Предменструальный синдром

Определение

Предменструальный синдром (ПМС)
- Рекуррентное (≥ 2-3 последовательных менструальных циклов) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ) и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации
- Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)
- Вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность
- Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации

Этиология и патогенез

При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания
Основная теория развития ПМС
- Неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты
Симптомы ПМС отсутствуют
- До наступления менархе
- Во время беременности
- В постменопаузе
Основная теория предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС
- Серотонин участвует в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности)
- Доказана эффективность антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении ПМС
ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему
Аллопрегнанолон
- Нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС
- Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов
- Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР
- Препараты СИОЗС моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет их быстрый терапевтический эффект

Эпидемиология

До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС
- Из них 20-30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС
- От 2 до 8% женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР
В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов

МКБ

N94.3 — Синдром предменструального напряжения

Классификация

При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность
При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность
ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы
- Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами
  - Возникают в лютеиновую фазу МЦ
  - Разрешаются/существенно ослабевают с наступлением или в первые дни менструации
  - Количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза
  - Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС
  - Для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции
- Вариантные формы ПМС включают в себя
  - Предменструальное обострение основного заболевания
  - ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией
  - ПМС при отсутствии менструаций
  - Прогестаген-индуцированный ПМС
- Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень)
  - Симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ
  - В лютеиновую фазу становятся более интенсивными
- ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией
  - Наблюдается у женщин без овуляции
  - Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен
- ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после
  - Гистерэктомии с сохранением яичников
  - Абляции эндометрия
  - Использования левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы
- Прогестаген-индуцированный ПМС
  - Ятрогенная форма ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов

Клиническая картина

Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях
Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу
Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени
Симптомы ПМС условно делят на
- Психологические и поведенческие симптомы
  - Колебания настроения
  - Депрессивное настроение
  - Плаксивость, усталость
  - Слабость, раздражительность, тревога
  - Снижение когнитивных функций
  - Агрессия, гнев
  - Нарушение сна, повышение аппетита
- Физические симптомы
  - Болезненность молочных желез
  - Вздутие живота, тошнота
  - Прибавка массы тела
  - Отеки, сыпь на коже
  - Головные боли, боли в спине
  - Тахикардия, жажда, озноб, одышка
  - Нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью
- Атипичные симптомы
  - Гипертермия
  - Циклические тяжелые аллергические реакции
  - Язвенный гингивит и стоматит
  - Циклическая «бронхиальная астма»
  - Неукротимая рвота
Наиболее патогномоничные симптомы для ПМС
- Беспокойство/напряженность
- Колебание настроения
- Болевые ощущения внизу живота
- Отсутствие аппетита
- Судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям

Диагностика

Диагностические критерии ПМС
- Наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих)
- Симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ
- Негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения её повседневной активности (физической, социальной)
Диагностические критерии тяжелого ПМС
- За неделю до менструации должны присутствовать минимум 5 симптомов ПМС (критерий группы А)
- В течение недели после менструации симптомы должны становиться минимальными или исчезать (критерий группы А)
- Должен присутствовать один из нескольких симптомов (Критерий группы В)
  - Выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения; внезапное чувство грусти, плаксивость)
  - Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях
  - Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение
  - Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность
- Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти (критерий группы С)
  - Снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби)
  - Субъективные трудности с концентрацией внимания
  - Легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии
  - Нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание; или тяга к определенным продуктам питания)
  - Сонливость или бессонница
  - Ощущение перегруженности
  - Физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы телаСимптомы, указанные в критериях А -С , должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев
- Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми (критерий группы D)
- Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности) (критерий группы Е)
- Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов (критерий группы F) Диагноз может быть поставлен до подтверждения
- Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреоз) (критерий группы G)
ПМС — диагноз исключения, который может быть установлен после исключения других возможных причин предменструальных симптомов
Дифференциальная диагностика ПМС проводится с различными психическими расстройствами
В отличие от ПМС большинство хронических психиатрических расстройств проявляются на протяжении всего МЦ
- Клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 недели до начала МЦ и прекращаются/существенно ослабевают с началом менструации
Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения
С ПМДР могут быть ассоциированы
- Расстройство пищевого поведения
- Нарушение сна
- Аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя)
При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решается на врачебной комиссии в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра

→ Жалобы и анамнез

При расспросе пациентки следует регистрировать наличие следующих симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2-3 последовательных циклов, для диагностики ПМС
- Психологические и поведенческие
  - Депрессивное настроение
  - Перепады настроения
  - Раздражительность, нервозность
  - Тревога усталость, слабость
  - Снижение когнитивных функций
  - Агрессия, гнев, нарушение сна
  - Повышение аппетита
- Физические
  - Болезненность молочных желез
  - Вздутие живота тошнота
  - Прибавка массы тела отеки
  - Кожная сыпь, головные боли, боли в спине
  - Тахикардия, жажда озноб, одышка
  - Нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью
- Атипичные
  - Приступы затрудненного дыхания
  - Неукротимая рвота повышение температуры тела
  - Изъязвления в полости рта Для диагностики ПМС следует особое внимание обратить на время возникновения симптомов (регулярное проявление в лютеиновой фазе менструального цикла) и степень их влияния на повседневную жизнь женщины. В зависимости от клинических проявлений ПМС к обследованию пациенток могут быть привлечены врачи различных специальностей
Пациенткам с ПМС следует вести дневник/календарь симптомов в течение 2-3 последовательных циклов с целью анализа цикличности симптомов и оценки степени их тяжести
- Для постановки диагноза ПМС должен быть проспективно подтвержден циклический характер появления симптомов в лютеиновую фазу цикла и их полное разрешение/существенное улучшение состояния женщины в первые дни менструации
- Ретроспективная оценка симптомов должна использоваться только для постановки предварительного диагноза
Всем пациенткам следует проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития вариантных форм ПМС

→ Физикальное обследование

Всем пациенткам с ПМС необходимо проведение стандартного физикального обследования, которое включает
- Визуальный осмотр наружных половых органов
- Бимануальное влагалищное исследование
- Визуальный осмотр и пальпацию молочных желез
- Измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения
Всем взрослым пациенткам с ПМС необходимо измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения
- У женщин с ожирением, низкой физической активностью, О Т более 80см, а также повышенным потреблением углеводов и жиров ПМС встречается значимо чаще, чем у женщин с отсутствием этих факторов
- Тяжесть симптомов ПМС также зависит от степени потребления жирной пищи и уровня физической активности

→ Лабораторная диагностика

Для диагностики ПМР лабораторные исследования не являются специфичными

→ Инструментальная диагностика

Для диагностики ПМР инструментальные исследования не являются специфичными
Всем пациентам с ПМС необходимо проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для исключения органической патологии

→ Иная диагностика

Перед назначением КОК (гестагены и эстрогены-фиксированные комбинации) и других гормональных препаратов для лечения ПМС (дидрогестерон и микронизированный прогестерон) следует провести сбор анамнеза, проведение комплексного обследования женщинам с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений
- Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)
- Комплексное обследование молочных желез
  - Визуальный осмотр
  - Пальпация
  - Рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе ВI-RАDS и АСR /УЗИ молочных желез

Классификационная категория	Вероятность РМЖ	Тактика ведения в зависимости от проведенного исследования
Маммография	УЗИ	МРТ
BI-RADS0: результат неполный – необходимо дополнительное исследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга)	Не применимо	Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом или то и другое	Повторный вызов для дополнительного исследования	Необходимо как дополнительное исследование: маммография или прицельное УЗИ
BI-RADS1: результат отрицательный	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰
BI-RADS2: доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%⃰
BI-RADS3: вероятно доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации >0%, но ≤2%	Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами с динамической маммографией	Наблюдение с кратковременными (3-6 мес.) интервалами с динамическим УЗИ	Кратковременный (6 мес.) интервал наблюдения по показаниям лучевого диагноста
BI-RADS4: подозрение на малигнизацию	Вероятность малигнизации >2%, но <95%	Маммография, УЗИ молочных желез, возможно МРТ молочной железы с контрастированием для оценки распространенности процесса Диагноз ставится на основании результатов биопсии
BI-RADS5: высокая вероятность малигнизации	Вероятность малигнизации >95%
BI-RADS6: малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии	Не применимо	Хирургическое лечение, если клинически оправдано

Перед назначением лечения ПМС женщинам необходимо проведение ряда дополнительных обследований при соответствующих данных анамнеза и показаниях, указывающих на наличие противопоказаний к терапии
- Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
- Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)
Женщинам, которые длительно применяют агонисты ГнРГ (более 6 месяцев) необходимо ежегодное проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
- Аналоги ГнРГ одобрены для лечения ПМС у взрослых в течение 6 месяцев, поскольку более длительное их использование связано с потерей минеральной плотности кости
- Если аналоги ГнРГ применяют более 6 месяцев, или повторными курсами (при рецидиве симптомов ПМС) следует назначать монофазную комбинированную эстроген-гестагенную терапию – («add-back» терапию) с целью профилактики потерь МПК и коррекции симптомов дефицита эстрогенов

Лечение

→ Консервативное лечение

Немедикаментозное лечение

Для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС необходима консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии
У пациенток с ПМС для уменьшения тяжести физических и психоэмоциональных симптомов необходима модификация образа жизни
- Регулярные физические нагрузки
- Диета
- Ограничение употребления жиров
- Лечение ожирения

Медикаментозное лечение

Цели лечения ПМС
- Снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов
- Улучшение качества жизни пациенток
Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра
Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов
В качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов необходимо назначение дроспиренон-содержащих КОК (дроспиренон и эстрогены) с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ
- Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции
- КОК Дроспиренон 3 мг +Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе
- КОК Дроспиренон 3 мг+ Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе
- КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.)
- Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический

Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
Дроспиренон + этинилэстрадиол, таблетки (при тяжелой форме ПМС) (по АТХ – G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [57], [62]	3 мг+0,02 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней (24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо) взрослым и подросткам после наступления менархе	В течение 6 месяцев — 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
Дроспиренон+Этинилэстрадиол + [Кальция левомефолат] и Кальция левомефолат для лечения симптомов тяжелых форм предменструального синдрома (по АТХ — G03AA12 Дроспиренон и этинилэстрадиол) [63]	3мг+0.02мг+0.451 мг и 0.451 мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней взрослым и подросткам после наступления менархе	В течение 6 месяцев — 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально

Пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии следует назначить СИОЗС
- Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель
- С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью
- Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов Сертралин одобрен у детей и подростков для лечения серьезных депрессивных, панических, посттравматических стрессовых расстройств и обсессивно-компульсивных состояний с 6 лет, но применение СИОЗС при ПМС тщательно не оценивалось
- Сертралин в дозировке от 50 до 150 мг в день может быть назначен у подростков с ПМС для непрерывной терапии или до 100 мг в день для применения во время лютеиновой фазы с 14-го дня менструального цикла до начала менструации
- При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу
  - Особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства
- При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру

Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Пароксетин** [12], [100]	10-30 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 2-4х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Флуоксетин** [12]	10-60 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Сертралин** [66]	25-105 мг/сут Подросткам 50-150 мг для непрерывной терапии или 100 мг для применения в лютеиновую фазу [61]	В течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Циталопрам [12]	20-50 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Эсциталопрам [12]	10-20 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

Для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых необходимо использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт
- Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС
- В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином у взрослых
- При использовании лекарственных препаратов на основе Прутняка обыкновенного у взрослых проявляется минимальное количество побочных эффектов
- В немногочисленных исследованиях изучено применение Прутняка обыкновенного у подростков с 16 лет в режиме
  - По 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла
- Лекарственный препарат Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося
  - Мастодинией
  - Напряжением молочные желез
  - Психической лабильностью
  - Запорами, отеками
  - Головной болью/мигренью

Наименование ЛС

Дозы и кратность назначения ЛС

Длительность применения

Прутняка обыкновенного плодов экстракт, 2,36-4 мг

#Прутняка обыкновенного плодов экстракт [73], [74], [69]

Мастодинон** (нет МНН)

По 1 таблетке 1 раз в день для взрослых старше 18 лет

У подростков с 16 лет по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или по 1 таблетке в день [73]

По 1 таблетке 2 раза в день или 30 капель 3 раза в день

Не менее 3 месяцев

3 менструальных цикла

Не менее 3-х месяцев

Женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения необходимо назначение агонистов ГнРГ
- С целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ следует назначать
  - Дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную «add-back» терапию
  - Либо Тиболон взрослым 2,5 мг, по 1 таблетке в сутки
- Гормональная «add-back» терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС
- Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани

Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
#Гозерелин**[1], [94]	Взрослым женщинам 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней	В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
#Бусерелин** [95] (в лекарственной форме лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия)	Взрослым женщинам 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней [96]	В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

В качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/ агонисты ГнРГ необходимо назначение прогестагенов
- В настоящее время данные об эффективности прогестагенов в лечении ПМС противоречивы
- В РФ для лечения ПМС взрослым по показанию могут быть назначены
  - Дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла или по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности
  - Микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла

Дидрогестерон[1], [97]**	Внутрь по 10мг 2раза в день с 11 по 25 день менструального цикла или внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности	Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
Микронизированный прогестерон [79]**	200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла перорально	Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

Для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе необходимо назначение спиронолактона
- Спиронолактон – калий сберегающих диуретик, обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом
- Назначается взрослым в дозе 100 мг ежедневно с 14 дня МЦ до первого дня следующей менструации
- Спиронолактон у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота
- Назначается подросткам в дозе 100 мг ежедневно с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации
- Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек

Спиронолактон** (по АТХ – Антагонисты альдостерона) [66], [61]

Назначается взрослым в лютеиновую фазу менструального цикла в дозе 100 мг в день с 14 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации
Подросткам назначается 100 мг в день с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации ПМС до первого дня следующей менструации

Длительность терапии определяется индивидуально

Для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС необходимо использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
- НПВС связаны с уменьшением физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также уменьшения психоэмоциональных симптомов, как следствие облегчения боли
- Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23 мг диклофенака) был эффективен в лечении циклической масталгии по сравнению с плацебо в дозе приблизительно 50мг на кожу груди каждые 8 часов у взрослых женщин
- Назначение НПВС у детей следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея»
- В исследовании по оценке эффективности препарата Напроксен его применение в дозе 550мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до менструации с длительностью лечения до 4-го дня МЦ показало свою эффективность, превышающую плацебо у взрослых женщин

Наименование ЛС

Дозы и кратность назначения ЛС

Длительность применения

#Напроксен 550мг [92]

#Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23 мг диклофенака) [91]

АТХ — Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

Взрослым женщинам 550 мг 2 раза в сутки ежемесячно
за 7 дней до предстоящей менструации до 4-го дня цикла
50мг на кожу молочных желез каждые 8 часов у взрослых женщин при циклической масталгии
Подросткам лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея»

В течение 6 месяцев

→ Хирургическое лечение

У взрослых женщин с тяжелым ПМС (ПМДР) при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии необходимо хирургическое лечение ПМС в виде овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками
- Из-за связанных с данным видом лечения рисков двустороннюю овариэктомию следует назначать
  - Взрослым пациенткам с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозному лечению
  - Пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами ГнРГ
  - Пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР, у которых есть другие показания к двусторонней овариэктомии
- Перед хирургическим вмешательством следует провести «пробную» терапию агонистами ГнРГ в течение 2-3 месяцев (с дополнительной «add-back» терапией или без нее) для прогнозирования ответа на оперативное лечение

→ Лекарстсвенные препараты

Препараты для лечения предменструального синдрома
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Гестагены	Микронизированный прогестерон	Утрожестан	С 18 лет	100,200 мг	Внутрь, вечером, суточная доза 200 или 400 мг с 17 по 26 день цикла	Rp.: Progesteroni 0,2 D.t.d. № 14 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день, внутрь, вечером перед сном, запивая водой
Гестагены	Дидрогестерон	ДляЖенс дюфа Дюфастон	С 18 лет	10 мг, таблетки	Внутрь, 10 мг 2 раза в день с 11 по 25 день менструального цикла	Rp.: Tab. Dydrogesteroni 0.01 № 20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Дроспиренон + этинилэстрадиол	Джес Ярина	С 14 лет	3 мг+0,02 мг, таблетки	Внутрь, по 1 таблетке в сутки в течение 28 дней в порядке, указанном стрелками на упаковке	Rp.: Tab. Drospirenoni 3mg Aethinyloestradioli 0,02 mg D.t.d. № 28 S. Внутрь, по 1 таб. ежедневно, независимо от приема пищи
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Дроспиренон + этинилэстрадиол + кальция левомефолат	Ярина плюс	С 14 лет	3 мг+0,03 мг+0,451 мг и 0,451мг,таблетки	Внутрь, по 1 таблетке в сутки в течение 28 дней в порядке, указанном стрелками на упаковке	Rp.: Tab. «Yarina» № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	Сертралин	Золофот Серлифт Сертралин Канон	С 6 лет	50 мг, таблетки	Внутрь, 1 раз в сутки, утром или вечером, независимо от приема пищи. Начальный терапевтический эффект может проявляться в течение 7 дней, однако полный эффект обычно достигается через 2–4 нед	Rр.: Tab.Sertralini 0,05 № 20 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Циталопрам	Циталопрам Сиозам Уморап	С 18 лет	10, 20, 40 мг, таблетки	Внутрь,1 раз в сутки, начальная доза 20 мг, максимальная суточная 60 мг. Желательный эффект возникает через 2-4 недели лечения	Rp.: Tab. Сitaloprami 0,02 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Эсциталопрам	Мирацетол Селектра Эсциталопрам	С 6 лет	5, 10, 20 мг, таблетки	Внутрь, 1 раз в сутки, начальная доза 10 мг, максимальная доза 20мг	Rp.: Tab. Escitaloprami 0,01 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Флуоксетин	Прозак Флуоксетин Канон	С 6 лет	20 мг, капсулы	Внутрь, начальная доза 20 мг/сут. Увеличение дозы при недостаточности клинического эффекта возможно через несколько недель. Дозы более 20 мг/сут принимают в 2 приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг	Rр.: Caps. Fluoxetini 0,02 № 20 D.S. По 1 капсуле 1 раз/сут, независимо от приема пищи
	Пароксетин	Адепресс Паксил	С 6 лет	20 мг, таблетки	Внутрь, 1 раз в сутки. Эффективность оценивают через 6-8 недель	Rр.: Tab. «Paroxetin» 0,02 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут, утром, во время еды
Дофаминомиметики	Прутняка обыкновенного плодов экстракт	Циклодинон	С 18 лет	4 мг, таблетки Флакон 50мл	1 таблетка 1 раз в день. Длительность курса не менее 3 месяцев. или 40 капель 1 раз в день. Длительность курса не менее 3 месяцев	Rp.: Cyclodynoni 50 ml D.t.d. № 1 in flac. S.: внутрь по 40 капель 1 раз/день, утром, с небольшим количеством воды, независимо от приема пищи
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона	Гозерелин	Золадекс	С 18 лет	10,8 мг, капсула для подкожного введения 3,6 мг,имплантат	п/к в переднюю брюшную стенку каждые 12 нед	Rp. Sol. Goserelini 3.6 mg D.S. Подкожно, 1 раз в месяц
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона	Бусерелин	Бусерелин-депо Бусерелин-лонг	С 18 лет	3,75 мг, в/м введение	3,75 мг в/м однократно каждые 4 недели. Лечение следует начинать в первые 5 дней менструального цикла. Длительность лечения 4-6 месяцев	Rp.: Buserelini 3,75 mg D.t.d. №1 in flac S.: внутримышечно, каждые четыре недели
Кальция препараты в комбинации	Кальция карбонат + Кальция лактоглюконат	Кальций Сандоз Форте	С 3 лет	1000 мг, шипучие таблетки	Внутрь, независимо от приема пищи, таблетку растворить в стакане .С 10 лет 1000 мг/сут	Rp.: Tab. Calcii carbonatis 0.5 № 100 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, независимо от приема пищи
Нестероидные противовоспалительные препараты	Диклофенак	Диклофенак	С 18 лет	50, 100 мг, таблетки	Внутрь, рекомендуемая начальная дозировка 100 мг	Rp.: «Diclofenac» 100 mg D.t.d. № 20 in tab. S. Принимать внутрь (во время или после еды, запив водой, не разжевывая) по 1 таблетке 2 раза в сутки
Нестероидные противовоспалительные препараты	Напроксен	Напроксен Тералив Налгезин	С 15 лет	250,275 мг, таблетки	Внутрь, во время еды. Средняя дозировка 500-1000 мг/сут в 2 приема, поддерживающая доза 500 мг/сут в 1 или 2 приема	Rp.: Tab. Naproxeni 0,25 № 30. D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Антагонисты минералокортикоидов	Спипонолактон	Спиронолактон Верошпилактон	С 3 лет	25, 100 мг, таблетки	Внутрь, средняя дозировка 100-200 мг, максимальная дозировка 400 мг	Rp.: Spironolactoni 0,025 D.t.d. №20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таб. утром, независимо от приема пищи

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Всем пациенткам следует провести осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации

Профилактика и ДН

Необходимо поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер

Организация медицинской помощи

Стационарное лечение не предусмотрено

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Произведен сбор анамнестических данных	Да/Нет
2.	Произведена оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение не менее чем 2-3 последовательных циклов (менструальный календарь/дневник симптомов)	Да/Нет
3.	Произведен визуальный осмотр наружных половых органов и визуальное влагалищное исследование	Да/Нет
4.	Произведен визуальный осмотр и пальпация молочных желез	Да/Нет
5.	Произведено измерение окружности талии, вычисление ИМТ	Да/Нет
6.	Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)	Да/Нет
7.	Произведено: обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) /УЗИ молочных желез	Да/Нет
8.	Проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ — Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев)	Да/Нет
9.	Назначено медикаментозное/немедикаментозное лечение симптомов ПМС	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026