Пульмонология

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на приступы затруднения дыхания, удушья, свистящее дыхание, одышку экспираторную (затрудненный выдох), кашель сухой/влажный с отхождением светлой/желто-зеленой мокротой, ощущение заложенности в грудной клетке, ухудшение состояния преимущественно ночью или рано утром, чувство заложенности в груди

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта/пульмонолога. Хронические заболевания: отрицает/хронический риносинусит, ГЭРБ, поллиноз, атопический дерматит. Ухудшение состояния отметил после перенесенной вирусной инфекции/эммоциональной нагрузки/аллергической реакции и т.п.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз/диффузный цианоз. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: вынужденное положение ортопноэ (сидячее, с опущенными вниз ногами). Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений.  Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/коробочных перкуторный звук; при аускульпатации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное, «немое легкое». Хрипов нет/сухие, рассеянные, свистящие по всей поверхности легких, дистанционные на высоте выдоха/влажные мелкопузырчатые/крепитация. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания плечевого пояса, межреберных мышц, напряженная работа диафрагмы, участие мышц шеи в акте дыхания, западение межреберных промежутков. ЧДД 22 в мин. Sp02- 98%/

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный,  двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень справа у края реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. /Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий.

Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, тромбоциты)
• Цитологическое исследование мокроты
• IgE общий в крови
• Уровень аллерген-специфических IgE антител 
• КЩС крови (парциальное напряжение кислорода, углекислого газа, РН крови, уровень бикарбонатов)
• Иммуноглобулины A, M, G 
• Уровень глюкозы крови
• ТТГ, Т3, Т4, общий кортизол, свободный кортизол в моче, СРБ, ANCA, Д-димер
• Микробиологическое (культуральное исследование мокроты)
• Спирометрия; брохнодилятационные, бронхоконстрикторные тесты.
• Пикфлуометрия
• Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) 
• Пульсоксиметрия
• Рентген/КТ ОГК
• Бронхоскопия
• ЭФГДС
• ЭКГ
• Кожные тесты с аллергенами

План лечения:

• ИГКС, КДБА, ДДБА
• М-холиноблокаторы
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
• Генно-инженерные препараты
• ГКС системного действия
• Антибиотики (Азитромицин)
• Аденозинэргические средства (Аминофиллин, эуфиллин)
• Оксигенотерапия
• Гелиокс-терапия
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
• Дыхательная гимнастика (по методу Бутейко)
• Бронхиальная термопластика

Источник — Клинические рекомендации «Бронхиальная астма», 2024 год.

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на влажный кашель отделение мокроты светлого/зеленоватого цвета, одышка при умеренных физических нагрузках, боль в грудной клетке, связанную с дыханием, немотивированная слабость, утомляемость, ознобы, сильное
потоотделение по ночам

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/ терапевта/пульмонолога. Хронические заболевания: отрицает/ ИБС. ХСН 1 стадия, ГБ, БА, ХОБЛ. Ухудшение состояния отметил после перенесенного острой вирусной инфекции. Самостоятельно не лечился/лечился (чем?)

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз/диффузный цианоз/центральный серый цианоз/ конечности теплые/холодные. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей/ вынужденное положение ортопноэ (сидячее, с опущенными вниз
ногами). Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений.
Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23
кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: отставание пораженной грудной клетки при дыхании; при перкуссии укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное/ локально
выслушиваемое бронхильное дыхание. Хрипов нет/сухие/влажные звучные мелкопузырчатые/крепитация. Усиление бронхофонии, голосового дрожания. ЧДД 22 в мин. Sp02- 90%/

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/ приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; акцент/ раздвоение 2 тона над ЛА. Патологические шумы не выслушиваются/ систолический/диастолический шум над ЛА, систолический/голосистолический шум в области трикуспидального клапана, усиливающиеся на высоте вдоха. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть. Пародоксальный пульс (снижение АД более 10 мм рт ст на выдохе). Осмотр яремных вен: набухание шейных вен только на выдохе/на вдохе и выдохе/положительный венный пульс/отрицательный венный пульс- в норме. Пульсация в  надчревной области (увеличение ПЖ).

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция (мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья-
набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Основное: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. Осложнение: Экссудативный плеврит, ДН 2 ст

Правосторонняя полисегментарная пневмония в нижней доле (S8-10), тяжелое течение. ДН 1 ст.

План обследования.

Всем пациентам:

• ОАК(гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, эозинофилы,
  тромбоциты)
• Рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях/ КТ ОГК
• ЭКГ

Госпитализированным пациентам:

• Б/х анализ крови: (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин,
  исследование уровня натрия, калия, хлоридов, АЛАТ, АСАТ, СРБ,
  прокальцитонин); рН, ЛДГ, общий белок, альбумин- при показаниях к
  торакоцентезу(парапневмонический плеврит)
• УЗИ плевральной полости (при подозрении на парапневмонический плеврит)
• Цитологической исследование плевральной жидкости
• Пациентам с ОДН: КЩС и газы крови с определением PaO, PaCO, pH,
  бикарбонатов, лактата.
• Тяжелая внебольничная пневмония:
  • Коагулограмма (ПТВ, МНО, АЧТВ)
  • Микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной
    крови на стерильность с целью выявления бактериемии
  • Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата
    мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование
    мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и
    факультативно-анаэробные микроорганизмы
  • Всем пациентам с выявленными клинически значимыми бактериальными
    возбудителями из респираторных образцов (мокрота, ТА, плевральная
    жидкость, БАЛ) и крови рекомендуется определение их чувствительности к
    АБ с целью коррекции/деэскалации АБТ
  • Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на
    наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии (определение
    антигенов Streptococcus pneumoniae и возбудителя легионеллеза (Legionella
    pneumophila) в моче с целью этиологической верификации ВП и назначения
    стартовой этиотропной АБТ
• Во время эпидемии в стране или регионе, наличии соответствующих
  клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется определение
  РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) в мазках со слизистой оболочки
  носоглотки методом ПЦР
• КТ ОГК
• Видеотрахеобронхоскопия

План лечения:

• Временное ограничение чрезмерной физической нагрузки
• Потребление достаточного объема жидкости
• Прекращение курения
• Антибактериальные препараты
• Парацетамол/НПВС при температуре более 38,5С
• Анальгетики при плевральной боли
• Ацестилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол- для отхождения
  мокроты
• Госпитализированным пациентам возможно применение антикоагулянтов (НФГ,
  эноксапарин), системных ГКС

Источник — Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», 2024 год.

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на влажный кашель, мучительный, надсадный, с небольшим отделением слизистой/гнойной мокроты, сопровождающийся одышкой, дискомфортом в грудной клетке, заложенность носа, насморк, боли в горле, чувство сухости в носу, в горле, повышение температуры до 38,7С, отек слизистой оболочки глаз, покраснение, слезотечение, осиплость голоса, мышечные боли, повышенную потливость, общую слабость

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/ терапевта/пульмонолога. Хронические заболевания: отрицает/ ИБС. ХСН 1 стадия, ГБ, БА. В анамнезе частые респираторные инфекции. Ухудшение состояния отметил после перенесенной вирусной инфекции.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз/диффузный цианоз/центральный серый цианоз/ конечности теплые/холодные. Зев и небные дужки гиперемированы; миндалины гиперемированы, налетов нет; склеры нормальной окраски/иктеричные.
Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75 см, Температура 36,6С.
Лимфатические узлы тонзиллярные, подчелюстные умеренно болезненные, подвижные. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/ притупление легочного звука/; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное/ с удлиненным выдохом. Хрипов нет/сухие, свистящие, жужжащие по всей
поверхности /влажные разнокалиберные диффузные с обеих сторон/крепитация. ЧДД 19 в мин. Sp02- 95%/

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/ приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция (мягкая/плотная)/
болезненность. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Острый катаральный бронхит. ДН 0 ст./Острый гнойный обструктивный бронхит, затяжное течение. ДН I ст.

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, тромбоциты, СОЭ)
• СРБ
• Госпитализированным больным : мочевина, креатинин, общий билирубин,
  свободный и связанный билирубин, глюкоза, определение АЛТ, АСТ
• Исследование респираторного образца (иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А и на вирус гриппа В) во время эпидемии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных
  • Методом ПЦР определение РНК вируса гриппа А, РНК вируса гриппа В, РНК вируса гриппа С
• Рентген ОГК
• Пульсоксиметрия
• ЭКГ
• Исследование функции внешнего дыхания

План лечения:

• Антибактериальные препараты строго по показаниям : кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией, числе лейкоцитов> 12,0х10*9/л (и/или нейтрофилов> 5,5><109/л), палочкоядерных >10%, в анализе периферической крови и/или СРБ > 50 мг/л.
• Противовирусные препараты: Осельтамивир (у пациентов с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.)
• Муколитические препараты
• Препараты обладающие бронхолитическим действием у пациентов с длительным кашлем (> 10-14 дней) и признаками бронхиальной гиперреактивности
• Виброакустическая терапия (ВАТ)
• Противокашлевые препараты: при длительном (постинфекционном) непродуктивном кашле значительно нарушающем качество жизни (болевой синдром, нарушение сна, нарушение дневной активности и др.) НПВС, анальгетики симптоматически

Источник — Клинические рекомендации «Острый бронхит», 2024 год.

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на длительный влажный кашель с выделением мокроты(утром, днём, вечером, ночью)/частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный/усиление кашля, выделение гнойной мокроты, возникновение одышки.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает. Жилищно-бытовые условия благопритяные/ неблагоприятные.

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Анамнез заболевания: Длительное время беспокоит утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 мес. подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным. Ухудшение состояния в виде усиление кашля, появления гнойно мокроты отметил после перенесенной вирусной инфекции. Лечился самостоятельно, отметил нестойкий положительным эффект, обратился к врачу.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз/диффузный цианоз/центральный серый цианоз/ конечности теплые/холодные. Зев и небные дужки гиперемированы; миндалины гиперемированы, налетов нет; склеры нормальной окраски/иктеричные.
Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75 см, Температура 36,6С.
Лимфатические узлы тонзиллярные, подчелюстные умеренно болезненные, подвижные. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/ притупление легочного звука/; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное/ с удлиненным выдохом. Хрипов нет/сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задненижних отделах грудной клетки/грубые жужжащие сухие хрипы/свистящие хрипы на выдохе/
влажные мелкопузырчатые хрипы/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 97%/

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/ приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция (мягкая/плотная)/
болезненность. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Хронический катаральный бронхит, обострение. ДН 0 ст./ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия. Эмфизема легких. ДН 2 ст./Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. ДН 1 ст./Муковисцидоз, легочная форма, вторичный хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. ДН 2 ст.

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, тромбоциты, СОЭ)
• СРБ- для выявления активности воспалительного процесса, при обострении
• Пульсоксиметрия
• Рентген ОГК
• Исследование функции внешнего дыхания

План лечения:

• Отказ от курения
• Муколитические препараты
• Антибиотики:
  • 3 «больших» критерия Anthonisen (усиление одышки; увеличение объема экспекторируемой мокроты; усиление гнойности мокроты) или 2 «больших» критерия Anthonisen (один из них — усиление гнойности мокроты);
  • 1 «большой» + > 2 «малых» критерия (инфекция верхних дыхательных путей; лихорадка; свистящее дыхание; усиление кашля; учащение ЧСС и/или ЧД на >20%).
• КДБА и КДАХ при обострении
• ГКС системного действия при бронхообструктивном синдроме

Источник — Клинические рекомендации «Хронический бронхит», 2024 год.

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на одышку при умеренных/незначительных физических нагрузках/в покое, снижение толерантности к физической нагрузке, постоянный кашель с выделением мокроты слизистой скудной/обильной слизисто-гнойной, сопровождающийся рецидивирующими хрипами, ощущение сердцебиения

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает(работа связана с профессиональной вредностью (вдыхание дыма, поллютантов, химикатов и т.п)/не работает

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/ терапевта/пульмонолога. Хронические заболевания: отрицает/ ИБС. ХСН 1 стадия,
ГБ, БА. В анамнезе частые респираторные инфекции. Ухудшение состояния отметил после перенесенной вирусной инфекции.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз/диффузный цианоз/центральный серый цианоз/ конечности теплые/холодные. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей/ вынужденное положение ортопноэ (сидячее, с опущенными вниз
ногами). Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений.
Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23
кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: форма грудной клетки деформированная, «бочкообразная», при перкуссии звук ясный легочной/ притупление легочного звука/коробочных перкуторный звук; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, свистящие по всей поверхности легких усиливающиеся при форсированном выдохе/влажные мелкопузырчатые/крепитация. Парадоксальное западение нижних межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса. ЧДД 22 в мин. Sp02- 90%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/ приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; акцент/ раздвоение 2 тона над ЛА. Патологические шумы не выслушиваются/ систолический/диастолический шум над ЛА, систолический/голосистолический шум в области трикуспидального клапана, усиливающиеся на высоте вдоха. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть. Пародоксальный пульс (снижение АД более 10 мм рт ст на выдохе). Осмотр яремных вен: набухание шейных вен только на выдохе/на вдохе и выдохе/положительный венный пульс/отрицательный венный пульс- в норме. Пульсация в  надчревной области (увеличение ПЖ).

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция (мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья-
набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Основное: ХОБЛ. Средняя степень тяжести (II по GOLD ОФВ1 60% от должного), симптомы выражены (CAT =12, mMRC -2),  Группа Е, риск обострения высокий, частые обострения (2 госпитализации в течение года). Фенотип эмфизематозный/бронхитический/смешанный. Осложнения: ДН 1 ст (Sp02 90%). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст АГ медикаментозно-контролируемое, риск 4 (высокий). Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени.

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, тромбоциты)
• Натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNР
• Спирометрия
• Индекс BODE (0-10)
• Пульсоксиметрия
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• Рентген/КТ ОГК
• Тест с 6-ти минутной ходьбой/велоэргометрия
• Исследование КЩС и газов крови
• Определение активности альфа-1-антитрипсина в крови
• Ночная пульсоксиметрия/полисомнография/методики кардиореспираторного
  мониторинга

План лечения:

• Лечение табачной зависимости
• Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
• КДБА, КДАХ, фиксированные комбинации КДБА/КДАХ
• ДДБА, ДДАХ, фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ
• Ингаляционные ГКС (Будесонид)
• ГК в таблетированной форме: Преднизолон
• Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
• Рофлумиласт
• Ксантины: Теофиллин
• Муколитические препараты
• Антибактериальные препараты
• Генно-инженерная терапия: Дупилумаб
• Операция по уменьшению объема легких

Источник: Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2024 год.

Прием врача терапевта /пульмонолога

Жалобы: на одышку и снижение переносимости физических нагрузок, прогрессирующая одышку при физической нагрузке, эпизоды свистящего дыхания, влажный кашель с выделением мокроты слизистого/гнойного характера,
возникновение хрипов в груди

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает. Жилищно-бытовые условия благопритяные/ неблагоприятные.

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, в анамнезе ХОБЛ/БА/Хронический бронхит. Наблюдается у терапевта, пульмонолога/ Со слов, у близких родственников имеются заболеваний легких, печени. Медицинская документация не предоставлена. Постоянно препараты принимает/не принимает.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые/ появление подкожных узлов на области ягодиц, нижней части живота, проксимальных отделов конечностей/ физиологической окраски/ акроцианоз/диффузный цианоз/центральный серый цианоз/ конечности теплые/ холодные. Зев и небные дужки гиперемированы; миндалины гиперемированы, налетов нет; склеры нормальной окраски/иктеричные.
Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75 см, Температура 36,6С.
Лимфатические узлы тонзиллярные, подчелюстные умеренно болезненные, подвижные. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети.

Дыхательная система: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное расположение легких, сглаженность межреберных промежутков. Широкий эпигастральный угол; при перкуссии звук ясный легочной/ притупление легочного звука/; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задненижних отделах грудной клетки/грубые жужжащие сухие хрипы/свистящие хрипы на выдохе/
влажные мелкопузырчатые хрипы/крепитация. 17 в мин. Sp02- 97%/

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/ приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция (мягкая/плотная)/
болезненность. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия. Эмфизема легких. ДН 2 ст.

План обследования:

• Кислотно-основное состояние и газы крови при SpO2 <92%
• Комплекс исследований для диагностики недостаточности А1АТ
• Всем пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодное исследование анализа крови биохимического общетерапевтического: альбумин, общий билирубин, АЛАТ, АСАТ, ГГТП; ОАК – уровень тромбоцитов
• Рентгенография/КТ органов грудной клетки
• Проведение бодиплетизмографии и исследование диффузионной способности легких
• УЗИ органов брюшной полости
• Всем пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ и/или сниженной концентрации А1 АТ в сыворотке крови рекомендуется проводить определение фенотипа и генотипа

План лечения:

• Отказ от курения
• Эмфизема легких, обусловленная ХОБЛ: (ДДАХ), селективные бета2-адреномиметики (ДДБА), ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) или комбинации перечисленных препаратов (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ДДАХ/ИГКС), антибактериальные препараты
• Внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим)
• Оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких
• Сублобарная атипичная резекции легких
• Верхнедолевая лобэктомия
• Трансплантация легких

Источник — Клинические рекомендации «Эмфизема легких», 2024 год.