Прочие первичные грыжи брюшной стенки

• Грыжа

• • Выход покрытых брюшиной органов через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, тазовом дне, диафрагме под наружные покровы тела или в другую полость

• Грыжа состоит 

• • Грыжевые ворота
    • Дефект брюшной стенки/тазового дна/диафрагмы
  • Грыжевой мешок
    • Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота

• Пупочная грыжа
  • Выход органов брюшной полости через пупочное кольцо

• Грыжа белой линии живота
  • Выход органов брюшной полости через отверстие, расположенное по срединной линии на промежутке между пупком и мечевидным отростком Чаще всего они появляются в эпигастральной части белой линии, поэтому называются эпигастральным

• Грыжа Спигелиевой линии Вертикально расположенная линия, образующаяся в месте перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильную часть 

• • Являются боковыми грыжами брюшной стенки
  • Преперитонеальные
    • Между поперечной фасцией и апоневрозом внутренней косой мышцы живота
  • Интерстициальные
    • Между внутренней и косой мышцами живота
  • Простые
    • Непосредственно под кожей

• Поясничная грыжа

• • Верхние
    • В треугольнике Лесгафта-Грюнфельда
  • Нижние
    • В треугольнике Петита (Пти)

• Производящие факторы
  • Повышают внутрибрюшное давление
  • Ожирение
  • Асцит
  • Запоры
  • Повышенная физическая нагрузка
  • Беременность

• Предрасполагающие факторы
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Африканская и американская этническая принадлежность
  • Синдром Дауна
  • Синдром Беквита-Видемана Генетическая аномалия, связанная с превышением норм роста плода при беременности и с несогласованным развитием различных отделов организма

• Патогенез ущемления грыжи

• • Сдавление (странгуляция) в кольце узких грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов
  • Сдавление нервных элементов приводит к выраженному болевому синдрому
  • Боль вызывает стойкий спазм мышц ПБС, усугубляющий ущемление, вплоть до некроза
  • Развитие некроза начинается со слизистой оболочки Об этом необходимо помнить при оценке жизнеспособности кишки, т.к. она оценивается по виду её серозной оболочки
  • При развитии ущемления страдает и приводящий отдел кишки
    • В ней скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка истончается
    • Нарушается кровоснабжение
    • Повышается внутрибрюшное давление, которое может привести к развитию компартмент синдрома Полиорганной недостаточности
  • На основании этих факторов определяется уровень резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли
    • Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли
  • Развивающаяся странгуляционная непроходимость сопровождается ранней рвотой
    • Быстро наступает обезвоживание
    • Потеря электролитов и белков
  • В замкнутом просвете ущемленной кишки происходит разложение содержимого
    • Образование токсинов
    • Пропотевание плазмы и диапедез элементов крови внутрь кишки и в полость грыжевого мешка
    • Выход микробной флоры
    • Формирование флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса
  • При эластическом ущемлении изменения развиваются быстро
    • Связано с узостью грыжевых ворот
    • Изменения связаны со странгуляцией
  • При каловом ущемлении изменения развиваются медленно
    • Связано с широкими грыжевыми воротами
    • Изменения связаны с нарушением моторики Кишка “сдавливается” переполненной приводящей петлей
  • При ретроградном ущемлении изменения развиваются очень быстро
    • Ущемление петли с нескольких направлений
    • Ущемленная петля находится в брюшной полости
    • Чаще развивается перитонит
  • При пристеночном ущемлении 
    • Не возникает непроходимость
    • Есть опасность некроза кишки
  • При ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка
    • Худшие условия кровоснабжения
    • Некроз наступает быстрее

• Пупочная грыжа
  • В раннем детстве (0-5 лет) у обоих полов
  • В пожилом возрасте (61+ лет) у мужчин
  • В среднем возрасте (31-40 лет) у женщин
  • За 2023 год 47.987 операций 
    • С использованием эндопротезов при открытом методе 65,17%
    • С использованием эндопротезов при лапароскопическом вмешательстве — 5,58%
    • Летальность 0,02%

• Грыжа белой линии живота
  • У мужчин в возрасте 51-70 лет
  • У женщин в возрасте 41-50 лет

• Грыжа Спигелиевой линии
  • Частота 0,1-2,0% от всех грыж ПБС
  • В возрасте 40-70 лет, чаще у женщин
  • Ущемление в 25% случаев

• Поясничные грыжи

• • Описано около 300 случаев
  • Чаще у мужчин

• K42.0. Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K42.1. Пупочная грыжа с гангреной

• K42.9. Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

• K43.6. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены

• K43.7. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной
• K43.9. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

• Классификация Европейского общества герниологов (EHS)
  • Локализация
    • Медиальные (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота) (M)
    • Латеральные (грыжи Спигелиевой линии, поясничные грыжи) (L)
  • Размеры грыжевых ворот
    • Как правило, грыжи округлой или овальной формы, поэтому используется только диаметр (W)

• Отказ от определений “рецидивная пупочная грыжа/грыжа белой линии живота”, т.к. в случае “рецидива” после оперативного лечения данные грыжи являются послеоперационными
• • Их лечение проводится по принципам лечения послеоперационных грыж
  • По этой же причине не используется термин “первичная пупочная грыжа” и подобные

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Всероссийская общественная организация «Общество герниологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026