Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Год утверждения 2025

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Определение

Абстинентное состояние (синдром отмены СО) с делирием
- Преходящее, чаще всего кратковременное, потенциально опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами
- Возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема психоактивного вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других ПАВ) у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени
- Может возникать на выходе из тяжелого эксцесса
Возникновение делирия как осложнения СО при отмене алкоголя в подавляющем большинстве случаев
- Фокусировка клинических рекомендаций в основном на этой патологии

Этиология и патогенез

Основной механизм развития делирия
- Гиперактивность возбуждающих и угнетение тормозящих нейромедиаторных систем в ЦНС
Роль γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)
- Обеспечение ингибирующего эффекта алкоголя на головной мозг
- Типы рецепторов: ионотропные ГАМКA и ГАМКC метаботропные ГАМКB
- Значение ГАМКA-рецептора:
  - Стимуляция лиганд-зависимого ионного канала
  - Вызов гиперполяризации мембран через усиление притока ионов хлора
  - Замедление нейротрансмиссии
  - Реализация анксиолитического, седативного и противосудорожного действия
- Сходство эффектов с фармакологическими агентами:
  - Производные бензодиазепина
  - Барбитураты и их производные
  - Пропофол**
- Влияние приема алкоголя:
  - Повышенное высвобождение ГАМК
  - Повышение чувствительности рецептора ГАМКA
  - Увеличение ингибирующей нейротрансмиссии
Влияние алкоголя на возбуждающую нейротрансмиссию
- Конкурентное торможение связывания глицина с N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами
  - Предотвращение действия глутамата (основного возбуждающего нейротрансмиттера) на NMDA-рецепторы
Механизм формирования толерантности при хроническом употреблении
- Функциональная адаптация мозга, что в итоге приводит к феномену толерантности
- Постепенное повышение экспрессии NMDA-рецепторов для компенсации ингибирования
- Компенсаторное подавление рецепторов ГАМКA
- Потребность в более высоких уровнях алкоголя для достижения эффекта
- Сохранение равновесия возбуждающих и тормозных действий при постоянном присутствии алкоголя
Последствия элиминации алкоголя из организма
- Нарушения в регуляции глутамат-нейротрансмиссии
- Подавление активности ГАМК
- Возникновение СО алкоголя или СО с делирием в тяжелых случаях
Другие нейромедиаторные системы
- Нарушение холинергической передачи
  - Причина развития делирия (особенно у пожилых лиц)
- Роль дофамина:
  - Увеличение уровня дофамина в ЦНС в результате отмены алкоголя после хронического употребления
  - Вызов гипервозбуждения и галлюцинаций
Нарушение электролитного обмена
- Перераспределение электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью
- Локальные нарушения кровообращения
- Повышение проницаемости сосудов для токсических веществ
Роль тиамина (витамина В1) в развитии психотических расстройств
- Выполнение функции кофактора для основных ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути
- Участие в работе ферментов:
  - α-кетоглутаратдегидрогеназа
  - Пируватдегидрогеназа
  - Транскетолаза
- Последствия дефицита тиамина:
  - Инициирование повреждения тканей из-за ингибирования метаболизма в областях мозга с высокими метаболическими потребностями
  - Истощение накопленного тиамина в течение 1 месяца при недостаточном потреблении
  - Развитие энцефалопатий Гайе-Вернике и Маркиафавы-Биньями Манифестация делириозной симптоматикой
Влияние многочисленных повторных эпизодов СО
- Снижение порога судорожной готовности
- Развитие судорожных пароксизмов
  - Предиктор алкогольного делирия
Провоцирующие факторы возникновения алкогольного делирия
- Пожилой возраст
- Травмы (особенно черепно-мозговые)
- Хирургические операции
- Сопутствующие соматические заболевания
- Инфекционные заболевания

Эпидемиология

Корреляция частоты развития алкогольных психозов (АП) с уровнем потребления алкоголя
- Рост показателей заболеваемости при повышении уровня потребления алкоголя
Показатели смертности и заболеваемости
- Смертность при алкогольном делирии до 8%
- Статистика в Российской Федерации:
  - Зарегистрировано 30,83 пациентов с АП на 100 тыс. населения в 2019 году
  - Зарегистрировано 26,9 на 100 тыс. населения в 2020 году
  - Зарегистрировано 24,9 на 100 тыс. населения в 2021 году
- Тенденция к снижению общей заболеваемости АП:
  - Уменьшение показателя с 45,5 до 40,6 на 100 тыс. населения за период 2015-2016 гг. (снижение на 10,8%)
Проблемы диагностики энцефалопатии Гайе-Вернике
- Отсутствие диагностики в большинстве случаев при рутинном обследовании
- Установление диагноза только на аутопсии у 75-80% взрослых пациентов
  - Касается лиц, злоупотреблявших алкоголем и болевших ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД

МКБ

F10.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением алкоголя. Абстинентное состояние с делирием
F11.4 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением опиоидов. Абстинентное состояние с делирием
F13.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Абстинентное состояние с делирием
F19.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Абстинентное состояние с делирием
Правила использования кода F1x.4 (абстинентное состояние с делирием)
- Наличие СО (определено в F1x.3)
- Наличие делирия (определено в F05)

Уточнение диагноза по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия

F1х.40 – Абстинентное состояние (СО) с делирием («классический делирий)
F1х.41 – Абстинентное состояние (СО) с делирием с судорожными припадками
F1х.42 – Абстинентное состояние (СО) с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий)
F1х.43 – Абстинентное состояние (СО) с «профессиональным» делирием
F1х.44 – Абстинентное состояние (СО) с делирием без галлюцинаций (люцидный)
F1х.46 – Абстинентное состояние (СО) с делирием абортивным
F1х.48 – Абстинентное состояние (СО) с делирием другим
F1х.49 – Абстинентное состояние (СО) с делирием неуточненным

Состояния, включаемые в рубрику Абстинентное состояние (СО) с делирием (F1х.4)

Энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4х)
Энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4х)
Другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4х)

Классификация

Клинические варианты алкогольного делирия
- В клинической практике выделяют различные клинические варианты алкогольного делирия
- Гипнагогические и абортивные делирии лишь этапы динамики психоза, как и формы алкогольного делирия («классический», атипичный и тяжелый делирий) являются последовательными патогенетическими вариантами развития единого психопатологического синдрома
Редуцированные формы алкогольного делирия
- Гипнагогический делирий
  - Кодирование: F10.46 (отсутствует в МКБ-10 как отдельная форма)
- Гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм)
  - Кодирование: F10.46 (отсутствует в МКБ-10 как отдельная форма)
- Делирий без делирия (делирий люцидный, синдром дрожания)
  - Кодирование: F10.44
- Абортивный делирий
  - Кодирование: F10.46
Типичный, или классический, алкогольный делирий
- Кодирование: F10.40
Смешанные формы алкогольного делирия
- Систематизированный делирий и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями
  - Кодирование: F10.48 (отсутствуют в МКБ-10)
Тяжёлые делирии
- Профессиональный делирий (делирий с профессиональным бредом)
  - Кодирование: F10.43
- Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием)
  - Кодирование: F10.42
Атипичные делирии
- Кодирование: F10.48 (СО с делирием другим)
- Включают:
  - Делирий с фантастическим содержанием (фантастический делирий, алкогольный онейроид, делирий онейроидный)
  - Делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм)
  - Делирий с психическими автоматизмами
Подтипы делирия по критерию психомоторного возбуждения (DSM-V)
- Гиперактивный
  - Психомоторное возбуждение
  - Лабильность настроения, страх, агрессия
  - Отсутствие продуктивного контакта с персоналом
- Гипоактивный
  - Сниженный уровень психомоторной активности
  - Медлительность, сонливость (вплоть до ступора)
- Смешанный
  - Нормальный уровень психомоторной активности при нарушениях внимания и ориентировки
  - Случаи быстрой смены уровней активности

Клиническая картина

Клиническая картина «классического» делирия на примере СО алкоголя с делирием
- Начало развития без сопутствующей патологии обычно через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя
- Возможно внезапное начало через 8 часов после сокращения или прекращения приема
  - Характерно для пациентов с алкогольными психозами или судорогами в анамнезе
- Продромальные симптомы:
  - Жалобы на плохой сон с частыми пробуждениями в состоянии тревоги
  - Выраженный тремор
  - Страх
  - Тревога
  - Потливость
Стадийность клинической картины «классического» делирия
- Начальные проявления
  - Быстрая смена противоположных аффектов
  - Акатизия
  - Дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени
  - Сохранность ориентировки в собственной личности
  - Психическая гиперестезия
  - Иллюзии
  - Эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем
- Динамика симптоматики к вечеру
  - Бессонница (вплоть до полной)
  - Парейдолии
  - Гипнагогические галлюцинации различной интенсивности
  - Истинные зрительные галлюцинации
  - Тактильные галлюцинации
- Углубление делирия
  - Оглушенность
  - Присоединение галлюцинаций: слуховые, обонятельные, термические, тактильные, общего чувства
  - Сверхотвлекаемость внимания
Варианты выхода из делирия
- Критический выход
  - Наступление после глубокого продолжительного сна
- Литический выход
  - Сохранение фрагментарных проявлений психотического эпизода
  - Выраженная эмоциональная лабильность
  - Отвлекаемость внимания
Классификация делириев по тяжести состояния
- Глубина помрачения сознания
- Сопутствующие психопатологические расстройства
- Выраженность соматоневрологических нарушений
- Сочетание указанных факторов

Особые формы делириев: редуцированные

Вид делирия	Особенности клинической картины
Гипнагогический делирий (F10.46)	Сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз
Гипнагогический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (F10.46)	Фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций Сценоподобность При открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании – вновь возобновляются
«Делирий без делирия» (F10.44)	Атипичная форма, нет галлюцинаций и бреда Преобладает неврологическая симптоматика
Абортивный делирий (F10.46)	Нет продрома Единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации Акоазмы и фонемы

Особые формы делириев: тяжелые

Вид делирия	Особенности клинической картины
Профессиональный делирий (F10.43)	Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Молчаливое возбуждение или возбуждение с редкими спонтанными репликами. Исчезновение люцидных промежутков или их отсутствие с самого начала психоза. Оглушение появляется уже днем. Преобладают однообразные движения ограниченного масштаба и стереотипного характера, пациенты выполняют заученные, привычные для них действия, в том числе профессиональные
Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием) (F10.42)	Обычно сменяет профессиональный делирий, реже – другие формы делириев при их неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболеваний. Развивается очень быстро, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний. Глубокое помрачение сознания. Специфические расстройства моторной сферы: Двигательное возбуждение в пределах постели, в виде хватания, разглаживания, обирания (карфология). Речевое возбуждение – набор коротких слов, слогов. Тяжелые неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения – страбизм, нистагм, птоз; атаксия, тремор, гиперкинезы, ригидность мышц затылка; недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак). Выздоровление возможно

Диагностика

Критерии установления диагноза СО с делирием (F1х.4)
- Наличие состояния отмены (согласно критериям F1х.3)
- Наличие делирия (согласно критериям F05)
Диагностические критерии СО (F1х.3) по МКБ-10
- Наличие четких данных о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества
  - Употребление вещества в течение длительного времени или в высоких дозах
- Соответствие симптомов известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества
- Отсутствие связи симптомов с медицинскими расстройствами, не имеющими отношения к употреблению вещества
- Невозможность объяснения симптомов другим психическим или поведенческим расстройством
Диагностические критерии делирия (F05 по МКБ-10)
- Измененное сознание и внимание
  - Состояния от оглушения до комы
  - Сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание
- Глобальное расстройство познания
  - Искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные)
  - Нарушения абстрактного мышления и понимания
  - Наличие преходящего бреда или инкогеренции
  - Нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события
  - Сохранность памяти на отдаленные события
  - Дезориентировка во времени и месте (в тяжелых случаях — в собственной личности)
- Психомоторные расстройства
  - Гипо- или гиперактивность
  - Непредсказуемость перехода между состояниями
  - Увеличение времени реакции
  - Повышенный или сниженный поток речи
  - Реакции ужаса
- Расстройства ритма сон-бодрствование
  - Бессонница или инверсия ритма (сонливость днем, ухудшение ночью)
  - Беспокойные сны или кошмары, продолжающиеся при пробуждении как галлюцинации
- Эмоциональные расстройства
  - Депрессия, тревога или страхи
  - Раздражительность, эйфория, апатия
  - Недоумение и растерянность
Динамика и условия развития нарушений
- Развитие в течение короткого периода времени (от часов до нескольких дней)
- Изменение исходного уровня внимания и ориентировки
- Тенденция к флуктуации симптомов в течение дня
- Отсутствие связи с другими нейрокогнитивными нарушениями
- Исключение состояний, происходящих в контексте комы
Подтверждение диагноза данными обследования
- История болезни, физический осмотр или результаты лабораторных исследований
- Прямое физиологическое последствие синдрома отмены алкоголя или иных ПАВ
- Возможность возникновения судорожных припадков перед началом делирия

→ Жалобы и анамнез

Сбор сведений о длительности употребления алкоголя или других ПАВ, суточной толерантности, предыдущих обращениях за помощью, длительности ремиссии, перенесенных психозах, ЧМТ и нейроинфекциях, судорожных припадках, сопутствующих заболеваниях и семейном анамнезе УДД 4УУР C
- Всем пациентам
  - Для верификации диагноза
  - Для прогноза дальнейшего течения заболевания

Жалобы пациентов описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»
Сбор жалоб у пациента в психотическом состоянии затруднен, их диагностическая значимость невысока
Основное значение имеют сведения от родственников, сопровождающих лиц или из электронных медицинских систем
Для диагностики острых энцефалопатий важен поиск признаков социальной изоляции и нарушений питания (включая болезни ЖКТ)

Оценка наличия глазодвигательных нарушений, атаксии и энцефалопатии УДД 5УУР C
- У всех пациентов
  - Для ранней диагностики энцефалопатии Гайе-Вернике
  - Для своевременного начала терапии

Классическая триада энцефалопатии Гайе-Вернике встречается только в 10% случаев
Для постановки диагноза при злоупотреблении алкоголем требуется наличие не менее 2 признаков:
- Недостаток питания (недоедание, рвота, заболевания ЖКТ)
- Глазные симптомы (двусторонние несимметричные глазодвигательные расстройства, офтальмопарез, косоглазие, наружная офтальмоплегия, снижение фотореакций, горизонтальный и ротаторный нистагм)
- Мозжечковая дисфункция (выраженная атаксия до степени астазии-абазии)
- Изменения психики или памяти (глобальная дезориентация, индифферентность; у 20% — алкогольный делирий или симптомы абстиненции)
Причины развития энцефалопатии Гайе-Вернике: злоупотребление алкоголем, тиреотоксикоз, гемодиализ, рак желудка, обструкция привратника, анорексия, ВИЧ-инфекция
Отсутствие адекватного лечения ведет к трансформации в синдром Корсакова

Оценка неврологических нарушений: дизартрия, тетрапарез, астазия-абазия, нарушение сознания, симптомы межполушарной диссоциацииУДД 3УУР C
- У всех пациентов с СО алкоголя с делирием
  - Для дифференциальной диагностики с токсической энцефалопатией Маркиафавы-Биньями

Клиническую картину наблюдают у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя из-за прогрессирующей демиелинизации и некроза мозолистого тела
Состояние обычно связано с другими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем
- Энцефалопатия Гайе-Вернике
- Центральный понтинный миелинолизис
- Ламинарный склероз Мореля
Рассматривается как тиамин-дефицитное состояние
Энцефалопатия Маркиафавы-Биньями сочетается с энцефалопатией Вернике-Корсакова в 15-20% случаев
Прижизненная диагностика основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных нейровизуализационных методов исследования
- МРТ головного мозга
Причина летального исхода
- Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность связанная с некрозом структур входящих в лимбическую систему

Учитывать отсроченность развития абстинентных барбитуровых психозов (возникают на 3–8-е сутки отмены или резкого снижения суточных доз) при диагностике абстинентного состояния (СО) седативных или снотворных веществ с делирием УДД 5УУР C
- Пациентам с подозрением на СО седативных или снотворных веществ с делирием
  - Диагностика абстинентного состояния (учет отсроченности развития психоза)

Симптоматика чаще представлена делирием сходным по клиническим проявлениям с алкогольным которая правильно диагностируется достаточно редко
Клиническая картина делирия при отмене снотворных и седативных средств характеризуется определенными признаками
- Большая выраженность тревоги
- Напряженность
- Агрессия
- Больший удельный вес слуховых галлюцинаций
Редко встречаются яркие зрительные фантастические галлюцинации
Продолжительность таких психозов от 2-3 суток до 2 недель
Развитие делирия при отмене натрия оксибутирата** и гамма-бутиролактона
- Возникает примерно через 24 часа прекращения употребления вещества
- Клиническая картина схожа с клиникой алкогольного делирия
Особенности лечения при употреблении натрия оксибутирата**
- Возможная резистентность к производным бензодиазепина
- Связь с фармакологическими различиями между производными бензодиазепина и препаратами из группы общих анестетиков
Синдром отмены производных бензодиазепина осложненный развитием делирия
- Встречается чаще в общесоматической сети
- Отмечается при полизависимости (алкоголь и производные бензодиазепина или производные бензодиазепина и другие психоактивные вещества)
- Наблюдается у пожилых принимающих невысокие дозы производных бензодиазепина в послеоперационном периоде

Учет возможного развития делирия УДД 4УУР C
- У пациентов с зависимостью от опиоидов
  - При СО опиоидов
  - Для выбора правильной тактики лечения

Возможность развития делирия часто объясняется наличием примесей в используемом героине (Список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I)
Возникновение делирия отмечается при быстрой детоксикации при использовании определенных препаратов
- Бупренорфин**
- Налтрексон** у пациентов, зависимых от метадона (Список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I))

→ Физикальное обследование

Проведение комплексного физикального обследования: термометрия общая, измерение артериального давления на периферических артерия, исследование пульса, пульсоксиметрия, измерение частоты дыхания, исследование чувствительной и двигательной сферы УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО с делирием
  - Для оценки соматоневрологического статуса
  - Для выявления возможных декомпенсаций хронических соматических заболеваний

Предикторами развития делирия являются определенные факторы
- Гипертермия
- Гипотензия
- Пожилой возраст
- Заболевания легких
- Заболевания сердечно-сосудистой системы

Использование алгоритма ABCDE УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО с делирием при утрате сознания
  - Для быстрого выявления опасных для жизни проблем
  - Для назначения лечения для их устранения

Для оценки и лечения пациентов в критических состояниях необходимо использовать подход ABCDE:
A Airway (дыхательный путь)
- Оценка проходимости дыхательных путей
- Восстановление проходимости при необходимости
B Breathing (дыхание)
- Оценка состояния дыхания
- Пульсоксиметрия
- Проведение оксигенотерапии при наличии показаний
C Circulation (кровообращение)
- Оценка состояния кровообращения
D Disability (неспособность)
- Оценка неврологического статуса
- Оценка уровня гликемии
- Поиск других возможных причин нарушения сознания
E Exposure (воздействие)
- Коррекция нарушений, выявленных на этапе D
- Оценка прочих систем
- Анализы
- Общий осмотр
Основные принципы и подходы ABCDE универсальные для всех пациентов
Подход применяется при подозрении или при очевидных критических заболеваниях или травмах
Важно оценивать и лечить непрерывно и одновременно
Немедленное устранение признаков, угрожающих жизни
Лечение, спасающее жизнь, не требует окончательного диагноза
При любых признаках ухудшения необходимо проводить повторную оценку

Использование шкалы оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar УДД 4УУР C
- При наличии контакта с пациентом
  - Для оценки дозирования производных бензодиазепина

Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar)

Название на русском языке
- Шкала оценки состояния отмены алкоголя
Оригинальное название
- Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale (CIWA-Ar)
Источник
- Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) British Journal of Addiction 1989; 84: 1353-1357
- http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf
Тип (подчеркнуть):
- Шкала оценки
- Индекс
- Вопросник
- Другое (уточнить)
Назначение
- Методика предназначена для мониторинга терапии и её оптимизации у пациентов с алкогольным синдромом отмены
- Инструмент позволяет оценивать 10 параметров: потливость, тревогу, тремор, нарушения слухового восприятия, нарушения зрительного восприятия, ажитацию, тошноту, нарушения тактильного восприятия, головную боль, ориентировку и состояние сенсорной сферы
- Каждый параметр определяет выраженность
- Инструмент обладает высокой валидностью и надёжностью

Содержание (шаблон):

Вопрос	Ответ	Баллы
Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение	Нет ни тошноты, ни рвоты	0
	Лёгкая тошнота без рвоты	1
	Подкатывающая тошнота с позывами на рвоту	4
	Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота	7
Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы». Наблюдение	Отсутствует	0
	Тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами	1
	Умеренный тремор, в т. ч. с распространением на предплечье	4
	Тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье	7
Пароксизмальная потливость Наблюдение	Признаки потливости отсутствуют	0
	Едва уловимая потливость, ладони влажные	1
	Капли пота на лбу	4
	Тотальный гипергидроз	7
Тревога Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение	Нет тревоги, спокоен/спокойна	0
	Слегка тревожен/тревожна	1
	Умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить	4
	Эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях	7
Возбуждение (ажитация) Наблюдение	Нормальная активность	0
	Несколько повышенная активность	1
	Умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство	4
	Хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание	7
Головная боль, тяжесть в голове Спросите: «Вы не испытываете каких-либо необычных ощущений в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута обручем?» При оценке не учитывать головокружение	Отсутствует	0
	Очень лёгкая	1
	Лёгкая	2
	Умеренная	3
	Умеренно выраженная	4
	Выраженная	5
	Очень выраженная	6
	Исключительно выраженная	7
Тактильные расстройства Спросите: «Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?» Наблюдение	Нет	0
	Очень слабые	1
	Легкие	2
	Средней тяжести	3
	Галлюцинации от средней тяжести до тяжелых	4
	Тяжелые галлюцинации	5
	Крайне тяжелые галлюцинации	6
	Непрерывные галлюцинации	7
Слуховые нарушения Спросите: «Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение	Отсутствуют	0
	В очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	1
	В лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков	2
	В умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков	3
	Умеренно выраженные галлюцинации	4
	Выраженные галлюцинации	5
	Исключительно выраженные галлюцинации	6
	Непрекращающиеся галлюцинации	7
Визуальные нарушения Спросите: «Не кажется ли Вам свет очень ярким? Не кажутся ли изменёнными цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит? Видите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение	Отсутствуют	0
	Очень слабая чувствительность	1
	Слабая чувствительность	2
	Умеренная чувствительность	3
	Галлюцинации умеренной тяжести	4
	Тяжелые галлюцинации	5
	Экстремально тяжелые галлюцинации	6
	Постоянные галлюцинации	7
Ориентировка и нарушение ясности сознания Спросите: «Какое сегодня число? Где Вы? Кто я?»	Ориентирован и может производить порядковые сложения чисел	0
	Не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате	1
	Дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня	2
	Дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня	3
	Дезориентирован в месте и/или в личности	4

Ключ (интерпретация):

Баллы	Интерпретация
0-9	Отсутствие или легкая степень алкогольной абстиненции
10-19	Средняя тяжесть
20 и более	Тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия

Пояснения к применению шкалы CIWA-Ar
- Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом.
Прогнозирование делирия при отмене алкоголя
- Делирий при отмене алкоголя можно предвидеть, если по шкале CIWA-Ar набрано ≥15 баллов в сочетании с:
  - Систолическим АД >150 мм.рт.ст. или ЧСС >100 уд.мин
  - Недавними судорожными припадками
  - Ранее отмечавшимися случаями делирия
  - Судорожных припадков
  - Пожилом возрасте
  - Недавним злоупотреблением препаратами седативно-снотворной группы
  - Сопутствующими респираторными, сердечно-сосудистыми или желудочно-кишечными заболеваниями

Шкала CIWA-Ar используется для оценки тяжести состояния СО алкоголя и выбора тактики лечения только в случае наличия контакта с пациентом
Использование шкалы невозможно у пациента с алкогольным делирием, находящимся на ИВЛ
Использование CIWA-Ar может служить полезным руководством по дозированию производных бензодиазепина при СО с делирием
- Например у пациентов с отменой ГОМК

Использование шкалы возбуждения-седации Ричмонда RASS УДД 5УУР C
- Всем пациентам при СО с делирием
  - Для оценки степени психомоторного возбуждения
  - Для оценки уровня глубины седации

Шкала возбуждения-седации Ричмонда (шкала RASS)

Название на русском языке
- Шкала возбуждения-седации Ричмонда (шкала RASS)
Оригинальное название
- Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Источник
- Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (10): 1338–1344.
Тип (подчеркнуть):
- Шкала оценки
- Индекс
- Вопросник
- Другое (уточнить)
Назначение
- Шкала используется для описания степени психомоторного возбуждения больного или уровня глубины седации
- Шкала позволяет оценивать седативную терапию и улучшать коммуникацию среди медицинских работников
- Она проста для использования
- С ее помощью можно оценить уровень седации или ажитации за 30-60 секунд, используя три последовательных этапа: наблюдение, ответ на слуховую стимуляцию и ответ на физическую стимуляцию

Содержание (шаблон):

Баллы	Термин	Описание
4	Агрессивен	Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала
3	Крайне возбужден	Тянет или удаляет катетеры или имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу
2	Возбужден	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ
1	Беспокоен	Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные
0		Бодрствует, спокоен, внимателен
-1	Сонлив	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд
-2	Легкая седация	При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд
-3	Умеренная седация	Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос
-4	Глубокая седация	Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения в ответ на физическую стимуляцию
-5	Отсутствие пробуждения	Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Ключ (интерпретация)

Наблюдение за пациентом
- Если он бодрствует, спокоен и внимателен? – 0 баллов
- Есть ли у пациента признаки поведения, характеризующегося беспокойством или волнением – оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше, в описании
Если пациент сонлив
- Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на Вас
- Повторите это несколько раз, если это необходимо
- Попросите пациента задержать взгляд
- Если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется в течение более 10 секунд – оценка –1 балл
- Если с пациентом возможен зрительный контакт, но это не поддерживается в течение 10 секунд – оценка –2 балла
- Если пациент производит какое-либо движение в ответ на голос, за исключением зрительного контакта – оценка –3 балла
Пациент не реагирует на голос
- Пациент не реагирует на голос
- Проведите физическую стимуляцию путем встряхивания за плечо и растирания грудины
- Если пациент отвечает какими-либо движениями на физическую стимуляцию – оценка –4 балла
- Если пациент не реагирует на голос или физическую стимуляцию – оценка –5 баллов
Пояснения
- RASS зависит от остроты слуха и зрения пациента и не подходит для пациентов с тяжелыми нарушениями
- Шкала чаще используется при искусственной вентиляции легких во избежание недостаточного седативного эффекта от препаратов

У пациентов с делирием показатели по шкале RASS находятся в интервале от +4 до -3
При показателях RASS -4/-5 диагноз делирия необходимо уточнить
- Данные показатели соответствуют состоянию комы либо глубокой седации
Для диагностики делирия важно исследовать внимание
Нарушение внимания является одним из основных признаков делирия
Выделяют 2 вида нарушения внимания:
- Трудность привлечения внимания
- Невозможность его удержать
Результаты RASS зависят от остроты слуха и зрения пациента
Шкала RASS не подходит для пациентов с тяжелыми нарушениями слуха и зрения

→ Лабораторная диагностика

Проведение лабораторных методов исследования УДД 5УУР C
- Анализ крови биохимический общетерапевтический
  - Общий билирубин
  - Гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ)
  - Аланинаминотрансфераза (АлАТ)
  - Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
  - Щелочная фосфатаза
  - Общий белок
  - Мочевина
  - Креатинин
  - Глюкоза
- Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
  - Кровь цельная венозная
- Исследование уровня электролитов в крови
  - Уровень хлоридов
  - Уровень калия
  - Уровень натрия
- Общий (клинический) анализ крови
  - Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)
  - Исследование СОЭ
- Общий (клинический) анализ мочи
  - Физико-химические характеристики
  - Белок
  - Глюкоза
  - Билирубин
  - Уробилиноген
  - Кетоновые тела
  - Гемоглобин
  - Нитриты и иные соли
  - Клеточные элементы
  - Цилиндры
- Всем пациентам с СО с делирием
  - Для оценки общего соматического здоровья
  - Для оценки возможных осложнений терапии
  - Для косвенного подтверждения хронического употребления алкоголя

У пациентов отмечаются значительные изменения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния
Данные изменения являются важными предикторами развития СО с делирием
Определенные показатели имеют важное значение для прогнозирования тяжести состояния
- Уровень натрия
- Уровень калия
- Уровень тромбоцитов

Химико-токсикологическое исследование содержания в крови и моче алкоголя, наркотических средств, психотропных, отравляющих и лекарственных веществУДД 5УУР C
- У пациентов с СО с делирием при необходимости
  - Для дифференциальной диагностики
  - Для уточнения вида употребляемых психоактивных веществ при нетипичной клинике
  - Для верификации при отсутствии или сомнительности анамнестических данных
  - Для подтверждения при подозрении на сочетанное употребление ПАВ

→ Инструментальная диагностика

Регистрация электрокардиограммы: расшифровка, описание, интерпретация электрокардиографических данных УДД 4УУР C
- Всем пациентам с СО с делирием до начала лечения (не позднее 24 часов от момента поступления)
  - Для выявления сопутствующей кардиальной патологии
  - Для оценки безопасности лечения

Клинические доказательства ассоциации риска развития острого коронарного синдрома с отменой алкоголя ограничены
Тахиаритмии часто наблюдаются у пациентов с тяжелым синдромом отмены алкоголя
У большинства пациентов отмечается удлиненный интервал QT и аритмии
Необходим тщательный контроль за сердечной деятельностью

→ Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости УДД 5УУР C
- Пациентам с СО с делирием при наличии показаний
  - Для диагностики острой патологии органов брюшной полости
Рентгенологическое исследование грудной клетки: прицельная рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких УДД 5УУР C
- Пациентам СО с делирием в случае появления лихорадки и утяжеления состояния
  - Для оценки состояния легких

Алкоголь влияет на флору ротоглотки и способствует колонизации устойчивыми грамотрицательными микроорганизмами
Употребление алкоголя снижает кашлевой и рвотный рефлексы
Существует предрасположенность к аспирации микроорганизмов и рвотных масс
Риск развития пневмонии среди лиц с «тяжелым пьянством» на 83% выше по сравнению с не превышающими рекомендованные дозы ВОЗ

Проведение МРТ головного мозга УДД 5УУР C
- Пациентам с СО с делирием (при наличии не менее двух характерных клинических признаков энцефалопатии Гайе-Вернике)
  - Для диагностики острой энцефалопатии Гайе-Вернике

МРТ головного мозга является ценным диагностическим инструментом при диагностике острой энцефалопатии Гайе-Вернике
При исследовании чаще выявляют симметричное повышение МР-сигнала на изображениях Т2 FLAIR в определенных областях
- Перивентрикулярные области таламуса
- Область третьего желудочка

Проведение компьютерной томографии головного мозга: с внутривенным контрастированием и без (при впервые возникшем приступе) УДД 5УУР C
- Пациентам с СО с делирием с судорожными припадками
  - Для дифференциальной диагностики острых алкогольных энцефалопатий
  - Для исключения отека мозга
  - Для выявления бессимптомных инфарктов головного мозга
  - Для диагностики перенесённых транзиторных ишемических атак или инсультов
  - Для исключения ЧМТ

Причиной возникновения судорожных припадков помимо отмены алкоголя могут быть иные факторы
- Травмы (гематома, контузия)
- Прием других психотропных веществ
- Объемные образования
- Инфекционное поражение
Проведение КТ головного мозга с внутривенным контрастированием и без показано при впервые возникшем приступе несмотря на очевидную взаимосвязь с приемом алкоголя

→ Иная диагностика

Нет

Лечение

Основополагающие принципы лечения делирия
- Мониторинг психического статуса
- Рациональная фармакотерапия
- Комплексный подход к лечению
- Устранение факторов, провоцирующих делирий
  - Лечебно-охранительный режим
- Коррекция острой дыхательной недостаточности
  - При наличии
- Поддержание гемодинамики
  - При наличии нарушений
- Коррекция водно-электролитного баланса и метаболических нарушений
  - При наличии

→ Организация ухода

Мультидисциплинарный подход для наблюдения и лечения пациентов с диагнозом синдром отмены с делирием: совместное ведение пациента специалистами разных профилейУДД 5УУР C
- Пациенты с синдромом отмены с делирием
  - В связи с поражением многих органов и систем

Первичные и, при необходимости, повторные приемы (осмотры, консультации) врача-терапевта, врача-невролога, а также врачей других специальностей
- Пациенты с синдромом отмены с делирием
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра (первичный, повторный)
- В отделении общесоматической больницы при подозрении на развитие синдрома отмены с делирием
Круглосуточное наблюдение
Лечебно-охранительный режим (исключение внешних раздражителей, размещение часов и календаря в палате для поддержания ориентировки во времени)

При необходимости — физическое стеснение при психомоторном возбуждении или спутанном сознании, когда пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим УДД 5УУР C
- Пациентам (с учетом контекста — с синдромом отмены с делирием или другим тяжелым состоянием, сопровождающимся психомоторным возбуждением/спутанным сознанием)
  - Обеспечение безопасности пациента и окружающих, поддержание ориентировки, лечебно-охранительный режим

Целесообразность применения физического стеснения (фиксации)
- В ситуациях, когда медикаментозное лечение может усугубить делирий, привести к развитию комы или вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы
Обоснование и отражение мер физической фиксации в медицинской документации пациента
- Мотивировка, время начала и отмены меры, описание изменений в состоянии пациента
Профилактика нозокомиальной пневмонии
- Поднятие головного конца кровати на 15-30 градусов
- Частая смена положения пациента
- Дыхательные упражнения
- Перкуторный массаж грудной клетки
- Пациенты с гипоактивным делирием

→ Медикаментозная и немедикаментозная терапия, диетотерапия, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основная цель лечения пациентов с СО с делирием
- Основная цель лечения пациентов с СО с делирием состоит в максимальном снижении риска развития осложнений и устранении психотической симптоматики
Пути достижения цели
- Для достижения этой цели необходимо использовать принципы рациональной фармакотерапии и комплексного подхода к лечению
- Учитывая закономерную связь развития делирия и его осложнений с сопутствующей соматической патологией
- Учитывая декомпенсацию хронических соматических заболеваний
- Учитывая облигатную связь с неврологическими нарушениями
Основная терапевтическая стратегия
- Коррекция соматических и неврологических нарушений является основной терапевтической стратегией, повышающей эффективность лечения
- Устранение факторов, способствующих развитию или утяжелению делирия, является основной терапевтической стратегией, повышающей эффективность лечения

Фармакотерапия препаратами группы «производные бензодиазепина»УДД 1УУР A
- Все пациенты с СО с делирием при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
  - Для использования в качестве основного метода лечения

Использование производных бензодиазепина (парентерально: диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**; перорально: хлордиазепоксид)
- Пациенты с СО с делирием
  - Для купирования психомоторного возбуждения и достижения достаточной седации
Назначение терапии лекарственными препаратами группы производные бензодиазепина
- Все пациенты
  - Для своевременного начала лечения не позднее 2 часов с момента поступления
Использование лоразепама**
- Пациенты с заболеваниями печени, болезнями легких в стадии декомпенсации или пожилые люди
- Лоразепам** в РФ не доступен в инъекционной форме
  - Для исключения риска чрезмерного седативного эффекта и угнетения дыхания
Введение препаратов до достижения адекватной седации
- Пациенты с сохраняющимся психомоторным возбуждением
  - Для достижения спокойного состояния в течение ≥1 часа
Определение резистентного алкогольного делирия
- Пациенты, требующие >40 мг диазепама** в час
  - Для констатации устойчивости к производным бензодиазепина
Применение одной из трех схем назначения: фиксированная, симптоматическая или «нагрузочная доза»
- Все пациенты
  - Для выбора оптимальной тактики ведения
Применение симптоматической схемы (наиболее целесообразная)
- Пациенты с гипокинетическим или смешанным вариантом делирия
  - Для минимизации рисков чрезмерной седации
Регулярная оценка состояния по шкале CIWA-Ar или RASS (при отсутствии контакта)
- Пациенты, получающие симптоматическую терапию
  - Для контроля динамики и коррекции дозировок
Проведение оценки каждые 10-15 минут
- Пациенты с выраженными симптомами психоза на внутривенном введении бензодиазепинов
  - Для оперативного мониторинга состояния
Проведение оценки каждый час
- Пациенты после купирования острой симптоматики
  - Для контроля стабильности состояния
Проведение оценки с интервалом 4-6 часов
- Стабильные пациенты с невыраженной симптоматикой на пероральном приеме
  - Для планового наблюдения за состоянием

Препараты группы «производные бензодиазепина» УДД 4УУР C
- Пациенты с диагнозом СО седативно-снотворных средств с делирием
  - Для проведения терапии по схеме постепенного снижения дозы препарата

Скорость снижения дозы препарата
- Скорость снижения дозы препарата различна для каждого пациента и должна быть индивидуальной, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний

Добавление к терапии препаратов группы «Барбитураты и их производные» УДД 3УУР B
- Пациенты с судорожными припадками в анамнезе или злоупотреблением седативными средствами
- Пациенты, требующие высоких доз бензодиазепинов для седации
- Пациенты при сочетанном употреблении седативных средств и алкоголя
  - Для усиления терапевтического эффекта при неэффективности основной схемы

Показания к применению барбитуратов и их производных
- «Барбитураты и их производные» используются только тогда, когда максимальные терапевтические дозы производных бензодиазепина не могут контролировать выраженное психомоторное возбуждение
- «Барбитураты и их производные» используются только тогда, когда в анамнезе отмечались судорожные припадки
Дополнительные случаи назначения Фенобарбитала**
- Фенобарбитал** может назначаться при СО фенобарбитала** с делирием
- Фенобарбитал** может назначаться в качестве дополнительного средства для лечения СО ГОМК с делирием
Преимущество Фенобарбитала перед производными бензодиазепина**
- В этом случае фенобарбитал** имеет преимущество перед производными бензодиазепина
- Это преимущество сохраняется, даже несмотря на то, что производные бензодиазепина имеют более безопасный профиль применения
Основной недостаток барбитуратов и их производных
- Основным недостатком использования препаратов из группы «Барбитураты и их производные» является их узкое «терапевтическое окно»
- Основным недостатком является возможность развития угнетения дыхания

Препарат группы «производные бутирофенона» (галоперидол**)** УДД 5УУР C
- Пациенты с резистентным СО с делирием и выраженным психомоторным возбуждением
  - Для применения в качестве вспомогательного или альтернативного препарата

Общая характеристика Галоперидола**
- Галоперидол** считается достаточно безопасным и эффективным антипсихотическим средством для терапии делирия
- Галоперидол** – блокатор дофамина с невыраженными антихолинергическими и минимальными сердечно-сосудистыми побочными эффектами
- Галоперидол** не имеет активных метаболитов
- Он считается препаратом выбора второго ряда при лечении делирия.
Способы введения
- Галоперидол** может вводиться перорально, внутримышечно, внутривенно
Дозировка для взрослых
- Доза: 1-2 мг каждые 2-4 часа в зависимости от возраста, веса и тяжести симптомов
- При отсутствии достаточного ответа дозировка может быть увеличена вдвое от начальной дозы каждые 15-30 минут, пока пациент не успокоится
- Далее, если симптомы контролируются, вводится 25% от последней дозы каждые 6 часов
- Максимальная суточная доза – не более 10 мг/сутки
Дозировка для пожилых пациентов
- Доза: 0,25-0,5 мг каждые 4 часа по мере необходимости
- Максимальная суточная доза – 5 мг (1 мл раствора)

Не рекомендовано использование галоперидола** УДД 5УУР C
- Пациенты с судорожными припадками и травмами ГМ в анамнезе
- Пациенты с факторами риска нарушений ритма сердца (удлинение QT)
- Пожилые пациенты с риском ишемических нарушений
  - Для предотвращения осложнений и побочных эффектов препарата

Аритмогенное свойство Галоперидола**
- Галоперидол** обладает аритмогенным свойством, усиливающим ишемию и другие расстройства, связанные с перфузией
Риск экстрапирамидных побочных эффектов
- У пациентов с судорожными припадками и с травматическими повреждениями головного мозга в анамнезе галоперидол** повышает риск развития экстрапирамидных побочных эффектов
Влияние на интервал QT и контроль ЭКГ
- Поскольку при использовании производных бутирофенона может отмечаться удлинение интервала QT, целесообразно перед их назначением производить регистрацию ЭКГ с особым вниманием к длине интервала QT
- Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента
- Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта: QTc = K x √RR, где: RR – расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.; К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин
- Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с
Действия при удлинении интервала QT
- Удлинение интервала QT до более чем 0,45 с. или более чем на 25% по сравнению с предыдущими ЭКГ может послужить основанием для консультации врача-кардиолога, снижения дозы или прекращения приема препарата
- Также в этом случае необходимо контролировать уровни содержания магния и калия в сыворотке крови
Влияние на уровень натрия и глюкозы
- Галоперидол** может вызывать гипонатриемию, гипо- и гипергликемию, что требует дополнительного контроля содержания натрия и глюкозы крови

Не рекомендовано использование антипсихотических средств в качестве монотерапии УДД 5УУР C
- Пациенты с СО с делирием
  - Для обеспечения эффективного купирования симптомов и предотвращения судорог

Сравнение эффективности антипсихотических средств и производных бензодиазепина
- Некоторые из антипсихотических средств демонстрируют определенную эффективность при купировании симптомов делирия
- Однако они существенно менее эффективны, чем производные бензодиазепина, в предотвращении судорожных приступов, которые часто осложняют клиническую картину делирия
Противопоказание к применению антипсихотических средств при гипоактивном делирии
- При гипоактивном делирии (мусситирующий, профессиональный) нельзя использовать антипсихотические средства
- Пациенты с гипоактивным делирием имеют сниженный уровень бодрствования
- При применении антипсихотических средств уровень сознания у таких пациентов может еще больше снизиться

Не рекомендовано применение препаратов группы фенотиазинов УДД 5УУР C
- Пациенты с СО с делирием
  - Для исключения осложнений, связанных с седативными и антихолинергическими эффектами

Учет побочных эффектов антипсихотиков фенотиазинового ряда
- Все пациенты
  - Для предотвращения анти-α-адренергических и антихолинергических реакций, отягощающих течение делирия

Обязательное введение тиамина** УДД 5УУР C
- Все пациенты с СО с делирием
  - Для лечения дефицита витамина В1 и предотвращения развития энцефалопатий

Введение тиамина** перед введением декстрозы**
- Пациенты с зависимостью от алкоголя и СО с делирием
  - Для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике и Корсаковского амнестического синдрома
Проведение терапии не позднее 2 часов с момента поступления
- Все пациенты
  - Для своевременной компенсации дефицита витамина В1
Парентеральное введение тиамина в дозе до 500 мг в сутки (3 раза в день в течение 3-5 дней)
- Пациенты с алкогольным делирием (группа риска)
  - Для достижения клинически значимых результатов с учетом короткого периода полувыведения
Соблюдение осторожности при парентеральном введении больших доз
- Все пациенты
  - Для предупреждения дегрануляции тучных клеток и анафилактических реакций
Проведение врачебной комиссии при назначении доз и путей введения вне инструкции
- Пациенты, требующие высоких доз внутривенно
  - Для юридического оформления протокола и внесения решения в документацию

Немедленное парентеральное введение тиамина** УДД 5УУР C
- Пациенты с подозрением на энцефалопатию Гайе-Вернике или болезнь Маркиафавы-Биньями
  - Для экстренной терапии неврологических осложнений

Внутривенная инфузия тиамина** (500 мг на 100 мл натрия хлорида** 3 раза в день)
- Пациенты с тяжелым дефицитом (в течение 3-5 суток)
  - Для обеспечения безболезненности введения и эффективности перед приемом углеводов
Назначение фолиевой кислоты (1 мг/сут.), пиридоксина (50-100 мг 1-2 раза в сут.) и цианкобаламина (500 мкг/сут.)
- Пациенты с энцефалопатией
  - Для использования синергического влияния витаминов группы В
Контроль и коррекция дефицита магния
- Пациенты с недостаточным эффектом от терапии тиамином
  - Для восстановления кофакторного действия витамина В1

Использование дексмедетомидинаУДД 2УУР B
- Пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с СО с делирием, не контролируемым бензодиазепинами
  - Для купирования психомоторного возбуждения

Внутривенное введение дексмедетомидина (селективный агонист α2-адренорецепторов)
- Пациенты в условиях ОРИТ
  - Для проведения инфузии с помощью инфузомата

Использование пропофола** УДД 5УУР C
- Пациенты в ОРИТ с СО с делирием при неэффективности бензодиазепинов
  - Для обеспечения седации при развитии толерантности к основной терапии

Механизм действия и показания к применению Пропофола**
- Использование препарата целесообразно у пациентов, нуждающихся в проведении аппаратной вентиляционной поддержки
  - Пропофол** влияет на отличные от производных бензодиазепина рецепторы
  - Эффективен при развитии толерантности к производным бензодиазепина
Сравнение побочных эффектов Пропофола и дексмедетомидина**
- У пропофола** отмечается меньше случаев брадикардии
- Более частые случаи гипотонии по сравнению с дексмедетомидином
  - Необходим мониторинг гемодинамики
Индивидуальный подбор дозировки и скорости введения
- Все пациенты с учетом возраста, соматических проблем, вводимые ранее препараты
  - Для достижения желаемого эффекта согласно методическим рекомендациям
Коррекция скорости инфузии (базовая скорость 0,3-0,4 мг/кг/ч)
- Все пациенты
  - Для достижения необходимой глубины седативного эффекта

Назначение внутривенного введения магния сульфата** УДД 5УУР C
- Все пациенты с СО с делирием
  - Для коррекции дефицита магния у лиц, злоупотребляющих ПАВ

Учет клинических особенностей гипомагниемии (нейромышечная возбудимость, нарушения ритма сердца) вследствие дефицита поступления, мальабсорбции и избыточной почечной экскреции магния
- Пациенты с хроническим злоупотреблением алкоголем
  - Для предотвращения генерализованных тонико-клонических судорожных припадков
Особое внимание к риску эпилептических приступов
- ВИЧ-серопозитивные пациенты с гипомагниемией
  - Для предотвращения тяжелых неврологических осложнений
Сочетанное введение магния сульфата** с тиамином**
- Пациенты с синдромом отмены ПАВ
  - Для снижения интенсивности симптомов и нормализации уровня лактата в плазме
Сочетанное использование инфузии дексмедетомидина и магния сульфата**
- Пациенты с алкогольным делирием
  - Для повышения эффективности проводимого лечения

Бета-адреноблокаторы (атенолол**, бисопролол**) при СО с делирием УДД 5УУР C
- При некупирующихся симптомах активации симпатической нервной системы (артериальная гипертония, тахикардия, тремор)
- При отсутствии противопоказаний к применению
  - Купирование симптомов активации симпатической нервной системы
Поддержание проходимости дыхательных путей и мониторинг функции внешнего дыхания УДД 5УУР C
- Больным с синдромом отмены (СО) с делирием
  - Своевременная диагностика и предотвращение дыхательной недостаточности

Респираторная поддержка
- Имеет те же показания, что и при соматических заболеваниях без психоза
Оксигенотерапия
- При снижении сатурации кислорода менее 94% по данным пульсоксиметрии
Диагностические и терапевтические подходы при острой дыхательной недостаточности
- Соответствуют клиническим рекомендациям по данному состоянию

Коррекция и динамический контроль водно-электролитного баланса (Na, K, Cl) УДД 5УУР C

- Пациентам с синдромом отмены (СО) с делирием, у которых выявлены нарушения водно-электролитного баланса

- - Поддержание электролитного баланса при выявлении нарушений

Риски коррекции водно-электролитных нарушений
- Развитие демиелинизирующих поражений головного мозга (осмотический демиелинизирующий синдром, центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз)
Осмотический демиелинизирующий синдром
- Осложнение быстрой коррекции гипонатриемии
- Обусловлен неспособностью клеток мозга реагировать на быстрые изменения осмолярности внеклеточного сектора
- Приводит к повреждению аксонов в областях, обнаруживаемых при МРТ мозга
Особенности курации пациентов с гипонатриемией
- Пациенты с гипонатриемией сложны для курации
- Гипонатриемия провоцирует отек мозга и повышение внутричерепного давления
- Чрезмерная коррекция ведет к демиелинизации, инвалидизации или летальному исходу
Классификация гипонатриемии
- Уровень натрия в сыворотке менее 135 мг-экв/л
- Тяжелая форма при уровне ниже 125 мг-экв/л
Профилактика отека мозга
- Медленное и постепенное (≥48 ч) изменение уровня сывороточного натрия
Острая гипонатриемия (развитие менее чем за 48 ч)
- Возникает в стационаре после чрезмерного введения жидкости
- Причина центрального понтинного миелинолиза
- Симптомы: слабость, квадриплегия, псевдобульбарный паралич, изменения поведения, психозы, когнитивные расстройства
Тактика при бессимптомной гипонатриемии
- Консервативное лечение без быстрой коррекции
- Контроль натрия и калия в сыворотке
- Остановка коррекции при необходимости
Факторы риска демиелинизации
- Быстрая коррекция натрия до гипернатриемического диапазона (особенно при печеночной энцефалопатии)
- Гипокалиемия
- Дефицит питания
Электролитный дисбаланс и судороги
- Могут быть единственным симптомом при нарушениях концентрации натрия, гипокальцемии и гипомагнеземии
- Требуется быстрое выявление и коррекция нарушений вместо противоэпилептического лечения
Гипернатриемия
- Концентрация натрия в плазме >145 мг-экв/л
- Тяжелые неврологические симптомы при быстром (в течение часа) повышении уровня до >158-160 мг-экв/л

Инфузионная терапия (АТХ B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО с делирием
  - Восполнение суточных потребностей жидкости при обезвоживании (рвота, диарея), нарушении питания, выраженном психомоторном возбуждении, гипертермии, гипотонии

Основа современной инфузионной терапии
- Сбалансированные растворы кристаллоидов, приближенные к плазме крови по электролитному составу и осмоляльности
Использование небольших объемов инфузионных сред
- В качестве растворителя лекарственных препаратов и необходимых электролитов

Нутритивная поддержка УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО с делирием при риске развития или выявленной недостаточности питания
  - Предотвращение негативного влияния алиментарной недостаточности на клинические исходы

Признаки недостаточности питания
- Недостаточный вес (менее 80% идеальной массы тела)
- Зависимость от алкоголя или психоактивных веществ
- Отсутствие постоянного питания в течение последних 5 дней
- Нарушение всасывания или увеличенные потери питательных веществ
Выбор метода питания
- Предпочтение физиологичному энтеральному питанию (естественное питание, традиционное лечебное питание)
- Предотвращение нежелательных последствий со стороны ЖКТ при отсутствии пищевого химуса
- Использование парентерального питания (группа АТХ – B05BA) при наличии показаний и отсутствии возможности энтерального приема

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Медицинская реабилитация
- В процессе терапии алкогольного делирия или делирия в рамках синдрома отмены других психоактивных веществ не проводится
- После купирования делирия
  - При отсутствии симптоматики, соответствующей диагностическим критериям «Амнестического синдрома» (F 1x.6)
  - При отсутствии «Резидуальных или отсроченных психических расстройств» (F1x.7)

Профилактика и ДН

Профилактика СО с делирием
- Снижение уровня предложения и потребления ПАВ (алкоголя, снотворных и седативных средств)
- Проведение информационной работы с населением
  - Популяризация здорового образа жизни
- Обучение и организационно-методическая поддержка врачей различных специальностей
  - Раннее выявление СО с риском развития делирия
  - Рациональное лечение СО с риском развития делирия
Диспансерное наблюдение
- Осуществляется согласно Приказа 1034н и Приказа 573н

Организация медицинской помощи

Первичный прием (осмотр, консультация)
- Врачом психиатром-наркологом, анестезиологом-реаниматологом или психиатром
- Не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
  - Для установления диагноза и определения лечебной тактики
Стационарное лечение СО с делирием
- В отделении анестезиологии-реанимации, интенсивной терапии или неотложной наркологической помощи
- При отсутствии эффекта от проводимой терапии, некупирующемся психомоторном возбуждении, высоком риске осложнений или сопутствующих заболеваниях
  - Обеспечение круглосуточного наблюдения и мониторинга жизненно важных функций
Госпитализация и перевод
- В отделения (палаты, блоки) реанимации и интенсивной терапии общесоматических или наркологических больниц
- В отделения неотложной наркологической помощи
Порядок действий при развитии делирия в общесоматической больнице
- Перевод в отделение или палату интенсивной терапии и реанимации
- Обязательная консультация врача психиатра-нарколога или врача-психиатра
Особенности недобровольной госпитализации
- В психиатрический стационар на основании статьи 29 Закона РФ № 3185-1
- В отделения неотложной наркологической помощи или соматического профиля без согласия пациента
  - На основании решения консилиума врачей
  - При состоянии, не позволяющем выразить волю
  - При необходимости экстренного вмешательства для устранения угрозы жизни (ст. 20 п. 10 ФЗ № 323)
Действия после купирования СО с делирием
- Устранение симптоматики по критериям МКБ-10 (F1x.4, F05)
- Мотивация пациента на дальнейшее лечение в наркологическом отделении
- Направление в профильные подразделения для лечения алкоголь-ассоциированных заболеваний при наличии показаний
- Рекомендация обращения к врачу психиатру-наркологу по месту жительства после курса терапии
- Перевод в наркологическое или психиатрическое отделение при развитии амнестического синдрома или резидуальных расстройств

Дополнительная информация

Влияние сопутствующей соматической патологии
- Определение тяжести состояния пациента с делирием
- Декомпенсация хронических заболеваний под воздействием делирия
Заболевания, часто сопровождающие делирий и повышающие риск смерти
- Пневмония
- Алкогольная кардиомиопатия
- Острый панкреатит
- Печеночная недостаточность и цирроз печени
- Острая почечная недостаточность
- Отек головного мозга
- Нарушение кислотно-щелочного состояния
- Нарушение обмена витаминов
- Рабдомиолиз
Третичная медицинская профилактика
- Приобретает особое значение в связи с рисками соматических осложнений

Критерии оценки качества

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	выполнен первичный прием (осмотр, консультация) пациента с подозрением на СО с делирием врачом психиатром-наркологом и/или врачом анестезиологом-реаниматологом и/или врачом психиатром не позднее не позднее 1 часа от момента поступления в стационар с целью установления диагноза и определения лечебной тактики	Да/Нет
2.	Выполнено круглосуточное наблюдение за пациентом и лечебно-охранительный режим	Да/Нет
3.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы производные бензодиазепина и #тиамином** не позднее 2 часов с момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
4.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза)	Да/Нет
5.	Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (кровь цельная венозная) и уровня электролитов (исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови в крови)	Да/Нет
6.	Выполнен общий (клинический) анализ крови	Да/Нет
7.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	Да/Нет
8.	Выполнено определение показателей жизненно важных функций (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез, температура) не менее 2 раз в 24 часа до момента купирования симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.)	Да/Нет
9.	Выполнена регистрация электрокардиограммы не позднее 24 часов от момента поступления в стационар	Да/Нет
10.	Достигнуто устранение симптоматики синдрома отмены с делирием, указанной в диагностических критериях МКБ-10 (F1x.4, F05.)	Да/Нет

Информация для пациента

Алкогольный делирий (белая горячка, алкогольный психоз)
- Остро развивающееся нарушение после тяжелых и длительных запоев
- Возникает при массивном употреблении алкоголя и суррогатов на фоне плохого питания
- Протекает на фоне выраженной соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания, пневмония, панкреатит, поражение печени, травмы головы)
Последствия и риски
- Вероятность летального исхода
- Развитие тяжелого поражения центральной нервной системы
- Формирование психической инвалидности
Рекомендации после перенесенного состояния
- Длительное наблюдение у врача
- Прохождение соответствующего лечения
- Полный отказ от употребления алкоголя

О рекомендации

Оригинальная версия — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием
Кодирование по МКБ: F10.4, F13.4, F19.4, F11.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Список сокращений

АС – абстинентный синдром
СО – синдром отмены
АП – алкогольные психозы
МКБ-10 – международная классификация болезней
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЧМТ – черепно-мозговая травма
АД – артериальное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ПАВ – психоактивное вещество, которое при приеме или введении в организм человека воздействует на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферы.
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
NMDA – N-метил-D-аспартат
CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revisedscale) – шкала оценки состояния отмены алкоголя
RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – шкала возбуждения-седации Ричмонда
ABCDE – алгоритм оценки пациента, состояние которых ухудшается или критическое: Мнемоническое обозначение ABCDE расшифровывается как: (А) оценка проходимости дыхательных путей и коррекция нарушений, (В) оценка дыхания и коррекция нарушений, (С) оценка кровоообращения и коррекция выявленных нарушений, (D) оценка сознания и других возможных причин нарушения сознания и неврологических симптомов, (E) завершающий осмотр и коррекция выявленных нарушений
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) – диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания Американской психиатрической ассоциации

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку