Пролежень (декубитальная язва)

Определение Пролежни (пролежневые язвы) Воспалительно-дистрофические дефекты мягких тканей Возникают вследствие длительного постоянного давления в сочетании с другими факторами внешней среды Этиология и патогенез Пролежни характерны для пациентов с нарушенной нейротрофикой и микроциркуляцией, но также способны возникнуть при других различных состояниях и заболеваниях Наиболее важные факторы, способствующие образованию пролежневых язв Непрерывное давление Силы смещения Трение Влажность Факторы риска Длительное нахождение в лежачем или сидячем положении без регулярной смены положения тела / неспособность изменить положение тела без посторонней помощи Воздействие медицинского оборудования на кожный покров (маски, катетеры, манжеты для измерения артериального давления, перевязочный материал, системы внутривенного введения) Медицинские манипуляции и процедуры, вызывающие ограничение подвижности пациента (снотворные и седативные средства, длительная интубация, гипотензия, гипоксемия) Физиологические особенности кожи детей, приводящие к быстрой травматизации кожных покровов Загрязнение кожного покрова физиологическими выделениями (кал, моча, пот) Недостаточность питания и/или дефицит массы тела Прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды) Нарушение перфузии и снижение оксигенации тканей Экстракорпоральная мембранная оксигенация (у госпитализированных детей) Распределение давления на ткани В лежачем положении наибольшее давление (40–60 мм рт. ст.) приходится на область крестца, ягодиц, пяток и затылка В прон-позиции (лежа на животе) до 50 мм рт. ст. приходится на область коленей и груди В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление (примерно 10 мм рт. ст.) испытывают ткани в области седалищных бугров Наиболее типичное место образования пролежней (до 60 % частоты встречаемости) — крестец и седалищные бугры Наибольшая частота пролежневых ран отмечается у больных с патологией спинного мозга Непрерывное локальное давление на покровные ткани, равное 40–70 мм рт. ст./см², приводит у этих больных к необратимым гипоксически-ишемическим повреждениям клеток уже спустя 1,5–2 часа Если сила давления не постоянна, а волнообразно меняется, ткани могут выдержать без повреждения давление до 240 мм рт. ст./см² На этом феномене основано лечебное действие противопролежневых матрасов Смещение кожного покрова относительно подлежащих тканей усиливает действие прямого давления Часто наблюдается при вынужденном положении больного Например, в постели с приподнятым головным концом без упора для ног — тело соскальзывает вниз под действием силы тяжести Приводит к смещению кожи в крестцовой и ягодичной области, нарушению регионарного кровотока вследствие перерастяжения и сдавления, тромбозу сосудов, а затем и к некрозу тканей Трение, которому подвергается кожа больного Происходит раздражение и стирание поверхностного слоя эпидермиса, теряются полноценные защитные свойства кожи Кратковременное прямое локальное давление 160 мм рт. ст./см² не приводит к пролежню, но аналогичное усилие в сочетании с трением способно вызвать изъязвление кожи Другие причины, способствующие возникновению пролежней Дефицит питания больного Состояние кожи (ее излишняя влажность или сухость) Степень нарушения двигательной активности пациента Наличие деформаций конечностей Способность соблюдения личной гигиены (в особенности у больных с недержанием мочи и кала) Главный провоцирующий момент образования пролежней, по мнению многих специалистов, — нарушение правил и приемов ухода за больными, приводящее прежде всего к сдавлению покровных тканей Основной причинный фон развития пролежней — раздражение или повреждение вегетативной нервной системы В результате патологических изменений спинного мозга, особенно его боковых рогов на уровне C8–L1 сегментов, ответственных за регуляцию трофики мягких тканей, происходит потеря адаптационно-защитных механизмов и нарушение гуморальной регуляции Это приводит к дисциркуляторным расстройствам и тканевой дистрофии Утрата вазомоторного контроля — причина снижения тонуса сосудов в парализованных частях тела Давление на ткани, которое в норме не создает затруднений в кровообращении, вызывает их ишемию Особенно это касается малоподвижных и ослабленных больных или тех, кому не проводится реабилитация Запредельное локальное давление на фоне нарушения сосудистой микроциркуляции создает условия для некроза тканей, а после присоединения инфекции — для формирования развернутой картины пролежня Излюбленная локализация пролежней — анатомические области, связанные с костными выступами и подвергающиеся наибольшему по силе и длительности давлению Область крестца, больших вертелов, седалищных бугров, пяточных костей Более редкие локализации — боковые поверхности грудной клетки, область лопаток, затылка и др Особенности у детей Пролежни возникают вне зависимости от уровня поражения спинного мозга, а также степени и характера двигательных и чувствительных расстройств Пролежневые очаги отмечены во всех возрастных группах Размеры и глубина дефектов покровных тканей и динамика их заживления при прочих равных условиях более благоприятны у детей младшего возраста, что, по всей вероятности, связано с Более высокими репаративными возможностями тканей детского организма, их пластичностью Повышенной микроваскуляризацией кожи и подкожно-жировой клетчатки Большей приспособляемостью ребенка к новым условиям жизни, связанным с малоподвижностью, и лучшим уходом за больными детьми со стороны окружающих Эпидемиология Пролежни — одна из главных проблем ухода за пациентами в стационаре Частота развития пролежней, по данным зарубежных исследований, значительно варьирует Распространенность в педиатрической популяции — от 0,47 % до 35 % В отделениях реанимации и интенсивной терапии — 7–27 % среди детей старше 1 месяца и 8–16 % у новорожденных Частота развития пролежней у детей — 14,3/1000 койко-дней У пациентов, контактирующих с медицинским оборудованием, частота развития пролежней — от 33 % до 50 % Эта категория пациентов должна автоматически рассматриваться как угрожаемая по развитию пролежней Наличие пролежней 3–4 стадии увеличивает риск летального исхода более чем в 2 раза Объединенные показатели у госпитализированных детей Заболеваемость пролежнями — 8 %, пролежнями, связанными с медицинскими устройствами, — 9 % Распространенность пролежней — 8 %, пролежней, связанных с медицинскими устройствами, — 10 % Объединенный коэффициент риска для пролежней, возникающих в результате трахеостомии, — 0,35 МКБ L89.0 — Декубитальная язва (пролежень) и область давления, стадия I L89.1 — Декубитальная язва (пролежень), стадия II L89.2 — Декубитальная язва (пролежень), стадия III L89.3 — Декубитальная язва (пролежень), стадия IV L89.9 — Декубитальная язва (пролежень) и место давления неуточненные Классификация Таблица 1. Стадирование компрессионных повреждений кожи и мягких тканей Этап Описание I Образование на неповрежденной коже стойкого участка побледнения или гиперемии, не проходящих после прекращения давления II Частичное снижение толщины кожи, поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера III Полное разрушение кожи и подкожной клетчатки до подлежащих мышц, но не глубже фасции IV Полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени можно встретить появление свищей и полостей в тканях О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Пролежень (декубитальная язва) Кодирование по МКБ: L89 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Национальная ассоциация детских реабилитологов, Общероссийская общественная организация «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов» Список сокращений ИМТ — индекс массы тела КК — конверсионный коэффициент КСНЛ — капилляроскопия ногтевого ложа КТ — компьютерная томография ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия сосудов (одна анатомическая область) ЛО — лазерное облучение НП — нутритивная поддержка НПВС — нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства ОМП — окружность мышц плеча ОП — окружность плеча СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок ПКТ — прокальцитонин ПМП — противомикробные препараты системного действия ТКСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом ТРЭ — тотальный расчет энергии УВЧ — ультравысокочастотная терапия УЗИ — ультразвуковое исследование УФО — ультрафиолетовое облучение ЦДК — центральное доплеровское картирование ЭОО — энергия основного обмена ЭП — энтеральное питание Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», услуга обозначена как «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)»; верным является определение кожно-жировой складки