Псориаз

• Высыпания 
• Чувство стягивания кожи
• Зуд различной степени интенсивности
• При сборе анамнеза – наличие псориаза у родственников

• Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента
• Псориатическая триада
  • Возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены
  • Стеариновое пятно
    • При легком поскабливании папулы 
    • Усиление шелушения
    • Сходство с растертой каплей стеарина
  • Терминальная пленка
    • После полного удаления чешуек 
    • Влажная, тонкая, блестящая поверхность
  • Точечное кровотечение
    • После осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови

• При прогрессировании
  • Феномен Кебнера (изоморфная реакция) 
    • Появление новых высыпаний в местах травматизации кожи (трение или давление)

• Для чего
  • Оценка общего состояния пациента 
  • Выявление противопоказаний к системной терапии 
  • Контроль безопасности системной терапии 
• Препараты
  • Метотрексат
  • Ретиноиды для лечения псориаза 
  • Циклоспорин
  • Селективные иммунодепрессанты 
  • Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) 
  • Ингибиторы интерлейкина
• Общий анализ крови развернутый 
  • Показатели
    • Лейкоциты
    • Эритроциты
    • Гемоглобин
    • Гематокрит
    • Тромбоциты
    • Тромбокрит
    • Нейтрофилы палочкоядерные 
    • Нейтрофилы сегментоядерные
    • Эозинофилы
    • Базофилы
    • Лимфоциты
    • Моноциты
    • СОЭ
  • Возможно развитие нежелательных явлений
    • Анемии 
    • Нейтропении
    • Лимфоцитопении
    • Тромбоцитопении
• Биохимический анализ крови 
  • Общий белок
  • Глюкоза
  • Креатинин
  • Мочевая кислота
  • Мочевина
  • Билирубин общий
  • Липиды
    • Холестерин
    • Триглицериды 
  • Электролиты
    • Натрий
    • Калий
    • Общий магний
  • Печеночные ферменты
    • АЛТ
    • АСТ
    • ЩФ
    • ГГТП
  • Возможно развитие нежелательных явлений
    • Нарушений функций печени / почек / метаболические нарушений
• Общий анализ мочи
  • Цвет
  • Прозрачность
  • Относительная плотность
  • Реакция рН 
  • Глюкоза
  • Белок
  • Билирубин
  • Уробилиноиды
  • Реакция на кровь
  • Кетоновые тела 
  • Нитраты
  • Эпителий
    • Плоский 
    • Переходный 
    • Почечный 
  • Лейкоциты
  • Эритроциты
  • Цилиндры
    • Гиалиновые
    • Зернистые 
    • Восковидные 
    • Эпителиальные 
    • Лейкоцитарные 
    • Эритроцитарные 
    • Пигментные
  • Слизь 
  • Соли
  • Бактерии 
• На фоне приема тофацитиниба, ФНО-альфа, ингибиторов интерлейкина
  • Определение антител в крови
    • К поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) 
    • К вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) 
    • IgM / IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 
• Беременность
  • Анализ
    • Исследование мочи на хорионический гонадотропин
  • Противопоказаны при беременности
    • Селективные иммунодепрессанты
    • ФНО-альфа
    • Ингибиторы интерлейкина 
  • Исключение 
    • Цертолизумаба пэгол разрешен
  • Перед началом терапии
    • Отрицательный результат теста на беременность
  • Во время терапии и в течение 6 месяцев после ее окончания 
    • Методы контрацепции

Скрининг псориатического артрита

• Исследования проводятся не чаще, чем раз в год

По показаниям 

• МРТ суставов (один сустав)
• КТ сустава
• Рентгенография

С жалобами на боли в суставах / спине

• Рентгенография 

• • Кистей
  • Стоп в одной проекции
  • Таза 
  • Грудного и поясничного отдела позвоночника
  • Спина
    • Переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции) 
    • Таза в прямой проекции
    • Стоп в прямой проекции
  • По показаниям 
    • Rg других суставов и других отделов позвоночника (шейного), вовлеченных в патологический процесс

• Рентгенография по показаниям (жалобы на боль)

• • В шейном отделе позвоночника 
    • Шейно-дорсального отдела позвоночника 
  • В поясничном отделе позвоночника 
    • Поясничного отдела позвоночника 
  • В крестце 
    • Крестца 
  • В области крестцово-подвздошного сустава 
    • Подвздошной кости 
  • В области локтевого сустава 
    • Локтевого сустава 
  • В области коленного сустава 
    • Коленного сустава 

Рентгенологические изменения при псориатическом артрите

• Сужение суставной щели
• Костная ремодуляция
  • Резорбция концевых фаланг 
  • Крупные эксцентрические эрозии 
  • Остеолиз – деформация «карандаш в стакане»
• Пролиферации 
  • Краевые костные разрастания
  • Периоститы
  • Энтезофиты
  • Костные анкилозы
• Асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит
• Паравертебральные оссификаты 
• Краевые синдесмофиты 

Магнитно-резонансная томография позвоночника 

• Показания
  • Боль в соответствующем отделе 
• В режиме Т1, Т2 и STIR
• МРТ-активный сакроилиит 
  • При наличии отека костного мозга (остеита)
    • В виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR 
  • Наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах
    • В виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR в углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних структурах позвоночника (фасеточные суставы, связки и т.п.) 

• Биопсия кожи 

• • При необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи

• Гистопатология

• • Акантоз
  • Колбообразное расширение эпидермальных выростов книзу 
  • Истончение эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы 
  • Нарушение процессов кератинизации 
    • Паракератоз
    • Исчезновение зернистого слоя 
  • В прогрессирующей стадии 
    • В роговом слое и в зоне паракератоза 
    • Скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро)
    • Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы
    • Воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности 
    • Из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных нейтрофильных лейкоцитов

• Консультация 

• • Ревматолог 
    • Признаки поражения суставов 
    • Непрерывно-рецидивирующий и прогрессирующий артрит, торпидный к проводимой терапии 
  • Фтизиатр
    • При назначении ГИБП и в процессе ее проведения 

Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза 

(Psoriasis Area Severity Index)

• Тело условно разделяют на четыре области
  • Голова (г) 
  • Туловище (т)
  • Руки (р)
  • Ноги (н)
• Для каждой из них оценивают вначале площадь
  • Площадь (S) определяют сперва в % из расчета 
    • На голове 1 ладонь пациента соответствует 10%
    • На туловище – 3,3%
    • На руках – 5%
    • На ногах – 2,5%
  • Затем в баллах 
    • 0 – нет псориаза
    • 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела
    • 2 – псориазом поражено от 10 до 29%
    • 3 – от 30 до 49%
    • 4 – от 50 до 69 %
    • 5 – от 70 до 89%
    • 6 – от 90 до 100%

• Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах
  • 0 – отсутствие псориаза
  • 1 – минимальная выраженность
  • 2 – умеренная выраженность
  • 3 – значительная выраженность
  • 4 – максимальная выраженность
• Формула PASI 
  • = [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] 
  • + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] 
  • + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS] 
  • + [0,4х(Эн+Ин+Шн)хS]
• Диапазон изменений 
  • От 0 до 72 баллов

• Индекс PASI 

• • < 10 баллов – легкая степень
  • 10-19 баллов – средне-тяжелая степень
  • 20-72 – тяжелая степень

• Наружная терапия
  • При ограниченных высыпаниях
  • Препараты, содержащие
    • Кортикостероиды
    • Салициловую кислоту 
    • Кальципотриол
• Системная терапия / ультрафиолетовое облучение кожи
  • При средней и тяжелой степени тяжести
  • Препараты
    • Метотрексат 
    • Ретиноиды
    • Циклоспорин
• При недостаточной эффективности системного лечения 
  • Иммунодепрессанты
    • Ингибиторы ФНО-альфа
    • Ингибиторы интерлейкина 
  • Селективные иммунодепрессанты 
    • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
    • Блокаторы януc-киназ
• В случае возникновения нежелательных явлений и прекращения лечения
  • Препаратами
    • Метотрексатом 
    • Циклоспорином
    • Ретиноидами 
  • Необходим период до нормализации нарушенных функций и/или лабораторных показателей
  • Должен предшествовать индукционной фазе ГИБТ
• При переводе пациента с терапии 
  • Препаратами
    • Метотрексатом 
    • Циклоспорином 
  • Постепенно уменьшать дозу
    • 12-16 недель – метотрексат
    • Не > 2-8 недель – циклоспорин
  • На фоне проведения начальной фазы терапии 
  • С использованием стандартных схем и доз
  • Предусмотренных инструкцией
    • Селективных иммунодепрессантов  (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ)
    • Ингибиторов ФНО-альфа
    • Ингибиторов интерлейкина 
• При длительном применении иммунодепрессантов и в случае эффективного лечения и хорошей переносимости
  • Терапию следует продолжать 
    • У пациентов со среднетяжелым / тяжелым псориазом высок риск развития рецидива при отмене
    • При возобновлении лечения с использованием ГИБП прежняя эффективность может достигаться с трудом – при прерывистом лечении возрастает риск образования нейтрализующих антител
    • Доказана целесообразность комбинации ингибиторов ФНО-альфа с метотрексатом для предотвращения образования аутоантител 
    • Неоднократная смена препаратов из групп ингибиторов ФНО-альфа и ингибиторов интерлейкина – уменьшение терапевтической эффективности
• Мониторинг нежелательных явлений
  • Контроль лабораторных показателей
  • Препараты
    • Селективные иммунодепрессанты 
    • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
    • Блокаторы януc-киназ
    • Ингибиторы ФНО-альфа
    • Ингибиторы интерлейкина 

Топические глюкокортикостероиды

• Принципы
  • При уменьшении выраженности симптомов 
    • Можно сократить кратность аппликации 
    • Назначить другие наружные средства
  • В детском возрасте 
    • Топические ГКС слабой или средней степени активности
  • Детям первых лет жизни 
    • Не следует использовать на кожу лица, шеи и естественных складок
• Метилпреднизолона ацепонат 
  • С 4 месяцев
    • 0,1% мазь, крем, эмульсия
    • 1 раз в сутки 
    • 3-4 недели
• Алклометазон 
  • С 6 месяцев
    • 0,05% мазь и крем
    • 2-3 раза в сутки 3-4 недели
    • 1 раз в сутки 3 недели – дети
  • 1 раз в сутки
    • В период долечивания
    • Профилактика рецидивов 
  • Продолжение терапии после исчезновения всех симптомов
• Бетаметазон 
  • Как
    • 2 раза в сутки 
    • 3-4 недели
  • С 6 месяцев
    • 0,1% мазь и крем
  • С 1 года
    • 0,05% мазь и крем
  • С 2 лет
    • 0,05% спрей 
• Гидрокортизон 
  • С 6 месяцев
    • 0,1% мазь и крем
  • С 2 лет
    • 1% мазь 
  • Как
    • 2 раза в сутки 
    • 3-4 недели
• Клобетазол 
  • С 1 года
    • 0,05% мазь и крем
    • 1 раз в сутки 
    • 3-4 недели
• Мометазон 
  • С 2 лет
    • 0,1% мазь и крем
    • 1 раз в сутки
    • 3-4 недели 
• Флуоцинолона ацетонид 
  • С 2 лет
    • 2-4 раза в сутки
    • 0,025% мазь – до 25 дней
    • 0,025% крем и гель – до 4 недель
• Триамцинолон 
  • С 2 лет
    • 0,1% мазь 
    • 2 раза в сутки 
    • 3-4 недели
    • 5 дней – дети
• Флутиказон 
  • С 10 лет
    • 0,005% мазь и крем
    • 2 раза в сутки
    • 3-4 недели

Салициловая кислота

• При выраженном шелушении 

• • Салициловая кислота 2-5% мазь 
• Бетаметазон + салициловая кислота 
  • Для большинства – с 2 лет
  • Мазь
  • Раствор 
  • 2 раза в сутки 

• Мометазон + салициловая кислота 
  • С 12 лет
  • Мазь 
  • 2 раза в сутки
  • В прогрессирующую стадию – 2%
  • В стационарную и регрессирующую стадии – 3% и 5% 

Кальципотриол 

• С 6 лет
  • 0,005% мазь 
    • 2 раза в сутки 
    • 6-8 недель 
• Особенности
  • При длительном лечении 
    • Суточная доза не > 15 г
    • Еженедельная – 100 г крема / мази
  • Не следует наносить на обширные участки кожи (> 30%) 
  • Возможно проведение повторных курсов 
  • Не следует назначать перед УФ-облучением

Бетаметазон + кальципотриол 

• С 18 лет
  • Мазь 
    • 1 раз в сутки взрослым 
    • Не > 4 недель 
  • Гель 
    • 1 раз в сутки 
    • 4 недели – на кожу волосистой части головы 
    • 8 недель – на гладкую кожу 
• Особенности
  • Суточная доза не > 15 г
  • Еженедельная – 100 г крема / мази
  • Не следует наносить на обширные участки кожи (> 30%) 
  • Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня
  • Возможно проведение повторных курсов 
  • Не следует назначать c салициловой кислотой 

Цинка пиритион

• С 1 года
  • 0,2% аэрозоль 
    • С расстояния 15 см
    • 2-3 раза в день
    • 1 неделю после исчезновения клинических симптомов
  • 0,2% крем 
    • 2 раза в день 
    • 1-1,5 месяца

Плотные инфильтрированные бляшки в стационарную фазу

• Ихтаммол 

• • Изготовляемая экстемпорально 5% мазь 
  • 10% мазь 
  • 1-2 раза в сутки 
• Нафталанская нефть 
  • 5% или 10% мазь, изготовляемая экстемпорально 
  • 1-2 раза в сутки
• Деготь березовый 
  • Жидкость 
  • Способ применения
    • Вначале на 15 минут 1 раз в день
    • Постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут
    • Препарат удаляют ватным или марлевым тампоном, смоченным растительным маслом или парафином жидким
  • Длительность
    • До 4 недель
    • Перерывы между курсами 1-2 месяца

Псориаз волосистой части головы (купирование симптомов)

• Клобетазол 
  • С 18 лет
  • 0,05% шампунь 
    • Ежедневно 
    • На сухую кожу волосистой части головы 
    • На 15 минут
    • После чего споласкивать
  • Длительность
    • До 6 месяцев 
    • 2 раза в неделю 

• Бетаметазон + салициловая кислота 

• • С 2 лет (до 12 лет с осторожностью)
    • Раствор 
    • 2 раза в день 

• Бетаметазон + кальципотриол 

• • С 18 лет
    • Гель 
    • 1 раз в сутки
    • 4 недели

• Цинка пиритион

• • 1% шампунь 
  • Сначала
    • На влажные волосы с последующим массажем кожи головы
  • Далее 
    • Промыть волосы и повторно нанести 
    • Оставить шампунь на 5 минут
    • Затем тщательно промыть большим количеством воды
  • Длительность
    • 2-3 раза в неделю
    • 5 недель 
  • В период ремиссии 
    • 1-2 раза в неделю 

Системная терапия или фототерапия

• Резистентность к наружной терапии
• Распространенные высыпания 
• Псориаз средней или тяжелой степени тяжести

Метотрексат

• Нозологии
  • Обыкновенный псориаз
  • Псориатическая эритродермия
  • Пустулезный псориаз
  • Артропатический псориаз
• Противопоказание
  • Младше 3 лет
• Схема
  • Как
    • Подкожно
    • Внутримышечно 
    • Перорально 
  • Доза
    • 10-15-20 мг
    • До 25-30 мг
    • 1 раз в неделю 
• Лабораторные анализы / инструментальная диагностика
  • 1 раз в неделю 
    • ОАК
    • Активность печеночных трансаминаз
    • Функция почек
  • Повышение уровня креатинина в крови на 50% 
    • Повторное измерение уровня 
  • Возрастание уровня билирубина 
    • Интенсивная дезинтоксикационная терапия
  • Прицельная рентгенография органов грудной клетки (по необходимости)

Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом

• Прекращение терапии 
  • ОАК
    • Лейкоциты < 1,5*109/л
    • Нейтрофилы < 0,2*109/л
    • Тромбоциты < 75*109/л
  • Симптомы
    • Диарея и язвенный стоматит 
    • Признаки пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) 
• Немедленная консультация врача
  • Признаки угнетения функции костного мозга
    • Необычные кровотечения или кровоизлияния
    • Черный дегтеобразный стул
    • Кровь в моче или в кале
    • Точечные красные пятна на коже 
• Методы контрацепции для мужчин и женщин
  • Во время лечения 
  • Как минимум в течение 3 месяцев после терапии
• Иммунизация
  • Необходимо отказаться от иммунизации 
    • Если она не одобрена врачом) 
    • Во время терапии
    • После приема препарата в течение 3-12 месяцев
• Фолиевая кислота
  • Противопоказание
    • До 18 лет
  • Схема
    • Перорально 
    • 5 мг 1 раз в неделю 
    • Через 24 часа после приема метотрексата
• После достижения терапевтического эффекта 
  • Поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе
  • Не > 22,5 мг в неделю

Ретиноиды 

• Назначение детям 
  • Только при неэффективности всех других методов лечения
• Как принимать
  • Один раз в сутки во время еды или с молоком
• Схема
  • Начальная доза
    • 25 мг (1 капсула по 25 мг) или 30 мг в сутки (3 капсулы по 10 мг)
    • Длительность – 2-4 недели
  • Поддерживающая доза 
    • Зависит от эффективности и переносимости 
  • Оптимальный терапевтический эффект 
    • 25-50 мг в сутки
    • 6-8 недель
  • Максимальная доза 
    • 75 мг/сутки (3 капсулы по 25 мг) 
• Контроль функции печени
  • Перед началом лечения 
  • В течение первого месяца после начала лечения
    • Каждые 1-2 недели 
  • Затем – через каждые 3 месяца
  • Результаты анализов указывают на патологию
    • Контроль еженедельно
  • Функция печени не нормализуется/ухудшается
    • Отмена препарата
  • Контроль следует продолжать как минимум 3 месяца
• Необходимо также контролировать 
  • Сыворотка натощак – холестерин и триглицериды

1. Исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов 
2. Определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочнойфосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы 
3. Исследование уровня креатинина и мочевины 
4. Желательно определить дважды (за 2 недели до лечения и непосредственно перед лечением)

Профилактика побочных реакций ретиноидов для лечения псориаза

• Сахарный диабет 
  • Ретиноиды могут ухудшить толерантность к глюкозе
  • На ранних этапах лечения 
    • Концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного
• Тщательный мониторинг за нарушением зрения
  • Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим 
• Тератогенность
  • За 2 недели до начала лечения – отрицательный результат обследования на беременность
  • Во время лечения 
    • Дополнительные обследования на беременность 
    • Не реже 1 раза в месяц
  • Эффективные гормональные пероральные контрацептивы 
    • Без перерывов 
    • В течение 4 недель до начала лечения
    • В процессе лечения 
    • В течение двух лет после завершения терапии 
  • Ретиноиды противопоказаны в период лактации

Циклоспорин 

• Противопоказан до 18 лет
• Начальная доза 
  • 2,5 мг/кг/сут в 2 приема (утром и вечером)
  • При отсутствии улучшения / клинически значимых отклонений в лабораторных показателях
    • Через 4 недели 
    • Можно увеличить до 5 мг/кг/сут
• Дозировка при тяжелых случаях
  • Начальная доза – 5 мг/кг 
  • Для быстрого достижения эффекта
• При обострении 
  • Назначают препарат в предыдущей эффективной дозе
• Концентрация креатинина в плазме
  • Повышение уровня креатинина может указывать на нефротоксическое действие
  • Коррекция дозы при повышении
    • Уровень увеличился более, чем на 30% от исходного, дозу следует снизить на 25%
    • Уровень удваивается, дозу следует снизить на 50%
  • Отмена препарата
    • В течение 4 недель
    • Уменьшение дозы не приводит к снижению уровня креатинина
• Другие показатели
  • Артериальное давление
  • Биохимический анализ крови
    • Содержание калия 
    • Содержание мочевой кислоты 
    • Уровень билирубина 
    • Активность АСТ и АЛТ 
    • Липидограмма

Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

1. Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов 
2. Определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, определение уровня общего билирубина 
3. Исследование уровня натрия и калия в крови
4. Следует определять за 2 недели до лечения и в день назначения терапии (натощак)
5. Только при наличии показаний (судороги в мышцах)

• Прекращение лечения 
  • При достижении удовлетворительного клинического результата – отмена препарата
  • Постепенная отмена препарата
    • 1 мг/кг в неделю 
    • 4 недели
  • Альтернативно
    • 0,5-1 мг/кг 
    • Каждые 2 недели
  • Прекращение применения препарата
    • Удовлетворительный ответ не достигнут 
    • После 6 недель лечения 
    • В дозе 5 мг/кг/сут
• Риски и противопоказания
  • Повышен риск
    • Лимфопролиферативных заболеваний
    • Злокачественных новообразований кожи
  • Вакцины
    • Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклоспорином не показано
  • Фототерапия 
    • ПУВА-терапия и средневолновая УФ-терапия
    • ПУВА-терапия и УФB-311 терапия – повышенный риск немеланомного рака кожи

Фототерапия 

Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика

1. Указание пациента на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45-60 мин
2. Пациенты с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки
3. Пациенты с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки
4. При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких пациентов следует классифицировать более низкой категорией

• • Тип кожи пациентов с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи

• Лабораторные исследования и консультации врачей

• • Лабораторные исследования
    • ОАК
    • ОАМ
    • БАК с показателями функции печени и почек
  • Консультации специалистов
    • Врач-терапевт
    • Врач-эндокринолог
    • Врач-акушер-гинеколог 
    • Врач-офтальмолог 
    • Обследование у других специалистов при необходимости

• Возраст

• • Узкополосная средневолновая терапия (311 нм)
    • С 7 лет при тяжелых формах
  • СФТ
    • С 7 лет
  • ПУВА-терапия 
    • С 18 лет

• Определение дозы облучения

• • Начальная доза – индивидуальная чувствительность кожи
  • Определение минимальной фототоксической дозы 
    • При ПУВА-терапии
  • Определение минимальной эритемной дозы 
    • При УФB-терапии
  • Альтернативный подход 
    • Расчет дозы на основе фототипа кожи (по классификации Фитцпатрика)
  • Дополнительные факторы
    • Степень загара
    • Площадь поражения
    • Выраженность воспаления кожи

• Побочные эффекты 

• • Основные
    • Эритема
    • Зуд
  • Редкие
    • Пузыри
    • Гиперпигментация
    • Сухость кожи

• Долгосрочные последствия многокурсовой терапии

• • Лентиго
  • Диффузная гиперпигментация
  • Актинический эластоз
  • Ретикулярный себорейный кератоз
  • Телеангиэктазии
  • Крапчатая пигментация кожи

• Риски ПУВА-терапии 

• • Катаракта из-за накопления псораленов в хрусталике
  • Плоскоклеточный рак кожи

• Факторы риска канцерогенного действия ПУВА-терапии

• • Более 200 сеансов
  • Кумулятивная доза УФА свыше 1100 Дж/см2
  • Облучение половых органов у мужчин
  • Большое количество сеансов за короткий период
  • I и II типы кожи
  • Предшествующие опухолевые процессы кожи
  • Терапия ионизирующим излучением
  • Лечение соединениями мышьяка
  • Канцерогенные факторы 
    • Курение
    • Инсоляция
    • Циклоспорин
    • Метотрексат

• Меры предосторожности 

• • Уменьшение сухости
    • Использование смягчающих или увлажняющих средств
  • При упорном зуде
    • Антигистаминные препараты
    • Снотворные средства 
    • Седативные средства 
  • Фотозащита
    • Избегать пребывания на солнце
    • Защита кожи от солнечных лучей одеждой или фотозащитными кремами, в том числе – губ, ушных раковин, сосков, лица, шеи, тыльной поверхности кистей
    • Защита глаз фотозащитными очками с боковой защитой (во время ПУВА-терапии – весь день)
  • Фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств 
    • Тетрациклин 
    • Гризеофульвин
    • Сульфаниламиды
    • Тиазиды
    • Фенотиазин
    • Ароматические масла

• Учет

• • Дата 
  • Метод фототерапии
  • Количество процедур
  • Суммарная доза

• Ротация методов

• • Для пациентов, ранее получавших ПУВА-терапию
  • Ротация на более безопасные методы (УФВ-311)

• Другие особенности

• • У ряда пациентов
    • Очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела
    • Тогда общее облучение кожи комбинируют с локальным облучением головы и/или конечностей

• Методы фототерапии 

• • Селективная фототерапия (широкополосная УФ-терапия)
    • Начальная доза – 50-70% от МЭД
    • Облучение начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см2
    • Процедуры – 3-5 раз в неделю
    • Увеличение дозы – каждые 2-3 процедуры на 5-30%
    • Количество процедур – 15-35
  • Узкополосная средневолновая УФ-терапия (311 нм)
    • Более эффективна при незначительной инфильтрации
    • Начальная доза – 50-70% от МЭД
    • Процедуры – 3-4 раза в неделю
    • Увеличение дозы – каждая процедура или через одну на 5-30%
    • Количество процедур – 15-35
  • УФ-облучение кожи (308 нм)
    • Показано при ограниченных формах псориаза (до 10% поверхности тела)
    • Начальная доза зависит от локализации высыпаний и инфильтрации
    • 1 минимальная эритемная доза при незначительной инфильтрации
    • 2 минимальные эритемные дозы при выраженной инфильтрации
    • Увеличение дозы – каждую процедуру или через одну на 1 МЭД или 25% от предыдущей
    • Процедуры – 2-3 раза в неделю
    • Количество процедур – 15-35

• Фотохимиотерапия (ПУВА)

• • Системное применение
    • Доза – 0,6-0,8 мг/кг
    • Начальная доза УФА – 50-70% от минимальной фототоксической дозы
    • Увеличение дозы – каждая 2 процедура на 30%
    • Максимальная доза – 15-18 Дж/см2
    • Количество процедур – 15-35
  • Для уменьшения диспепсических явлений 
    • Во время еды, запивая молоком
    • Можно делить дозу на 2 приема с интервалом 30 минут
    • В отдельных случаях целесообразно уменьшить дозу принимаемого препарата
  • Наружное применение 
    • На очаги за 15-60 минут до облучения
    • Начальная доза УФА – 20-30% от минимальной фототоксической дозы
    • Увеличение дозы – каждая 2-3 процедура максимум на 30%
    • Максимальная доза – 5-8 Дж/см2
    • Количество процедур – 20-50
  • ПУВА-ванны
    • Применяются при распространенных или локальных высыпаниях
    • Начальная доза – 20-30% от минимальной фототоксической дозы
    • Облучение – 2-4 раза в неделю
    • Увеличение дозы – каждая 2 процедура на 30%
    • Максимальная доза – 4,0 Дж/см2 для I-II типа кожи и 8,0 Дж/см2 для III-VI типа
    • Количество процедур – 15-35
  • Другие особенности ПУВА-ванн
    • 0,3% спиртовой раствор
    • Концентрация в ванне – 1 мг/л
    • Температура воды – 36-37°С
    • Продолжительность ванны – 15 минут
    • После ванны проводится облучение всего кожного покрова – общие ПУВА-ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем)
    • При ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с водным раствором (локальные ПУВА-ванны)

Фототерапия + ретиноиды 

• Облучение начинают с дозы 30-50% от МЭД или МФД
• Разовую дозу увеличивают на 10-30% от МЭД или МФД
• При слабой эритеме дозу облучения не повышают
• При выраженной эритеме и болезненности кожи лечение прерывают
• Особенности
  • Ретиноиды вызывают десквамацию и уменьшение толщины рогового слоя
    • Это увеличивает проникновение УФ-света и риск эритемы
  • В начальной фазе дозы ретиноидов и УФ-облучения должны быть ниже, чем при монотерапии
  • При комбинировании с ПУВА или УФВ-терапией дозу облучения уменьшают на 50%

Фототерапия + метотрексат

• Повышение эффективности метотрексата при комбинировании с УФВ или ПУВА-терапией
• Специфические побочные эффекты не выявлены 
  • Требуется наблюдение
• Повышение фототоксичности при комбинировании метотрексата с ПУВА-терапией

Узкополосная средневолновая УФ-терапия + апремиласт

• С 18 лет
• При отсутствии эффекта от других методов системной терапии

Иммунодепрессанты

• Адaлимумаб
  • Вульгарный псориаз
  • С 4 лет
  • Начальная доза – 80 мг подкожно в бедро или живот
  • Поддерживающая доза – 40 мг раз в 2 недели
  • Комбинация с УФВ-терапией при снижении терапевтического ответа
• Апремиласт
  • Эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладоней и стоп
  • С 18 лет
  • По 30 мг 2 раза в день
  • Противопоказан при беременности и грудном вскармливании
  • Противопоказан при непереносимости лактозы

Схема начального титрования дозы апремиласта

• Гуселькумаб
  • Эффективен при поражении ногтей, волосистой части головы, ладоней и стоп
  • С 18 лет
  • Доза – 100 мг подкожно, затем каждые 8 недель
• Иксекизумаб
  • С 12 лет 
  • Доза – 160 мг на 0 неделе, затем 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе 
  • Поддерживающая доза – 80 мг каждые 4 недели
• Инфликсимаб
  • С 18 лет
  • Внутривенно капельно 5 мг/кг
  • Повторные дозы – через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель
  • Пациент должен находиться под наблюдением во время и после инфузии

Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом

1. Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты

• Нетакимаб
  • С 18 лет
  • Доза – 120 мг 1 раз в неделю на 0, 1 и 2 неделях, затем каждые 4 недели
• Рисанкизумаб
  • Бляшечный псориаз 
  • С 18 лет
  • Доза – 150 мг на 0 и 4 неделе, затем каждые 12 недель
• Секукинумаб
  • Эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, псориатическом артрите
  • С 6 лет
  • Взрослые
    • 300 мг на 0, 1, 2, 3 неделях, затем ежемесячно
  • Дети
    • < 25 кг – 75 мг
    • 25-50 кг – 75 мг (с возможностью увеличения до 150 мг)
    • ≥ 50 кг – 150 мг (с возможностью увеличения до 300 мг)
• Тофацитиниб
  • С 18 лет
  • Дозировка – 10 мг 2 раза в сутки перорально 
• Устекинумаб
  • С 6 лет
  • Схема
    • Подкожно 45 мг (масса  тела > 100 кг – 90 мг)
    • Вторую инъекцию делают через 4 недели после первой, затем каждые 12 недель
    • При недостаточной клинической эффективности – увеличение дозы до 90 мг каждые 12 недель
    • Если такой режим не эффективен, дозу 90 мг вводят каждые 8 недель 
  • Дети 
    • Если вес до 60 кг – 0,75 мг/кг 
  • Может комбинироваться с метотрексатом или УФВ 311 терапией
• Цертолизумаба пэгол
  • Показания
    • Вульгарный псориаз
    • Эффективен при дактилите, энтезите и спондилите
  • Беременность и лактация
    • Может назначаться пациенткам репродуктивного возраста
    • Безопасен на протяжении всей беременности и во время грудного вскармливания 
• Этанерцепт
  • Особенности
    • Лиофилизат для подкожного введения 
    • Может использоваться в комбинации с УФВ-311 терапией 
  • Пропуск
    • В случае пропуска дозы нужно ввести препарат как можно быстрее, но не ранее чем через день перед следующей дозой
    • Если инъекция пропущена, вводится следующая доза по расписанию
  • Взрослые
    • 25 мг дважды в неделю с интервалом 3-4 дня
    • Альтернатива – 50 мг один раз в неделю
    • Максимальная схема – 50 мг дважды в неделю не более 12 недель
    • При необходимости продолжения лечения – 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю
    • Продолжительность – не более 24 недель (в некоторых случаях может быть увеличена)
  • Дети
    • Возраст с 6 лет: при тяжелом псориазе, если другие методы не эффективны
    • Доза: 0,8 мг/кг (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю
    • Продолжительность – не более 24 недель с возможностью повторного назначения

• Не применяется

• Не применяется