Преждевременные роды

• Оценка факторов риска До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза и выявление факторов риска ПР 
  • Индуцированные ПР, аборты в анамнезе
  • ПР у матери пациентки
  • Возраст до 18, старше 35
  • Патология ш.м., аномалии развития матки
  • Синдром внезапной детской смерти ранее рожденных детей
  • Данная беременность-ВРТ
  • Многоплодие в данной беременности
  • Кровотечения на ранних сроках данной беременности
  • Мочеполовые инфекции
  • Укорочение ш.м. ≤25 мм и/или расширение ≥10 мм до 24 недель
• Жалобы 
  • Менструальноподобные спастические боли
  • Неболезненные и нерегулярные сокращения матки
  • Боли в пояснице
  • Ощущение давления во влагалище или малом тазу
  • Выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»)

• При угрожающих ПР  осмотр шейки матки в зеркалах
  • С помощью влажных стерильных зеркал, не смазанных лубрикантами 
  • С целью оценки состояния цервикального канала, наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений, исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря, наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при ПРПО, сключения воспалительных изменений шейки матки
• Для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод) 
  • При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО от проведения влагалищного исследования следует отказаться
• Всем пациенткам рекомендовано
  • Измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания 
  • Аускультация плода
  • Определение частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений с целью оценки состояния плода и признаков начала родовой деятельности

• При преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО)
  • Уровень С-реактивного белка в сыворотке  Наиболее точный маркер, его чувствительность 68,7%, специфичность — 77,1%
  • Уровень лейкоцитов в крови Число лейкоцитов возрастает через 24 часа после введения кортикостероидов и постепенно возвращается к исходному уровню через 3 дня после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода
  • Тесты на идентификацию подтекания околоплодных вод
    • «Цитологический тест» (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов более 20%)
    • Нитразиновый тест (частота ложноположительных результатов 5-30%) 
    • Тест на ПСИФР-1 и ПАМГ-1 
• При угрожающих, начавшихся ПР и ПРПО рекомендовано 
  • Определение антигена стрептококка группы В (СГВ) в отделяемом цервикального канала или микробиологическое (культуральное)  Связь между колонизацией СГВ во время беременности и ПР не доказана, однако имеет место повышенный риск неонатального сепсиса, что делает данное исследование клинически целесообразным 
  • Исследование отделяемого женских половых органов на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально — в вагино-ректальном посеве) для своевременной диагностики и профилактики септических осложнений
• Для уточнения диагноза ПР в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности рекомендовано (при возможности) определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) или плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи 
  • ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения хориодецидуальной зоны
    • Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста (PPV=94%) 
  • ПАМГ-1 является органоспецифическим антигеном плаценты
    • Чувствительность теста на ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырем составляет 84%, специфичность – 95%, PNV – 93-97%
    • Чувствительность и NPV в отношении ПР через 7 дней у пациенток с  длиной шейки матки 15-30 мм составляют 100%
    •  Для прогноза ПР менее 34 недели PNV составляет 93%

• Пациенткам группы риска ПР рекомендовано УЗИ шейки матки (трансвагинальная УЗ-цервикометрия) Для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности
  • Длина шейки матки ≤25мм до 34 недель беременности является прогностическим фактором ПР
  • В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз
  • До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96%  для диагноза ПР 

• Для исключения/подтверждения инфекционно-воспалительного процесса и для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при длине шейки матки ≤25мм в сроке 22 0/7-23 6/7 недели беременности —  диагностический трансабдоминальный амниоцентез 
  • Во 2-м триместре беременности при экстремально ранних ПР в сочетании с ИЦН исключение инфекционно-воспалительного фактора с целью улучшения исходов беременности при планировании хирургической коррекции ИЦН является необходимым этапом ведения пациентки
  • Повышенная концентрация в амниотической жидкости ИЛ-6, лейкоцитов и низкая концентрация глюкозы, даже в отсутствие положительного микробиологического посева, значительно увеличивает неблагоприятные исходы беременности у пациенток, перенесших неселективный серкляж 
  • Определение зрелости легких плода
  • При подтверждении внутриамниотической инфекции на основании исследования околоплодных вод хирургическая коррекция ИЦН не проводится

• При угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24 0/7 – 33 6/7 недель рекомендована токолитическая терапия
  • Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока
  • Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы
  • Противопоказания
    • Внутриутробная гибель плода
    • ВПР (врожденные пороки развития), несовместимые с жизнью
    • Тяжелая преэклампсия и эклампсия
    • Кровотечение у матери с нестабильной гемодинамикой
    • Хориоамнионит
    • Противопоказания со стороны матери к данной терапии
    • ПРПО при сроке беременности более 32 0/7 недель
    • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
    • Несостоятельность рубца на матке
    • Раскрытие маточного зева более 4 см
  • Токолитическая терапия в сроках менее 24 0/7 недель должна быть рассмотрена индивидуально С разъяснением семье о неблагоприятном прогнозе для новорожденного при родах в этом сроке 34 0/7 недели беременности являются порогом, при котором перинатальная заболеваемость и смертность являются достаточно низкими, чтобы оправдать потенциальные осложнения со стороны матери и плода, и затраты, связанные с проведением токолитической терапии
  • При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения ш.м. по данным УЗ-цервикометрии и отсутствие положительных результатов тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована 
  • Лекарственные средства
    • Антагонисты кальция (Нифедипин) — off-label (врачебная комиссия + письменное согласие пациентки)
    • Антагонист окситоциновых рецепторов (Атосибан)
    • Селективные б2-агонисты (Гексопреналина сульфат и фенотерол)
    • Ингибиторы ЦОГ(Индометацин)
  • Нифедипин — первая линия
    • Схема: 20 мг p/os → сокращения сохраняются ? → через 30 минут 20 мг→ по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям; max d 160 мг/сутки
    • Побочные эффекты: ↓АД, ↑ЧСС, головная боль, головокружение, тошнота
    • Мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, пульса, АД каждые 30 минут в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа
  • Атозибан (при наличии противопоказаний к другим препаратам)
    • Схема: в/в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Общее введение не ≧48 часов, max d < 330 мг  
    • Повторять курс до 3 циклов
    • Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, ↑ЧСС,↓АД, зуд, кожная сыпь
    • Мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, пульса, АД каждые 30 минут в течение 1-го часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа
  • Гексопреналин — вторая линия
    • Схема: болюсно 10 мкг (1 ампула по 2 мл)+NaCl 10мл  5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин
    • Мониторинг: ЧСС и АД матери каждые 15 минут, глюкоза каждые 4ч, контроль диуреза, аускультация легких каждые 4 ч, контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки
  • Индометацин
    • Схема: 50-100 мг p/os, p/rectum, затем по 25 мг каждые 6 часов
    • Побочные эффекты: тошнота, рефлюкс-эзофагит, гастрит;  после 31 недели гестации: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие
    • Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель
    • Противопоказания: нарушения свертываемости крови, повышенная кровоточивость, нарушение функции печени, ЯБЖ/12ПК, БА, ЗРП, ВПР почек
    • Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии
  • Не рекомендован магния сульфат в качестве препарата для токолитической терапии
  • Не рекомендована многокомпонентная токолитическая терапия (≥3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск
  • Не рекомендована рутинная поддерживающая токолитическая терапия после эффективно проведенного острого токолиза
• При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности
  • Магнезиальная терапия за 24 часа до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений
  • Максимальный эффект отмечается до 30 6/7 недель 
  • Применение магния сульфата противопоказано женщинам с миастенией, так как он может спровоцировать тяжелый миастенический криз
  • Следует также избегать его назначения женщинам с нарушением сердечной проводимости из-за его антиинотропного действия
  • Поскольку магний выводится почками, у женщин с нарушением функции почек может отмечаться повышенное содержание магния в сыворотке, что может провоцировать токсическое действие и, следовательно, у данной категории пациенток доза должна быть подобрана индивидуально
  • Схема применения:нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов внутривенно 
• При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза ПРПО в течение 10 дней, либо до родов (если они начинаются ранее)
  • Ампициллин и/или амоксициллина и/или  эритромицин 
  • Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного мониторинга
  • При ПРПО не рекомендовано применение амоксициллина+клавулоновой кислоты в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных
• При ПРПО амниоинфузии в рутинной клинической практике не рекомендованы 
  • Амниоинфузия может улучшить неонатальные исходы за счет предотвращения компрессии пуповины, постуральных деформаций, снижения легочной гипоплазии и внутриутробной инфекции, однако из-за недостаточного количества исследований на данный момент не рекомендована в рутинной клинический практике 

Хирургическое лечение

• При укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки) 
  • Проводится в 16 0/7 — 26 6/7 недель
  • Может быть выполнен как профилактическая мера при отягощенном анамнезе (поздний выкидыш и/или ПР) или экстренно, когда наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек 
  • После 24 0/7 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-й группы
  • Для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии
    • Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии следует избегать гипербарических растворов местных анестетиков
    • При трансвагинальном серкляже анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких 
• Не рекомендован серкляж пациенткам с признаками инфекции, кровотечением из влагалища, сокращениями матки

Иное лечение

• Не рекомендована профилактика РДС плода и острый токолиз при длине шейки матки >25 мм и отрицательном результате теста на ПР — ПСИФР-1 или ПАМГ-1
• При ПРПО в 24 0/7 — 36 6/7 недель беременности рекомендована выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, под контролем состояния беременной и плода
  • Выжидательная тактика включает госпитализацию с периодической оценкой клинико-лабораторных параметров для исключения инфекционного процесса, ПОНРП, компрессии пуповины, начала родовой деятельности, оценки состояния плода
• При ПРПО рекомендовано наблюдение всех пациенток в условиях круглосуточного стационара

• При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная)  Возможно использование любой технологии: эпидуральной аналгезии — болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки
• Рекомендовано избегать применения опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной аналгезии  С учетом отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного при ПР и наличии противопоказаний
• При ПР кесарево сечение не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути 
• Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31 6/7 недель Рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии для адекватного анестезиологического обеспечения (по показания) 
• При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32 0/7 — 33 6/7 имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС
• При ПР и тазовом предлежании плода до 32 6/7 недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения 
  • Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании
  • При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны
  • В сроках беременности менее 27 6/7 недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) 
  • При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках
• Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33 6/7 недель беременности
  • Не рекомендуется из-за более частого развития у недоношенного субглиальных гематом, ВЖК, подкожных кровоизлияний и желтухи
  • В ситуации, когда выполнение операции КС невозможно, предпочтительно наложение акушерских щипцов, однако эти данные противоречивы В сроках беременности 34 0/7 — 36 6/7 недель недостаточно данных, свидетельствующих о безопасности/вреде от наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора
• Не рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) рутинно 
• При отсутствии сопутствующих факторов риска непрерывный мониторинг состояния плода в родах не рекомендован 
• Не рекомендовано применение скальп-электрода в родах в сроках менее 33 6/7 недель 
  • Применение скальп-электрода и забор крови у плода возможно в сроках 34 0/7 — 36 6/7 недель, когда польза превышает риск, и невозможно определить ЧСС плода с помощью наружной КТГ и аускультации в прерывистом режиме
• Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствии неонатолога после рождения плода
  • Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно)
  • Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек, но не более 3 мин при стабильном состоянии матери и новорожденного
  • Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты
  • В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины («пуповинное доение») и ее пережатие
  • Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у глубоко недоношенных новорожденных, поэтому применять его у глубоко недоношенных новорожденных не рекомендовано 
• Рекомендовано после рождения ребенка в гестационном сроке менее 27 6/7 недель помещать его в прозрачный полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела
  • Температура окружающей среды в родильном зале должна быть 26-28°C

• При угрожающих ПР, начавшихся ПР и ПРПО в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС плода (плодов при многоплодной беременности) 
  • Максимальный эффект от применения ГКС на 2–7 сутки от начала профилактики, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС (доказан эффект «неполной дозы»)
  • ГКС не следует вводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней
  • При хориоамнионите ГКС являются безопасными и улучшают перинатальные исходы
  • Однократный повторный курс может быть рекомендован в 24 0/7 — 33 6/7 недель беременности при сохраняющихся клинических симптомах начавшихся ПР при условии, что предыдущий курс проводился более 14 дней назад, особенно в сроках <28 недель беременности 
  • «Спасительный» курс может быть проведен уже через 7 дней в случае клинической целесообразности
    • Повторный курс не является рутинным и решение о его применении должно быть принято на основании времени, прошедшего от последнего курса профилактики, гестационного срока и вероятности родоразрешения в ближайшие 48 часов
    • Вопрос о повторном/спасительном курсе антенатальной профилактики РДС плода при ПРПО остается спорным 
  • Не рекомендовано проведение регулярных или серийных повторных курсов (более 2-х) профилактики РДС плода
    • При проведении многократных повторных курсов отмечается более высокий риск краткосрочных и долгосрочных перинатальных осложнений и более курса ассоциированы с повышенным риском церебрального паралича
• Антенатальная профилактика РДС плода в 22 0/7 — 23 6/7 недель беременности не рекомендована 
  • Может быть рассмотрена индивидуально после информирования пациентки и ее близких врачом акушером-гинекологом и врачом-неонатологом о неблагоприятном исходе для глубоко недоношенного новорожденного при родах в этом сроке 
• Профилактика РДС плода в 34 0/7 — 35 6/7 недель беременности может быть рекомендована в случае отсутствия ранее проводимого курса антенатальной профилактики, а также при наличии клинической целесообразности (сахарный диабет) 
  • В раннем неонатальном периоде новорожденным рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы крови
• Для профилактики РДС плода рекомендованы 
  • Бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа (суммарная доза 24 мг) ИЛИ 
  • Дексаметазон  внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг) Меньшие интервальные дозировки, чем те, что описаны выше, часто называемые «ускоренным курсом», даже в ситуации, когда роды кажутся неизбежными, не продемонстрировали потенциальных преимуществ
  • Дексаметазон и бетаметазон являются препаратами off-label в контексте профилактики РДС плода, и перед применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на их использование

• Не рекомендовано применение антибактериальных препаратов с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов пациенткам с угрожающими/начавшихся ПР с интактными плодными оболочками при отсутствии доказанных признаков инфекции
  • NB! Данная рекомендация не распространяется на пациенток с ПРПО и носительниц СГВ

• Рекомендовано профилактическое назначение препаратов прогестерона по 200 мг в день вагинально с 22 до 34 недель беременным группы высокого риска ПР с бессимптомным укорочением шейки матки по данным УЗ-цервикометрии < 25 мм в сроках 16 — 24 недели беременности и/или наличием ПР (до 34 недель) или позднего выкидыша (после 16 недель) в анамнезе как при одноплодной, так и многоплодной беременности
  • Профилактика ПР препаратами вагинального прогестерона у пациенток с длиной шейки матки 25 мм и менее снижает риск ПР, РДС плода, рождения детей с массой тела <1500 и <2500 г, неонатальной заболеваемости и смертности, поступления в палату интенсивной терапии новорожденных
  • Не увеличивается риск нежелательных явлений у матери, врожденных аномалий и/или неблагоприятных последствий для развития нервной системы плода и здоровья детей 
  • Рекомендовано применение адъювантной терапии прогестероном  (действующее вещество прогестерон натуральный микронизированный) по 200 мг в день вагинально до 34 недель беременности  беременным с продолжающимся прогрессирующим) укорочением шейки матки, несмотря на цервикальный серкляж 

• Рекомендовано рассмотреть возможность наложения профилактического акушерского серкляжа пациенткам с одноплодной беременностью, укорочением шейки матки 25 мм и менее по данным УЗ-цервикометрии, проведенной между 16 и 24 неделями беременности и наличием в анамнезе спонтанных ПР (и/или ПРПО) или травм шейки матки (конизация, удаление обширной зоны трансформации, радикальные вмешательства (ампутация, трахелэктомия)
• Рекомендовано применение акушерского пессария при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики ПР до 37 недель беременности 
• Установка пессария снижает частоту применения токолитической терапии и КС, не увеличивает вероятность ПРПО и не ухудшает перинатальные исходы для плода 
• После 24 недель беременности применение акушерского пессария является методом выбора
• При бессимптомном укорочении шейки матки не рекомендован постельный режим, так как он не снижает риск ПР
• Не рекомендовано ограничение физической активности при неосложненной беременности и ПР в анамнезе
• Не рекомендовано половое воздержание при неосложненной беременности и  ПР в анамнезе 
• Не рекомендован прием препаратов витамина D и его производных и омега-3 триглицеридов  в целях пролонгирования беременности
• Для снижения риска ПР на этапе планирования беременности не рекомендовано рутинное применение поливитаминов, аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола ацетата (витамина Е)