Псориаз артропатический. Псориатический артрит
0/0
0/0
Определение
- Псориатический артрит (псориаз артопатический) По классификации МКБ 10 пересмотра, данные поражения могут быть закодированы как: L40.5 – псориаз артропатический или M07.0–M07.3 Псориатические и энтеропатические артропатии
- Хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом
- При ПА наблюдается воспаление
- Периферических суставов (артрит)
- Пальцев кистей и стоп (дактилит)
- Энтезисов (энтезит)
- Тел позвонков (спондилит)
- Илиосакральных сочленений (сакроилиит)
Этиология и патогенез
- Этиология ПА неизвестна
- Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита
- Более 40% больных псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями
- Псориаз и псориатический артрит считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов
- Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α)
- Интерлейкины
- ИЛ-12
- ИЛ-23
- ИЛ-17
- ИЛ-1
- ИЛ-1ß
- ИЛ-6
- Хемокины
Эпидемиология
- ПА выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% – с умеренной и высокой тяжестью псориаза
- Может развиться в любом возрасте
- У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата
- У 20% – одновременно
- У 15–20% больных ПА возникает до первых клинических проявлений псориаза
- Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует
- В когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПА у больных с распространенным псориазом
МКБ
- Все варианты заболевания могут быть закодированы как
- L40.5 Псориаз артропатический или
- M07* Псориатические и энтеропатические артропатии (уточняются формы заболевания)
- M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия
- М07.1 – Мутилирующий артрит
- M07.2 – Псориатический спондилит
- M07.3 – Другие псориатические артропатии
Классификация
- Клинические формы ПА
- Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма (L40.5, М07.0)
- Мутилирующий артрит (L40.5, М07.1)
- Псориатический спондилит (L40.5, М07.2)
- Асимметричный моно-олигоартрит (L40.5, М07.3)
- Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма (L40.5, М07.3)
Клиническая картина
- Псориатический артрита с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма
- Изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПА
- Наблюдается у 5% больных ПА
- Асимметричный моно-олигоартрит
- Частота встречаемости — до 70% у больных ПА
- Обычно вовлекаются
- Коленные
- Лучезапястные
- Голеностопные
- Локтевые
- Межфаланговые суставы кистей и стоп
- Общее число воспаленных суставов не превышает 4
- Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма
- Наблюдается у 15– 20% пациентов с ПА
- Вовлечение парных суставных областей как при ревматоидном артрите
- Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов
- Псориатический спондилит
- Воспалительные поражения позвоночника как при анкилозирующем спондилите
- У 50% сочетается с периферическим артритом
- У 2–4% наблюдают изолированный спондилит
- Воспалительные поражения позвоночника как при анкилозирующем спондилите
- Мутилирующий артрит
- Наблюдается у 5% больных ПА
- Распространенная резорбция суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации» Локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПА
- Разнонаправленные подвывихи пальцев конечностей
Диагностика
→ Жалобы и анамнез
- Жалобы на У большинства пациентов с этими жалобами имеется псориаз кожи и/или ногтей либо семейный анамнез по псориазу
- Боль и припухлость в
- Суставах кистей и стоп
- Коленных суставах
- Голеностопных суставах
- Реже плечевых, локтевых и тазобедренных суставах
- Равномерная припухлость всего пальца кистей и стоп
- Боли в области
- Пяток при ходьбе
- В месте прикрепления ахилловых сухожилий
- В любом отделе позвоночника, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приёма НПВС Преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом отделах
- Грудной клетке при дыхании
- Боль и припухлость в
→ Физикальное обследование
- Периферический артрит
- Боль, припухлость, ограничение подвижности суставов
- Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация
- Осевой артрит (одновременное поражение трёх суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп
- Дактилит
- Боль, равномерная припухлость всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания
- «Сосискообразная» деформация пальца
- Энтезит
- Боль, иногда припухлостью в точках энтезов
- Верхний край надколенника
- Края (крылья) подвздошных костей
- Трохантеры
- Место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости
- Латеральный надмыщелок плечевой кости
- Медиальный мыщелок бедренной кости
- Боль, иногда припухлостью в точках энтезов
- Спондилит
- Определение воспалительной боли в позвоночнике с последующей оценкой его подвижности
- Выявление ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости — модифицированный тест Шобера
- Выполняется в положении пациента стоя прямо
- По средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей
- Отмечается вторая точка на 10 см. выше первой
- Пациент нагибается максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками
- В норме это расстояние становится больше 15 см
- Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки
- Оценка подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости — измерение бокового сгибания
- У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, определяется расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом
- Пациент наклоняется в бок и снова измеряется это расстояние
- Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона
- В норме эта разница должна составлять не менее 10 см
- Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей попытки
- Оценка степени выраженности шейного кифоза — расстояние козелок-стена и затылок-стена
- Пациент стоит спиной к стене с прижатыми лопатками, ягодицами и пятками
- Подбородок поддерживается на обычном уровне
- Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад
- Измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены
- Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки
- Оценка степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника
- Измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра
- В норме угол поворота — не менее 70 градусов
- Оценка нарушений подвижности в тазобедренных суставах — измерение максимального расстояния между медиальными лодыжками
- Пациент лежит на спине и максимально раздвигает ноги
- Измеряют расстояние между медиальными лодыжками
- Норма — 100 см и выше
- Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки
- Экскурсия грудной клетки
- Разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья
- Норма — не менее 5 см
- Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки
→ Лабораторная диагностика
- ОАК с СОЭ
- С-реактивный белок
- Ревматоидный фактор
- Для установления соответствия диагностическим критериям псориатического артрита CASPAR ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis
- АЦЦП при наличии высоких титров РФ АЦЦП — антитела к циклическому цитрулиновому пептиду
- Для исключения аутоиммунных заболеваний
- HLA-B27
- Пациентам с признаками спондилита
- Биохимический анализ крови с исследованием уровня мочевой кислоты
- Пациентам с острым артритом коленных, 1-ых плюснефаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов для дифференциальной диагностики с подагрой
- При тяжелом псориазе и псориатическом артрите может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры
- Пункция синовиальной сумки сустава
- Пациентам с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава
- Исследование синовиальной жидкости на кристаллы мочевой кислоты
→ Инструментальная диагностика
- Рентгенография для всех пациентов с целью диагностики псориатического артрита и для оценки динамики степени повреждения суставов, если последнее исследование выполнялось не ранее, чем за один год до обращения
- Кистей
- Стоп в прямой проекции
- Таза в прямой проекции
- Грудного и поясничного отделов позвоночника
- Рентгенография при болях в соответствующих отделах
- Шейно-дорсальный отдел позвоночника
- Поясничный отдел позвоночника
- Крестец
- Подвздошная кость
- Локтевой сустав
- Коленный сустав
- Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите
- Сужение суставной щели
- Костная ремодуляция
- Резорбция концевых фаланг
- Крупные эксцентрические эрозии
- Остеолиз – деформация «карандаш в стакане»
- Пролиферации
- Краевые костные разрастания
- Периоститы
- Энтезофиты
- Костные анкилозы
- Асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит
- Паравертебральные оссификаты
- Краевые синдесмофиты
- МРТ позвоночника в соответствующем отделе при наличии боли
- Режимы: Т1, Т2 и STIR
- МРТ-активный сакроилиит
- Отека костного мозга (остеит) Зоны гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR. Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах
- Зоны гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR в углах тел позвонков (передний спондилит) и задних структурах позвоночника (фасеточные суставы, связки и т.п.)
- Диагностическая артроскопия
- При рецидивирующем псориатическом артрите коленных суставов
- Необратимое повреждение и нарушение функции коленных суставов — эндопротезирование коленных суставов или артродез
→ Иная диагностика
- Диагноз псориатического артрита устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006)
- Пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов
- Артрит или
- Спондилит или
- Теносиновит или
- Энтезит
- А также 3 или более баллов из 5 категорий
- Пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов
| Критерии псориатического артрита CASPAR | Баллы |
| 1. Псориаз | |
| — псориаз в момент осмотра | 2 |
| — псориаз в анамнезе | 1 |
| — семейный анамнез псориаза | 1 |
| 2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз | 1 |
| 3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) | 1 |
| 4. Дактилит | |
| — припухлость всего пальца в момент осмотра | 1 |
| — дактилит в анамнезе | 1 |
| 5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп | 1 |
- Определение характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS, 2009 год ASAS — Assesment of Spondyloarthriitis International Society или Международное общество по изучению спондилоартритов
- Воспалительная боль в спине при наличии минимум 4-х признаков
- Возраст начала <40 лет
- Постепенное начало
- Улучшение после выполнения физических упражнений
- Отсутствие улучшения в покое
- Ночная боль (с улучшением при пробуждении)
- Воспалительная боль в спине при наличии минимум 4-х признаков
- Диагноз спондилита при псориатическом артрите устанавливается на основании наличия 2 из 4 признаков
- Воспалительная боль в спине по критериям ASAS, 2009 год
- Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
- Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза или синдесмофиты в позвоночнике
- Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира)
- Градации клинической активности псориатического артрита
| Клинические категории | Низкая | Умеренная | Высокая |
|
Периферический артрит
|
Число болезненных суставов или число припухших суставов<5 | Число болезненных суставов или число припухших суставов≥5 | Число болезненных суставов или число припухших суставов ≥5 |
| Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. | Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. | Распространенные рентгенологические деструкции и выраженные функциональные нарушения | |
| Минимальные нарушения качества жизни | Умеренное нарушение качества жизни | Выраженное нарушение качества жизни | |
| Отсутствие ответа на стандартную терапию | |||
|
Поражение позвоночника
|
Слабая боль в позвоночнике | Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4 | Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4 |
| Отсутствуют функциональные нарушения | Функциональные нарушения | Функциональные нарушения | |
| Отсутствие ответа на стандартную терапию | |||
|
Энтезит
|
Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции | Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции | Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции |
| Отсутствие ответа на стандартную терапию | |||
|
Дактилит
|
Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция | Эрозии суставов или ухудшение функции | Эрозии суставов |
| Отсутствие ответа на стандартную терапию |
- Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больным и отражает его субъективные ощущения
- Неблагоприятные прогностические факторы
- Полиартрит (≥5 число болезненных суставов/число припухших суставов)
- Наличие эрозий при рентгенографическом обследовании
- Повышение СОЭ/С-реактивного белка
- Дактилит
- Псориатическая ониходистрофия
- Функциональные нарушения
- Консультации для дифференциальной диагностики с артритами, ассоциированными с инфекциями
- Дерматовенеролога
- Уролога
- Инфекциониста
- Гастроэнтеролога
- Консультации для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии псориатического артрита
- Кардиолога
- Эндокринолога
- Офтальмолога
- Гастроэнтеролога
- Фтизиатра
- Консультация травматолога-ортопеда пациентам с необратимым повреждениями, нарушением функции суставов
- Определение необходимости эндопротезирования или артродеза
Лечение
→ Консервативное лечение
- Цель терапии
- Достижение ремиссии или уменьшение основных клинических проявлений заболевания
- Замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии
- Увеличение продолжительности и качества жизни пациентов
- Для лечения применяются
- НПВС
- Противоревматические препараты
- Системные кортикостероиды (вводимые внутрисуставно)
- Антиметаболиты
- Метотрексат
- Иммунодепрессанты
- Сульфасалазин
- Лефлуномид
- Циклоспорин
- Селективные иммунодепрессанты
- Апремиласт
- Тофацитиниб
- Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
- Инфликсимаб
- Адалимумаб
- Голимумаб
- Цертолизумабапэгол
- Этанерцепт
- Ингибиторы интерлейкина
- Устекинумаб
- Секукинумаб
- Иксекизумаб
- До начала терапии НПВС и противоревматическими препаратами оценивают потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта
- Избегание терапии пациентам с очень высоким риском
- Использование совместно с иммунодепрессантами и/или внутрисуставным введением системных кортикостероидов
- Длительность монотерапии НПВС и противоревматических препаратов в режиме у пациентов с моно-, олигоартритом не должна превышать 1 месяц
- В случае сохранения активности — комбинация с иммунодепрессантами
- У пациентов с поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема НПВС оценивают через 4–12 недель
- При наличии ответа на терапию — приём НПВС продолжают
- При отсутствии – используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа или ингибиторы интерлейкина)
- Длительное непрерывное использование НПВС обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем приём в режиме «по требованию»
- В комбинации с НПВС и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного применения при суставной и мышечной боли
- При прогрессировании ПА назначаются антиметаболиты или иммунодепрессанты
- Терапия ингибиторами ФНО-альфа показана
- Пациентам с ПА в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами или иммунодепрессантами с периферическим артритом и факторами неблагоприятного прогноза
- Эрозии
- Дактилит
- Повышение СОЭ/С-реактивного белка
- Функциональные нарушения
- Пациентам с ПА и острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более)
- С функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или иммунодепрессантами
- Внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение ≥ 3–6 месяцев
- Пациентам с ПА и множественными энтезитами
- С функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от НПВС в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4–12-ти недель
- Пациентам с ПА и активным спондилитом
- С функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4–12-ти недель
- Пациентам с ПА в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами или иммунодепрессантами с периферическим артритом и факторами неблагоприятного прогноза
- На фоне терапии ингибиторами ФНО-альфа и ингибиторами интерлейкина существует риск реактивации любой инфекции
- Меньшим риском обладают секукинумаб, иксекизумаб (ингибируют ИЛ-17) и устекинумаб (ингибирует ИЛ12/23)
- Ингибиторы ФНО-альфа и ингибиторы ИЛ используются в режимах
- Монотерапии
- Сочетание с метотрексатом
- Применение ингибиторов ФНО-альфа (кроме этанерцепта) эффективно при сочетании псориатического артрита и увеита
- Тяжелый псориаз и периферический артрит — ингибиторы интерлейкина
- Устекинумаб
- Секукинумаб
- Иксекизумаб
- Псориатический артрит и воспалительное заболевания кишечника — ингибиторы ФНО-альфа и устекинумаб
- Применение секукинумаба и иксекизумаба нецелесообразно
- При неэффективности одного ингибитора ФНО-альфа пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-альфа или ингибиторами ИЛ
- Если назначение ингибиторов ФНО-альфа или ингибиторов ИЛ невозможно или его эффективность снижается, используется тофацитиниб
- Тяжелый псориаз и периферический артрит — ингибиторы интерлейкина
- На фоне применения всех ингибиторов ФНО-альфа и ингибиторов ИЛ существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии
- Применение метотрексата в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител
- Предикторы недостаточной эффективности терапии ингибиторами ФНО-альфа и ингибиторами ИЛ у больных ПА
- Ожирение
- Курение
- Жировой гепатоз
- Депрессия
- Атеросклероз
- Если у пациента есть ПА и псориатическое поражение кожи средней или тяжелой степени тяжести, то используются
- Метотрексат
- Циклоспорин
- Инфликсимаб
- Адалимумаб
- Этанерцепт
- Устекинумаб
- Секукинумаб
- Иксекизумаб
- Достижение ремиссии или минимальной активности ПА оценивается каждые 3–6 месяцев
- Терапия для всех пациентов с ПА — НПВС и противоревматические препараты
- Терапия ПА с очаговой болью — препараты для местного применения
- Диклофенак 2% гель 2–3 раза в сутки
- Терапия ПА с моно-олигоартритом и энтезите — внутрисуставное введение системных кортикостероидов Доказательств эффективности системных кортикостероидов в терапии пациентов с ПА нет
- Метилпреднизолон лиофилизат 80 мг/2 мл или
- Триамцинолон 40 мг/мл или
- Бетаметазон вводить в сустав 1 мл
- Терапия ПА в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) — иммунодепрессанты или антиметаболиты
- Системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита и выраженность дактилита
- Не доказанной способности влиять на энтезит, спондилит и задерживать образование эрозий в суставах
- Не следует назначать комбинированное лечение иммунодепрессантами и антиметаболитами
- Результаты терапии оценивают каждые 3–6 месяцев
- Ремиссия — снижение дозы или временная отмена
- Тяжелый псориаз — терапия метотрексатом
- Системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита и выраженность дактилита
- Метотрексат — взрослым: per os, п/к или в/м, 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/ неделю
- Контроль АЛТ и АСТ, билирубина, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, затем – каждые 3 месяца
- Оценка нежелательных явлений и/или факторов риска во время каждого визита пациента
- При появлении признаков инфекции — отмена препарата до полного исчезновения симптомов
- Фолиевая кислота 5-10 мг в неделю через 24 часа после приёма метотрексата
- Метотрексат — детям: 10–15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю per os или в/м
- Лефлуномид — взрослым: per os, 100 мг однократно в течение 3 дней, затем 10–20 мг 1 раз в день Наибольший эффект наступает через 8–10 недель
- Оценка нежелательных явлений, контроль за артериальным давлением, функцией печени и показателями крови
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Сульфасалазин — взрослым: per os, 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до 2 г в сутки
- Эффект оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель
- При отсутствии эффекта — увеличение дозы до 3 г в сутки
- Сульфасалазин — детям: per os, 30 мг/кг в сутки в 2 приема
- Циклоспорин — взрослым: pes os, 2,5–5 мг/кг в сутки
- ПА минимальной или умеренной активности
- Эффективен при сочетании ПА с тяжелыми формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию
- При достижении клинического результата — снижение дозы до полной отмены
- При рецидивирующем тяжелом течении псориаза и невозможности полной отмены — минимально эффективная доза на срок не более 2 лет Кардиоваскулярные риски и возможность развития нефросклероза
- Оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления
- Терапия ПА при неэффективности и/или непереносимости метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина, циклоспорина и/или пациентам с дактилитом и/или энтезитами
- Апремиласт — взрослым: per os, по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов
- Начало терапии по следующей схеме
- Первый день 10 мг утром
- Второй день по 10 мг утром и вечером
- Третий день утром 10 мг, вечером 20 мг
- Четвертый день утром и вечером по 20 мг
- Пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг
- Далее по 30 мг утром и вечером
- Терапия для пациентов с артритом с неэффективностью и/или непереносимостью одного, или нескольких иммунодепрессантов, или метотрексата
- Тофацитиниб — взрослым: 5 мг 2 раза в сутки в комбинации с метотрексатом
- При недостаточном эффекте — повышение дозы тофацитиниба до 10 мг 2 раза в сутки
- Нежелательные реакции
- Высокая частота инфекций
- Случаи Herpeszoster
- Перфорация ЖКТ
- Опухолевые заболевания
- Не следует применять тофацитиниб в дозе 20 мг/ сутки у пациентов с
- Высоким риском развития тромбоэмболических осложнений
- Факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний
- Перенесенными серьезными сердечно-сосудистыми событиями
- Сердечной недостаточностью и пациентам, применяющим гормональные контрацептивы
- Скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Терапия для пациентов с ПА и недостаточной эффективностью ранее проводившейся терапии антиметаболитами, иммунодепрессантами, ингибиторами фактора ФНО- альфа или ингибиторами ИЛ — инфликсимаб, или адалимумаб, или этанерцепт, или голимумаб, или цертолизумаба пэгол, или устекинумаб или иксекизумаб, или секукинумаб
- Инфликсимаб — взрослым: в/в капельно, 5 мг/кг на 0–2–6 неделе, далее каждые 8 недель
- При отсутствии эффекта в течение 6 недель — отмена препарата
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Адалимумаб — взрослым: п/к, 40 мг 1 раз в 2 недели
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Этанерцепт — взрослым: п/к, 50 мг 1 раз в неделю
- Подросткам старше 12 лет — 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг), 2 раза в неделю с интервалом 3–4 дня или
- 0,8 мг/кг массы тела 1 раз в неделю (максимальная разовая доза – 50 мг) 1 раз в неделю
- Если после 4 месяцев терапии нет положительной динамики — отмена препарата
- Голимумаб — взрослым: п/к, 50 мг 1 раз в месяц в один и тот же день месяца
- Масса тела более 100 кг и нет ответа на терапию после 3–4 инъекций — увеличение дозы до 100 мг ежемесячно
- Нет эффекта через 12–14 недель терапии в дозе 50 мг и масса тела не более 100 кг — оценка целесообразности дальнейшего применения препарата
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Цертолизумаба пэгол — взрослым: п/к, 400 мг на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг 1 раз в 4 недели
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Устекинумаб — взрослым: п/к, 45 мг, второе введение — через 4 недели, далее каждые 12 недель
- Масса тела более 100 кг – 90 мг с той же частотой
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Иксекизумаб — взрослым: п/к, 160 мг на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели
- Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг
- ПА c бляшечным псориазом средне-тяжелой или тяжелой степени: 1 день — 160 мг (2 инъекции по 80 мг), через 2 недели — 80 мг, в последующем — 1 раз в 2 недели по 80 мг через 4, 6, 8, 10 и 12 недель после первого введения, а после 12 недель лечения препарат вводится 1 раз в 4 недели
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Секукинумаб — взрослым: п/к, 150 мг на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели, в монотерапии или в комбинации с метотрексатом
- В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300 мг
- Неадекватный ответ на терапию препаратами ингибиторами ФНО-альфа или наличие сопутствующего псориаза средней и тяжелой степени тяжести — 300 мг на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели
- Противопоказание — возраст до 18 лет
- Инфликсимаб — взрослым: в/в капельно, 5 мг/кг на 0–2–6 неделе, далее каждые 8 недель
→ Хирургическое лечение
- Пациентам с ПА при рецидивирующем артрите, приведшем к необратимому повреждению и нарушению функции суставов в зависимости от пораженного сустава
- Ортопедическое эндопротезирование
- Тазобедренного сустава
- Коленного сустава
- Мелких суставов стопы и кисти
- Артродез
- Позвоночника
- Стопы и голеностопного сустава
- Голеностопного сустава
- Коленного сустава
- Тазобедренного сустава
- Крупных суставов
- Других суставов
- Ортопедическое эндопротезирование
→ Иное лечение
- Нефармакологические методы
- Лечебная физкультура
- Физиотерапевтические методы
- Иглоукалывание
- Санаторно-курортное лечение
- Образование пациента
- Информирование больных о необходимости вести здоровый образ жизни, нормализовать вес, отказаться от курения
- Диетотерапия не применяется
Организация медицинской помощи
- Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию ревматологического или терапевтического или дерматовенерологического профиля
- Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре
- Недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, у пациентов с невысокой активностью псориатического артрита
- Показания для оказания медицинской помощи стационарно
- Псориатический артрит высокой активности
- Необходимость проведения поддерживающей терапии иммунодепрессантами
- Недостаточная эффективность проводимого лечения в амбулаторных условиях
- Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре
- Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию хирургического профиля
- Показания для оказания медицинской помощи стационарно
- Стойкое необратимое нарушение функции сустава, требующее хирургической коррекции
- Показания для оказания медицинской помощи стационарно
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Частичное или полное восстановление функции пораженного сустав
- Уменьшение болей в пораженных суставах
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества | УДД | УУД |
| 1 | Выполнен общий (клинический) анализ крови | 1 | А |
| 2 | Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови | 1 | А |
| 3 | Проведена оценка числа болезненных и припухших суставов | 1 | А |
| 4 | Проведена терапия нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или иммунодепрессантами, или антиметаболитами | 1 | А |
| 5 | Произошло уменьшение количества болезненных и припухших суставов | 1 | В |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
- Ассоциация ревматологов России
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023
