Привычный выкидыш

• Привычный выкидыш (ПВ) – наличие у женщины двух и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель
• Выкидыш (самопроизвольный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности
• Угрожающий выкидыш (УВ) — состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ

• Причины
  • Генетические (3-6%)
  • Анатомические (10-16%)
  • Инфекционно-воспалительные (10-15%)
  • Эндокринные (12-15%)
  • Аутоиммунные (до 15%)
  • Тромбофилические (10%)
  • При отсутствии выявленных факторов — идиопатический ПВ (15-50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ (5-10%) 
• ПВ полиэтиологичен, у одной супружеской пары могут иметь место нескольких причин, поэтому выявление одной из них не должно быть основанием для отказа от обследования в полном объёме
• Хромосомная анеуплоидия у эмбриона/плода — наиболее частая причина выкидыша в 1-м триместре беременности Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/ плода были ХА
  • Наиболее частые типы ХА при ранних выкидышах: аутосомные трисомии — 52%, моносомии X — 19%, полиплоидии — 22%, другие формы — 7%
  • Риск трисомии в результате аберрации хромосом возрастает по мере увеличения возраста матери
  • Наиболее распространенными ХА: трисомия по 16-й и по 22-й хромосоме
  • Триплоидия ≈ у 15% эмбрионов/плодов
  • Моносомия по X-хромосоме ≈ 20% выкидышей в 1-м триместре
  • Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена
• Факторы риска 
  • Возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет
  • Ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2)
  • Избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки)
  • Употребление алкоголя и наркотиков
  • Курение (>10 сигарет в день)
  • Неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации)
  • Длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью
  • Хронические заболевания:
    • Антифосфолипидный синдром (АФС)
    • Тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО)
    • Синдром поликистозных яичников
    • Заболевания щитовидной железы
    • Декомпенсированный сахарный диабет
    • Целиакия
    • Ревматические заболевания
    • Недифференцированная дисплазия соединительной ткани
    • Железодефицитная анемия
  • Острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, ОРВИ, ВИЧ, туберкулез
  • Заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии
  • Искусственные аборты и выкидыши в анамнезе
  • Трубный фактор бесплодия
  • Беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
  • Наличие в семье случаев мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза, ПВ, преждевременных родов (ПР)
  • Бактериальный вагиноз ИППП
  • Воспалительные заболевания мочевых путей
  • Хронический эндометрит
  • Нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом, недостаточностью лютеновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией

• Распространенность ПВ в популяции — 1-5%
• Около 80% ПВ происходит до 12 недель
• Число потерь беременности в анамнезе: риск потери беременности после 1-го выкидыша составляет 13-17%, после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38% 
• Прогноз вынашивания беременности зависит от возраста женщины и наличия родов в анамнезе: у рожавших женщин риск выкидыша ниже

• Первичный привычный выкидыш — выкидыши происходят, начиная с 1-й беременности, в анамнезе нет родов
• Вторичный ПВ — выкидыши происходят после, как минимум, одних родов
• Третичный ПВ — выкидыши предшествуют выношенной беременности, а затем вновь происходят после родов

• Основной жалобой партнеров с ПВ является невозможность деторождения
• Вне беременности пациентки могут не предъявлять жалоб
• Возможны жалобы, характерные для патологии, приводящей к реализации ПВ
  • Нарушения менструального цикла – скудные менструации, нерегулярный характер менструаций (при гормональных нарушениях, анатомических причинах ПВ)
  • Боли внизу живота, дизурические явления, диспареунию, изменение характера выделений из половых путей, зуд в области наружных половых органов Жалобы характерные для ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза
  • Нарушения функции соседних органов При миоме матки больших размеров
  • Возможны жалобы на отсутствие наступления беременности после ПВ, как проявление вторичного бесплодия
  • Пациенты с ПВ составляют группу риска по реализации вторичного бесплодия после 3-й потери беременности
• Клинические проявления выкидыша 
  • Боли внизу живота или в пояснице спастического характера
  • Кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации
  • Ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями Как правило, после 12 недель беременности

Разработчик клинической рекомендации:

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024