Предменструальный синдром
0/0
0/0
Определение
- Предменструальный синдром (ПМС)
- Рекуррентное (≥ 2-3 последовательных менструальных циклов) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ) и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации
- Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины
- Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)
- Вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность
- Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации
Этиология и патогенез
- При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания
- Основная теория развития ПМС
- Неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты
- Симптомы ПМС отсутствуют
- До наступления менархе
- Во время беременности
- В постменопаузе
- Основная теория предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС
- Серотонин участвует в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности)
- Доказана эффективность антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении ПМС
- ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему
- Аллопрегнанолон
- Нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС
- Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов
- Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР
- Препараты СИОЗС моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет их быстрый терапевтический эффект
Эпидемиология
- До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС
- Из них 20-30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС
- От 2 до 8% женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР
- В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов
МКБ
- N94.3 — Синдром предменструального напряжения
Классификация
- При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность
- При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность
- ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы
- Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами
- Возникают в лютеиновую фазу МЦ
- Разрешаются/существенно ослабевают с наступлением или в первые дни менструации
- Количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза
- Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС
- Для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции
- Вариантные формы ПМС включают в себя
- Предменструальное обострение основного заболевания
- ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией
- ПМС при отсутствии менструаций
- Прогестаген-индуцированный ПМС
- Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень)
- Симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ
- В лютеиновую фазу становятся более интенсивными
- ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией
- Наблюдается у женщин без овуляции
- Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен
- ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после
- Гистерэктомии с сохранением яичников
- Абляции эндометрия
- Использования левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы
- Прогестаген-индуцированный ПМС
- Ятрогенная форма ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов
- Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами
Клиническая картина
- Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях
- Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу
- Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени
- Симптомы ПМС условно делят на
- Психологические и поведенческие симптомы
- Колебания настроения
- Депрессивное настроение
- Плаксивость, усталость
- Слабость, раздражительность, тревога
- Снижение когнитивных функций
- Агрессия, гнев
- Нарушение сна, повышение аппетита
- Физические симптомы
- Болезненность молочных желез
- Вздутие живота, тошнота
- Прибавка массы тела
- Отеки, сыпь на коже
- Головные боли, боли в спине
- Тахикардия, жажда, озноб, одышка
- Нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью
- Атипичные симптомы
- Гипертермия
- Циклические тяжелые аллергические реакции
- Язвенный гингивит и стоматит
- Циклическая «бронхиальная астма»
- Неукротимая рвота
- Психологические и поведенческие симптомы
- Наиболее патогномоничные симптомы для ПМС
- Беспокойство/напряженность
- Колебание настроения
- Болевые ощущения внизу живота
- Отсутствие аппетита
- Судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям
Диагностика
- Диагностические критерии ПМС
- Наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих)
- Симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ
- Негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения её повседневной активности (физической, социальной)
- Диагностические критерии тяжелого ПМС
- За неделю до менструации должны присутствовать минимум 5 симптомов ПМС (критерий группы А)
- В течение недели после менструации симптомы должны становиться минимальными или исчезать (критерий группы А)
- Должен присутствовать один из нескольких симптомов (Критерий группы В)
- Выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения; внезапное чувство грусти, плаксивость)
- Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях
- Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение
- Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность
- Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти (критерий группы С)
- Снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби)
- Субъективные трудности с концентрацией внимания
- Легкая утомляемость или выраженный недостааток энергии
- Нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание; или тяга к определенным продуктам питания)
- Сонливость или бессонница
- Ощущение перегруженности
- Физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы телаСимптомы, указанные в критериях А -С , должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев
- Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми (критерий группы D)
- Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности) (критерий группы Е)
- Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов (критерий группы F) Диагноз может быть поставлен до подтверждения
- Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреоз) (критерий группы G)
- ПМС — диагноз исключения, который может быть установлен после исключения других возможных причин предменструальных симптомов
- Дифференциальная диагностика ПМС проводится с различными психическими расстройствами
- В отличие от ПМС большинство хронических психиатрических расстройств проявляются на протяжении всего МЦ
- Клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 недели до начала МЦ и прекращаются/существенно ослабевают с началом менструации
- Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения
- С ПМДР могут быть ассоциированы
- Расстройство пищевого поведения
- Нарушение сна
- Аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя)
- При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решается на врачебной комиссии в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра
→ Жалобы и анамнез
- При расспросе пациентки следует регистрировать наличие следующих симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу М Ц не менее чем в течение 2-3 последовательных циклов, для диагностики ПМС
- Психологические и поведенческие
- Депрессивное настроение
- Перепады настроения
- Раздражительность, нервозность
- Тревога усталость, слабость
- Снижение когнитивных функций
- Агрессия, гнев, нарушение сна
- Повышение аппетита
- Физические
- Болезненность молочных желез
- Вздутие живота тошнота
- Прибавка массы тела отеки
- Кожная сыпь, головные боли, боли в спине
- Тахикардия, жажда озноб, одышка
- Нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью
- Атипичные
- Приступы затрудненного дыхания
- Неукротимая рвота повышение температуры тела
- Изъязвления в полости рта Для диагностики ПМС следует особое внимание обратить на время возникновения симптомов (регулярное проявление в лютеиновой фазе менструального цикла) и степень их влияния на повседневную жизнь женщины. В зависимости от клинических проявлений ПМС к обследованию пациенток могут быть привлечены врачи различных специальностей
- Психологические и поведенческие
- Пациенткам с ПМС следует вести дневник/календарь симптомов в течение 2-3 последовательных циклов с целью анализа цикличности симптомов и оценки степени их тяжести
- Для постановки диагноза ПМС должен быть проспективно подтвержден циклический характер появления симптомов в лютеиновую фазу цикла и их полное разрешение/существенное улучшение состояния женщины в первые дни менструации
- Ретроспективная оценка симптомов должна использоваться только для постановки предварительного диагноза
- Всем пациенткам следует проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития вариантных форм ПМС
→ Физикальное обследование
- Всем пациенткам с ПМС необходимо проведение стандартного физикального обследования, которое включает
- Визуальный осмотр наружных половых органов
- Бимануальное влагалищное исследование
- Визуальный осмотр и пальпацию молочных желез
- Измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения
- Всем взрослым пациенткам с ПМС необходимо измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения
- У женщин с ожирением, низкой физической активностью, О Т более 80см, а также повышенным потреблением углеводов и жиров ПМС встречается значимо чаще, чем у женщин с отсутствием этих факторов
- Тяжесть симптомов ПМС также зависит от степени потребления жирной пищи и уровня физической активности
→ Лабораторная диагностика
- Для диагностики ПМР лабораторные исследования не являются специфичными
→ Инструментальная диагностика
- Для диагностики ПМР инструментальные исследования не являются специфичными
- Всем пациентам с ПМС необходимо проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для исключения органической патологии
→ Иная диагностика
- Перед назначением КОК (гестагены и эстрогены-фиксированные комбинации) и других гормональных препаратов для лечения ПМС (дидрогестерон и микронизированный прогестерон) следует провести сбор анамнеза, проведение комплексного обследования женщинам с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений
- Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)
- Комплексное обследование молочных желез
- Визуальный осмотр
- Пальпация
- Рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе ВI-RАDS и АСR /УЗИ молочных желез
| Классификационная категория | Вероятность РМЖ | Тактика ведения в зависимости от проведенного исследования | ||
| Маммография | УЗИ | МРТ | ||
| BI-RADS0: результат неполный – необходимо дополнительное исследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга) | Не применимо | Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом или то и другое | Повторный вызов для дополнительного исследования | Необходимо как дополнительное исследование: маммография или прицельное УЗИ |
| BI-RADS1: результат отрицательный | Вероятность малигнизации практически 0% | Рутинный скрининг | Рутинный скрининг | Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ |
| BI-RADS2: доброкачественные изменения | Вероятность малигнизации практически 0% | Рутинный скрининг | Рутинный скрининг | Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰ |
| BI-RADS3: вероятно доброкачественные изменения | Вероятность малигнизации >0%, но ≤2% | Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами с динамической маммографией | Наблюдение с кратковременными (3-6 мес.) интервалами с динамическим УЗИ | Кратковременный (6 мес.) интервал наблюдения по показаниям лучевого диагноста |
| BI-RADS4: подозрение на малигнизацию | Вероятность малигнизации >2%, но <95% |
Маммография, УЗИ молочных желез, возможно МРТ молочной железы с контрастированием для оценки распространенности процесса
Диагноз ставится на основании результатов биопсии |
||
| BI-RADS5: высокая вероятность малигнизации | Вероятность малигнизации >95% | |||
| BI-RADS6: малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии | Не применимо | Хирургическое лечение, если клинически оправдано | ||
- Перед назначением лечения ПМС женщинам необходимо проведение ряда дополнительных обследований при соответствующих данных анамнеза и показаниях, указывающих на наличие противопоказаний к терапии
- Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
- Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)
- Женщинам, которые длительно применяют агонисты ГнРГ (более 6 месяцев) необходимо ежегодное проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
- Аналоги ГнРГ одобрены для лечения ПМС у взрослых в течение 6 месяцев, поскольку более длительное их использование связано с потерей минеральной плотности кости
- Если аналоги ГнРГ применяют более 6 месяцев, или повторными курсами (при рецидиве симптомов ПМС) следует назначать монофазную комбинированную эстроген-гестагенную терапию – («add-back» терапию) с целью профилактики потерь МПК и коррекции симптомов дефицита эстрогенов
Лечение
→ Консервативное лечение
Немедикаментозное лечение
- Для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС необходима консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии
- У пациенток с ПМС для уменьшения тяжести физических и психоэмоциональных симптомов необходима модификация образа жизни
- Регулярные физические нагрузки
- Диета
- Ограничение употребления жиров
- Лечение ожирения
Медикаментозное лечение
- Цели лечения ПМС
- Снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов
- Улучшение качества жизни пациенток
- Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра
- Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов
- В качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов необходимо назначение дроспиренон-содержащих КОК (дроспиренон и эстрогены) с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ
- Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции
- КОК Дроспиренон 3 мг +Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе
- КОК Дроспиренон 3 мг+ Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе
- КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.)
- Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический
| Наименование ЛС | Дозы и кратность назначения ЛС | Длительность применения |
| Дроспиренон + этинилэстрадиол, таблетки (при тяжелой форме ПМС) (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [57], [62] |
3 мг+0,02 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней (24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо) взрослым и подросткам после наступления менархе |
В течение 6 месяцев — 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| Дроспиренон+Этинилэстрадиол + [Кальция левомефолат] и Кальция левомефолат для лечения симптомов тяжелых форм предменструального синдрома (по АТХ — G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [63] | 3мг+0.02мг+0.451 мг и 0.451 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней взрослым и подросткам после наступления менархе |
В течение 6 месяцев — 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально |
- Пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии следует назначить СИОЗС
- Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель
- С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью
- Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов Сертралин одобрен у детей и подростков для лечения серьезных депрессивных, панических, посттравматических стрессовых расстройств и обсессивно-компульсивных состояний с 6 лет, но применение СИОЗС при ПМС тщательно не оценивалось
- Сертралин в дозировке от 50 до 150 мг в день может быть назначен у подростков с ПМС для непрерывной терапии или до 100 мг в день для применения во время лютеиновой фазы с 14-го дня менструального цикла до начала менструации
- При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу
- Особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства
- При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру
| Наименование ЛС | Дозы и кратность назначения ЛС | Длительность применения, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Пароксетин** [12], [100] | 10-30 мг/сут | Взрослым женщинам в течение 2-4х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Флуоксетин** [12] | 10-60 мг/сут | Взрослым женщинам в течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Сертралин** [66] | 25-105 мг/сут Подросткам 50-150 мг для непрерывной терапии или 100 мг для применения в лютеиновую фазу [61] |
В течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Циталопрам [12] | 20-50 мг/сут | Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Эсциталопрам [12] | 10-20 мг/сут | Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
- Для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых необходимо использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт
- Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС
- В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином у взрослых
- При использовании лекарственных препаратов на основе Прутняка обыкновенного у взрослых проявляется минимальное количество побочных эффектов
- В немногочисленных исследованиях изучено применение Прутняка обыкновенного у подростков с 16 лет в режиме
- По 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла
- Лекарственный препарат Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося
- Мастодинией
- Напряжением молочные желез
- Психической лабильностью
- Запорами, отеками
- Головной болью/мигренью
| Наименование ЛС | Дозы и кратность назначения ЛС | Длительность применения |
| Прутняка обыкновенного плодов экстракт, 2,36-4 мг.
#Прутняка обыкновенного плодов экстракт [73], [74], [69] Мастодинон** (нет МНН) |
По 1 таблетке 1 раз в день для взрослых старше 18 лет
У подростков с 16 лет по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или по 1 таблетке в день [73] По 1 таблетке 2 раза в день или 30 капель 3 раза в день |
Не менее 3 месяцев
3 менструальных цикла Не менее 3-х месяцев |
- Женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения необходимо назначение агонистов ГнРГ
- С целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ следует назначать
- Дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную «add-back» терапию
- Либо Тиболон взрослым 2,5 мг, по 1 таблетке в сутки
- Гормональная «add-back» терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС
- Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани
- С целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ следует назначать
| Наименование ЛС | Дозы и кратность назначения ЛС | Длительность применения |
| #Гозерелин**[1], [94] | Взрослым женщинам 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней | В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| #Бусерелин** [95] (в лекарственной форме лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия) | Взрослым женщинам 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней [96] | В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
- В качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/ агонисты ГнРГ необходимо назначение прогестагенов
- В настоящее время данные об эффективности прогестагенов в лечении ПМС противоречивы
- В РФ для лечения ПМС взрослым по показанию могут быть назначены
- Дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла или по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности
- Микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла
| Дидрогестерон**[1], [97] | Внутрь по 10мг 2раза в день с 11 по 25 день менструального цикла или внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности | Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
| Микронизированный прогестерон** [79] | 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла перорально | Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально |
- Для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе необходимо назначение спиронолактона
- Спиронолактон – калий сберегающих диуретик, обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом
- Назначается взрослым в дозе 100 мг ежедневно с 14 дня МЦ до первого дня следующей менструации
- Спиронолактон у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота
- Назначается подросткам в дозе 100 мг ежедневно с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации
- Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек
| Спиронолактон** (по АТХ – Антагонисты альдостерона) [66], [61] | Назначается взрослым в лютеиновую фазу менструального цикла в дозе 100 мг в день с 14 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации Подросткам назначается 100 мг в день с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации ПМС до первого дня следующей менструации |
Длительность терапии определяется индивидуально |
- Для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС необходимо использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
- НПВС связаны с уменьшением физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также уменьшения психоэмоциональных симптомов, как следствие облегчения боли
- Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23 мг диклофенака) был эффективен в лечении циклической масталгии по сравнению с плацебо в дозе приблизительно 50мг на кожу груди каждые 8 часов у взрослых женщин
- Назначение НПВС у детей следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея»
- В исследовании по оценке эффективности препарата Напроксен его применение в дозе 550мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до менструации с длительностью лечения до 4-го дня МЦ показало свою эффективность, превышающую плацебо у взрослых женщин
| Наименование ЛС | Дозы и кратность назначения ЛС | Длительность применения |
| #Напроксен 550мг [92]
#Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23 мг диклофенака) [91] АТХ — Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты |
Взрослым женщинам 550 мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до предстоящей менструации до 4-го дня цикла 50мг на кожу молочных желез каждые 8 часов у взрослых женщин при циклической масталгии Подросткам лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея» |
В течение 6 месяцев
В течение 6 месяцев |
→ Хирургическое лечение
- У взрослых женщин с тяжелым ПМС (ПМДР) при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии необходимо хирургическое лечение ПМС в виде овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками
- Из-за связанных с данным видом лечения рисков двустороннюю овариэктомию следует назначать
- Взрослым пациенткам с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозному лечению
- Пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами ГнРГ
- Пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР, у которых есть другие показания к двусторонней овариэктомии
- Перед хирургическим вмешательством следует провести «пробную» терапию агонистами ГнРГ в течение 2-3 месяцев (с дополнительной «add-back» терапией или без нее) для прогнозирования ответа на оперативное лечение
- Из-за связанных с данным видом лечения рисков двустороннюю овариэктомию следует назначать
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- Всем пациенткам следует провести осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации
Профилактика и ДН
- Необходимо поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер
Организация медицинской помощи
- Стационарное лечение не предусмотрено
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1. | Произведен сбор анамнестических данных | Да/Нет |
| 2. | Произведена оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение не менее чем 2-3 последовательных циклов (менструальный календарь/дневник симптомов) | Да/Нет |
| 3. | Произведен визуальный осмотр наружных половых органов и визуальный осмотр ое влагалищное исследование | Да/Нет |
| 4. | Произведен визуальный осмотр и пальпация молочных желез | Да/Нет |
| 5. | Произведено измерение окружности талии, вычисление ИМТ | Да/Нет |
| 6. | Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) |
Да/Нет |
| 7. | Произведено: обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) /УЗИ молочных желез | Да/Нет |
| 8. | Проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ — Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев) | Да/Нет |
| 9. | Назначено медикаментозное/немедикаментозное лечение симптомов ПМС | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
