Преждевременные роды

• Оценка факторов риска До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза и выявление факторов риска ПР 
  • Индуцированные ПР, аборты в анамнезе
  • ПР у матери пациентки
  • Поздний репродуктивный возраст
  • Патология ш.м., аномалии развития матки
  • Синдром внезапной детской смерти ранее рожденных детей
  • Данная беременность-ВРТ
  • Многоплодие в данной беременности
  • Кровотечения на ранних сроках данной беременности
  • Мочеполовые инфекции
  • Укорочение ш.м. ≤25 мм и/или расширение ≥10 мм до 24 недель

Выявили риск между ПР и мочеполовой инфекцией. Риск ПР зависит от возбудителя

Пациентки высокого риска (имеют 2 клинических фактора)

• Анамнез (преждевременные роды до 34 недель (при многоплодной беременности до 32 недель) или самопроизвольные выкидыши после 16 недель) 
• Укорочение длины шейки матки менее 25 мм (подтвержденное ТВУЗИ) с 16+0 по 24+6 неделю данной беременности

• При угрожающих ПР  осмотр шейки матки в зеркалах
  • Проводится с помощью зеркал гинекологических полимерных по Куско одноразового использования стерильных
• Целью оценки состояния цервикального канала, наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений, исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря, наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при ПРПО, исключения воспалительных изменений шейки матки
• Для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод) 
  • При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО от проведения влагалищного исследования следует отказаться
• Всем пациенткам рекомендовано
  • Измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания 
  • Аускультация плода
  • Определение частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений с целью оценки состояния плода и признаков начала родовой деятельности

• При преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) для своевременной диагностике септических осложнений определяют
  • Уровень С-реактивного белка в сыворотке  Наиболее точный маркер, его чувствительность 68,7%, специфичность — 77,1%
  • Уровень лейкоцитов в крови Число лейкоцитов возрастает через 24 часа после введения кортикостероидов и постепенно возвращается к исходному уровню через 3 дня после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода
  • Тесты на идентификацию подтекания околоплодных вод
    • «Цитологический тест» (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов более 20%)
    • Нитразиновый тест — исследование водородного показателя (pH) в амниотической жидкости в цервикальной слизи (тест на подтекание околоплодных вод) (частота ложноположительных результатов 5-30%)
    • Тест на ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (когда четко не удается визуализировать амниотическую жидкость)
• При угрожающих, начавшихся ПР и ПРПО рекомендовано 
  • Определение антигена стрептококка группы В (СГВ) в отделяемом цервикального канала (ПЦР) и/или  Связь между колонизацией СГВ во время беременности и ПР не доказана, однако имеет место повышенный риск неонатального сепсиса, что делает данное исследование клинически целесообразным 
  • Определение ДНК стрептококка группы B (S. agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР
  • Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала на стрептококк группы B (S. agalactiae)
  • Бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы B (S. agalactiae)  для интранатальной профилактики септических осложнений у новорождённого в случае развития ПР
• Для уточнения диагноза ПР в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности рекомендовано провести лабораторные исследования для определения вероятности наступления ПР в ближайшие 7 — 14 дней
  • Определение интерлейкина-6 (ИЛ-6) в вагинальном секрете;
  • Определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальной слизи;
  • Определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи
  • ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения хориодецидуальной зоны
    • Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста (PPV=94%) 
  • ПАМГ-1 является органоспецифическим антигеном плаценты
    • Чувствительность теста на ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырем составляет 84%, специфичность – 95%, PNV – 93-97%
    • Чувствительность и NPV в отношении ПР через 7 дней у пациенток с  длиной шейки матки 15-30 мм составляют 100%
    •  Для прогноза ПР менее 34 недели PNV составляет 93%
• При ПРПО рекомендован осмотр шейки матки в зеркал гинекологических полимерных по Куско одноразового использования стерильных  для идентификации подтекания околоплодных вод

Предиктивная способность тест-систем для определения ПРПО

SN – чувствительность, SP – специфичность, PPV и NPV – прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, соответственно

• Пациенткам группы риска ПР рекомендовано УЗИ шейки матки (трансвагинальная УЗ-цервикометрия) Для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности
  • Длина шейки матки ≤25мм до 24+6 недель беременности является прогностическим фактором ПР
  • В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз
  • До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96%  для диагноза ПР 
• Рекомендовано начинать меры по профилактике ПР при длине шейки матки менее 25 мм в сроках беременности до 24 6 недель
  • Между 14 и 28 неделями в норме длина шейки матки стабильна, далее она постепенно укорачивается: в 16 недель с 43 мм к 36 неделям до 31 мм

• Для исключения/подтверждения инфекционно-воспалительного процесса и для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при длине шейки матки ≤25мм в сроке 22+ 0-23 + 6 недели беременности —  диагностический трансабдоминальный амниоцентез 
  • У пациенток, родоразрешенных  22+0-23+6 недели беременности, частота острого хориоамнионита составляет 94,4%
  • Во 2-м триместре беременности при экстремально ранних ПР в сочетании с ИЦН исключение инфекционно-воспалительного фактора с целью улучшения исходов беременности при планировании хирургической коррекции ИЦН является необходимым этапом ведения пациентки
  • Повышенная концентрация в амниотической жидкости ИЛ-6, лейкоцитов и низкая концентрация глюкозы, даже в отсутствие положительного микробиологического посева, значительно увеличивает неблагоприятные исходы беременности у пациенток, перенесших неселективный серкляж 
  • Определение зрелости легких плода
  • При подтверждении внутриамниотической инфекции на основании исследования околоплодных вод хирургическая коррекция ИЦН не проводится

• При начавшихся ПР в сроках беременности 24 0/7 – 33 6/7 недель рекомендована токолитическая терапия
  • Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока
  • Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы
  • Противопоказания
    • Внутриутробная гибель плода
    • ВПР (врожденные пороки развития), несовместимые с жизнью
    • Тяжелая преэклампсия и эклампсия
    • Кровотечение у матери с нестабильной гемодинамикой
    • Хориоамнионит
    • Противопоказания со стороны матери к данной терапии
    • ПРПО при сроке беременности более 32 0/7 недель
    • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
    • Несостоятельность рубца на матке
    • Раскрытие маточного зева более 4 см
  • Токолитическая терапия проводится только при неминуемых ПР В 75–95% случаях у данной категории беременных  в течение 7 дней ПР не происходит, что требует крайне селективного подхода при принятии решении о проведении острого токолиза
  • При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения ш.м. по данным УЗ-цервикометрии и отсутствие положительных результатов тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована 
  • Препараты первой линии
    • Нифедипин — блокатор «медленных» кальциевых каналов, АТХ селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды
    • Атозибан — препарат, блокирующий рецепторы окситоцина- АТХ G02CX
  • Нифедипин
    • Не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование
    • Схема: 20 мг p/os → если сокращения сохраняются по 10 мг каждые 6 ч в течение 3-7 дней или до завершения перевода беременной
    • Побочные эффекты только со стороны матери: ↓АД (в этих случаях показано снижение дозы препарата), ↑ЧСС, головная боль, головокружение, тошнота
    • Мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, пульса, АД каждые 30 минут в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа
  • Атозибан (при наличии противопоказаний к другим препаратам)
    • Схема: в/в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Общее введение не ≧48 часов, max d < 330 мг  
    • Повторять курс до 3 циклов
    • Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, ↑ЧСС,↓АД, зуд, кожная сыпь
    • Мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, пульса, АД каждые 30 минут в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа Рекомендации ВОЗ, опубликованные в 2022 году, определяют Нифедипин препаратом выбора, на основании оптимального соотношения пользы и вреда, стоимости, приемлемости
  • Атозибан (при наличии противопоказаний к другим препаратам) Высокоселективный блокатор рецепторов окситоцина, с небольшим количеством побочных эффектов, не было доказано его преимуществ по сравнению с нифедипином
    • Высокая стоимость
    • Схема: в/в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Общее введение не  превышает 48 часов, max d < 330 мг  
    • Повторный курс можно начинать в любое время после первого применения
    • Повторять курс до 3 циклов
    • Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, ↑ЧСС,↓АД (снижаем дозу препарата), зуд, кожная сыпь
    • Мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, пульса, АД каждые 30 минут в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа
  • В качестве второй линии токолитической терапии рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты — Индометацин —  до 28 6 недель
  • Индометацин
    • Схема: 50-100 мг p/os, p/rectum, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов)
    • Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рефлюкс-эзофагит, гастрит
    • Побочные эффекты со стороны плода после 31 недели гестации: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие
    • Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 28 недель
    • Противопоказания: нарушения свертываемости крови, повышенная кровоточивость, нарушение функции печени, ЯБЖ/12ПК, БА, ЗРП, ВПР почек,  повышенная чувствительность к аспирину
    • Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии
  • Не рекомендованы:
    •  Бета-адреномиметики в качестве препаратов для токолитической терапии в связи с повышенным риском развития в дальнейшем астмы у детей
    • Магния сульфат в качестве препарата для токолитической терапии
    • Многокомпонентная токолитическая терапия (≥3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск
    • Рутинная поддерживающая токолитическая терапия после эффективно проведенного острого токолиза
• При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 24 0 — 33 6 недель беременности
  • Снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений
  • Максимальный эффект отмечается до 30 6/7 недель 
  • Противопоказание женщинам с миастенией, так как он может спровоцировать тяжелый миастенический криз
  • Следует также избегать его назначения женщинам с нарушением сердечной проводимости из-за его антиинотропного действия
  • Поскольку магний выводится почками, у женщин с нарушением функции почек может отмечаться повышенное содержание магния в сыворотке, что может провоцировать токсическое действие и, следовательно, у данной категории пациенток доза должна быть подобрана индивидуально
  • Схема применения:болюсно 4 г в течение 20-30 минут, затем  внутривенно 1 г/час до родов или в течение 24 часов (от того, что наступит раньше)
  • Контроль клинических признаков токсичности магния не реже чем каждые 4 часа (пульс, артериальное давление, частота дыхания и глубокие сухожильные (например, коленные) рефлексы)
  • Следует начинать вводить, когда планируются или ожидаются ПР, лучше в ближайшие 4 часа до родов
  • В случае ненаступления родов инфузия должна быть прекращена через 24 часа
  • Можно вводить при многоплодной беременности
  • Принято, что терапия проводится однократно, однако появились данные о том, что однократная болюсная инъекция 4 г магния сульфата для стимуляции выработки BDNF при крайне «подозрительных» преждевременных родах и 4 г повторно, когда преждевременные роды становятся неизбежными, может быть лучшей с точки зрения безопасности, а также, по-видимому, имеет более сильное обоснование для нейропротекции
• При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза ПРПО в течение 10 дней, либо до родов (если они начинаются ранее)
  • Ампициллин по 2 г внутривенно через 6 ч в течении 48 ч и Амоксициллин по 250 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или Эритромицин по 250 мг каждые 6 ч максимум до 10 дней
  • Применение АБ системного действия ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности
  • Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного процесса и результатов микробиологического исследованияпроцесса и результатов микробиологического исследования
  • При ПРПО не рекомендовано применение амоксициллина+клавулоновой кислоты в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных
• При ПРПО амниоинфузии в рутинной клинической практике не рекомендованы 
  • Амниоинфузия может улучшить неонатальные исходы за счет предотвращения компрессии пуповины, постуральных деформаций, снижения легочной гипоплазии и внутриутробной инфекции, однако из-за недостаточного количества исследований на данный момент не рекомендована в рутинной клинический практике 

Хирургическое лечение

• При укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки) 
• Серкляж
  • Проводится в 16 0 — 26 6 недель
  • Может быть выполнен как профилактическая мера при отягощенном анамнезе (поздний выкидыш и/или ПР) или экстренно, когда наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек 
  • Тщательно взвесить пользу и риск с учетом срока беременности, степени раскрытия шейки матки, квалификации гинеколога и возможностей стационара
  • После 24 0 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-й группы
  • Независимо от срока беременности решение о наложении швов на шейку матки должно проводится коллегиально, оценивая пользу и риск, учитывая ограниченную доказательную базу по эффективности данного вмешательства
  • Не рекомендован пациенткам с признаками инфекции, кровотечением из влагалища, сокращениями матки
• Для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии
  • Ни одна из указанных разновидностей анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции
  • Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии следует избегать гипербарических растворов местных анестетиков
  • При трансвагинальном серкляже анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких

• Не рекомендована профилактика РДС плода и острый токолиз при отсутствии убедительных данных о неминуемых ПР (длине шейки матки >25 мм и отрицательном результате теста на ПР — ПСИФР-1 или ПАМГ-1)
• При ПРПО в 24 0/7 — 36 6/7 недель беременности рекомендована выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, под контролем состояния беременной и плода, за исключением беременных с подтвержденным носительством СГВ, когда выжидательная тактика возможна до срока 34 0 недель
  • Выжидательная тактика включает госпитализацию с периодической оценкой клинико-лабораторных параметров для исключения инфекционного процесса, ПОНРП, компрессии пуповины, начала родовой деятельности, оценки состояния плода
  • Пролонгирование беременности у женщин- носительниц СГВ более 34 0 недель ассоциировано с более высоким риском перинатальных осложнений инфекционного генеза, по сравнению с недоношенностью per se
• При ПРПО рекомендовано наблюдение всех пациенток в условиях круглосуточного стационара
  • Современные международные руководства с осторожностью рассматривают возможность амбулаторного наблюдения беременных с ПРПО после грамотного информирования пациенток о симптомах хориоамнионита и регулярного (кратность определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации) обследования (включая анализы крови [количество лейкоцитов и С-реактивный белок], запись и мониторинг частоты сердечных сокращений плода)
  • Если у пациентки появляются какие-либо опасения, она должна немедленно обратиться в больницу

• При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная)  Возможно использование любой технологии: эпидуральной аналгезии — болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки
• Рекомендовано избегать применения опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной аналгезии  С учетом отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного при ПР и наличии противопоказаний
• При ПР кесарево сечение не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути 
• Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31 6/7 недель
• При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32 0/7 — 33 6/7 имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС
• При ПР и тазовом предлежании плода до 32 6/7 недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения 
  • Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании
  • При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны
  • В сроках беременности менее 27 6/7 недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) 
  • При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках
  • При ПР пациентка и ее родственники должны быть проинформированы о преимуществах и возможных последствиях того или иного метода родоразрешения, особенно до 26 недель
• Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33 6 недель беременности
• При оперативном родоразрешения путем операции КС при ПР рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии для адекватного анестезиологического обеспечения
  • Не рекомендуется из-за более частого развития у недоношенного субглиальных гематом, ВЖК, подкожных кровоизлияний и желтухи
  • В ситуации, когда выполнение операции КС невозможно, предпочтительно наложение акушерских щипцов, однако эти данные противоречивы В сроках беременности 34 0/7 — 36 6/7 недель недостаточно данных, свидетельствующих о безопасности/вреде от наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора
• Не рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) рутинно 
• При отсутствии сопутствующих факторов риска непрерывный мониторинг состояния плода в родах не рекомендован 
• Не рекомендовано применение скальп-электрода в родах в сроках менее 33 6/7 недель 
  • Применение скальп-электрода и забор крови у плода возможно в сроках 34 0/7 — 36 6/7 недель, когда польза превышает риск, и невозможно определить ЧСС плода с помощью наружной КТГ и аускультации в прерывистом режиме
• Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствии неонатолога после рождения плода
  • Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно)
  • Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек, но не более 3 мин при стабильном состоянии матери и новорожденного
  • Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты
  • В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины («пуповинное доение») и ее пережатие Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у глубоко недоношенных детей
• Рекомендовано после рождения ребенка в гестационном сроке менее 27 6/7 недель помещать его в прозрачный полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела
  • Температура окружающей среды в родильном зале должна быть повышена 26-28°C

• При начавшихся ПР и ПРПО в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС плода (плодов при многоплодной беременности) 
  • Максимальный эффект от применения ГКС на 2–7 сутки от начала профилактики, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС (доказан эффект «неполной дозы»)
  • ГКС не следует вводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней
  • При хориоамнионите ГКС являются безопасными и улучшают перинатальные исходы
  • Однократный повторный курс может быть рекомендован в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности при сохраняющихся клинических симптомах начавшихся ПР при условии, что предыдущий курс проводился более 14 дней назад, особенно в сроках <28 недель беременности 
  • «Спасительный» курс может быть проведен уже через 7 дней в случае клинической целесообразности
    • Повторный курс не является рутинным и решение о его применении должно быть принято на основании времени, прошедшего от последнего курса профилактики, гестационного срока и вероятности родоразрешения в ближайшие 48 часов
    • Вопрос о повторном/спасительном курсе антенатальной профилактики РДС плода при ПРПО остается спорным 
  • Не рекомендовано проведение регулярных или серийных повторных курсов (более 2-х) профилактики РДС плода
    • При проведении многократных повторных курсов отмечается более высокий риск краткосрочных и долгосрочных перинатальных осложнений и более курса ассоциированы с повышенным риском церебрального паралича
• Антенатальная профилактика РДС плода в 22 0/7 — 23 6/7 недель беременности не рекомендована 
  • Может быть рассмотрена индивидуально после информирования пациентки и ее близких врачом акушером-гинекологом и врачом-неонатологом о неблагоприятном исходе для глубоко недоношенного новорожденного при родах в этом сроке 
• Профилактика РДС плода в 34 0/7 — 35 6/7 недель беременности может быть рекомендована в случае отсутствия ранее проводимого курса антенатальной профилактики, а также при наличии клинической целесообразности (сахарный диабет) 
• Для профилактики РДС плода рекомендованы 
  • Бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа (суммарная доза 24 мг) ИЛИ 
  • Дексаметазон  внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 12 часов (суммарная доза 24 мг) Меньшие интервальные дозировки, чем те, что описаны выше, часто называемые «ускоренным курсом», даже в ситуации, когда роды кажутся неизбежными, не продемонстрировали потенциальных преимуществ
  • Дексаметазон и бетаметазон являются препаратами off-label в контексте профилактики РДС плода, и перед применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на их использование
• В случае проведения профилактики РДС плода в раннем неонатальном периоде рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы крови у новорожденного (периодическое исследование уровня глюкозы в крови) в целях контроля и своевременного выявления неонатальной гипогликемии 
  • Исследование уровня глюкозы в крови в клинической диагностической лаборатории является стандартом выявления неонатальной гипогликемии, которая чаще встречается при применении бетаметазона в качестве профилактики РДС

• Рекомендовано проведение интранатальной антибиотикопрофилактики беременным с неустановленным статусом о носительстве СГВ. 
  • В случае:
    • Предстоящего кесарева сечения при целом плодном пузыре
    • Отрицательном результате посева на СГВ  не более 5 недельной давности антибиотикопрофилактика не проводится.

• СГВ — основная причина инфекции новорожденных. 
• Риск ПР увеличивается у беременных с колонизацией СГБ.
• Интранатальная антибиотикопрофилактика быть начата одновременно с началом родов, а при невозможности — в любой момент родов.
• Эффективным временем экспозиции антибактериального препарата системного действия до рождения ребенка считается 4 часа, тем не менее уже после 2-х часового воздействия антибиотика снижается колонизация микроорганизма. 
• После купирования ПР и возникновения новой угрозы необходимо повторить антибиотикопрофилактику. 
• Если посев на СГВ был отрицательным при взятии не более 5 недель назад – антибиотикопрофилактика не требуется 

• Не рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов пациенткам с угрожающими/начавшихся ПР с интактными плодными оболочками при отсутствии доказанных признаков инфекции
  • Внутриматочная бактериальная инфекция является важной причиной ПР, особенно в гестационном сроке менее 32 недель
  • Применение антибактериальных препаратов системного действия не способствует пролонгированию беременности или предотвращению ПР, не снижает частоту и выраженность РДС новорожденных и неонатального сепсиса
  • Имеются данные о нежелательных отдаленных последствия антибактериальных препаратов для ребенка 
  • NB! Данная рекомендация не распространяется на пациенток с ПРПО и носительниц СГВ

• Рекомендовано профилактическое назначение препаратов прогестерона по 200 мг в день вагинально с 16 до 34 недель беременным группы высокого риска ПР с бессимптомным укорочением шейки матки по данным УЗ-цервикометрии < 25 мм в сроках 16 — 24 недели беременности и/или наличием ПР (до 34 недель) или позднего выкидыша (после 16 недель) в анамнезе как при одноплодной, так и многоплодной беременности
  • Профилактика ПР препаратами вагинального прогестерона у пациенток с длиной шейки матки 25 мм и менее снижает риск ПР, РДС плода, рождения детей с массой тела <1500 и <2500 г, неонатальной заболеваемости и смертности, поступления в палату интенсивной терапии новорожденных
  • Не увеличивается риск нежелательных явлений у матери, врожденных аномалий и/или неблагоприятных последствий для развития нервной системы плода и здоровья детей 
  • Рекомендовано применение адъювантной терапии прогестероном  (действующее вещество прогестерон натуральный микронизированный) по 200 мг в день вагинально до 34 недель беременности  беременным с продолжающимся прогрессирующим) укорочением шейки матки, несмотря на цервикальный серкляж 

• Рекомендовано рассмотреть возможность наложения профилактического акушерского серкляжа пациенткам с одноплодной беременностью, укорочением шейки матки 25 мм и менее по данным УЗ-цервикометрии, проведенной между 16 и 24 неделями беременности и наличием в анамнезе спонтанных ПР (и/или ПРПО) или травм шейки матки (конизация, удаление обширной зоны трансформации, радикальные вмешательства (ампутация, трахелэктомия)
• Рекомендовано применение акушерского пессария при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики ПР до 37 недель беременности 
• Установка пессария снижает частоту применения токолитической терапии и КС, не увеличивает вероятность ПРПО и не ухудшает перинатальные исходы для плода 
• После 24 недель беременности применение акушерского пессария является методом выбора
• При бессимптомном укорочении шейки матки не рекомендован постельный режим, так как он не снижает риск ПР
• Не рекомендовано
  • Ограничение физической активности при неосложненной беременности и ПР в анамнезе
  • Половое воздержание при неосложненной беременности и  ПР в анамнезе 
  • Прием препаратов витамина D и его производных и омега-3 триглицеридов  в целях пролонгирования беременности
  • Рутинное применение поливитаминов, аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола ацетата (витамина Е)