Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)

Определение

Синдром отмены алкоголя (ААС)
- Комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приема или снижении дозы алкоголя после длительного употребления или высоких доз
- С целью идентификации патологического состояния
Течение ААС
- Возникновение через несколько часов после прекращения употребления алкоголя и купирование за 2-5 дней при отсутствии осложнений
- С целью прогнозирования динамики состояния
Осложнения ААС
- Большие судорожные припадки, психоз
- С целью оценки рисков и тяжести состояния
Синонимы
- Алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
- С целью унификации медицинской терминологии

Этиология и патогенез

Активация системы вознаграждения мозга
- Система внутреннего подкрепления (дофаминергическая)
- С целью формирования положительных эмоций при однократном употреблении
Механизм развития зависимости
- Снижение чувствительности системы к алкоголю при частом употреблении
- Переход от получения удовольствия к избавлению от неприятных эффектов отмены (отрицательное подкрепление)
- С целью замещения естественных вознаграждений мотивацией к приему алкоголя
Формирование поведенческого автоматизма
- Трансформация целенаправленного поведения (раскованность, эйфория) в привычку
- С целью закрепления патологического паттерна потребления
Нейрохимические основы действия алкоголя
- Прямое и косвенное увеличение активности дофаминовых нейронов вентральной тегментальной области
- Повышение активности ГАМК-системы и высвобождение эндогенных опиоидов
- С целью реализации психоактивного эффекта
Изменения нейронных сетей при СЗА
- Модификация зон стресс-реактивности (миндалина и гипоталамус) и интероцепции (островок и область поясной коры)
- С целью адаптации организма к хронической интоксикации
Нейромедиаторные системы патогенеза
- Глутаматная, ГАМК-ергическая, норадреналиновая, кортиколибериновая, опиоидная
- С целью обеспечения синаптической передачи в условиях зависимости
Механизмы развития ААС
- Нарушение долговременной синаптической пластичности в глутаматной и ГАМК-ергической системах
- Повышение высвобождения кортиколиберина в центральном ядре миндалины
- Активация стресс-реактивных систем
- С целью компенсации отсутствия этанола в организме
Дополнительные патогенетические факторы
- Системы нейропептидов (динорфин, нейропептид Y, ноцицептин, вазопрессин)
- Система эндоканнабиноидов
- Изменение эмоционального фона и катехоламинового обмена
- С целью формирования комплексной клинической картины абстиненции

Эпидемиология

Распространенность ААС
- На основе общей распространенности синдрома зависимости от алкоголя (СЗА)
- ААС как облигатная, неотъемлемая часть СЗА
Обращаемость за медицинской помощью
- Самая частая причина обращения за специализированной медицинской помощью
- Отсутствие точных эпидемиологических данных
Статистические данные за 2021 г
- 1 159 031 зарегистрированный больной СЗА в учреждениях Минздрава России
- 791,4 на 100 тыс. населения
- 65,3% от общего числа диспансерного контингента
- 0,79% от общей численности населения

МКБ

F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя)
- ААС является частью СЗА
- Кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту в случае выраженной тяжести расстройств
Диагноз ААС уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений
- F10.30…неосложненное
- F10.31…с судорожными припадками
- F10.39…БДУ (без дополнительных уточнений)

Классификация

Классификация ААС по степени выраженности клинических проявлений
- Легкая степень
- Средняя степень
- Тяжелая степень
Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised)
- Объективизация степени тяжести ААС
  - Для оценки состояния отмены алкоголя

Шкала CIWA-Ar
- Использование для оценки тяжести абстинентного синдрома
- Определение тактики ведения пациента в зависимости от баллов
- Мониторинг динамики состояния в процессе терапии

Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar)

Название на русском языке
- Шкала оценки состояния отмены алкоголя
Оригинальное название
- Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale (CIWA-Ar)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией)
- Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) // British Journal of Addiction. 1989; 84: 1353-1357. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf
Тип (подчеркнуть)
- Шкала оценки
- Индекс
- Вопросник
- Другое (уточнить)
Назначение
- Шкала CIWA-Ar используется для идентификации и интерпретации у пациента симптомов ААС
- При использовании шкалы производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, соответствующих определённому количеству баллов, которые затем суммируют
- Максимально возможное количество баллов равно 67
- Считается, что пациенты с количеством баллов больше 8 нуждаются в лечении с использованием методов активной фармакотерапии, а их состояние следует оценивать каждые 2 ч
- Пациенты с количеством баллов меньше 8 в проведении активного лечения не нуждаются

Содержание (шаблон):

Дата__________________ Время_______________

Вопрос	Ответ	Баллы
Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение	Нет ни тошноты, ни рвоты	0
	Лёгкая тошнота без рвоты	1
	Подкатывающая тошнота с позывами на рвоту	4
	Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота	7
Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы» Наблюдение	Отсутствует	0
	Тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами	1
	Умеренный тремор, в т.ч. с распространением на предплечье	4
	Тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье	7
Пароксизмальная потливость Наблюдение	Признаки потливости отсутствуют	0
	Едва уловимая потливость, ладони влажные	1
	Капли пота на лбу	4
	Тотальный гипергидроз	7
Тревога Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение	Нет тревоги, спокоен/спокойна	0
	Слегка тревожен/тревожна	1
	Умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить	4
	Эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях	7
Возбуждение (ажитация) Наблюдение	Нормальная активность	0
	Несколько повышенная активность	1
	Умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство	4
	Хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание	7
Головная боль, тяжесть в голове Спросите: «Вы не испытываете каких-либо необычных ощущений в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута обручем?» При оценке не учитывать головокружение	Отсутствует	0
	Очень лёгкая	1
	Лёгкая	2
	Умеренная	3
	Умеренно выраженная	4
	Выраженная	5
	Очень выраженная	6
	Исключительно выраженная	7
Тактильные расстройства Спросите: «Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?» Наблюдение	Нет	0
	Очень слабые	1
	Легкие	2
	Средней тяжести	3
	Галлюцинации от средней тяжести до тяжелых	4
	Тяжелые галлюцинации	5
	Крайне тяжелые галлюцинации	6
	Непрерывные галлюцинации	7
Слуховые нарушения Спросите: «Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение	Отсутствуют	0
	В очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	1
	В лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	2
	В умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков	3
	Умеренно выраженные галлюцинации	4
	Выраженные галлюцинации	5
	Исключительно выраженные галлюцинации	6
	Непрекращающиеся галлюцинации	7
Визуальные нарушения Спросите: «Не кажется ли Вам свет очень ярким? Не кажутся ли изменёнными цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит? Видите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение	Отсутствуют	0
	В очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	1
	В лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	2
	В умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков	3
	Умеренно выраженные галлюцинации	4
	Выраженные галлюцинации	5
	Исключительно выраженные галлюцинации	6
	Непрекращающиеся галлюцинации	7
Ориентировка и нарушение ясности сознания Спросите: «Какое сегодня число? Где Вы? Кто я?»	Ориентирован и может производить порядковые сложения чисел	0
	Не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате	1
	Дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня	2
	Дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня	3
	Дезориентирован в месте и/или в личности	4

Ключ (интерпретация):

Баллы	Интерпретация
0–8	Минимальная степень ААС
9–15	Средняя тяжесть ААС
16 и более	Тяжелый АСС с высоким риском алкогольного делирия

Пояснения: Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)
Кодирование по МКБ: F10.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

Список сокращений

ААС – алкогольный абстинентный синдром (алкогольное абстинентное состояние)
АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanine aminotransferase)
АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartate aminotransferase)
АТХ – анатомо-терапевтическая характеристика
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma glutamiltransferase)
ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
КОС – кислотно-основное состояние
ЛС – лекарственное средство
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр
НПР – неблагоприятная побочная реакция
ПАВ – психоактивное вещество
ПВА – патологическое влечение к алкоголю
ПНС – периферическая нервная система
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СЗА – синдром зависимости от алкоголя
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ЦНС – центральная нервная система
BE (base excess (deficit)) – избыток (дефицит) оснований
CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised (шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная)
HCO3 – стандартный бикарбонат
рСО2 – парциальное давление углекислого газа (СО2), находящегося в равновесии с Н2СО3 цельной крови
рН (power hydrogen) – соотношение в жидкости кислых и щелочных элементов, отрицательный десятичный логарифм концентрации Н+ в жидкой среде
рО2 – парциальное давление кислорода (О2) в цельной крови
RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale (Ричмондская шкала определения уровня возбуждения/седации)