Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)

• Синдром зависимости (СЗ)
  • Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ занимает в системе ценностей больного ведущее место
• Основные характеристики СЗ
  • Потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ
  • Трудности в контролировании употребления
  • Упорное продолжение использования ПАВ, несмотря на пагубные последствия
  • Предпочтение употребления ПАВ в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей
  • Возрастание допустимых пределов употребления ПАВ
  • Формирование состояния отмены
• Формы проявления СЗ
  • Отношение к определенному веществу (например, диазепаму**)
  • Отношение к классу веществ (например, опиоидным наркотикам)
  • Отношение к широкому спектру различных ПАВ
• Синонимы
  • Наркомания
  • Наркотическая зависимость
  • Токсикомания

• Нейрофизиологические механизмы развития СЗ
  • Единство механизмов при экзогенном введении различных ПАВ
  • Базирование в стволовых и лимбических структурах головного мозга (система подкрепления)
  • Участие системы подкрепления в обеспечении эмоций, настроения, мотивации и адаптации
• Механизм действия ПАВ на систему подкрепления
  • Возбуждение системы подкрепления
  • Дополнительное высвобождение дофамина (ДА) из депо или прямая стимуляция постсинаптических рецепторов
    • Для возникновения положительно окрашенных эмоциональных переживаний
• Развитие психической зависимости («Порочный круг»)
  • Быстрое разрушение свободного ДА ферментами метаболизма
  • Обратный захват части медиатора в депо
  • Компенсаторное снижение чувствительности дофаминовых рецепторов
  • Истощение запасов ДА при повторных приемах ПАВ
  • Недостаточное возбуждение системы подкрепления при нормальном импульсе
  • Снижение настроения, вялость, эмоциональный дискомфорт
  • Повторный прием ПАВ для временной компенсации дефицита ДА
• Формирование биологического СЗ при длительном употреблении
  • Развитие дефицита ДА, угрожающего жизнедеятельности
  • Усиленный синтез ДА в качестве компенсации
  • Подавление активности ферментов метаболизма (моноаминоксидазы и дофамин-β-гидроксилазы)
  • Разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА с формированием его постоянного избытка
• Участие иных нейромедиаторных систем в патогенезе
  • Эндогенная опиоидная система
  • ГАМК-ергическая система (гамма-аминомасляная кислота)
  • N-метил-D-аспартатная система
  • Система эндогенных лигандов каннабиноидных рецепторов (анандамид и палмитоилэтаноламид)
  • Серотонинергическая система
  • Всем пациентам с СЗ
    • Для понимания специфики фармакологического спектра действия конкретного ПАВ

• Мировая статистика
  • Около 38,6 миллионов человек страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ
  • Примерно 0,7% мирового населения в возрасте 15-64 лет нуждаются в лечении
• Статистика в России (данные за 2022 год)
  • Зарегистрировано 229 743 больных с СЗ от наркотиков (157,8 на 100 тыс. населения)
  • Рост заболеваемости на 1,2% в сравнении с предыдущим годом
  • За стационарной помощью обратилось 62 328 пациентов (42,8 на 100 тыс. населения)
  • Рост обращений за стационарной помощью на 8,4% в сравнении с предыдущим годом
  • Впервые обратились за наркологической помощью 13 967 больных СЗН (9,6 на 100 тыс. населения)
  • Рост первичной обращаемости на 1,1% в сравнении с предыдущим годом

• Система кодирования МКБ-10
  • Кодирование вида ПАВ, стадии заболевания и текущего характера СЗ 
• МКБ
  • F1х.2хх – синдром зависимости

Формализация диагноза по МКБ-10

Характер СЗ в настоящее время (уточняется пятым знаком)

• F1х.20х – в настоящее время воздержание
• F1х.21х – в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)
• F1х.22х – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
• F1х.23х – в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными или блокирующими средствами
• F1х.24х – в настоящее время употребление (активная зависимость)
• F1х.25х – систематическое (постоянное) употребление
• F1х.26х – периодическое употребление
• F1х.29х – периодическое употребление БДУ (без дополнительных уточнений)
• Стадия СЗ (уточняется шестым знаком)
  • F1х.2×1 – начальная (первая) стадия
  • F1х.2×2 – средняя (вторая) стадия
  • F1х.2×3 – конечная (третья) стадия
  • F1х.2×9 – стадия не известна
• Особенности классификации (Наркомания vs Токсикомания)
  • Применение кода F19 при хаотичном приеме ПАВ, когда последствия клинически не разделимы
  • Установка диагноза «Наркомания» (буква «Н» в конце шифра)
    • ПАВ включено в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»
  • Установка диагноза «Токсикомания» (буква «Т» в конце шифра)
    • ПАВ не находится в указанном «Перечне…»
  • Проверка принадлежности к Спискам 1, 2, 3 для кодов F13, F15, F16, F18, F19
    • Всем пациентам
    • Для юридически корректной квалификации расстройства

• Общие принципы классификации
  • Отсутствие унифицированной классификации клинических вариантов СЗ
  • Использование национальных классификаций, адаптированных к международным систематикам ВОЗ
• Стадии СЗ по МКБ-10
  • Начальная (первая) стадия
  • Средняя (вторая) стадия
  • Конечная (третья) стадия
  • Использование стадий как условных ориентиров
    • Всем пациентам
    • Для определения места больного на пути от начала болезни до ее исхода
• Клинические синдромы СЗ
  • Патологическое влечение к ПАВ (ПВН)
  • Состояние отмены ПАВ (СО)
  • Психическая деградация
  • Использование синдромов в качестве диагностических критериев
    • Всем пациентам
    • Для рассмотрения симптоматики во взаимосвязи и во времени
• Формы употребления ПАВ
  • Постоянное употребление
    • Ежедневный или почти ежедневный прием ПАВ
  • Периодическое употребление
    • Периоды ежедневного приема, чередующиеся с интервалами отсутствия или эпизодического приема ПАВ в малых дозах
  • Смешанное употребление
    • Периоды приема ПАВ в максимальных дозах на фоне постоянного употребления

• Оригинальная версия — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)
• Кодирование по МКБ: F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F18.2, F19.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

• АД – артериальное давление
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография
• ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
• ГХ – газовая хроматография
• ДА – дофамин
• ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• ИХА – иммунохимический анализ
• ЛРП – лечебно-реабилитационная программа
• ЛП – лекарственный препарат
• Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр
• МС – масс-спектрометрия
• НД – наркологический диспансер
• НЯ – нежелательное явление
• ПАВ – психоактивное вещество
• ПВН – патологическое влечение к наркотику
• ПТ – психотерапия
• СЗ – синдром зависимости
• СиСС – снотворные и седативные средства
• СО – синдром отмены
• ССС – сердечно-сосудистая система
• УРП – уровень реабилитационного потенциала
• ЧД – частота дыхания
• ЧСС – частота сердечных сокращений