Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ) (кроме алкоголя и никотина)

Год утверждения 2024

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Определение

Синдром отмены (СО)
- Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приёма или снижении дозы ПАВ
- Возникает у больных с синдромом зависимости (СЗ) после неоднократного, длительного и/или в высоких дозах употребления вещества
Характеристики течения
- Ограниченность начала и течения во времени
- Соответствие симптоматики типу ПАВ и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию
Исключения и синонимы
- Отсутствие характерного СО для СЗ от галлюциногенов
- Синонимы: абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением ПАВ

Этиология и патогенез

Механизмы становления синдрома зависимости
- Активация восстановления нарушенного гомеостаза в головном мозге (ГМ) вследствие систематической интоксикации ПАВ
- Становление новой адаптации через функциональную перестройку нейромедиаторных систем
- Единый механизм для разных ПАВ с преимущественным участием систем:
  - Катехоламиновая (дофаминэргическая)
  - Эндогенная опиоидная
  - ГАМК-ергическая
  - Глутаматергическая
  - Метиласпартатная
  - Эндогенная каннабиноидная
Развитие токсикогенной симптоматики СО
- Нарушение баланса при прекращении употребления ПАВ
- Проявление симптомов, противоположных фармакологическим эффектам ПАВ
Изменения в медиаторных системах при длительном употреблении
- Истощение компонентов систем
- Компенсаторное увеличение активности синтеза нейромедиаторов
- Ингибирование ферментов распада (моноаминооксидаза и дофамингидроксилаза)
Патофизиология резкой отмены ПАВ
- Приостановка выброса катехоламинов (КА) из депо
- Сохранение усиленного биосинтеза КА
- Накопление нейромедиаторов в ткани ГМ
Специфика симптоматики СО
- Роль норадренергической (НА) и серотонинергической систем
  - Поддержание вегетативно-соматических симптомов
- Роль дофаминоергической системы
  - Поддержание психопатологических симптомов
Патогенез СО опиоидов
- Внезапное ослабление опиоидергической передачи
- Адаптационная перестройка сопряженных систем (катехоламинергической, глутоматергической, ГАМК-ергической, холинергических)
- Активация областей ГМ, ранее подавлявшихся опиоидными агонистами
- Нарушение взаимодействия между опиоидной и норадренергической системами в голубом пятне (locus coeruleus)
  - Активация цАМФ и протеинкиназы А
  - Прекращение ингибирующего действия на голубое пятно
  - Повышение активности и выброса НА
- Клинические проявления гиперсинтеза НА:
  - Слезотечение, тахикардия, мидриаз, тревога, боли в мышцах, диарея, возбуждение
Патогенез СО каннабиноидов
- Основная роль каннабиноидных рецепторов
- Неравномерное распределение рецепторов в участках мозга:
  - Базальные ядра
  - Гиппокамп
  - Кора ГМ
Патогенез СО от седативных или снотворных средств (СиСС)
- Сходство с патогенезом СО алкоголя
- Влияние на катехоламиновую, эндогенную опиоидную, ГАМК-ергическую и глутаматергическую системы
Патогенез СО галлюциногенов
- Нарушение серотонинергической передачи
- Сходство структуры галлюциногенов с серотонином
- Корреляция галлюциногенного действия со степенью сродства к постсинаптическому 5-НТ2-рецептору
- Угнетение спонтанной активности серотонинергических нейронов
- Существенное возрастание уровня нейромедиатора в ЦНС
- Смещение баланса процессов торможения и возбуждения внутри серотонинергической системы
Патогенез СЗ от ингалянтов
- Отсутствие окончательно ясных механизмов действия
- Сходство эффектов отдельных ингалянтов с действием этанола:
  - Стимуляция ГАМК и глицин-А1 рецепторов
  - Ингибирование N-метил-D-аспартат рецепторов
  - Подавление ЦНС
Дифференциальная диагностика СО
- Рассмотрение рецептора как мишени воздействия одного нейротрансмиттера
- Опора на понимание роли каждого нейротрансмиттера в клинической картине

Эпидемиология

Распространенность синдрома отмены
- Самая частая причина обращения за специализированной медицинской помощью
- Оценка распространенности на основании общих данных о СЗ от ПАВ
Мировая статистика (данные 15–64 лет)
- Около 36,3 миллионов человек (~ 0,7% населения) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ
- Наличие потребности в лечении у данной группы лиц
Статистика в Российской Федерации (данные на 2022 год)
- Зарегистрировано больных с СЗ от наркотиков
  - 229 743 человека (157,8 на 100 тыс. населения)
  - Рост показателя на 1,2% в сравнении с предыдущим годом
- Обращаемость за стационарной помощью
  - 62 328 пациентов (42,8 на 100 тыс. населения)
  - Рост показателя на 8,4% в сравнении с предыдущим годом

МКБ

Кодирование синдрома отмены (СО)
- Самостоятельное кодирование при условии, что СО — непосредственная причина обращения к врачу-специалисту при выраженной тяжести расстройств
- СО рассматривается как часть синдрома зависимости (СЗ)
Структура кода F1x.3x (Абстинентное состояние)
- Уточнение вида употребляемого ПАВ третьим знаком
Правила выбора кода при употреблении нескольких ПАВ
- Установление диагноза по отдельному ПАВ или классу веществ, вызвавшему текущее расстройство
- Кодирование по веществу, употреблявшемуся наиболее часто (при ежедневном или постоянном приеме), в случае сомнений
- Использование кода F19 (сочетанное употребление)
  - При хаотичной и неопределенной системе приема ПАВ
  - При неразделимом смешении последствий употребления различных веществ

Формализация диагноза по МКБ-10

Код	Соответствие коду
F11.3	СО опиоидов
F12.3	СО каннабиноидов
F13.3	СО седативных или снотворных веществ
F14.3	СО кокаина
F15.3	СО других стимуляторов, включая кофеин**
F16.3	СО галлюциногенов
F18.3	СО летучих растворителей
F19.3	СО сочетания нескольких ПАВ

Наличие или отсутствие осложнений СО уточняется пятым знаком:

F1x.30. неосложненное

F1x.31. с судорожными припадками

F1х.39. БДУ (без дополнительных уточнений)

** – данным символом обозначены лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП.

Классификация

Варианты тяжести СО
- Выделение четырех степеней в зависимости от выраженности клинических проявлений:
  - Легкий
  - Средний
  - Среднетяжелый
  - Тяжелый
Методы оценки тяжести
- Субъективный характер оценки в большинстве случаев
- Объективизация степени тяжести при СО опиоидов
  - Использование клинической шкалы тяжести синдрома отмены опиатов — Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)

Клиническая шкала тяжести СО опиатов COWS

Название

На русском языке: Клиническая шкала тяжести синдрома отмены опиатов
Оригинальное название: The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)

Источник

Авторы: Wesson D.R., Ling W.
Публикация: Journal of Psychoactive Drugs, 2003. Vol. 35(2): 253-259
DOI: 10.1080/02791072.2003.10400007
Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением: http://rcn.kg/uploads/files/WHO_Opioid_dependence_Russian.pdf

Тип
Шкала оценки

Индекс

Вопросник

Другое (уточнить)

Назначение

Измерение тяжести симптомов отмены опиоидов у пациента
Оценка выраженности соматических и психических симптомов
Каждому симптому соответствует определенное количество баллов
Полученные баллы суммируются
Максимально возможное количество баллов: 48

Содержание (шаблон):

Симптом	Характеристика	Баллы
Частота пульса в состоянии покоя Измеряется после того, как пациент посидит или полежит в течение 1 минуты	Пульс < 80 в минуту	0
	Пульс 81-100 в минуту	1
	Пульс 101-120 в минуту	2
	Пульс > 120 в минуту	4
Потоотделение Оценивается за последние полчаса без учета какой-либо физической активности или повышения температуры в помещении	Не сообщает об ознобе или приливах жара	0
	Субъективное ощущение озноба или приливах жара	1
	Покраснение или видимая влажность лица	2
	Капли пота на лбу или лице	3
	Пот струится по лицу	4
Беспокойство Наблюдение в ходе оценки	Может сидеть неподвижно	0
	Сообщает, что сидеть неподвижно трудно, но можно	1
	Частые изменения положения или неуместные движения рук/ног	3
	Не может сидеть спокойно дольше нескольких секунд	5
Размер зрачков Оценивается при дневном освещении	Зрачки сужены или нормальных размеров для комнатного света	0
	Зрачки, возможно, шире, чем при комнатном свете	1
	Зрачки умеренно расширены	2
	Зрачки расширены настолько, что можно видеть только край радужной оболочки	5
Боль в костях или суставах Если у пациента была боль раньше, баллы ставятся только за дополнительный компонент, относимый на счет опиатов	Отсутствует	0
	Легкое генерализованное недомогание	1
	Пациент сообщает о сильной генерализованной боли в суставах /мышцах	2
	Пациент потирает суставы/мышцы и не может сидеть спокойно из-за недомогания	4
Насморк или слезотечение Не обусловлены симптомами простуды или аллергическими реакциями	Отсутствует	0
	Заложен нос или необычно влажные глаза	1
	Обильное выделение из носа или слезотечение	2
	Постоянное выделение из носа или по щекам текут слезы	4
Расстройство желудочно¬ кишечного тракта За последние полчаса	Симптомов расстройства ЖКТ нет	0
	Спазмы в желудке	1
	Тошнота и жидкий стул	2
	Рвота или диареи	3
	Многократные эпизоды рвоты или диареи	5
Тремор Наблюдение за вытянутыми руками	Дрожания нет	0
	Дрожание можно почувствовать, но не заметить	1
	Заметно легкое дрожание	2
	Сильное дрожание или подергивание мышц	4
Зевота Наблюдение в ходе оценки	Зевоты нет	0
	Зевнул раз или два за время оценки	1
	Зевнул три или более раз за время оценки	2
	Зевал по несколько раз в минуту	4
Тревога или раздражительность	Отсутствует	0
	Пациент сообщает о нарастании раздражительности или страха	1
	Пациент явно раздражен или находится в состоянии патологического страха	2
	Пациент настолько раздражен или находится в таком состоянии патологического страха, что его дальнейшее участие в оценке затруднено	4
«Гусиная кожа»	Кожа гладкая	0
	пилоэрекцию кожи можно почувствовать на ощупь или на руках поднимаются волосы	3
	Пилоэрекция бросается в глаза	5

Ключ (интерпретация):

Баллы	Интерпретация
5-12	Легкий СО
13-24	Средняя тяжесть СО
25-36	Средне-тяжелый СО
> 36	Тяжелый СО

Клиническая картина

Структура клинической картины СО ПАВ

Токсикогенная симптоматика
- Неспецифичные постинтоксикационные расстройства
  - Головная боль, разбитость, слабость, чувство дискомфорта
- Проявления, диаметрально противоположные прямому фармакологическому эффекту ПАВ
  - Возникновение боли при отмене опиоидов (обладающих обезболивающим действием)
Нозологически специфичная аддиктивная симптоматика
- Патологическое влечение к ПАВ
  - Сильное желание употребить вещество
- Психопатологические расстройства
  - Внутренняя напряжённость, раздражительность, дисфория, подавленность
Признаки обострения латентной патологии
- Органическая недостаточность ГМ
- Нарушения функции печени
- Последствия сопутствующих заболеваний и систематической интоксикации ПАВ

Диагностика

Основа диагностики СО
- Клиническая диагностика
  - Сбор жалоб, анамнеза и анализ полученных данных
Второстепенная роль остальных видов диагностики

Критерии установления диагноза заболевания/состояния

Диагноз синдрома отмены может быть установлен при наличии следующих критериев:

- Критерий 1 – данные о прекращении или снижении дозы

- - Объективные данные о недавнем прекращении приема ПАВ
  - Или объективные данные о снижении доз ПАВ
  - Обязательное условие: употребление ПАВ в течение длительного времени и/или в высоких дозах

- Критерий 2 – соответствие симптомов
  - Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ
- Критерий 3 – исключение других причин

- - Имеющиеся симптомы не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению ПАВ
  - Симптомы не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством

→ Жалобы и анамнез

СО опиоидов (F11.3)

Обращать внимание на присутствие признаков (сильное желание принять опиоиды, ринорея или чихание, слезотечение, мышечные боли или судороги, абдоминальные спазмы, тошнота или рвота, диарея, расширение зрачков (мидриаз), образование «гусиной кожи», периодический озноб, тахикардия или артериальная гипертензия, зевота, беспокойный сон, дисфория) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на со опиоидов
  - Для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО

Формирование СО при СЗ от опиоидов
- Происходит стремительно через 2-4 недели систематического употребления
Сроки развития СО
- Через 6-24 ч после последнего употребления
- Отсрочка появления на 2-5 дней при употреблении уличного метадона
- Пролонгация времени появления и длительности из-за примесей (бензодиазепины, антигистаминные средства)
Характер болевого синдрома
- Относительно специфический характер при СО опиоидов
Специфические особенности
- Осознанное, часто непреодолимое влечение к наркотику
- Неуправляемость, непредсказуемость, опасность агрессии и аутоагрессии
Факторы тяжелого течения СО
- Длительная форма приема метадона или героина (более 3-4 лет)
- Продолжительность заболевания более 10 лет
- Сопутствующие соматические и неврологические заболевания
- Дополнительные симптомы: акатизия, гипертермия, лабильность АД и ЧСС, тревога, страх, бессонница
Осложнения (делирий, судорожный синдром)
- Не характерны для типичного СО опиоидов
- Возможны при применении антагонистов (налтрексона**), коморбидной патологии или сочетанном употреблении ПАВ
Спровоцированный СО опиоидов (precipitated withdrawal)
- Развивается при раннем использовании антагонистов (налтрексон**, налоксон**, налмефен) или парциальных агонистов (бупренорфин**)
- Возникает, когда полные агонисты еще циркулируют в организме
- Характеризуется резким началом, короткой продолжительностью и выраженной симптоматикой

СО каннабиноидов (F12.3)

Диагноз синдрома отмены может быть установлен при наличии следующих критериев: обращать внимание на присутствие признаков (желание принять каннабиноиды, астения, апатия, гипобулия, сниженное настроение, тревога, раздражительность, тремор и мышечные боли) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на со каннабиноидов
  - Для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО

Формирование СО каннабиноидов
- Происходит при систематическом регулярном употреблении в течение не менее 2-3 лет
Сроки развития и длительность
- Начало через 4-5 часов после последнего употребления
- Пик симптоматики на 3-5-е сутки
- Средняя длительность составляет 14 суток
Начальный этап СО
- Преобладание астенического симптомокомплекса
  - Аффективная лабильность, повышенная утомляемость
  - Сонливость и вялость днем при нарушении засыпания вечером
- Вегетативные реакции
  - Сдавливающие или пульсирующие головные боли
  - Колющие боли в области сердца и желудка
  - Сердцебиение, гипертензия, лабильность пульса
  - Стойкий красный дермографизм, гипергидроз
- Неврологические и иные проявления
  - Тремор, оживление сухожильных рефлексов
  - Подергивание отдельных мышечных пучков
  - Снижение аппетита, раздражительность, снижение работоспособности
- Влияние состава ПАВ
  - Ограничение клиники легкой астенией при низком содержании тетрагидроканнабинола
Прогрессирование и утяжеление заболевания
- Смена астении на астенодепрессивную симптоматику
  - Безразличие, апатия, подавленность, гнетущая тоска
  - Тягостное чувство сдавления в области сердца, неприятные ощущения в животе
- Психопатологические нарушения
  - Упорная бессонница
  - Идеи малоценности, мысли о бесперспективности
  - Суицидальные высказывания и попытки (демонстративные или истинные)
- Тревожный компонент
  - Появление тревоги как индикатор возможного развития абстинентного психоза
- Сенсорные расстройства
  - Сенестопатии и парестезии
  - Ощущения онемения, похолодания конечностей, спазмы
  - Покалывание, жжение, чувство «ползания мурашек», зуд
- Дисфорическая симптоматика на этапе полного формирования СО
  - Раздражение, злоба, агрессия

СО седативных или снотворных средств (F13.3)

Диагноз синдрома отмены может быть установлен при наличии следующих критериев: обращать внимание на присутствие признаков (желание употребить СиСС, тремор пальцев вытянутых рук языка или век, тошнота или рвота, тахикардия, постуральная гипотензия, головная боль (симптомы гиперактивности вегетативной нервной системы), психомоторное возбуждение, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, параноидная настроенность, большие судорожные припадки, дисфория) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на со СиСС
  - Для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО

Сроки формирования СО
- Через 4-6 месяцев систематического приема
- Более ранняя манифестация при превышении терапевтических доз
Риски при отмене высоких доз
- Развитие эпилептических припадков и психозов
- Состояние представляет опасность для жизни больного
Терапевтические дозы при длительном приеме
- Судорожные припадки и психозы обычно не развиваются
Факторы течения СО
- Зависимость сроков наступления и длительности от периода полувыведения ПАВ
- Высокая наркогенность производных барбитуровой кислоты
Течение СО барбитуратов
- Фазный характер с нарастанием симптоматики
- Пик проявлений на 3-4 сутки
- Осложнения (припадки, психозы) на 3-8 сутки отказа
Характеристика барбитуровых психозов
- Преимущественно делирий, сходный с алкогольным
- Выраженная тревога, напряженность, злобность
- Большой удельный вес слуховых галлюцинаций при редкости ярких зрительных фантастических образов
- Продолжительность от 2-3 суток до 2 недель
Длительность СО барбитуратов
- В среднем 4 недели
- При отсутствии психозов перелом в течении наступает к 10-14 дню (появление аппетита)
Особенности СО бензодиазепинов
- Структурно-динамическое сходство с барбитуровым СО при меньшей выраженности
- Повышение риска при приеме более 6 месяцев или в высоких дозах
- Возможность развития судорог или острого психоза
- Длительность острого периода 2-3 недели
- Сохранение влечения к ПАВ, лабильности фона, утомляемости и бессонницы до 1-2 месяцев

СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин** (F14.3 и F15.3)

Диагноз синдрома отмены может быть установлен при наличии следующих критериев: обращать внимание на присутствие признаков (нарушенное настроение: депрессия и/или ангедония (облигатный признак), сильное желание употребить кокаин, другие стимуляторы, включая кофеин, апатия и астения, психомоторная заторможенность или возбуждение, глубокий, близкий к летаргическому сон, повышенный аппетит, бессонница или гиперсомния, причудливые или неприятные сновидения) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на со кокаина и других стимуляторов, включая кофеин
  - Для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО

Динамика СО кокаина
- Начало через 24 ч после последнего употребления
- Пик неосложненного СО на 3-4-е сутки
- Исчезновение острых проявлений через 10-14 дней (до 1 месяца в тяжелых случаях)
Психопатология кокаинового СО
- Преобладание депрессивно-дисфорических расстройств
- Возможные идеи отношения, преследования, суицидальные мысли
- Риск развития делирия или острого параноида (длительность 3-15 дней)
- Стойкая ангедоническая депрессия как форма влечения к наркотику
Течение кокаинового СО
- Характерное чередование периодов послабления и усиления симптоматики
- Периоды приступов дисфории, тревожности и интенсивной потребности в ПАВ
Динамика СО амфетаминов
- Начало через 12-24 часа, пик на 2-4 сутки
- Тяжелые депрессивные расстройства как характерный признак
- Возможность развития делирия, острого или хронического параноида (до нескольких месяцев)
Неврологические проявления при СО стимуляторов
- Нарушение координации движений, фибриллярные подергивания мышц лица и языка
- Миоз, слабая реакция зрачков на свет, нистагм
- Снижение мышечного тонуса при повышении сухожильных рефлексов
Длительность и тяжесть
- Общая длительность 7-14 дней (до 1 месяца)
- Наиболее тяжелое течение при употреблении производных эфедрина (эфедрон, первитин)
СО кофеина**
- Редкое явление, связанное с употреблением более 250 мг/сутки
- Начало через 4-6 часов после приема (период полураспада)
- Головные боли, бессонница, кошмарные сновидения
- Судорожные подергивания икроножных мышц, тремор, аритмия с тревогой
- Специфический признак: пульсирующая головная боль, усиливающаяся при любой активности (двигательной, мимической)

СО галлюциногенов (F16.3)

Особенности состояния
- Отсутствие характерного СО для СЗ от галлюциногенов
- Нечеткость, слабая дифференцированность и неспецифичность проявлений
- Отсутствие установленных диагностических критериев в МКБ-11 и DSM-5

Синдром отмены диссоциативных анестетиков и серотонинергических галлюциногенов
- Вещества

- - Диссоциативные анестетики: фенциклидин, кетамин и другие
  - Серотонинергические галлюциногены: ЛСД, псилоцибин, сальвинорин и другие
  - Метиловые амфетамины: MDA, MDMA и другие

Временные характеристики
- Возникновение: 1-2 сутки лишения
- Длительность: до 10-14 дней
Клинические проявления
- Умеренная вегетативная дисфункция
- Соматический дискомфорт в виде ноющих неинтенсивных болевых ощущений без четкой локализации
- Депрессивно-астеническая симптоматика

Синдром отмены антихолинергических галлюциногенов
- Вещества

- - Скополамин, атропин, циклодол, тропикамид, циклопенталат

- Условия формирования

- - Формируется спустя 1-1,5 года систематического употребления в высоких дозах
  - Развивается, в среднем, через сутки после прекращения приема

- Психопатологические нарушения

- - Начальный этап: астено-депрессивная симптоматика, которая нарастает в динамике
  - На пике: выраженная дисфория, раздражительность, злобность

- Неврологические и вегетативные расстройства

- - Общий тремор всего тела
  - Повышенный тонус скелетной мускулатуры
  - Нарастающая скованность движений
  - Болезненные ощущения в мышцах спины
  - Судорожные подергивания отдельных мышечных групп
  - Непроизвольные движения конечностей
  - Маскообразное лицо

- Длительность и обратное развитие

- - Расстройства сохраняются от 1 до 2 недель
  - Обратное развитие происходит через астено-депрессивный симптомокомплекс
  - Тремор, мышечная гипертензия, повышенные сухожильные рефлексы могут сохраняться в течение 1,5-2 месяцев

- Осложнения

- - Эпилептиформные припадки
  - Делирий
  - Факторы риска: наличие врожденной или приобретенной органической неполноценности головного мозга

СО летучих растворителей (F18.3)

Диагноз синдрома отмены может быть установлен при наличии следующих критериев: обращать внимание на присутствие признаков (дисфория, раздражительность, гнев, трудности с концентрацией внимания, повышенный аппетит, тревога, неусидчивость, сниженное настроение, бессонница)УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на со летучих растворителей
  - Для верификации диагноза при выяснении жалоб и сборе анамнеза, помимо соответствия общим критериям СО

Формирование и диагностика СО
- Развитие через 6-12 месяцев систематического употребления
- Сходство проявлений с вегетососудистой дистонией у детей и подростков
- Подтверждение природы состояния через выраженное влечение к ПАВ
Структура расстройств
- Ведущая роль поведенческих и аффективных нарушений (дисфория, ипохондрия)
- Полиморфные и слабо выраженные вегетативные нарушения
Динамика развития по дням
- 1-е сутки: подавленность, нарушения сна, снижение аппетита, жажда, отвращение к ингалянтам, диффузная головная боль
- 2-3-и сутки: неприятные ощущения в груди, першение в горле, затрудненный вдох, тошнота, боли в животе, рвота, жидкий стул
- Вегетативный и неврологический статус: гипергидроз, тахикардия, аритмия, размашистый тремор рук и век
- Ночной период: мышечные боли и судорожные подергивания в ногах
- Психический статус: усиление злобности, дисфорические вспышки
- 5-7-е сутки: переход напряжения в астенодепрессивную симптоматику
Сроки купирования и осложнения
- Соматические расстройства — к концу 1-й недели
- Психические расстройства — к началу 3-й недели
- Средняя продолжительность СО — около 2 недель
- Осложнения: делирий (от нескольких часов до 3 суток) с иллюзиями и галлюцинациями

→ Физикальное обследование

Характеристика данных физикального обследования

- - Не являются специфическими при синдроме отмены психоактивных веществ

Назначение физикального обследования

- Позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния пациента

Обследование соматического состояния: провести визуальный осмотр кожных покровов (в тч для выявления следов инъекций) и видимых слизистых, склер, определить мышечный тонус, провести термометрию общую, пальпацию и перкуссию печени, почек, аускультацию сердца, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания УДД 5УУР C
- Всем пациентам с диагнозом СО ПАВ
  - С целью оценки степени его тяжести, динамики состояния и безопасности проводимой терапии

Обследование неврологического состояния: проверить наличие или отсутствие нистагма, реакции зрачков на свет, тремора, провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, оценить статическую и динамическую координацию УДД 5УУР C
- Всем пациентам с диагнозом СО ПАВ
  - С целью оценки степени его тяжести, динамики состояния и безопасности проводимой терапии

Сроки проведения обследования
- До начала терапии
- В процессе проводимого лечения
Значение динамического контроля
- Для своевременной диагностики развития возможной соматической и неврологической патологии

→ Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования: анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови (гамма-гт), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (алат), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (асат), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в кровиУДД 5УУР C
Общий (клинический) анализ крови: исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитовУДД 5УУР C
Общий (клинический) анализ мочи: визуальное исследование мочи, определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, исследование уровня билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел в моче)УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО ПАВ
  - Для исключения острой сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений терапии (до начала лечения)

Проведение лабораторной диагностики в дополнение к классическому клиническому обследованию
- Позволяет объективно оценить актуальное состояние пациента
- Для исключения острых состояний, требующих специализированной медицинской помощи
- Для выявления скрытой органной патологии

Исследование уровня электролитов: выполнить исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в кровиУДД 5УУР C
- Пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени
  - С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (КОС): рН, рСО2, рО2, HCO3, BE УДД 5УУР C
- Пациентам с диагнозом СО ПАВ тяжелой степени
  - С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния

→ Инструментальная диагностика

Особенности инструментальной диагностики
- Ограниченность использования из-за отсутствия специфических признаков, характерных только для СО ПАВ
- Привлечение других специалистов для диагностики сопутствующей патологии
Дополнительные методы по показаниям
- Ультразвуковое исследование внутренних органов
- Электроэнцефалография
- Эхоэнцефалография
- Рентгенография всего черепа в одной или более проекциях
- Прицельная рентгенография органов грудной клетки
Регистрация электрокардиограммы: с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных УДД 5УУР C
- Всем пациентам с диагнозом СО ПАВ
  - Для исключения острой сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии (до начала лечения)

→ Иная диагностика

Установление степени тяжести СО: с учетом физикального, инструментального и клинического обследования УДД 5УУР C
- Всем пациентам с диагнозом СО ПАВ
  - С целью определения дальнейшей терапевтической тактики (до начала лечения)

Оценка степени тяжести СО ПАВ
- Дает возможность принять взвешенные и рациональные решения в отношении условий оказания медицинской помощи
- Позволяет определить объем и характер терапевтических мероприятий

Лечение

→ Лекарственная терапия

Назначение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СО ПАВ тяжелой степени
  - Для коррекции электролитных нарушений и дегидратации

Особенности терапии при тяжелом СО
- Вид ПАВ носит второстепенный характер
- Направленность на поддержание и стабилизацию гомеостаза
- Улучшение реологии крови и микроциркуляции на фоне эндотоксикоза
Требования к растворам
- Использование сбалансированных полиионных буферизированных растворов
- Предотвращение негативного влияния инфузии на электролитный баланс и КОС
Применяемые препараты (в/в)
- Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота**
- Декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид
- Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид**
- Меглюмина натрия сукцинат**
Режим дозирования и контроль
- Средние объемы: 400–3000 мл в сутки
- Скорость введения: не более 500 мл в час
- Обязательный контроль диуреза, уровня электролитов и значений КОС крови

Терапия СО опиоидов (F11.3)

Назначение #клонидина** как основного средства терапии СО УДД 1УУР A
- Пациентам с СО опиоидов
  - Терапия СО (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Механизм действия #клонидина**
- Стимулятор постсинаптических альфа-2-адренорецепторов тормозных структур ГМ
- Снижение симпатической гиперстимуляции
- Снижение избыточного эндогенного выделения адреналина и НА
- Нормализация системы катехоламиновой нейромедиации (патогенетическая терапия)
Методика применения и подбор доз
- Относится к варианту быстрой детоксикации
- Индивидуальный подбор эффективной дозы для купирования СО при минимуме нежелательных явлений (НЯ)
- Минимальная доза: 0,15 мг
- Суточная дозировка: не более 0,9–1,35 мг (разделенная на 3–4 приема внутрь)
Динамика терапии
- Применение максимальных доз в период пика СО (2-е – 4-е сутки)
- Постепенное снижение дозы с полной отменой на 7-е – 10-е сутки
Эффективность и ограничения
- Высокая эффективность в отношении соматовегетативных расстройств
- Умеренное влияние на психопатологические и алгические (болевые) расстройства
- Отсутствие влияния на неврологическую симптоматику
Нежелательные явления (НЯ) и контроль безопасности
- Риск снижения АД, головокружения, миастении, сухости во рту, выраженной седации
- Снижение дозы препарата при падении АД ниже 90/60 мм рт. ст.

Назначение #прегабалина** в качестве основного средства терапии СОУДД 2УУР B
- Пациентам с СО опиоидов
  - Терапия СО (при непереносимости клонидина и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Сравнительные характеристики по данным КИ
- Лучшая переносимость лечения по сравнению с клонидиновым протоколом
- Менее выраженное центрально-депримирующее действие и астения
Режим дозирования
- Назначение в дозах от 150 до 600 мг в сутки
Риски терапии
- Необходимо учитывать риски развития зависимости от самого препарата прегабалин**

Назначение анальгезирующего средства со смешанным механизмом действия трамадола** УДД 2УУР A
- Пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов
  - Купирование болевого синдрома (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Механизм действия трамадола**
- Агонист m-, d-, k-опиатных рецепторов в ЦНС
- Избирательное торможение обратного нейронального захвата серотонина и НА
Режим введения и дозирования
- Внутримышечное введение в первые дни при резко выраженной боли
- Переход на пероральный прием по мере стабилизации
- Максимальная суточная доза: 600 мг
- Постепенное снижение дозы при уменьшении интенсивности боли
Особенности и риски применения
- Быстрый рост толерантности у пациентов
- Потенцирование действия антипсихотиков, бензодиазепинов, барбитуратов и супрессоров ЦНС
- При назначении комплексной терапии необходим особый подбор адекватных доз препаратов для избежания развития осложнений

Назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией УДД 5УУР C
- Пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов
  - Купирование болевого синдрома (при непереносимости или недостаточном эффекте трамадола)

Методология обезболивания
- Опора на схему «Лестница обезболивания ВОЗ»
Дозирование в наркологической практике
- Использование средних и высоких терапевтических доз
Ограничения и предосторожности
- Нежелательно использование высоких доз у пожилых пациентов
- Риски при анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечных нарушений и почечной недостаточности
Применяемые препараты и дозировки
- Кеторолак**: до 90 мг в сутки
- #Лорноксикам: до 16 мг в сутки (в первые сутки — до 24 мг)
- Ибупрофен**: до 1200 мг в сутки

Назначение ксенона УДД 2УУР C
- Пациентам с болевым синдромом, связанным с СО опиоидов
  - Купирование болевого синдрома (при непереносимости или недостаточной эффективности других обезболивающих препаратов)

Механизм действия ксенона
- Активный антагонист NMDA-рецепторов
- Обладает анальгетическим, анксиолитическим и нормотимическим эффектами
Преимущества и безопасность
- Высокая эффективность даже при монотерапии (героин, метадон)
- Ксенобиотик: не вступает в биохимические реакции, выводится в неизменном виде
- Отсутствие противопоказаний и НЯ в терапевтических (субнаркотических) дозах
Ограничения применения
- Необходимость специального оборудования
- Высокая стоимость препарата
Оправданность использования
- Непереносимость других ЛС
- Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Назначение антипсихотических средств в составе комплексной терапии при наличии показаний (психомоторное возбуждение, ажитация, агрессивность, опасное импульсивное поведение), отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией УДД 5УУР C
- Пациентам с СО опиоидов
  - Лечение психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, опасного импульсивного поведения

Роль в терапии
- Адъювантная терапия: усиление обезболивающего эффекта (согласно рекомендациям ВОЗ)
- Симптоматическая терапия: купирование тревоги, ажитации, агрессии и суицидальной настроенности
Патогенетическое обоснование
- Блокада D2, D4 дофаминовых рецепторов
- Снижение избыточного уровня дофамина, характерного для периода СО
Принципы выбора препарата
- Предпочтение средствам с преобладанием седативного действия
- Индивидуальный подбор дозировки
Применение атипичных антипсихотиков (на примере тиаприда)
- Высокий профиль безопасности
- Спектр действия: седативный, противосудорожный, антипсихотический, антиалгический
- Влияние на состояние: редукция раздражительности, злобности, тревоги, улучшение сна
- Снижение выраженности патологического влечения к наркотикам (ПВН)
Применение тиаприда
- Эффекты:
  - Седативный, противосудорожный, антипсихотический, антиалгический (обезболивающий)
- Способствует уменьшению/купированию:
  - Раздражительности, вспыльчивости, пониженного настроения, тревоги, улучшает сон
  - Снижает выраженность патологического влечения к наркотикам
- Основные показания:
  - Психомоторное возбуждение, расстройства поведения с ажитацией и агрессивностью
- НЯ:
  - Невыраженный нейролептический синдром (купируется снижением дозы или добавлением корректоров)
- Средняя суточная доза: 400-600 мг
Применение #кветиапина**
- Эффекты:
  - Редукция патологического влечения к опиоидам, уменьшение тревоги, снижение болевого синдрома
- Дозирование: по 25-50 мг каждые 4 часа при жалобах на влечение к ПАВ или другие проявления СО
- Максимальная суточная доза: 200 мг
Применение зуклопентиксола**
- Использование при грубых поведенческих расстройствах, ажитации, враждебности и агрессивности
- Режим дозирования
  - Суточная доза: от 25 до 150 мг
Применение хлорпротиксена
- Использование при депрессивных состояниях, тревожности, напряжении и бессоннице в структуре СО
- Режим дозирования
  - Суточная доза: до 500 мг (разделенная на 2-3 приема)
Иные антипсихотические препараты для симптоматической терапии
- Перициазин**, хлорпромазин**
  - Для купирования тревожного состояния, психомоторного возбуждения, агрессивного или опасного импульсивного поведения
- Левомепромазин**
  - Для купирования ажитации, тревожного состояния, психомоторного возбуждения, болевого синдрома, стойкой бессонницей
- Галоперидол**
  - Для купирования психомоторного возбуждения и агрессии
- #Рисперидон**
  - Для купирования агрессивного поведения
  - Дозировка: 2-4 мг в сутки
Психопатологические расстройства как проявление ПВН
- Все перечисленные нарушения являются симптомами синдрома патологического влечения
- Назначение антипсихотиков в данных случаях носит симптоматический характер
Состояние доказательной базы
- Широкий список используемых ЛС при дефиците сравнительных КИ
- Отсутствие однозначных выводов об эффективности и безопасности антипсихотиков при СО различных ПАВ

Сочетать препараты группы «производные бензодиазепина» с группой «барбитураты и их производные» или группой «антипсихотические средства» УДД 5УУР C
- Пациентам с СО опиоидов
  - Достижение эффекта при отсутствии эффекта от больших доз препаратов группы «производные бензодиазепина» (немногочисленные клинические исследования показали эффективность больших доз препаратов группы «производные бензодиазепина»)

Применяемые препараты и дозировки
- Диазепам**
  - Разовая доза: 5-10 мг (в/в или в/м)
  - Максимальная суточная доза: 60 мг
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**
  - Введение в/м или в/в: 0,5-1 мг 1 раз в день
  - Прием внутрь: 2-5 мг в день (средняя доза 1,5-5 мг)
  - Режим приема: разделение на 2-3 приема (0,5-1 мг утром и днем, до 2,5 мг на ночь)
Применение #кветиапина**
- Редукция патологического влечения к опиоидам
- Уменьшение тревоги и снижение проявлений болевого синдрома
- Режим дозирования
  - По 25-50 мг каждые 4 часа при жалобах на влечение к ПАВ или симптомах СО
  - Максимальная суточная доза: 200 мг
Применение зуклопентиксола**
- Эффективность при грубых поведенческих расстройствах, ажитации, враждебности и агрессивности
- Режим дозирования
  - Суточная доза: от 25 до 150 мг
Применение хлорпротиксена
- Использование при депрессивных состояниях, тревожности, напряжении и бессоннице в структуре СО
- Режим дозирования
  - Суточная доза: до 500 мг (на 2-3 приема)
Иные антипсихотические препараты для симптоматической терапии
- Перициазин**, хлорпромазин**
  - Для купирования тревоги, психомоторного возбуждения и агрессии
- Левомепромазин**
  - Для купирования ажитации, тревоги, болевого синдрома и стойкой бессонницы
- Галоперидол**
  - Для купирования психомоторного возбуждения и агрессии
- #Рисперидон**
  - Для купирования агрессивного поведения
  - Дозировка: 2-4 мг в сутки
Применяемые препараты и дозировки
- Диазепам**
  - Разовая доза: 5-10 мг (в/в или в/м)
  - Максимальная суточная доза: 60 мг
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**
  - Введение в/м или в/в: 0,5-1 мг 1 раз в день
  - Прием внутрь: 2-5 мг в день (средняя суточная доза 1,5-5 мг)
  - Режим приема: разделение на 2-3 приема (0,5-1 мг утром и днем, до 2,5 мг на ночь)
  - Максимальная суточная доза: 10 мг

Терапия СО каннабиноидов (F12.3)

Назначение препарата #габапентин в качестве симптоматического средства терапии УДД 2УУР B
- Пациентам с диагнозом СО каннабиноидов
  - Симптоматическая терапия СО каннабиноидов (при отсутствии медицинских противопоказаний, учитывая, что специфических лекарственных средств для лечения со каннабиноидов нет)

Установлено значительное снижение проявлений СО каннабиноидов при использовании габапентина в суточной дозе 1200 мг
Единственное наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой

Назначение препарата кветиапин УДД 2УУР C
- Пациентам с диагнозом СО каннабиноидов
  - Для симптоматической терапии при отсутствии медицинских противопоказаний

Сравнительное КИ показало эффективность кветиапина в дозе 200 мг в сутки по сравнению с плацебо
Улучшение качества сна
Увеличение потребления калорий
Уменьшение потери веса
Наблюдение требует дополнительного подтверждения клинической практикой

Назначение препаратов группы Производные бензодиазепинаУУР-при наличии показанийУДД 5
- Пациентам с СО каннабиноидов
  - Лечение тревоги и нарушений сна при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией
Назначение препарата золпидем УДД 3УУР C
- Пациентам с СО каннабиноидов
  - Для лечения нарушений сна при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией

Терапия СО СиСС (F13.3)

Ступенчатая отмена ПАВ (gradual dose reduction), к которому развилось привыкание УДД 1УУР A
- Пациентам с диагнозом СО СиСС
  - Отмена психоактивного вещества, к которому развилось привыкание

Назначение препаратов группы Производные бензодиазепина УДД 1УУР B
- Пациентам с диагнозом СО бензодиазепинов
  - Терапия СО бензодиазепинами при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией

Особенности терапии СО бензодиазепинов
- Замена препарата, к которому сформировалась зависимость, на разрешенное к применению ЛС со сходным действием
- Постепенная ступенчатая отмена препарата

Назначение препаратов группы Барбитураты и их производные УДД 5УУР C
- Пациентам с диагнозом СО барбитуратов
  - Терапия СО барбитуратами при отсутствии медицинских противопоказаний и в соответствии с инструкцией

Особенности терапии СО барбитуратов
- Замена препарата, к которому сформировалась зависимость, на разрешенное к применению ЛС со сходным действием
- Постепенная ступенчатая отмена препарата

Назначение препаратов группы Производные бензодиазепина УДД 3УУР C
- Пациентам с диагнозом СО гамма-оксимасляной кислоты и ее аналогов и прекурсоров
  - Терапия со гамма-оксимасляной кислоты и ее аналогов и прекурсоров при отсутствии медицинских противопоказаний

Эффективность больших доз препаратов группы «производные бензодиазепина» подтверждена немногочисленными КИ
При отсутствии эффекта — сочетание с группой «барбитураты и их производные» или группой «антипсихотические средства»

Терапия СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин** (F14.3, F15.3)

Назначение препаратов группы «производные бензодиазепина» при наличии показаний (тревога) УДД 5УУР C
- Пациентам с диагнозом СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин
  - Симптоматическая терапия тревоги (учитывая, что специфических лекарственных средств для лечения со кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, нет, терапия является симптоматической)

Наиболее часто используемые ЛС: диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в дозах по инструкции
Польза в комплексной терапии при преобладании в клинической картине депрессивных расстройств и/или тревоги

Назначение препаратов группы Антипсихотические средства в составе комплексной терапии при наличии показаний УДД 5УУР C
- Пациентам с СО кокаина, других стимуляторов, включая кофеин
  - Лечение психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, опасного импульсивного поведения при отсутствии медицинских противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией

Антипсихотические средства при синдроме отмены психоактивных веществ
- Дефицит доказательной базы
  - До настоящего времени наблюдается дефицит сравнительных клинических исследований
  - Недостаточно данных для однозначных выводов об эффективности и безопасности использования антипсихотических препаратов в терапии синдрома отмены психоактивных веществ
- Показания к применению (симптоматическая терапия) при наличии следующих проявлений:
  - Психомоторное возбуждение
  - Агрессивность
  - Нарастание дисфорической симптоматики
  - Возможность импульсивных поступков
  - Недостаточная эффективность производных бензодиазепина
- Патогенетическая основа симптоматики
  - Данная симптоматика, как правило, является проявлением синдрома патологического влечения к психоактивным веществам
- Выбор препаратов
  - Используются те же лекарственные средства, что и при лечении синдрома отмены опиоидов
  - По возможности предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам

Терапия СО летучих растворителей (F18.3)

Особенности течения
- Синдром отмены может протекать тяжело
- Наблюдается большое количество соматических и неврологических осложнений
- Осложнения по механизму развития являются проявлениями токсикогенной симптоматики или обострением латентной патологии
Характер осложнений
- Грубая неврологическая патология
- Поражения внутренних органов:
  - Сердца
  - Почек
  - Легких
  - Печени
  - Поджелудочной железы
- Универсального протокола детоксикации не существует
- Подходы к терапии
  - Подходы к терапии идентичны таковым при синдроме отмены алкоголя
  - Подходы также идентичны таковым при синдроме отмены седативных и снотворных средств
  - Группы применяемых лекарственных средств идентичны
- Принципы лечения
  - Лечение проводится симптоматически в соответствии с медицинскими показаниями
- Базовые подходы
  - Проведение инфузионной терапии
  - Назначение препаратов группы анксиолитиков (противотревожных средств)
  - Назначение препаратов группы барбитуратов и их производных
- Дополнительные группы препаратов (по показаниям, с осторожностью)
  - Противоэпилептические средства
  - Антипсихотические средства
- Возрастной фактор
  - Синдром зависимости от ингалянтов является прерогативой подросткового возраста
  - При назначении препаратов необходимо учитывать возраст пациента

Терапия СО сочетания нескольких ПАВ (F19.3)

Распространенность явления
- В клинической практике широко распространено такое явление, как синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
Характеристика клинической картины
- Клиническая картина синдрома отмены представляется пестрой, неоднородна, смешанная
Терапевтическая тактика
- Определяется исходя из превалирующей клинической симптоматики
- Используются рекомендованные для каждого психоактивного вещества протоколы лечения
- Протоколы могут применяться одновременно или последовательно

Медикаментозное лечение УДД 5УУР C
- Пациентам моложе 18 лет
  - Медикаментозное лечение соответствующее таковому для взрослого населения с учетом коррекции доз лекарственных средств, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов

→ Психотерапия

Психотерапевтическое воздействие
- Ограничение проведения лечения в остром периоде СО
- Вовлечение и удержание пациента в лечебной программе
- Информирование пациента о дальнейшей терапии СЗ
Семейное консультирование и психотерапия
- Проведение для членов семьи пациента
  - Информирование о хроническом характере СЗ от ПАВ
  - Ознакомление со стратегиями и тактикой лечения
  - Обучение навыкам семейной мотивации на продолжение лечения и реабилитацию

→ Оценка эффективности и безопасности лечения

Клиническое наблюдение в процессе терапии врачом-психиатром-наркологом УДД 5УУР C
- Всем пациентам с диагнозом СО ПАВ
  - Для оценки эффективности лечения

Оценка эффективности комплексного лечения
- Проводится на основании динамики психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений
Критерий эффективности медикаментозного лечения
- Стабилизация психофизического состояния больного

Оценка частоты возникновения и развития нежелательных явлений (НЯ) УДД 5УУР C
- Пациентам с диагнозом СО ПАВ в процессе терапии
  - `Для контроля безопасности лечения

Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении
Регистрация НЯ осуществляется на основании:
- Спонтанных сообщений пациентов
- Физикального осмотра и изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела)
- Клинически значимых отклонений лабораторных и инструментальных методов диагностики
Оценка связи НЯ с ЛС
- Проводится по алгоритму Наранжо
Действия врача при возникновении НЯ
- Зарегистрировать свои действия в первичной документации
- Назначить дополнительные препараты (с указанием, в какой дозе и на какой период)
- Заполнить соответствующую форму

Алгоритм Наранжо (Naranjo algorithm)

Название на русском языке:
- Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи «неблагоприятные побочные реакции — лекарство»
Оригинальное название: Naranjo algorithm
- Источник
Авторы: Naranjo C.A., Busto U., Sellers E.M., и соавт.
Публикация: Clinical Pharmacology and Therapeutics, 1981; 30(2): 239-245
DOI: 10.1038/clpt.1981.154
- Тип
  - Шкала оценки
  - Индекс
  - Вопросник
  - Другое (уточнить)
Назначение
- Используется для оценки достоверности связи между лекарством и нежелательной побочной реакцией
- Вопросник ориентирован на получение конкретных ответов, оценивающихся в баллах
- Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности связи «лекарство — нежелательная побочная реакция»

Содержание (шаблон):

№	Вопросы	Да	Нет	Неизвестно
1	Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР?	1	0	0
2	НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства?	2	-1	0
3	Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота?	1	0	0
4	Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата?	2	-1	0
5	Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НПР?	-1	2	0
6	Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?	1	0	0
7	Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения?	1	0	0
8	Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах?	1	0	0
9	Было ли НПР подтверждено объективно?	1	0	0
10	Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо?	-1	1	0

Ключ (интерпретация):

Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР — лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

Баллы	Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР — лекарство»
0	Сомнительная
1-4	Возможная
5-8	Вероятная
9 и более баллов	Определенная

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются после купирования симптомов СО, и проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению СЗ от ПАВ

Профилактика и ДН

Диспансерное наблюдение и профилактика

Диспансерное наблюдение
- Осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ
Третичная (модификационная) профилактика
- Значение
  - При сформированном синдроме отмены приобретает наиболее важное значение
- Характеристика
  - Преимущественно медицинская
  - Индивидуальная
  - Ориентирована на лиц со сформированным синдромом зависимости от психоактивных веществ
- Цели
  - Предупреждение дальнейшего развития заболевания
  - Уменьшение вредных последствий
  - Предупреждение рецидива

Организация медицинской помощи

Условия оказания терапии СО ПАВ
- Стационарные условия (в т.ч. дневной стационар)
- Амбулаторные условия
- Длительность курса лечения составляет, в среднем, до 10 суток
Осмотр врачом-психиатром-наркологом УДД 5УУР C
- Всем пациентам
  - Оказание специализированной медицинской помощи (при обращении в медицинскую организацию)

Сроки установления диагноза:
- Предварительный диагноз СО — в течение первых суток на основании клинического обследования
- Основной диагноз — в течение 3-7 суток на основании клинических данных, результатов исследований и наблюдения

→ Показания для госпитализации

Тяжесть состояния
- СО ПАВ средней степени тяжести
- СО ПАВ тяжелой степени тяжести
Осложнения
- СО ПАВ с судорожными припадками
Эффективность лечения
- Отсутствие клинического эффекта от терапии в амбулаторных условиях
- Отсутствие клинического эффекта в условиях дневного стационара

→ Показания для амбулаторного лечения

Степень тяжести СО ПАВ
- Легкая степень тяжести

→ Показания для выписки

Выписка пациента с диагнозом СО ПАВ проводится после устранения симптоматики СО

Дополнительная информация

Дополнительная информация отсутствует

Критерии оценки качества

Nº	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом	ДА	НЕТ
2	Выполнен общий (клинический) анализ мочи
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
4	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконьюгированного) в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови исследование уровня холестерина липопротеннов высокой плотности крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности крови, исследование уровня
5	Выполнена регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
6	Проведена терапия препаратами группы «Производные бензодиазепина» (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Информация для пациента

F11.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ

Синдром отмены опиоидов
- Качественно новый этап заболевания – вторая (средняя) стадия зависимости
- Формирование через 2 недели – 1,5 месяца после начала систематического употребления
Возникновение состояния
- После прекращения употребления наркотика или резкого уменьшения дозы
- В среднем через 6-24 часа
- Зависимость времени развития от вида опиоида (например, отсроченный характер при употреблении метадона)

Клинические проявления

Состав основных клинических проявлений
- Вегетативные расстройства
- Болевые расстройства
- Психические расстройства
Вегетативные проявления
- Зевота, слезотечение, насморк, заложенность носа с частым чиханием
- Понос, расширение зрачков
- Повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления
- Потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»)
Сходство с инфекционными заболеваниями
- Сходство состояния с гриппом или ОРВИ
- Начальные этапы зависимости при слабой выраженности болевых расстройств
Психические расстройства как первые проявления
- Напряженность, чувство дискомфорта, тревога, раздражительность, угрюмость
- Сопровождение общим недомоганием и физической слабостью
Нарушения сна
- Появление в течение 1 суток после прекращения употребления наркотиков
- Полная бессонница
- Продолжительность и устойчивость к лечению

Болевой синдром и динамика состояния

Болевые расстройства («ломка»)
- Наиболее тяжело переживаемые пациентами нарушения
- Появление на вторые сутки после последнего приема наркотика

Локализация и характер боли

- Мышечные и суставные боли в конечностях, спине или во всем теле
- Выкручивающий характер болей
- Боли в животе, понос
- Крайне тягостный и мучительный субъективный характер

Поведенческие и аффективные нарушения

- Осознанное, часто непреодолимое влечение к наркотику
- Неуправляемое, агрессивное поведение
- Риск правонарушений и опасность самоубийства

Сроки и длительность

- Достижение максимальной выраженности на 2-3 сутки
- Зависимость продолжительности от вида наркотика и длительности заболевания
- Острые расстройства при героиновой зависимости на фоне лечения (редко более 5-10 дней)

F12.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ КАННАБИНОИДОВ

Сроки возникновения
- В среднем через 2-3 года с начала систематического употребления
Клиническая картина
- Преобладание депрессивных нарушений
  - Усталость, разбитость, раздражительность
  - Злобность, дисфория
  - Бессонница
- Вегетативные и соматические расстройства
  - Дрожание рук, потливость
  - Тошнота, рвота
- Аффективные и поведенческие риски
  - Интенсивная тревога (схожесть с паническими реакциями)
  - Суицидальные попытки
Сенестопатические ощущения
- Сдавление груди, затрудненное дыхание
- Неприятные ощущения в области сердца
- Чувство сжатия и сдавления головы в височной области
Динамика состояния
- Разная выраженность влечения к наркотику
- Пик синдрома на 3-5 сутки
- Средняя продолжительность — 7 дней

Профилактика

Последствия хронического употребления (марихуана, гашиш)
- Изменения личности
- Амотивационный синдром
  - Утрата интересов, снижение энергии
  - Пассивность, отсутствие притязаний
  - Пренебрежение обязанностями
Когнитивные и психические риски
- Нарушения памяти и внимания
- Риск развития шизофрении (у лиц с предрасположенностью)
- Риск развития отставленного психоза (схожего с действием галлюциногенов)
Основной метод
- Поддержание трезвости и здорового образа жизни

F13.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ СЕДАТИВНЫХ ИЛИ СНОТВОРНЫХ ВЕЩЕСТВ

Сроки и динамика
- Зависимость от периода полувыведения вещества
- Начало на 1-2 день после последнего приема
- Максимум проявлений на 1-2 сутки
- Длительность не менее 1 недели
Клинические проявления
- Неврологические симптомы
  - Выраженное дрожание пальцев вытянутых рук, кончика языка или век
  - Судорожные припадки
- Вегетативно-соматические расстройства
  - Тошнота, рвота
  - Ускоренное сердцебиение, колебания артериального давления
  - Головные боли, бессонница
- Психопатологические симптомы
  - Психомоторное беспокойство
  - Зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации (иллюзии)
  - Подозрительность и напряженность (бредовая настороженность)

Профилактика

Последствия хронической интоксикации
- Стойкие соматические, неврологические и психические изменения
Психическая сфера
- Повышенная утомляемость, истощаемость внимания
- Снижение сообразительности
- Медлительность, замкнутость, подавленность
- Вспышки злобы и гнева
Неврологическая сфера
- Нарушения глотания, ухудшение почерка
- Вялая мимика, мышечная слабость
- Нарушения тонких движений и походки
Социальные и витальные риски
- Прогрессирующее снижение интеллекта (инвалидность)
- Высокая частота смертельных исходов (самоубийства, передозировки, несчастные случаи)
Меры предупреждения
- Обращение к врачу при проблемах со сном или настроением
- Категорический отказ от самолечения

F14.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ КОКАИНА, F15.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН**

Сроки и динамика
- Возникновение через 12-24 часа после последнего употребления амфетаминов
- Максимальная выраженность расстройств на 2-4 сутки
- Исчезновение острых проявлений в течение 7-14 дней
- Сохранение симптомов до 1 месяца в тяжелых случаях
Клинические проявления
- Общие нарушения
  - Усталость, ощущение разбитости, заторможенность
  - Нарушения сна (бессонница или сонливость с кошмарными сновидениями)
- Психопатологические и аффективные расстройства
  - Раздражительность, злобность, истерические реакции
  - Склонность к самоповреждению
  - Выраженное снижение настроения, идеи самообвинения
  - Суицидальные попытки
  - Отдельные идеи отношения и преследования
Психотические состояния
- Развитие психозов с речевым и двигательным возбуждением
- Продолжительность от 2-3 недель до нескольких месяцев
Период после острого состояния
- Развитие хронической дисфории (раздражительности)
- Развитие ангедонии (утрата способности испытывать радость)
- Ощущение неполноценности существования, безысходность, внутренняя пустота
Особенности влечения
- Стойкое и выраженное снижение настроения
- Непреодолимый характер влечения, ведущий к рецидиву

Профилактика

Наркогенный потенциал
- Чрезвычайно высокая способность вызывать зависимость (исключая кофеин**)
- Зависимость наркогенности от вида вещества, способа введения и дозы
Особенности зависимости
- Быстрое развитие психической зависимости
- Риск развития психозов (галлюцинации, бредовые идеи)
- Формирование слабоумия
Основной метод
- Поддержание здорового и трезвого образа жизни

F16.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ

Характеристика состояния
- Отсутствие истинного синдрома отмены при употреблении ЛСД, псилоцибина, мескалина, кетамина**, фенциклидина
Последствия длительного систематического употребления
- Нарушения сна
- Колебания артериального давления
- Общий дискомфорт (продолжительность 7-10 дней)
- Выраженная слабость, повышенная утомляемость, утрата инициативы

Профилактика

Психические последствия
- Развитие «психической тупости» (психической глухоты)
- Психозы с богатой симптоматикой (могут проявляться спустя длительное время после приема)
Рецидивы галлюцинаций (у 16-57% потребителей ЛСД)
- Провоцирующие факторы
  - Стрессовые ситуации
  - Прием других психоактивных веществ (включая алкоголь)
  - Развитие соматических заболеваний
Риск психических заболеваний
- Провокация развития шизофрении (предугадать невозможно)
- Опасность даже единичного приема
Основной метод
- Поддержание здорового и трезвого образа жизни

F18.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ

Сроки возникновения
- Через 6-12 месяцев от начала употребления
- Через 1-3 суток после последнего приема
Клиническая картина (сходство с вегето-сосудистой дистонией)
- Вялость, разбитость, неприятные ощущения в теле
- Головная боль, головокружение, тошнота
- Потливость, плохой сон
- Пониженное настроение и раздражительность
Динамика и осложнения
- Присоединение депрессивной симптоматики на 5-7 сутки
- Риск острого психоза (на 4-5 сутки)
  - Продолжительность от нескольких часов до 3 суток
  - Наличие иллюзий, зрительных и слуховых галлюцинаций
- Общая продолжительность синдрома — около 2 недель

Профилактика

Поражение нервной системы
- Полинейропатия
  - Снижение чувствительности и неприятные ощущения в кистях и стопах
  - Онемение по типу «носков» и «перчаток»
  - Снижение мышечной силы и нарушения кровоснабжения
- Токсическое поражение головного мозга
  - Ухудшение зрения (риск слепоты)
  - Шум, звон, гул или свист в ушах
  - Ослабление слуха
Изменения личности и психики
- Тяжелые, быстро нарастающие изменения личности
- Снижение памяти и интеллекта
- Психопатоподобное поведение
Соматические нарушения
- Поражение сердечно-сосудистой системы
- Поражение дыхательной системы
- Поражение мочевыделительной системы
Социальные меры профилактики
- Первичная семейная профилактика (учитывая преобладание потребителей младшего и подросткового возраста)

Общие принципы лечения синдрома отмены

- Обращение к врачу даже при легких проявлениях
- Лечение должно быть длительным, комплексным и поэтапным:
  - 1-й этап (в стационаре): купирование острых симптомов («ломки»), выведение наркотика, восстановление жизненных функций
  - 2-й этап (в стационаре): лечение патологической тяги, психотерапия
  - 3-й этап (реабилитация): адаптация пациента в нормальной жизни. Чем длиннее этот этап, тем лучше результат
- Профилактика в большинстве случаев сводится к поддержанию здорового, трезвого образа жизни, а при расстройствах, вызванных седативными средствами, — категорический запрет на самолечение
Лечение сопутствующих патологий
- Терапия гепатита С
- Коррекция других последствий наркомании
Условия применения
- Индивидуальный подбор методов
- Строгое врачебное наблюдение

О рекомендации

Оригинальная версия — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ) (кроме алкоголя и никотина)
Кодирование по МКБ: F11.3, F12.3, F13.3, F14.3, F15.3, F16.3, F18.3, F19.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

Список сокращений

АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)
АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)
АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация
ВНС – вегетативная нервная система
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
Гамма-ГТ– гамма-глютамилтрансфераза (gammaglutamiltransferase)
ГМ – головной мозг
ДА – дофамин
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
КА – катехоламины
КИ – клинические исследования
КОС – кислотно-основное состояние
ЛС – лекарственное средство
ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр
НА – норадреналин
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (M01А – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)
НПР – неблагоприятная побочная реакция
НЯ – нежелательное явление
ПАВ – психоактивное вещество
ПВН – патологическое влечение к наркотику
ПНС – периферическая нервная система
СЗ – синдром зависимости
СО – синдром отмены
СиСС – седативные или снотворные средства
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
BE (base excess (deficit)) – избыток (дефицит) оснований
COWS – Clinical Opiate Withdrawal Scale (клиническая шкала синдрома отмены опиатов)
HCO3 – стандартный бикарбонат
MDMA (МДМА) – метилендиоксиметамфетамин (экстази)
MDA (МДА) – метилендиоксиамфетамин
pCO2 – парциальное давление углекислого газа (H2CO3+CO2) в крови в физиологических условиях
pH (power hydrogen) – соотношение в жидкости кислых и щелочных элементов, отрицательный десятичный логарифм концентрации H+ в жидкой среде
pO2 – парциальное давление кислорода в цельной крови
5-HT (5-hydroxytriptamine) – 5-гидрокситриптамин, серотониновый рецептор

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план