Top.Mail.Ru
0
0
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Психиатрия

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя

Год утверждения 2024
Вся информация Добавить в избранное В избранном
Калькуляторы
Алгоритмы
Гайды
Гайды
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология МКБ Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Алгоритмы действий врача Реабилитация Профилактика и ДН Организация медицинской помощи Дополнительная информация Критерии оценки качества Информация для пациента О рекомендации Список сокращений

Определение

  • Синдром зависимости от алкоголя (СЗА)
    • Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место
  • Особенности развития, течения и исходы СЗА
    • Определяются стойкими соматоневрологическими нарушениями, психической деградацией и наличием социальных проблем
  • Синонимы
    • Алкоголизм
    • Алкогольная зависимость
    • Зависимость от алкоголя

Этиология и патогенез

  • Факторы формирования СЗА
    • Биологические: генетические, нейрофизиологические, биохимические
    • Личностно-психологические: черты характера, расстройства личности
    • Социально-средовые: микро- и макросоциальные факторы
  • Мезолимбическая дофаминовая нейромедиаторная система
    • Система вознаграждения мозга (внутреннего подкрепления, награды, reward system)
    • Всем пациентам с высоким риском формирования зависимости
      • Для субъективной оценки «удовольствия» и регуляции поведения, направленного на достижение цели
  • Патогенетические механизмы действия алкоголя
    • Индукция немедленного и интенсивного высвобождения дофамина (ДА)
    • Сильное возбуждение системы вознаграждения
    • Положительно окрашенные эмоциональные переживания
    • Высокий гедонический потенциал алкоголя
  • Формирование патологического влечения к алкоголю (ПВА)
    • Становление положительной мотивации в отношении приема алкоголя
    • Использование механизмов системы подкрепления для поддержания зависимости
  • Дофаминовая гипотеза патогенеза
    • Разовое потребление алкоголя
      • Значительное повышение концентрации свободного ДА
    • Систематический прием алкоголя
      • Функциональное истощение дофаминовой нейромедиаторной системы
      • Снижение концентрации ДА при хроническом употреблении высоких доз
    • Формирование нового высокого уровня активности системы
      • Ускорение метаболического кругооборота ДА
      • Разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА с образованием постоянного избытка
  • Дисфункциональное состояние систем
    • Нарушения дофаминовой нейромедиаторной системы
    • Дисбаланс модулирующих систем
      • Пептидная модуляция
    • Дисбаланс активирующих систем
      • Глутамат
    • Дисбаланс тормозящих систем
      • Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)
    • Нарушение реактивности нейрогуморальных систем
  • «Порочный круг» метаболизма ДА
    • Новое функциональное состояние дофаминовой нейромедиаторной системы
    • Сохранение способности к длительному существованию независимо от приема алкоголя
  • Биологическое проявление сформированного СЗА
    • Направленность саморегуляции организма на воссоздание патофизиологического круга при отсутствии алкоголя
    • Замещение витальных потребностей организма потребностью в приеме алкоголя
  • Альтернативные гипотезы патогенеза
    • Гипотеза опиоидной избыточности
      • Повышенная активность эндогенной опиоидной системы
      • Активация системы при приеме алкоголя для стимуляции избыточного потребления
    • Гипотеза опиоидной «компенсации»
      • Недостаточная активность эндогенной опиоидной системы
      • Использование алкоголя для компенсации дефицитарности системы
    • Гипотеза опиоидной чувствительности к алкоголю
      • Повышение активности системы строго при приеме алкоголя
      • Формирование положительного подкрепляющего эффекта для развития зависимости
  • Роль ГАМК и глутаматергической систем
    • Развитие первичных эффектов алкоголя в центральной нервной системе
    • Влияние на механизмы синаптической пластичности в мезолимбической системе
    • Оценка новизны и важности стимула как основа молекулярного механизма СЗА

Эпидемиология

  • Глобальные показатели распространенности
    • До 2% населения во всем мире имеют злоупотребление или зависимость от алкоголя
  • Статистика СЗА в Российской Федерации за 2022 год
    • Общее количество зарегистрированных больных — 1 131 911 человек
    • Показатель на 100 тыс. населения — 772,9 (0,77% от общей численности населения)
    • Доля СЗА в структуре диспансерного контингента — 64,7%
    • Динамика диспансерного контингента — сокращение на 2,3% по сравнению с 2021 годом
  • Возрастная структура пациентов в 2022 году
    • Группа 40-59 лет — 51,8% (преобладающая группа)
    • Группа 20-39 лет — 30,7%
    • Группа 60 лет и старше — 17,4%
    • Дети до 14 лет — 9 больных (0,03% детского населения)
    • Подростки 15-17 лет — 132 больных (1,7% подросткового населения)
  • Первичная заболеваемость СЗА
    • Количество впервые обратившихся в 2022 году — 53 347 человек
    • Показатель на 100 тыс. населения — 36,4
    • Динамика первичной заболеваемости — снижение на 0,4% относительно 2021 года
    • Доминирование СЗА среди впервые обратившихся в сравнении с другими наркологическими расстройствами
  • Госпитализация пациентов с СЗА
    • Показатель в 2022 году — 218,2 на 100 тыс. населения
    • Динамика госпитализаций — рост на 4% по сравнению с 2021 годом
  • Общие тенденции
    • Снижение показателей заболеваемости и болезненности в течение последних 10 лет

МКБ

  • F10.2хх – синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

 

Характер СЗА в настоящее время уточняется пятым знаком:

  • F10.20.. – в настоящее время воздержание от алкоголя
  • F10.21.. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)
  • F10.22.. – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
  • F10.23.. – в настоящее время воздержание от алкоголя, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) или блокирующими средствами
  • F10.24.. – в настоящее время употребление алкоголя (активная зависимость)
  • F10.25.. – систематическое (постоянное) употребление алкоголя
  • F10.26.. – периодическое употребление алкоголя
  • F10.29.. – периодическое употребление алкоголя БДУ (без дополнительных уточнений) 

 

Стадия СЗА уточняется шестым знаком:

  • F10.2×1.. – начальная (первая) стадия
  • F10.2×2.. – средняя (вторая) стадия
  • F10.2×3.. – конечная (третья) стадия
  • F10.2×9.. – стадия не известна

Классификация

  • Общие принципы классификации
    • Отсутствие унифицированной классификации клинических вариантов
    • Адаптация международной классификации болезней ВОЗ к национальным систематикам
  • Стадии СЗА по МКБ-10
    • Начальная (первая)
    • Средняя (вторая)
    • Конечная (третья)
  • Клинические синдромы стадийности
    • Патологическое влечение к алкоголю (ПВА)
    • Синдром отмены алкоголя
    • Алкогольная деградация
  • Степени прогредиентности заболевания
    • Оценка по сроку от начала систематического приема до формирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС)
    • Высокая прогредиентность
      • До 3-х лет у мужчин
      • До 2-х лет у женщин
    • Средняя прогредиентность
      • От 3 до 12 лет у мужчин
      • От 2 до 7 лет у женщин
    • Низкая прогредиентность
      • Свыше 12 лет у мужчин
      • Свыше 7 лет у женщин
  • Формы употребления алкоголя
    • Постоянная
      • Ежедневное или почти ежедневное употребление
    • Периодическая
      • Чередование периодов ежедневного приема с интервалами трезвости или эпизодического употребления без потери контроля
    • Перемежающаяся
      • Периоды приема максимальных доз на фоне постоянного употребления
  • Варианты течения по роли генетического фактора
    • Экзоформный вариант (тип А по Th. Babor; тип I по C. Clonger)
      • Позднее начало
      • Малая наследственная отягощенность
      • Наличие терапевтических и спонтанных ремиссий
      • Влияние ситуационных факторов на рецидивы
      • Социальная сохранность
    • Эндоформный вариант (тип В по Th. Babor; тип II по C. Clonger)
      • Большая наследственная отягощенность
      • Патологический преморбид
      • Раннее начало заболевания
      • Сильное ПВА без зависимости от внешних факторов
      • Безремиссионное течение
      • Преимущественное наблюдение у мужчин

Клиническая картина

  • Клинические признаки начальной (первой) стадии СЗА
    • Формирование первичного ПВА
      • Появление сильного желания или чувства труднопреодолимой тяги к приему алкоголя
    • Изменение реактивности к алкоголю
      • Рост толерантности к алкоголю в 2-3 раза
      • Угасание защитного рвотного рефлекса
      • Снижение количественного и ситуационного контроля над потреблением
    • Изменение картины опьянения
      • Постепенное уменьшение этапа эйфории
      • Возникновение парциальных амнестических форм опьянения с запамятованием событий
    • Изменение формы употребления алкоголя
      • Переход от эпизодического к регулярному приему алкогольсодержащих напитков 
  • Клинические признаки средней (второй) стадии СЗА
    • Полностью сформированное первичное ПВА
      • Утрата связи с психологически понятными мотивами
      • Доминирование среди мотивов поведения больного
    • Изменение реактивности к алкоголю
      • Рост толерантности в 5-6 раз с достижением максимума (плато)
      • Утрата защитного рвотного рефлекса
      • Утрата количественного и ситуационного контроля над потреблением
    • Изменение картины опьянения
      • Существенное уменьшение этапа эйфории
      • Появление измененных форм опьянения с двигательным беспокойством, агрессивностью
      • Преобладание амнестических форм и тяжелых степеней опьянения
    • Формирование алкогольного абстинентного синдрома (ААС)
      • Утяжеление и усложнение синдрома в динамике болезни
      • Присоединение судорожных припадков, психозов, обратимых психоорганических расстройств
    • Формирование «привычной» формы употребления алкоголя
      • Постоянная, перемежающаяся или запойная форма
    • Алкогольные изменения личности
      • Морально-этическое огрубение с притуплением высших эмоций
      • Заострение преморбидных черт характера
      • Интеллектуально-мнестическое снижение и ухудшение внимания 
  • Клинические признаки конечной (третьей) стадии СЗА
    • Первичное ПВА
      • Приобретение компульсивного характера
      • Употребление алкоголя в любой обстановке
    • Изменение реактивности к алкоголю
      • Снижение разовой и суточной толерантности
      • Переход на слабые напитки или суррогаты
      • Возникновение рвоты после употребления небольших доз
    • Изменение картины опьянения
      • Отсутствие или слабая выраженность эйфории
      • Снижение расторможенности и агрессивности
      • Быстрое наступление оглушения и сопора
    • Алкогольный абстинентный синдром (ААС)
      • Быстрое возникновение после прекращения приема
      • Выраженные соматовегетативные и неврологические нарушения
      • Трудно обратимые психоорганические расстройства
    • Изменение формы употребления алкоголя
      • Переход к постоянному употреблению с низкой толерантностью
      • Переход к истинным запоям
    • Алкогольная деградация личности
      • Морально-этическое снижение и «нравственное огрубение»
      • Интеллектуально-мнестическое снижение до степени слабоумия
    • Психические расстройства
      • Появление резидуальных расстройств
      • Хронические формы психозов
      • Психические расстройства с поздним дебютом
    • Соматические последствия
      • Общее одряхление и преждевременное старение
      • Полинейропатия и мозжечковые расстройства
      • Поражения сердца, печени и других органов
      • Высокий риск преждевременной смерти 
  • Особенности СЗА у подростков
    • Нечёткость стереотипа развития основных синдромов
    • Изначально ослабленный или отсутствующий количественный контроль
    • Склонность к злокачественному течению при неблагоприятном преморбиде
    • Быстрое формирование ПВА с неразвитым идеаторным компонентом
    • Низкая критика к своему состоянию
    • Атипичные формы опьянения на ранних этапах
    • Возможность обратного развития основных проявлений при прекращении употребления алкоголя

Диагностика

  • Клиническая диагностика СЗА
    • Сбор жалоб
    • Сбор анамнеза
    • Анализ полученных данных
      • Для постановки основного диагноза

 

Критерии установления диагноза заболевания/состояния

  • Постановка диагноза СЗА
    • Наличие 3 или более признаков в течение года или более из нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года
  • Патологическое влечение
    • Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя
  • Снижение контроля
    • Употребление алкоголя в больших количествах или дольше намеченного
    • Безуспешные попытки сократить потребление
    • Постоянное желание контролировать прием
  • Состояние отмены
    • Возникновение абстинентного синдрома при прекращении или уменьшении приема
    • Использование алкоголя (или сходного вещества) для облегчения или предупреждения симптомов отмены
  • Повышение толерантности
    • Необходимость повышения дозы для достижения интоксикации
    • Ослабление эффекта при приеме прежних доз
  • Приоритетность употребления
    • Отказ от важных альтернативных интересов и форм наслаждения
    • Высокие временные затраты на приобретение, прием и восстановление после алкоголя
  • Продолжение употребления при наличии вреда
    • Прием алкоголя вопреки очевидным вредным последствиям
    • Употребление при понимании природы и степени вреда

→ Жалобы и анамнез

  • Возможное отсутствие жалоб
    • В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать
  • Действия врача
    • Врачу необходимо целенаправленно выяснить количество, частоту, характер, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя
    • А также субъективно воспринимаемые преимущества и/или негативные последствия, связанные с приемом алкоголя

 

  • Клинический опрос, направленный на:УДД 5УУР C
  • Оценку текущего и прошлого употребления алкоголя
  • Выявление сформированного психоактивного влечения (ПВА)
  • Выявление сниженной способности контролировать прием алкоголя
  • Выявление безуспешных попыток или постоянного желания сократить или контролировать употребление алкоголя
  • Выявление длительного систематического приема алкоголя, несмотря на наличие вредных последствий
    • Всем пациентам с подозрением на синдром зависимости от алкоголя (СЗА)
      • Верификация диагноза СЗА

  • Основная характеристика СЗА
    • Потребность (сильная или непреодолимая) употреблять алкоголь — ПВА
    • Проявление ПВА через сочетание аффективных, идеаторных, поведенческих, когнитивных и соматических явлений
    • Главенствующее место приема алкоголя в системе ценностей индивида
  • Особенности поведения
    • Прием алкоголя вопреки явным вредным последствиям для здоровья и социального благополучия
    • Употребление вопреки осуждению или преследованию со стороны общества
    • Стремление к приему для получения искомых ощущений или снятия дискомфорта
  • Осознание зависимости
    • Субъективное осознание влечения чаще при попытках прекратить или ограничить употребление
  • Дополнительные источники информации
    • Члены семьи, записи историй болезни и т.д
  • Дифференциальная диагностика между СЗА и пагубным употреблением алкоголя
    • Требуется при выявлении таких фактов анамнеза, как: 
      • Семейное или профессиональное неблагополучие
      • Наличие правонарушений, связанных с употреблением алкоголя
      • Проблемы с настроением, сном или сексуальным функционированием
      • Поражение органов-мишеней 
      • Специфический характер симптомов, например, тревога, повышение артериального давления (далее – АД) или головные боли после каждых выходных

→ Физикальное обследование

  • Данные физикального обследования при СЗА
    • Не являются специфическими при СЗА
  • Роль медицинского обследования
    • Является важным дополнением к клинической диагностике
    • Позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания
    • Позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния

 

  • Обследование соматического состояния: визуальный осмотр кожных покровов, слизистых и склер, определение мышечного тонуса, термометрия, пальпация и перкуссия печени и почек, аускультация сердца, измерение АД, исследование пульса и ЧДУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для оценки динамики состояния и безопасности терапии 
  • Обследование неврологического состояния: проверка нистагма и тремора, исследование чувствительной и двигательной сферы, оценка координацииУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для оценки динамики состояния и безопасности терапии

  • Физикальное и неврологическое обследования проводятся до начала терапии и в процессе проводимого лечения
  • Средняя стадия СЗА
    • Характеризуется соматовегетативными нарушениями: повышенное АД, колебания АД, аритмия, изменение ЧСС и ЧД
    • Возможны неврологические расстройства: преходящий тремор, нистагм
  • Конечная стадия СЗА
    • Явные неврологические нарушения: выраженный тремор, нарушения походки, атаксия, нарушения чувствительности, проявления периферической полинейропатии
  • Соматические проявления заболевания
    • Увеличение размеров печени и ее болезненность указывают на хроническое употребление высоких доз алкоголя

→ Лабораторная диагностика

  • Общее назначение лабораторных исследований
    • Используются в дополнение к клинической диагностике
    • Позволяют объективно оценить общее состояние пациента
    • Подтвердить хроническое употребление высоких доз алкоголя
    • Контролировать состояние ремиссии 
  • Клинические ситуации, в которых лабораторная диагностика может быть полезна
    • Когда клиницист предполагает, что пациент существенно преуменьшает масштабы злоупотребления алкоголем, в том числе в силу сопутствующих психических заболеваний или когнитивного снижения
    • Для своевременного выявления повреждения органов-мишеней, вызванных алкоголем
    • Для принятия решения в отношении условий и тактики оказания медицинской помощи для предотвращения развития возможных осложнений
  • Типы непрямых биомаркеров
    • Анализируют непрямые биомаркеры, которые повышаются либо в ответ на длительное систематическое и/или чрезмерное употребление алкоголя
      • Карбогидрат-дефицитный трансферрин (далее – CDT)
      • Средний объем одного эритроцита (далее – MCV)
    • Отражают повреждения органов-мишеней в результате хронического употребления высоких доз алкоголя
      • Гамма-глютамилтрансфераза (далее – гамма-ГТ)
      • Аспартат-аминотрансфераза (далее – АсАТ)
      • Аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ)
  • Точность диагностики
    • Возрастает при исследовании определенной комбинации нескольких непрямых маркеров
    • Превышение нормальных значений каждого из маркеров в таких комбинациях будет свидетельствовать в пользу хронического употребления высоких доз алкоголя
  • Ограничение лабораторной диагностики
    • Помогает лишь идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не установить диагноз СЗА как таковой

 

  • Исследование крови на уровень непрямых биомаркеров: определение CDT (метод капиллярного электрофореза) в комбинации с определением активности гамма-ГТ или определение CDT в комбинации с определением размеров эритроцитов (MCV)УДД 2УУР B
    • Взрослым пациентам с подозрением на СЗА в неясных диагностических случаях
      • Для подтверждения факта хронического употребления алкоголя в высоких дозах

  • Определение хронического употребления алкоголя
    • Не имеет четкого определения ни в законодательных актах, ни в медицинских справочниках
    • Под данное определение подходят различные варианты систематического приема алкоголя: от рискованного употребления до сформированной алкогольной зависимости
    • Согласно ВОЗ, употреблением алкоголя в высоких дозах (англ. – heavy episodic drinking) считается прием ≥ 5 стандартных порций (60 г чистого этанола) во время алкогольного эксцесса
  • Влияние ежедневного употребления алкоголя на биомаркеры
    • Ежедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров:
      • CDT через 7-10 дней
      • Гамма-ГТ – 3-6 недель
      • MCV – 1 месяц
  • Значения биомаркеров, позволяющие рассматривать их повышение как результат злоупотребления алкоголем
    • По оценкам ряда исследователей, «положительным тестом», позволяющим рассматривать повышение значений отдельно взятого биомаркера как результат злоупотребления алкоголем, является:
      • Для CDT >1,7%
      • Для гамма-ГТ >80 ед/л для мужчин и >50 ед/л для женщин или ≥30% превышение верхней границы нормы
      • Для среднего объема одного эритроцита (MCV) >96 фемтолитров
  • Неспецифичность повышения непрямых биомаркеров
    • Повышение содержания непрямых биомаркеров связано не только с хроническим употреблением пациентом высоких доз алкоголя
    • Их неспецифический рост может быть следствием ряда:
      • Соматических
      • Эндокринных
      • Онкологических заболеваний
      • Беременности
      • Приема отдельных лекарственных препаратов и т.д
    • Этим обстоятельством объясняется тот факт, что показатели чувствительности/специфичности отдельно рассматриваемых непрямых биомаркеров являются умеренными и варьируют в широких пределах
  • Диагностическая ценность сочетания биомаркеров
    • Установлено, что сочетание повышенных значений содержания в крови как CDT, так и гамма-ГТ или MCV обеспечивает наибольшую диагностическую чувствительность/специфичность
      • 60-90%/80-95% для CDT+гамма-ГТ и 60-95%/80-95% для CDT+MCV) и корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя
  • Учет сопутствующих заболеваний и приема лекарств
    • При оценке лабораторных данных важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний или прием лекарств, которые могут влиять на уровень биомаркеров

 

  • Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофорезаУДД 2УУР B
    • Взрослым пациентам с СЗА
      • Для подтверждения состояния ремиссии

  • Интерпретация уровней CDT
    • Уровень > 1,7% свидетельствует о злоупотреблении алкоголем
    • При воздержании повышенный уровень сохраняется до 2 недель, затем нормализуется
    • Норма у непьющих: 0,3%–0,7%
    • При незначительном потреблении: до 1,2%
    • «Серая зона» (1,3%–1,6%): необходимо повторное исследование через 3–4 недели

 

  • Биохимический общетерапевтический анализ крови: определение уровней общего белка, ГГТ, АлАТ, АсАТ, общего и свободного билирубина, альбумина, глюкозы, холестерина (общий, ЛПВП, ЛПНП), мочевины и креатининаУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для исключения сопутствующей патологии и оценки рисков осложнений терапии до начала лечения 
  • Общий (клинический) анализ крови: определение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы и СОЭУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для оценки общего состояния организма до начала лечения 
  • Общий (клинический) анализ мочи: визуальное исследование (цвет, прозрачность), определение удельного веса, белка, глюкозы, билирубина, уробилиногена, кетоновых тел и микроскопия осадкаУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для исключения патологии выделительной системы до начала лечения

  • Значение рутинной диагностики
    • Определение актуального соматического здоровья
    • Исключение острых состояний, требующих перевода в специализированные стационары
    • Контроль безопасности проводимой терапии и возможных осложнений

→ Инструментальная диагностика

  • Ограничения инструментальной диагностики при СЗА
    • Отсутствуют специфические физикальные признаки, характерные для данного заболевания
  • Диагностика сопутствующей патологии
    • Для диагностики патологии, сопутствующей СЗА, необходимо привлечение других специалистов
    • В конкретной клинической ситуации и в соответствии с показаниями назначаются инструментальные методы диагностики: 
      • Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
      • Электроэнцефалография
      • Эхоэнцефалография
      • Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях
      • Прицельная рентгенография органов грудной клетки и др

 

  • Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данныхУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии до начала лечения

  • Состояния, обусловленные СЗА
    • Алкогольная кардиомиопатия
      • Алкогольное поражение сердца
      • Алкогольное поражение миокарда
      • Токсическая дилатационная кардиомиопатия
    • Вторичная гипертензия
    • Нарушения ритма при алкогольном поражении сердца
    • Нарушения проводимости у пациентов с СЗА
  • Необходимость контроля
    • Указанные состояния обусловливают необходимость тщательного контроля за сердечной деятельностью

→ Иная диагностика

  • Патопсихологическое экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (по показаниям)УДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (СЗА)
      • Выявление особенностей нарушений психических функций
      • Оценка степени их выраженности
      • Оценка динамики нарушений психических функций

  • Роль психодиагностики
    • Носит вспомогательный характер
    • Ценность повышается при сопоставлении с клиническим наблюдением и данными ЭЭГ
    • Результаты помогают определить объем и форму психотерапевтических вмешательств
  • Специфика программ исследования
    • При сопутствующих органических поражениях ЦНС или шизофрении: фокус на расстройствах мышления и характеристиках работоспособности
    • При амнестическом синдроме или деменции: использование нейропсихологических проб на письмо, счет и праксис
    • Повторные обследования: объективная оценка влияния терапии и реабилитации в динамике

 

  • Определение степени тяжести актуального состояния больного на основании клинического, инструментального, лабораторного и психодиагностического исследованийУДД 5УУР C
    • Больным с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА)
      • Определение терапевтической тактики

  • Значение оценки тяжести состояния
    • Позволяет принимать рациональные решения по условиям оказания помощи (стационар/амбулаторно)
    • Обосновывает выбор конкретных терапевтических мероприятий

Лечение

  • Принципы терапии СЗА
    • Многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный процесс
    • Обязательная длительная поддерживающая терапия (до нескольких лет) в связи с рецидивирующим характером заболевания
  • Индивидуальная коррекция поддерживающей терапии
    • Всем пациентам в процессе динамического наблюдения
    • Учет актуального состояния, выраженности ПВА и коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенные или экзогенно-органические заболевания)
    • Для обеспечения устойчивости ремиссии
  • Задачи терапии
    • Профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния)
    • Купирование синдрома ПВА
      • Для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации
    • Предотвращение развития осложнений употребления алкоголя
      • Терапия соматоневрологической патологии по показаниям
    • Купирование иных психопатологических расстройств при наличии коморбидной патологии
  • Тактика терапии
    • Проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения
  • Критерий эффективности лечения
    • Стабилизация психофизического состояния больного
  • Контроль и планирование вмешательств
    • Любые терапевтические вмешательства должны иметь четкие задачи и определенную тактику
    • Каждое вмешательство должно завершаться оценкой его эффективности

→ Медикаментозная терапия

Специфические лекарственные средства

 

  • Назначение дисульфирамаУДД 1УУР B
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА при наличии показаний и отсутствии противопоказаний (в соответствии с инструкцией препарата)
      • Для медикаментозной стабилизации ремиссии

  • Механизм действия и классификация
    • Дисульфирам является сенсибилизирующим средством (препарат выбора на этапе формирования ремиссии)
    • Создает физическую непереносимость алкоголя за счет «метаболической блокады»
    • Блокирует фермент альдегиддегидрогеназу (АЛДГ) (фермент, участвующий в биотрансформации этанола и превращении токсичного ацетальдегида в нетоксичные углекислый газ и воду), что ведет к накоплению токсичного ацетальдегида при приеме этанола
  • Дисульфирам-алкогольная реакция
    • Начало через 5–10 минут после употребления алкоголя
    • Симптомы: чувство жара, гиперемия, пульсирующая головная боль, потливость, тошнота, рвота, головокружение
    • Тяжелые проявления: боли в груди, одышка, выраженная гипотензия, спутанность сознания
    • Продолжительность реакции: от 30 минут до 2 часов
  • Дозировки и риски
    • Пороговая доза алкоголя для реакции: от 5 г до 7 мл 100% этилового спирта
    • Опасность: зарегистрированы случаи смерти при приеме более 500 мг дисульфирама
    • Передозировка: проявляется делирием с галлюцинациями, тахикардией и гипертензией
  • Длительность эффекта
    • Повышенная чувствительность к этанолу сохраняется в течение 6–14 дней после приема препарата (время синтеза новых молекул АЛДГ)
  • Условия эффективности
    • Наличие у больного внутренней установки на трезвость
    • Наличие внешнего социального контроля

 

  • Назначение дисульфирамаУДД 1УУР B
    • Взрослым пациентам с СЗА после купирования ААС
    • Пероральный прием таблетированной формы препарата (средняя доза 250 мг в сутки)
    • Для медикаментозной стабилизации ремиссии
  • Контроль состояния при приеме дисульфирама
    • Всем пациентам, принимающим препарат
      • Проведение общего (клинического) анализа крови и оценка функции печени каждые 3-6 месяцев
      • Для своевременного выявления и профилактики побочных эффектов
  • Режим приема и дозирование
    • Рекомендуется утренний прием (для облегчения воздержания)
    • При возникновении сонливости возможен прием на ночь
    • Доза 250 мг является стандартной; при побочных эффектах возможно снижение до 125 мг
    • Превышение дозы 250 мг нецелесообразно из-за риска осложнений
  • Побочные эффекты и риски
    • Утомляемость, металлический вкус во рту, неприятный запах
    • Редко: импотенция, полинейропатия
    • Крайне редко: токсический психоз и токсический гепатит
    • Препарат обладает тератогенным эффектом (противопоказан при беременности)
  • Ограничения и условия эффективности
    • Не рекомендуется назначать пациентам без мотивации на полный отказ от алкоголя
    • Низкая эффективность («полезность») связана с нарушением комплаенса
    • Обязателен контроль за приемом препарата и психотерапевтическая поддержка
  • Юридические и регистрационные аспекты
    • В РФ зарегистрированы только таблетки для перорального приема
    • Использование иных лекарственных форм (например, имплантов) запрещено 
  • Назначение #дисульфирамаУДД 2УУР B
    • Подросткам с диагнозом СЗА
      • Для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

  • Применение у подростков 15-18 лет #дисульфирама в поддерживающей дозе 125-250 мг в суткиУДД 2УУР B
    • Снижало рецидивирование заболевания
    • Увеличивало количество дней воздержания от алкоголя 
  • Эффективность препарата зависела от контроля за его приемом
    • #Дисульфирам наиболее эффективен у подростков с высокой мотивацией на трезвость
    • Находящихся под регулярным наблюдением родственников и/или специалиста

 

  • Назначение цианамидаУДД 2УУР B
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА
      • Для медикаментозной стабилизации ремиссии в качестве альтернативы терапии дисульфирамом

  • Цианамид относится к ЛС, механизм действия которых связан с блокадой АЛДГ
  • Цианамид имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с дисульфирамом
  • Назначение цианамида только после купирования ААС
    • Доза от 12 до 25 капель (36-75 мг) 2 раза в сутки
    • Интервал 12 часов
  • Цианамид более специфический препарат по механизму действия
    • Влияет только на АЛДГ
  • Курс лечения 3-6 месяцев и более

 

  • Назначение налтрексона**УДД 1УУР A
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА
      • Для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

  • Налтрексон** является антагонистом опиоидных рецепторов
  • Основной эффект антагонистов опиоидных рецепторов при лечении больных СЗА
    • Уменьшение вызываемой алкоголем эйфории
    • Ослабление ПВА
    • Уменьшение потребления алкоголя
    • Снижение частоты рецидивов
  • Эффективность использования налтрексона** при лечении СЗА показана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях
  • Дозирование препарата
    • Начальная доза для перорального приема 25 мг в течение первых 4-5 дней
    • Последующая доза 50 мг в сутки
  • Длительность приема и безопасность
    • Прием не менее 3 месяцев
    • Обычно не вызывает серьезных побочных эффектов у пациентов без опиоидов в организме
    • Эффективность возрастает в сочетании с психотерапией
  • Пролонгированные формы налтрексона**
    • Порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения 380 мг
    • Введение 1 раз в месяц (длительность действия 4 недели)
    • Плавный фармакокинетический профиль без значительных флюктуаций
  • Результаты РКИ внутримышечной формы
    • Снижение количества эпизодов употребления алкоголя более чем на 25% в сравнении с плацебо
    • Снижение уровня гамма-ГТ на 15%
  • Побочные эффекты (не менее чем у 10% пациентов)
    • Тошнота (в 95% случаев слабая, преимущественно в первый месяц)
    • Головная боль и слабость
    • Болезненность в месте инъекции
  • Продолжительность и цели лечения
    • Срок терапии от 3 до 6 месяцев с решением вопроса о продлении
    • Цель — полное воздержание, но допускается сокращение приема алкоголя
    •  Некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя
    • По опыту применения препарата у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, длительное лечение налтрексоном** (1 год и более) может быть безопасным 

 

  • Назначение налтрексона**УДД 2УУР B
    • Подросткам с диагнозом СЗА
      • Для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

  • Применение налтрексона** у подростков 15-18 лет в дозе 50 мг в сутки
    • Снижало ПВА
    • Влияние на частоту рецидивирования и потребление алкоголя было недостаточным без психотерапевтической поддержки

 

  • Назначение налмефенаУДД 1УУР B
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА с высоким риском злоупотребления алкоголем
      • При отсутствии физических проявлений ААС или необходимости немедленной детоксикации
      • Для снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний

  • Налмефен является модулятором опиоидной системы
  • Тактика «контролируемого» употребления (снижения употребления) алкоголя с конца 20 века в ряде зарубежных странах
    • Снижение количества алкоголя благоприятно сказывается на здоровье
    • Обучение пациентов снижению потребления до умеренного уровня для улучшения качества жизни и социальной адаптации
    • Позволяет увеличить охват помощью пациентов, не мотивированных на полную трезвость
  • Применение в России
    • Рассматривается как альтернатива или дополнение к лечению, ориентированному на трезвость
    • Является промежуточной целью на пути к воздержанию
  • Порядок назначения и схема приема
    • Рекомендуется пациентам, не мотивированным на немедленное воздержание
    • Обязательное сочетание с психосоциальной поддержкой для сохранения приверженности
    • Прием по необходимости: 1 таблетка (18 мг) за 1-2 часа до предполагаемого приема алкоголя
    • Максимальная суточная доза — 18 мг
  • Мониторинг терапии
    • Ежемесячная оценка прогресса в снижении потребления алкоголя
    • Контроль общего состояния, приверженности и побочных эффектов
    • Длительность терапии не превышает 12 месяцев

 

  • Назначение #налмефенаУДД 5УУР C
    • Подросткам с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (СЗА), имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем, при отсутствии физических проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС) или необходимости проведения немедленной детоксикации, а также при отсутствии противопоказаний к препарату
      • Для снижения потребления алкоголя

  • Применение #налмефена у подростков в дозе 18 мг в сутки 
    • Сочетание с психосоциальными вмешательствами для изменения образа жизни
    • Способствовало снижению потребления алкоголя

 

 

Другие лекарственные средства

 

  • Назначение препаратов группы «Антидепрессанты»УДД 2УУР B
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА
      • Для коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний

  • Аффективные нарушения депрессивного спектра являются проявлениями ПВА
  • Антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов
    • Связан со сложным влиянием на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу
    • Подавление ПВА — самостоятельное свойство, проявляющееся часто в первые дни приема
    • Эффект редукции ПВА возникает за 1-1,5 недели до развития основного антидепрессивного действия
  • Показания к назначению
    • Сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность
    • Расстройства сна (трудности засыпания, тяжелые или частые ночные пробуждения)
  • Применение СИОЗС после детоксикации по результатам проведенных клинических исследований
    • Снижает желание употреблять алкоголь
    • Уменьшает симптомы связанной с алкоголем тревоги и депрессии
  • Применяемые препараты и дозировки
    • #Флуоксетин**: 20 мг в сутки (возможно увеличение до 40 мг), однократно утром
    • #Циталопрам: 20-40 мг в сутки
    • #Сертралин**: 200 мг в сутки
    • #Флувоксамин: 50-200 мг в сутки, 1-2 раза в вечернее время
  • Зависимость эффективности от типа течения СЗА
    • Не рекомендованы при тяжелом течении (тип В по Th. Babor, тип II по C. Clonger) из-за риска ухудшения результатов
    • Эффективны при более легком течении (тип А по Th. Babor, тип I по C. Clonger)
    • Высокая эффективность #сертралина** была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: препарат снижал употребление алкоголя у взрослых пациентов именно при типе А СЗА
  • Другие препараты при депрессивных расстройствах в структуре ПВА
    • #Миртазапин: 30 мг в сутки
    • #Тразодон: 50-150 мг в сутки вечером перед сном
  • Длительность приема
    • Составляет не менее 1 месяца

 

  • Назначение препаратов группы «Антидепрессанты»УДД 1УУР A
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза
      • Для купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний

  • Включение в терапию антидепрессантов способствует редукции аффективных расстройств и снижению уровня ПВА
  • Использование препаратов самостоятельно или в комбинациях
  • Прямые показания при коморбидной патологии
    • Депрессии различной этиологии
    • Состояния, сопровождающиеся тревогой
    • Обсессивно-компульсивные расстройства
    • Панические расстройства
    • Генерализованное тревожное устройство
    • Посттравматические стрессорные расстройства
  • Препараты с высокой доказанной эффективностью
    • Сертралин**
    • Флувоксамин
    • Флуоксетин**
    • Пароксетин**
  • Препараты с более низким уровнем доказательности
    • Тразодон
    • Миртазапин
  • Препараты, используемые в наркологической практике
    • Амитриптилин**
    • Миансерин
  • Методика назначения и подбор доз
    • Старт с малых доз с постепенным повышением до оптимальных
    • СИОЗС назначаются сразу в терапевтически адекватных дозах
    • Индивидуальный подбор дозировки
  • Сроки и коррекция терапии
    • При отсутствии эффекта через 3-4 недели — замена на препарат с иным механизмом действия
    • Длительность лечения не менее 3-6 месяцев
    • Постепенная отмена препаратов
  • Рекомендуемые дозировки антидепрессантов
    • Флувоксамин: 50-200 мг однократно вечером
    • Флуоксетин**: 20-60 мг в сутки
    • Сертралин**: 50-200 мг в сутки
    • Пароксетин**: 10-50 мг в сутки
    • Циталопрам: 10-40 мг в сутки
    • Эсциталопрам: 10-20 мг в сутки
    • Тразодон: 75-150 мг в сутки
    • Миртазапин: 15-45 мг в сутки
    • Амитриптилин**: 75-200 мг в сутки
    • Миансерин: 60-90 мг в сутки

 

  • Назначение препаратов группы «Антидепрессанты»УДД 2УУР B
    • Подросткам с диагнозом СЗА с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза
      • Для купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний

 

  • Наиболее часто используемый препарат у подростков (12-15 лет) — #флуоксетин**УДД 2УУР B
    • Применение антидепрессантов может быть эффективным у подростков с сопутствующей депрессией и расстройствами, связанными с употреблением алкоголя
      • Доза 20 мг/сут

 

Противоэпилептические препараты

 

  • Назначение препаратов группы «Противоэпилептические препараты»УДД 1УУР A
    • Взрослым пациентам с диагнозом СЗА
      • Для коррекции аффективных расстройств (внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, ангедонии) в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией

  • Применение на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии
    • Купирование обострений ПВА при преобладании аффективных нарушений
  • Патогенетическое обоснование (концепция «киндлинга»)
    • Возникновение эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов
    • Стабилизация активности («хронический эпилептогенез») ведет к эмоциональным и вегетативным нарушениям
  • Нормотимическое действие
    • Воздействие на ГАМК-ергическую систему (снижение метаболизма ГАМК)
    • ГАМК выступает модулятором дофаминергических нейронов, снижая концентрацию дофамина
  • Клиническая эффективность
    • Снижение риска рецидива заболевания
    • Уменьшение количества употребляемого алкоголя в случае срыва
  • Применяемые препараты и дозировки для подавления ПВА
    • #Карбамазепин**: 600-800 мг в сутки
    • #Окскарбазепин**: от 600-900 мг (низкая доза) до 1500-1800 мг в сутки (высокая доза)
    • #Вальпроевая кислота**: 450-900 мг в сутки
    • #Ламотриджин: 200-300 мг в сутки
    • #Габапентин: 600, 900 или 1800 мг в сутки
    • #Топирамат**: 75-300 мг в сутки
  • Особенности применения
    • Использование габапентина и топирамата остается дискутабельным
    • Отсутствуют неопровержимые доказательства универсальной эффективности группы при СЗА
    • Необходима индивидуальная оценка по принципу «риск-польза» в каждом случае

 

 

Антипсихотические средства

 

  • Назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» УДД 5УУР C
    • Взрослым пациентам с СЗА
      • Для устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний

  • Антипсихотические средства используются в качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям
    • Купируют напряженный аффект, поведенческие расстройства и психомоторное возбуждение при актуализации ПВА
  • Особенности терапии у взрослых
    • Переносимость сравнительно хорошая благодаря невысоким или средним дозам
    • Короткие курсы терапии: в среднем 2-3 недели (не более 4-6 недель)
  • Механизм действия
    • Блокирующее влияние на ДА рецепторы, с чем и связано их положительное терапевтическое влияние на психопатологическую симптоматику: «психотическую» заряженность, напряженность и стойкость аффекта
    • Позволяет быстро купировать состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ажитацией, агрессивным поведением
  • Ограничения в применении
    • Использование только по строгим показаниям (не являются базовыми средствами)
    • Длительный прием не рекомендован из-за риска возникновения вялости и субдепрессии
  • Симптоматическая терапия при обострениях ПВА (дозировки)
    • При беспокойстве, психомоторным возбуждении, ажитации, расстройствах сна, тревоге, агрессии, гиперактивности:
      • Галоперидол**: 1,5-20 мг в сутки внутрь (2-3 раза) или в/м
      • #Зуклопентиксол**: 25-100 мг в сутки внутрь (1-2 раза) или 50-150 мг в/м однократно
      • Хлорпротиксен: 15-150 мг в сутки внутрь (2-3 приема)
      • Хлорпромазин**: 25-100 мг в сутки внутрь (2-4 приема) или в/м однократно
      • #Рисперидон**: 2-4 мг в сутки внутрь (1-2 приема)
    • При преобладании психомоторного возбуждения, ажитации, тревоги, стойкая бессонницы:
      • Левомепромазин**: 25-200 мг в сутки внутрь (1-3 раза) или в/м однократно
      • #Кветиапин**: 25-200 мг в сутки внутрь
    • При патологическиой мотивации, кататимных образованиях, установочных формах поведения, сверхценных суждениях о «пользе алкоголя»:
      • #Перфеназин**: 8-30 мг в сутки внутрь (2-4 приема)
      • #Трифлуоперазин**: 10-15 мг в сутки внутрь
    • При неврозоподобных нарушениях, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью:
      • Тиоридазин**: начиная с 50-150 мг в сутки
    • При тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения:
      • Перициазин**: 10-30 мг в сутки внутрь (индивидуальный подбор с минимальных доз)
    • При тревожно-депрессивных состояниях, беспокойстве, возбуждении и других симптомах и признаках, относящихся к эмоциональному состоянию, нарушениях сна, неврозах и неврозоподобных состояниях с ипохондрическими, вегетативными, сенестопатическими, фобическими расстройствами:
      • Алимемазин: 15-60 мг (вегетостабилизация), 20-60 мг (анксиолитический эффект), 5-10 мг (снотворный эффект)

 

  • Медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, с коррекцией доз лекарственных средств (ЛС) на основе возрастных особенностей метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов (при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией)УДД 5УУР C
    • Пациентам моложе 18 лет
      • Медикаментозное лечение (в контексте — синдрома зависимости от алкоголя или других состояний)

  • Роль медикаментозного лечения для подростков
    • Для определенной части подростков медикаментозное лечение является важным компонентом
    • Несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для терапии СЗА, рекомендованы для лиц старше 18 лет
  • Принцип назначения лекарственных средств (ЛС)
    • Любые ЛС назначаются только после оценки «риск/польза»

 

  • Назначение #карбамазепина** в дозах из расчета 15–20 мг/кг весаУДД 3УУР B
    • Пациентам моложе 18 лет с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (СЗА) и резидуальной органической церебральной недостаточностью (при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией)
      • Коррекция церебрастенических и аффективных нарушений

 

  • Назначение #вальпроевой кислоты** в дозах из расчета 20–30 мг/кг весаУДД 3УУР B
    • Пациентам моложе 18 лет с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (СЗА) и резидуальной органической церебральной недостаточностью (при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией)
      • Коррекция церебрастенических и аффективных нарушений

  • Противоэпилептические препараты — патогенетическая терапия при СЗА на фоне органической церебральной недостаточности
    • Проявления резидуальной органической недостаточности:
      • Пароксизмальные нарушения (дисфории, мигренеподобные пароксизмы, парасомнии, тики, заикание, энурез)
      • Церебрастенические расстройства (цефалгии, метеозависимость, плохая переносимость жары и транспорта)
      • Аффективные расстройства (раздражительная слабость, гневливость, протестные реакции, вербальная агрессия)
  • Назначение препаратов направлено на дестабилизацию патологической системы вследствие эпилептизации мозговых структур
  • Выбор препарата в зависимости от локализации эпиактивности
    • Назначение #карбамазепина**
      • Предпочтительно при установлении фронтально-височного парциального локуса эпиактивности
    • Назначение #вальпроевой кислоты**
      • При наличии первично генерализованной патологической активности (по данным электроэнцефалографического исследования)

→ Психотерапия

  • Психотерапия при СЗА
    • Целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами
    • Направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств
    • Оптимизация межличностных отношений, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от алкоголя
    • Социальная и профессиональная реинтеграция
  • Роль и значение ПТ
    • Неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗА
    • Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы злоупотребления
    • Значимо повышают эффективность медикаментозной терапии
  • Цель ПТ
    • Мотивирование на лечение и реабилитацию
    • Формирование отказа от алкоголя
    • Достижение стойкой ремиссии
  • Задачи ПТ
    • Мотивирование на лечение
    • Коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций
    • Формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива
    • Формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий
    • Изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение
  • Основные неспецифические лечебные факторы ПТ
    • Психотерапевтические отношения
      • Терапевтический альянс
      • Эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие
      • Анализ реакций переноса и контрпереноса
    • Обратная связь (двусторонняя)
    • Эффект ожиданий (эффект плацебо)
    • Групповая динамика (групповая сплоченность)
  • Критерии эффективности ПТ
    • Отказ от приема алкоголя
    • Формирование терапевтической ремиссии
    • Сформированный комплаенс к фармакотерапии
    • Удержание пациента в лечебной и реабилитационной программе
    • Улучшение качества жизни (психическое состояние, семейное функционирование)
    • Удовлетворенность пациента решением поставленных проблем 
  • Проведение психотерапииУДД 1УУР B
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для формирования и стабилизации ремиссии

  • Группы факторов при отборе специфических методов ПТ
    • Факторы пациента (диагноз, тяжесть, коморбидность, мотивация, личностные особенности)
    • Факторы целеполагания (мишени, цель и задачи)
    • Профессиональная компетентность специалиста
    • Организационные факторы
  • Особенности применения методов
    • Нецелесообразно включать в программу как можно большее число методов одновременно
    • ПТ формирует противорецидивные навыки, навыки саморегуляции и совладания со стрессом
    • ПТ корректирует нарушенные исполнительные функции и повышает комплаенс к лечению
  • Методы с доказанной эффективностью
    • Личностно-ориентированная психотерапия
    • Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия
    • Когнитивно-поведенческая психотерапия
  • Методы с высокой эффективностью
    • Терапия ситуационного контроля (условные контракты, подкрепление вознаграждениями)
    • Профилактика рецидива
    • Формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом
    • Семейная психотерапия (различные виды)
  • Форматы проведения и возрастные особенности
    • Индивидуальный, парный (семейный) и групповой форматы
    • У пациентов моложе 18 лет акцент на психосоциальной и семейной терапии
  • Вспомогательные методы
    • Методы с неопределенной эффективностью используются как дополнение при их профессиональности и этичности

→ Оценка эффективности и безопасности лечения

  • Проведение клинического наблюденияУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с диагнозом СЗА
      • Для оценки эффективности лечения в процессе терапии

  • Оценка эффективности комплексного лечения базируется на динамике показателей
    • Психопатологические нарушения
    • Соматовегетативные нарушения
    • Неврологические нарушения
  • Критерий эффективности медикаментозного лечения
    • Стабилизация психофизического состояния больного
  • Критерий эффективности ПТ лечения
    • Удержание пациента в лечебной программе, его согласие на продолжение лечения

 

  • Оценка частоты возникновения и развития неблагоприятных побочных реакций (НПР)УДД 5УУР C
    • В процессе терапии пациентов с диагнозом СЗА
      • Для контроля безопасности лечения

  • Оценка безопасности и переносимости терапии
    • Проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития НПР
  • НПР регистрируются по данным:
    • Спонтанных сообщений пациентов
    • Физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела) от исходных значений
    • Клинически значимых отклонений показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений
  • Оценка связи НПР с ЛС
    • Связь НПР с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо
  • Действия врача при возникновении НПР
    • При возникновении НПР врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др
    • А также заполнить «Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата» и отправить его в Росздравнадзор 

 

 

Алгоритм Наранжо

 

  • Название на русском языке
    • Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «неблагоприятные побочные реакции (НПР) – лекарство»
  • Оригинальное название
    • Naranjo algorithm
  • Источник
    • Naranjo С.A., Busto U., Sellers E.M., et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1981; 30(2):239-245. DOI: 10.1038/clpt.1981.154
  • Тип
    • Шкала оценки
    • Индекс
    • Вопросник
    • Другое (уточнить)
  • Назначение
    • Алгоритм Наранжо используется для оценки достоверности связи между лекарством и нежелательной побочной реакцией
    • Данный вопросник при определении степени достоверности взаимосвязи «лекарство – НПР» ориентирован на получение конкретных ответов, оценивающихся в баллах
    • Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности

 

Содержание (шаблон):

№ Вопросы Да Нет Неизвестно
1 Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР? 1 0 0
2 НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства? 2 -1 0
3 Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота? 1 0 0
4 Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата? 2 -1 0
5 Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НПР? -1 2 0
6 Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические? 1 0 0
7 Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения? 1 0 0
8 Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах? 1 0 0
9 Было ли НПР подтверждено объективно? 1 0 0
10 Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо? -1 1 0

 

Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

Баллы Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР–лекарство»
0 Сомнительная
1–4 Возможная
5–8 Вероятная
9 баллов и более Определенная

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

  • Реабилитация пациента с диагнозом СЗА
    • Сочетание медицинских, психологических и социальных мероприятий
    • Проводится для максимально возможной компенсации или восстановления функций организма
    • Цель — обеспечение наиболее высокого уровня функциональной активности и социальной адаптации
    • По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации, это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности» 
  • Направленность реабилитации
    • Сохранение положительных результатов предшествующего лечения
    • Восстановление нормативного личностного и социального статуса
    • Поддержание трезвого состояния
    • Развитие интеллектуального, нравственного и творческого потенциала
  • Стратегические цели реабилитации
    • Безопасное прекращение употребления алкоголя и поддержание трезвого образа жизни
    • Достижение преморбидного личностного и социального статуса
    • Создание адаптивного социального окружения для профилактики рецидивов
  • Прагматические цели реабилитации
    • Формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от алкоголя и участие в лечебно-реабилитационной программе (далее – ЛРП)
    • Проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления алкоголя и на предупреждение рецидивов заболевания
    • Терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний
    • Коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития
    • Коррекция семейных отношений
    • Повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества)
    • Достижение реальной социальной занятости: учеба, работа
  • Проблема повреждения психологических функций и пути ее решения
    • Ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезно повреждена
    • Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков
    • При построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации
  • Этапы лечебно-реабилитационной программы (ЛРП)
    • Восстановительный (предреабилитационный)
    • Медицинская реабилитация
    • Профилактический (постреабилитационный)
  • Этапы медицинской реабилитации
    • Адаптационный
    • Интеграционный
    • Стабилизационный

 

  • Включение в ЛРПУДД 1УУР B
    • Всех пациентов с диагнозом СЗА
      • Для формирования и стабилизации ремиссии

  • Реабилитация предполагает достаточную продолжительность мероприятий и преемственность стационарной и амбулаторной помощи
  • Усилия направлены на психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы и сферу досуга
  • Основные направления реабилитации
    • Медицинское: лечение СЗА, соматических проблем и сопутствующих психических расстройств
    • Организационное: создание структурированной терапевтической среды
    • Психолого-психотерапевтическое: когнитивная реабилитация, коррекция личностного и социального функционирования, мотивация и комплаенс
    • Работа в 12-шаговой программе
    • Социально-педагогическое: стимуляция физической активности, развитие навыков самообслуживания и коммуникации, трудотерапия
    • Социальное сопровождение

Профилактика и ДН

  • Третичная (модификационная) профилактика
    • Приобретает наиболее важное значение при сформированном СЗА
    • Является преимущественно медицинской и индивидуальной
    • Ориентирована на лиц с установленным диагнозом
    • Направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания
    • Направлена на уменьшение вредных последствий и предупреждение рецидива
  • Диспансерное наблюдение
    • Осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ

Организация медицинской помощи

  • Условия оказания терапии
    • Стационарные условия
    • Условия дневного стационара
    • Амбулаторные условия
    • Обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями 
  • Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичныйУДД 5УУР C
    • Всем пациентам с СЗА при обращении в медицинскую организацию
      • Для оказания специализированной медицинской помощи

  • Сроки установления диагноза
    • Предварительный диагноз: в течение первых суток на основании клинического обследования
    • Основной диагноз: в течение 3-7 суток на основании клиники, анализов, инструментальных данных и наблюдения
  • Длительность лечения
    • Стационарный курс: до стабилизации состояния и редукции ПВА (в среднем 14-21 сутки)
    • Амбулаторное лечение и наблюдение: определяется профильными порядками оказания помощи и диспансерного наблюдения

→ Показания для госпитализации

  • Обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств после купирования ААС
  • Необходимость проведения специальных методов исследования для дифференциальной диагностики
  • Отсутствие клинического эффекта от амбулаторной терапии или дневного стационара

→ Показания для амбулаторного лечения

  • Обострение влечения к алкоголю и/или иных психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии

→ Показания для выписки

  • Устранение проявлений ПВА и/или иных психопатологических расстройств

→ Направление на реабилитацию

  • Направление на реабилитацию
    • Все пациенты с диагнозом СЗА после стационарной или амбулаторной помощи
    • Для стабилизации ремиссии

 

Оптимальный алгоритм движения пациентов

  • Этап 1: Лечение психических и поведенческих расстройств
    • Отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение больницы
  • Этап 2: Реабилитация в стационарных условиях
    • Отделение медицинской реабилитации диспансера или реабилитационный центр
  • Этап 3: Реабилитация в амбулаторных условиях
    • Отделение медицинской реабилитации, дневной стационар или отделение диспансера
  • Этап 4: Диспансерное наблюдение
    • Участковый врач-психиатр-нарколог

Дополнительная информация

  • Дополнительная информация отсутствует

Критерии оценки качества

N
Критерии качества
 Оценка выполнения
ДА НЕТ
1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога первичный
2 Выполнен общий (клинический) анализ мочи
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
4
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой платности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови)
5 Выполнена регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
6 Проведено качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза
7 Начата лекарственная терапия дисульфирамом или натрексоном

Информация для пациента

  • Алкоголизм
    • Хроническое, прогрессирующее заболевание, обусловленное действием алкоголя как наркотического вещества
    • Приводит к стойким соматоневрологическим нарушениям болезней внутренних органов и нервной системы
    • Ведет к психической деградации

 

Основные проявления и особенности формирования заболевания

 

  • Случайное и эпизодическое пьянство
    • Часто описывается пациентами как «умеренное» употребление «по праздникам»
  • Признаки умеренного употребления
    • Употребление редко (не чаще 1 раза в месяц) в небольших дозах без заметного опьянения
    • Полное сохранение контроля за количеством выпитого
    • Сохранение критической оценки своего поведения и отсутствие расстройств моторики
    • Употребление только в нерабочее время и при соответствующей ситуации
  • Переход к злоупотреблению
    • Начинается со случайных эпизодов, вызывающих выраженное опьянение
    • Характеризуется развитием привыкания организма (толерантности)
    • Требует повышения доз для достижения прежнего эффекта
  • Поводы для обращения к специалисту
    • Обнаружение признаков перехода к злоупотреблению алкоголем
    • Употребление алкоголя в подростковом возрасте
    • Постепенное исчезновение влечения в периоды воздержания (на ранних этапах) при росте дозировок в моменты употребления
  • Систематическое злоупотребление алкоголем
    • Формирование основных проявлений алкоголизма
    • Учащение эпизодов употребления практически по любому поводу
    • Активный поиск поводов для выпивки
  • Признаки стадии систематического злоупотребления
    • Трудности при воздержании от употребления спиртных напитков
    • Появление расстройств настроения и дискомфорта в периоды вынужденной трезвости
    • Восприятие алкоголя как «лекарства» для снятия неприятных ощущений
    • Регулярность употребления: от 1-2 раз в неделю до ежедневного приема
  • Физиологические изменения
    • Сохранение (на данном этапе) контроля за количеством выпитого
    • Четкое повышение объема потребляемого алкоголя (рост толерантности)
    • Исчезновение защитных рефлексов (отсутствие рвоты даже при очень больших дозах)
  • Рекомендации
    • Исчезновение рвотного рефлекса — серьезный повод для обращения к специалисту
    • Своевременное предупреждение развития заболевания эффективнее борьбы с его хроническими проявлениями

 

Начальная (первая) стадия алкоголизма

  • Часто называется «преклинической», так как признаки выражены недостаточно отчетливо для самого пациента
  • Характеризуется нежеланием признавать зависимость и отказом от лечения
  • Основные признаки начальной стадии
    • Повышение толерантности
      • Рост разовых и суточных доз, необходимых для достижения опьянения
      • Самый ранний признак привыкания и формирования болезни
    • Психическая зависимость
      • Формирование патологического влечения к алкоголю
      • Желание выпить приобретает навязчивый характер и становится основным жизненным интересом
      • Употребление продолжается вопреки конфликтам в семье и проблемам на работе
    • Утрата количественного контроля
      • Появление «жадности к алкоголю» после первой дозы
      • Невозможность остановиться до наступления глубокого опьянения
      • Важно: способность «пить умеренно» утрачивается безвозвратно и не восстанавливается даже после многих лет трезвости
    • Изменение характера опьянения
      • Появление провалов в памяти (амнезия финала опьянения)
      • Трансформация эмоциональных реакций: появление злобности, агрессивности и драчливости
      • Человек может не помнить своих действий (скандалов, драк) после протрезвления
  • Последствия и рекомендации
    • Любая попытка вернуться к «умеренному» потреблению неизбежно ведет к рецидиву
    • Оправдание пьянства внешними факторами («напоили», «проблемы») является проявлением болезни
    • Присутствие указанных признаков — критический повод для обращения к специалисту, даже если пациент считает, что «пьет как все»

 

Развернутая (вторая) стадия алкоголизма

  • Формирование основных симптомов заболевания
  • Присоединение новых проявлений к ранее существовавшим
  • Алкогольный абстинентный синдром
    • Похмелье и желание опохмелиться
      • Для улучшения физического состояния
    • Обусловленность симптомов продуктами неполного распада алкоголя
    • Постепенное развитие синдрома
    • Потребность в опохмелении после больших доз на первых этапах
    • Потребность в опохмелении после небольших доз при дальнейшем злоупотреблении
    • Клинические проявления первого этапа: головная боль, слабость, недомогание, тошнота, рвота, дрожь в руках и теле, перебои в сердце
    • Психические нарушения: бессонница, тревога, неусидчивость, вспышки раздражительности и злости, потливость, дрожь
    • Увеличение длительности состояния от нескольких часов до 2–7 суток и более
    • Свидетельство необратимых изменений в организме
    • Сохранение и утяжеление синдрома даже после многолетнего воздержания
    • Врачебная тактика
      • Для достижения полного воздержания от спиртных напитков в течение всей дальнейшей жизни
  • Ритмы злоупотребления спиртными напитками
    • Постоянное, перемежающееся и запойное пьянство
    • Постоянная форма
      • Длительное злоупотребление неделями и месяцами
      • Редкие и кратковременные перерывы
        • По причине экстраординарных ситуаций (соматические заболевания, тяжелая работа)
    • Перемежающееся пьянство
      • Периоды резкого усиления на фоне многомесячного пьянства
      • Короткие перерывы (1-3 дня) в конце запоя
        • Из-за истощения организма и непереносимости алкоголя
      • Периоды относительно умеренного употребления
    • Запойное пьянство
      • Регулярное употребление на протяжении нескольких дней или недель
      • Наличие «светлых промежутков» от 7-10 дней до нескольких месяцев
      • Резко выраженный абстинентный синдром после запоя
      • Психические нарушения: бессонница, депрессивный фон, чувство виновности, тревога, страхи
  • Изменения личности (алкогольная деградация)
    • Проявление черт «нравственного огрубения» и порча характера
    • Поведенческие признаки: лживость, бахвальство, грубость, бесцеремонность, эгоизм, цинизм
    • Утрата чувства такта и пренебрежение интересами семьи
    • Упорство в добывании денег на алкоголь
    • Нарушения эмоциональной сферы: колебания настроения от веселости до злобности и гневливости
    • Появление грубого и пошлого юмора
    • Отсутствие критики больного к своему состоянию
    • Снижение интеллекта и памяти: ухудшение внимания, затруднение запоминания и освоения новых навыков
  • Алкогольные психозы
    • Возможность развития состояний по типу «белой горячки»
  • Консультация специалиста
    • Всем пациентам при наличии указанных признаков
      • Для назначения лечения

 

  • Формирование алкогольного абстинентного синдрома свидетельствует о том, что в организме произошли необратимые изменения по отношению к алкоголю
  • Алкогольный абстинентный синдром, возникнув, уже не исчезает даже после многих лет воздержания от алкоголя
    • Он может только утяжеляться
  • Этим во многом и определяется врачебная тактика
    • Для обеспечения полного воздержания от алкоголя и исключения употребления любых спиртных напитков в течение всей дальнейшей жизни

 

Конечная (третья) стадия алкоголизма

  • Выраженное истощение организма
  • Резкое снижение переносимости алкоголя
  • Возникновение опьянения после небольшого количества спиртного (водки, вина, пива)
  • Постоянное состояние опьянения
  • Непреодолимое влечение к алкоголю
    • Попрошайничество и унижение для получения дозы
  • Минимальное количество «трезвых дней»
    • При невозможности достать спиртные напитки
  • Развитие резких нарушений психики и психозов
  • Утрата способности к производительному труду
    • Потеря квалификации и паразитический образ жизни
  • Утрата духовных интересов и разрушение семейных связей
  • Формирование тяжелого бремени для окружающих
  • Выраженные поражения внутренних органов и нервной системы
    • Паралич, цирроз, слабоумие
  • Обусловленность течения болезни воздействием на центральную нервную систему
  • Уменьшение объема головного мозга
    • Для оценки поражения и гибели нервных клеток
  • Нарастание болезненных изменений печени, ЖКТ, сердца, половой системы
  • Распад личности и физическая немощность как неминуемый исход
  • Лечение при алкоголизме
    • Своевременное начало терапии
    • Осознание и признание болезни пациентом
      • Для восстановления организма

 

Соматические осложнения алкоголизма

  • Этиловый спирт
    • Универсальный яд
    • Повреждение всех клеток организма
    • Избирательное разрушение тканей нервной системы
      • Из-за легкого проникновения алкоголя и отсутствия механизмов переработки вредных веществ
  • Больной человек нуждается в лечении, и чем раньше оно начато, тем лучше
  • Очень многое зависит от того, насколько сам пациент понимает то, что он болен
  • Именно осознание и признание своей болезни является первым шагом к восстановлению
  • Этот первый шаг, как правило, всегда является самым трудным

 

 

Поражение пищеварительной системы

 

  • Полость рта
    • Подавление секреции и повышение вязкости слюны
    • Разрушение зубов
      • Из-за угнетения иммунитета, нарушения режима питания и неряшливости
  • Пищевод
    • Воспаление пищевода
      • Из-за угнетения защитных механизмов
    • Нарушение процесса глотания
    • Обратный заброс пищи из желудка в пищевод
    • Изжога и рвота
    • Расширение вен пищевода и истончение их стенок
    • Кровотечение из лопнувших вен при рвоте
      • Для спасения жизни требуется экстренная хирургическая операция
  • Желудок
    • Снижение секреции желудочного сока
    • Изменение защитного геля стенок желудка
    • Развитие воспалительного процесса (гастрит)
      • Всем больным алкоголизмом (обнаруживается у 95%)
    • Гибель клеток желудка
    • Нарушение переваривания и усвоения веществ
    • Желудочные кровотечения, язвы и рак желудка
  • Кишечник
    • Замедление продвижения пищевых масс
    • Образование язв на стенках
    • Нарушение всасывания полезных веществ и обмена веществ
    • Гибель полезных микроорганизмов
      • Для предотвращения дефицита витаминов группы В
    • Развитие авитаминоза
      • Для оценки риска тяжелых нервных осложнений
    • Нарушение усвоения микроэлементов и потеря белка
    • Размножение вредных микроорганизмов
    • Алкогольный энтерит (воспаление кишечника)
      • Проявляющийся диареей (послаблением стула)
  • Поджелудочная железа
    • Истощение секреторных процессов
    • Замещение секреторных клеток опорными
    • Развитие острого или подострого панкреатита
    • Снижение выработки инсулина
    • Изменение толерантности к глюкозе
    • Развитие приобретенного сахарного диабета
  • Поражение печени
    • Стадийность процесса
    • Первая стадия: Компенсаторное увеличение
      • Из-за неспособности перерабатывать токсины
    • Вторая стадия: Алкогольный жировой гепатоз
      • Замещение погибших клеток жировой тканью
    • Алкогольный гепатит
      • Воспаление клеток печени на фоне жирового перерождения
    • Некроз
      • Гибель клеток в определенных областях
      • Приобретение процессом необратимого характера
    • Третья стадия: Алкогольный цирроз печени
      • Формирование узлов из нефункционирующих клеток
      • Бугристость и уменьшение размеров печени
      • Сдавливание вен печени и нарушение общего кровообращения
      • Компенсаторное расширение вен пищевода, желудка, кишечника
      • Летальный исход из-за самоотравления организма и кровотечений
    • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени)
      • Развитие опухолей из крупных узлов
      • Из-за прямого токсического действия и иммунодефицита

 

Поражение сердечно-сосудистой системы

 

  • Алкогольное поражение сердца
    • Обусловленность прямым действием алкоголя и ацетальдегида
    • Глубокие структурные перестройки и физико-химические нарушения
    • Снижение сократимости и работоспособность миокарда
    • Отек и разрушение клеток сердца
    • Уменьшение количества клеточных ядер
    • Нарушение структуры мышечных волокон
    • Разрыхление и разрушение клеточных оболочек
    • Нарушение синтеза белка в клетках
    • Развитие дистрофии и некрозов (гибели) клеток сердца
  • Нарушения проводимости и возбудимости
    • Регистрация всего спектра нарушений
    • Предсердно-желудочковая блокада
    • Синдром преждевременного возбуждения желудочков
    • Блокада проводящих путей сердца
  • Сопутствующие патологии
    • Гипертоническая болезнь
    • Атеросклероз сосудов
    • Повышение артериального давления на 10-15% у лиц, злоупотребляющих алкоголем
      • Для оценки дополнительной нагрузки на сердце
  • Алкогольное сердце
    • Типичный вид органа при патологоанатомическом вскрытии
    • Увеличение размера сердца
    • Увеличение полостей
    • Разрастание соединительной ткани вместо мышечной
    • Стадия компенсации
      • При прекращении употребления алкоголя
      • Для приостановки токсического поражения миокарда
    • Стадия декомпенсации
      • При продолжении воздействия повреждающего фактора
      • Уменьшение силы и скорости сердечных сокращений
      • Развитие сердечной недостаточности и отеков всех органов
      • Невозможность выздоровления на данной стадии
  • Алкогольное поражение сердца развивается вследствие прямого действия алкоголя ацетальдегида (продукта переработки алкоголя), глубоких структурных перестроек и физико-химических нарушений
  • При систематическом приеме алкоголя снижаются сократимость и работоспособность миокарда (сердечной мышцы)
  • Прекращение употребления алкоголя в состоянии компенсации приостанавливает токсическое поражение миокарда
  • Если воздействие повреждающего фактора остается, развивается декомпенсация
  • Уменьшается сила и скорость сердечных сокращений, развивается сердечная недостаточность: отеки всех органов
  • Выздоровление на этой стадии алкогольного поражения сердца невозможно

 

 

Поражение иммунной системы

 

  • Защитные механизмы
    • Снижение фагоцитоза
      • Для уничтожения микробов и измененных клеток организма
    • Угнетение защитной функции белков крови
    • Снижение уровня лизоцима в слюне, слезах, тканях и скелетных мышцах
      • Для оказания антимикробного действия и расщепления оболочек микробов
  • Иммунные клетки
    • Уменьшение количества лимфоцитов
    • Обусловленность прямого токсического действия этанола на костный мозг
    • Обусловленность дисфункции печени
  • Последствия иммунодефицита
    • Образование стойких очагов хронической инфекции
    • Повышенная частота инфекционных заболеваний (пневмонии, абсцессы)
  • Аутоиммунные процессы
    • Синтез антител к собственным нормальным клеткам (аутоантител)
    • Обнаружение аутоантител к печени у 50% больных
    • Обнаружение аутоантител к селезенке у 25% больных
    • Наличие аутоантител к мозговой ткани

 

Поражение нервной системы

 

  • Неврологические симптомы
    • Нарушение обмена в нервной ткани
    • Гибель нервных клеток
    • Увеличение внутричерепного давления
    • Разрушение оболочек нервных стволов
  • Общие последствия
    • Преждевременная старость и инвалидность
    • Сокращение продолжительности жизни на 15–20 лет
    • Смертность от несчастных случаев и травм
    • Смертность от сопутствующих заболеваний (поражение печени, сердца, сосудов)
  • Алкогольная деградация
    • Развитие на поздних стадиях заболевания
    • Стойкое ухудшение памяти и интеллекта
    • Эмоциональное огрубение и этическое снижение
    • Утрата критики к злоупотреблению и состоянию
    • Упадок способности к труду и потеря социального положения
  • Типы алкогольной деградации
    • Деградация с пассивностью
      • Вялость, пассивность и безынициативность
      • Утрата интересов
      • Активность только в приобретении спиртных напитков
      • Склонность к иждивенчеству
    • Деградация с психопатоподобными симптомами
      • Повышенная раздражительность и гневливость
      • Склонность к истерикам и депрессиям
      • Цинизм и агрессивность
      • Трусость, подобострастие и лживость
    • Деградация с эйфорией
      • Беспечное и благодушное настроение
      • Резкое снижение критики к поведению
      • Излишняя откровенность и шутливый тон
      • Использование шаблонных оборотов и избитых шуток (алкогольный юмор)
      • Утрата гордости, самолюбия и чувства достоинства
  • Описанные осложнения алкоголизма типичны для далеко зашедшей болезни
  • Лечить их сложно
  • Предотвратить также сложно, но возможно – надо своевременно обратиться к специалисту, который поможет отказаться от приема спиртного

О рекомендации

Список сокращений

  • ААС – алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены алкоголя)
  • АД – артериальное давление
  • АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)
  • АЛДГ – альдегиддегидрогеназа
  • АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)
  • ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
  • ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
  • Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gammaglutamiltransferase)
  • ДА – дофамин
  • ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
  • ЛРП – лечебно-реабилитационная программа
  • ЛП – лекарственный препарат
  • Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
  • МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр
  • НПР – неблагоприятные побочные реакции
  • ПВА – патологическое влечение к алкоголю
  • ПТ – психотерапия
  • СЗА – синдром зависимости от алкоголя
  • СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
  • УДД – уровень достоверности доказательств
  • УРР – уровень убедительности рекомендаций
  • ЧД – частота дыхания
  • ЧСС – частота сердечных сокращений
  • CDT – carbohydrate-deficient transferrin (карбогидрат-дефицитный трансферрин)
  • MCV – erythrocyte mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов)
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

    Вход

    Нет аккаунта?

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    Войти

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого

    Успешно скопировано!