Преждевременная отслойка плаценты

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 
  • Преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I — II периодах родов

• Непосредственная причина неизвестна
• Факторы риска ПОНРП
  • Во время беременности
    • Соматические заболевания — гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния, антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии, сахарный диабет
    • Преэклампсия, особенно тяжелые формы, эклампсия
    • Генетическая предрасположенность к тромбозам
    • Аномалии развития матки, ее опухоли
    • Крупный плод
    • Количество родов в анамнезе более 3
    • Многоплодная беременность 
    • Многоводие 
    • Чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение
    • Амниоцентез
    • ПОНРП во время предыдущей беременности
    • Маточные кровотечения на сроке более 28 недель
    • Предлежание плаценты 
  • В родах 
    • Быстрое излитие околоплодных вод при разрыве плодного пузыря
    • Запоздалый разрыв плодного пузыря (при полном открытии шейки матки)
    • Многоводие
    • Многоплодная беременность
    • Стимуляция родовой деятельности окситоцином при целом плодном пузыре
• Предрасполагающие факторы ПОНРП
  • Во время беременности 
    • Механическая травма
  • Во время родов может наступить при
    • Гиперстимуляции матки
    • Рождении первого плода при многоплодии
    • Короткой пуповине (менее 30 см)
    • Наружно-внутреннем повороте плода при многоплодной беременности 
• Во время беременности и в родах 
  • Плацента подвергается давлению маточной стенки
  • Вследствие губчатого строения плацента легко приспосабливается к изменениям давления и размерам площади маточной стенки, с которой интимно связана
  • Содержимое плодного яйца оказывает противодействие давлению на плаценту, прижимая ее к стенке матки 
• Отслойка плаценты
  • Начинается с геморрагии в децидуальную оболочку  → в ней образуется гематома → отслойка, сдавление и деструкция плаценты, прилегающей к этому участку → дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения 
  • В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки
    • Такое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера 
  • При центральной отслойке плаценты
    • В области скопления крови повышается давление → возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток  → развивается чрезвычайно обильное кровотечение из-за нарушений коагуляционных свойств крови

• Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в мире 
  • Имеет тенденцию к повышению
  • Варьирует от 0,3 до 0,4% 
• В РФ 
  • Частота значимо не изменилась
    • В 2005 г — 9,2 на 1000 родов
    • В 2019 г — 9,3 на 1000 родов
  • В ряде регионов на протяжении указанного периода Разница обусловлена определенным особенностями оказания акушерской помощи в регионах 
    • В одних частота в разы превосходит среднее значение в РФ, максимальное значение в 2019 г — 23,8 на 1000 родов
    • В других — значительно ниже, минимальное значение в 2019 г — 3,4 на 1000 родов 
  • Из всех случаев ПОНРП 
    • До начала родовой деятельности — в 75-80% случаев
    • В родах — 20-25%
    • Диагностируется на амбулаторном этапе или до поступления в стационар у 30%
    • В стационаре — 70% случаев 
• Материнская летальность — 1,6-15,6%
  • В основном обусловлена геморрагическим шоком и кровотечением 
• Перинатальная смертность составляет 200-350%о
  • Дистресс-синдром плода
  • “Незрелость” плода
• Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения 
  • Площади отделения плаценты от матки
  • Размеров гематомы
  • Величины кровопотери
  • Нарушения гемостаза 
• Перинатальная смертность
  • При ПОНРП легкой степени — 100-150%о
  • При средней степени до 800%о
  • При отслойке 50% плаценты и более — достигает 90-100%
• Частота развития маточно-плацентарной апоплексии (матки Кувелера)
  • Достигает 3,5% от всех случае ПОНРП
    • Что диктует необходимость расширения объема операции и проведения гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста

•  О45._ Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae)
  • 0-_, Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови
  • 8-_, Другая преждевременная отслойка плаценты
  • 9-_, Преждевременная отслойка плаценты неуточненная
• О46._ Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

• Единой классификации не существует
• По площади отслойки
  • Частичная — отслаивается часть плаценты
    • Не прогрессирующая и прогрессирующая
    • Краевая — отслаивается край плаценты, центральная — отслаивается центральная часть
  • Полная — отслаивается вся плацента 
• При отслойке нормально расположенной плаценты различают
  • Отслойку с наружным или видимым кровотечением 
    • Выделение крови из влагалища
  • Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением
    • Кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому
  • Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением
    • Скрытое + видимое кровотечение 

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026