Пульмонология

• В диагнозе должны быть указаны:
  • Этиология (если установлена)
  • Степень тяжести
  • Уровень контроля
  • Сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
  • При наличии – обострение с указанием его степени тяжести
• Примеры формулировок диагноза:
  • Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
  • Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): «аспириновая триада» / индуцированное ацетилсалициловой кислотой и/или НПВП респираторное заболевание
  • Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья)
  • Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

Классификация

По степени тяжести

• Впервые выявленная БА:
  • Интермиттирующая: дневные симптомы реже 1 раза/нед., ночные не чаще 2 раз/мес., короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80%; разброс ПСВ или ОФВ1 <20%
  • Легкая персистирующая: дневные симптомы чаще 1 раза/нед. и реже 1 раза/день., ночные не чаще 2 раз/мес., обострения могут влиять на активность и сон, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80%; разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
  • Средней тяжести персистирующая: дневные симптомы ежедневно, ночные чаще 1 раза/нед., обострения могут ограничивать активность и нарушать сон, ОФВ1 или ПСВ 60—80%; разброс ПСВ или ОФВ1 >30%
  • Тяжелая персистирующая: дневные симптомы ежедневно, ночные часто, частые обострения, ОФВ1 или ПСВ ≤60%; разброс ПСВ или ОФВ1 >30%

• Получающие лечение БА:
  • Легкая: хорошо контролируется терапией 1 и 2 ступени, низкие дозы ИГКС-КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР
  • Средней степени тяжести: хорошо контролируется терапией 3 ступени, низкие дозы ИГКС/ДДБА
  • Тяжелая: терапия 4-5 ступени или не контролируемая, средние/высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, или комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная и/или СГКС

По уровню контроля

• У детей 6-11 лет возможно применение специальных вопросов по оценке астмы для уточнения правильности оценки контроля, факторов риска, сопутствующих заболеваний
  

Обострения БА по степени тяжести

• При БА любой степени тяжести могут быть легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения
• Для повышения классификационной категории достаточно изменения одного критерия
  • Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести:
    • Усиление симптомов
    • ПСВ ~ 50-75% от лучшего/расчетного
    • Учащение использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительно небулайзер
    • Ночные пробуждения, требующие препаратов скорой помощи
  • Тяжелое обострение БА:
    • ПСВ ~ 33-50% от лучших значений
    • ЧД 25
    • Пульс 110
    • Невозможность произнести фразу на одном выдохе
  • Жизнеугрожающая астма: Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной»
    • ПСВ <33% от лучших значений
    • SрO2 <92%
    • PaO2
    • Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
    • «Немое» легкое
    • Цианоз
    • Слабые дыхательные усилия
    • Брадикардия
    • Гипотензия
    • Утомление
    • Оглушение
    • Кома
  • Астма, близкая к фатальной:
    • Гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт.ст.) и/или
    • Потребность в механической вентиляции

По фенотипам

• Аллергическая БА: дебют в детстве, сочетание с другими аллергиями, характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей, обычно хорошо отвечают на ИГКС
• Неаллергическая БА: у взрослых, нет связи с аллергией, могут не отвечать на ИГКС
• БА с поздним дебютом: чаще нет аллергии, относительно рефрактерны к ГКС или нужны высокие дозы ИГКС
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: длительный анамнез БА
• БА у пациентов с ожирением: часто выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением
• Трудная для лечения БА: не контролируется 4 или 5 ступенью
• Тяжелая астма (подгруппа трудно поддающейся лечению): неконтролируемая при высокой приверженности или ухудшается при снижении высоких доз ГКС

• В формулировке диагноза внебольничной пневмонии необходимо отразить нозологическую форму с указанием предполагаемой или верифицированной этиологии, локализацию и распространенность легочного воспаления, степень тяжести, наличие осложнений, сопутствующие заболевания
  • Внебольничная пневмония, пневмококковая, сегментарная (С5) правого легкого, легкое течение
  • Внебольничная пневмония, микоплазменной этиологии, двусторонняя полисегментарная (С7,8 правого легкого, С5,6 левого легкого), тяжелое течение
  • Внебольничная пневмония неустановленной этиологии, левосторонняя нижнедолевая, тяжелое течение. Метапневмонический плеврит

Классификация

• По этиологии: пневмококковая, легионеллезная и др.
• По состоянию иммунитета: у пациентов без нарушений и с выраженной иммуносупрессией
• По тяжести течения заболевания: нетяжелая и ТВП

• Пример формулировки диагноза
  • Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность
  •  Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз (комбинация легочного фиброза с эмфиземой). Буллезная эмфизема верхних отделов обоих легких. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность

Классификация 

• По сочетанию специфических компьютерно-томографических и морфологических паттернов:
  • Подтвержденный ИЛФ
    • Наличие паттерна типичной ОИП у больного старше 60 лет при отсутствии клинически значимых внешнесредовых и лекарственных воздействий и отсутствии системных заболеваний соединительной ткани; соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов
  • Вероятный ИЛФ
    • Соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов
  • Комбинация легочного фиброза с эмфиземой

МКБ

• J.44 — Хроническая обструктивная болезнь легких
• J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
• J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)
• J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
  • Хронический бронхит
    • Астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ)
    • Эмфизематозный БДУ
    • Обструктивный БДУ
• J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная
  • Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ

Классификация

• Показатели функционального состояния легких
  • Постбронходилатационные значения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)

Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 — все значения постбронходилатационные

В GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ

• Учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам спирометрии, но и клинические данные о пациенте
  • Количество и тяжесть обострений ХОБЛ за год
  • Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC
  • Выраженность клинических симптомов по тесту CAT
  • Категории ХОБЛ GOLD 2023
    • Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились
    • Группы C и D объединены в группу Е — подчеркнуто отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений

Оценка степени риска обострений ХОБЛ

• Учет анамнестических сведений о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес.
  • Группа высокого риска — при наличии в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения)

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой

• Сочетание признаков БА и ХОБЛ
  • Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
    • Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот
  • Сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска: курение, профессиональные или бытовые вредности
  • При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности
  • Снижается эффективность ингаляционнных кортикостероидов
  • Снижается переносимость физической нагрузки

ХОБЛ с частыми обострениями

• Пациенты с частыми обострениями
• Два или более обострения за предыдущий год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации
• Важность фенотипа
  • Из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких
  • Частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни
  • Требуют индивидуального подхода к лечению

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом

• «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…»
  • Степень тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости
  • Выраженность клинических симптомов
    • Выраженные (CAT≥10, mMRC≥2)
    • Невыраженные (CAT<10, mMRC<2)
  • Частота обострений
    • Редкие (0–1)
    • Частые (≥2), в т.ч. потребовашие госпитализации
  • Фенотип ХОБЛ (если это возможно)
    • Преимущественно бронхитический фенотип
    • Преимущественно эмфизематозный фенотип
  • Осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.)
  • Сопутствующих заболеваний
• Примеры:
  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких I, легкой степени тяжести., категория А (CAT 3, mMRC 1), редкие обострение
  • Хроническая обструктивная болезнь лёгких III средней степени тяжести, категория E (CAT 12, mMRC 3), частые обострение

Построение диагноза проводится следующим образом:

• Локализация (перечисляют органы и системы, поражение которых было диагностировано в процессе обследования). При лёгочной локализации указывают лучевую стадию 0-IV
• Активность
  • 0 степень (не активный) – бессимптомное течение, отсутствие лабораторных признаков воспаления;
  • 1 степень (активный) — наличие клинико-лабораторных признаков воспаления, при наличии полной клинической картины вместо активности могут быть указаны «синдром Лёфгрена» или «синдром Хеерфордта-Вальденстрёма»
• Течение: стабильное, прогрессирующее, регрессирующее, обострение, рецидив
  • Осложнения: функциональная недостаточность (указывается поражённый орган) и/или стойкие структурные изменения (фиброз, кальцинация, кисты и т.п.)

Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования

Фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза

1. По локализации

a. Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений

b. С преобладанием внелёгочных поражений

c. Генерализованный

2. По особенностям течения

a. C острым началом (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.)

b. С изначально хроническим течением

c. Рецидив

d. Саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет

e. Саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия

Обострение — это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося полным исчезновением признаков активности и регрессией процесса

Рецидив — это возобновление проявленийсаркоидоза через 1 год после окончания основного курса лечения, завершившегося разрешением процесса, или после спонтанной регрессии процесса

Построение диагноза проводится следующим образом:

1. Локализация (перечисляют органы и системы, поражение которых было диагностировано в процессе обследования). При лёгочной локализации указывают лучевую стадию 0-IV
2. Активность
   • 0 степень (не активный) – бессимптомное течение, отсутствие лабораторных признаков воспаления;

• • 1 степень (активный) — наличие клинико-лабораторных признаков воспаления, при наличии полной клинической картины вместо активности могут быть указаны «синдром Лёфгрена» или «синдром Хеерфордта-Вальденстрёма».

3. Течение: стабильное, прогрессирующее, регрессирующее, обострение, рецидив
4. Осложнения: функциональная недостаточность (указывается поражённый орган) и/или стойкие структурные изменения (фиброз, кальцинация, кисты и т.п.)

• Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ), осложнение (если имеется)

В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих:

• Классификация состоит из четырех основных разделов:
  • Клинические формы туберкулеза
  • Характеристика туберкулезного процесса
  • Осложнения туберкулеза
  • Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

• Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом)
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы)
• Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
• Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
• Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
• Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение)
• Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
• Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани)
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями)
• Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны)
• Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов)
• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты)
• Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.)

Характеристика туберкулезного процесса включает  в себя данные:

• По локализации
  • В легких по:
    • Долям
    • Сегментам
  •  В других органах по локализации поражения
• Па фазе процесса:
  • Инфильтрации, распада, обсеменения
  • Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления
• По наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента:
  • С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
  • Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
• Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
• Остаточные изменения:
  • Фиброзные
  • Фиброзно-очаговые
  • Буллезно-дистрофические
  • Кальцинаты в легких и лимфатических узлах
  • Плевропневмосклероз
  • Цирроз

Туберкулез со множественном поражением

• Генерализованный туберкулез — диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем
  • Клиническая картина:
    • Тяжелое состояние пациента
    • Выраженне симптомамы интоксикации
    • МБТ в мокроте часто отсутствуют Поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярногенетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза
    •  Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению
• Милиарный туберкулез — разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем
  • При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
• Полиорганный туберкулез – одновременная локализация туберкулезного процесса в двух и более органах Исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса
  • Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный

При внелегочном туберкулезе (ВЛТ) классификация зависит от локализации:

• Туберкулез нервной системы
• Туберкулезный менингит
• Менингеальная туберкулема
• Туберкулез костей и суставов
• Туберкулез мочеполовых органов
• Туберкулез надпочечников
• Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
• Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• Туберкулез глаза
• Туберкулез уха
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки и другие

В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий:

• I стадия — первичный остит
  • Симптомы
    • Местный суставной дискомфорт
    • Легкая, непостоянная и нарастающая по интенсивности боль в области сустава, которая часто иррадиируют в область бедра и коленного сустава
    • Нарушение походки, чувство тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительное ограничение движения в суставе
  • Клиническая картина:
    • Болезненность над местом расположением костного очага
    • При близости очага к кортикальному слою кости – воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной или параоссальной инфильтрации мягких тканей
    • Отсутствуют гипотония и гипотрофия мышц бедренноягодичного сегмента
    • Общее состояние больного, как правило, не страдает, нет гипертермии и интоксикации
    • Возможно осложнение  -параартикулярными абсцессами и свищами
• II стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава
  • Клиническая картина
    • Усиливается боль в суставе, нарастающая при попытке активных движений
    • Симптомы интоксикации
    • Повышение температуры над суставом, параартикулярной инфильтрацией, чаще в передних отделах сустава и по внутренней поверхности верхней трети бедра, с легкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей
• III стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава
  • Ограничение или утрата активных движений в суставе, пассивные чрезвычайно болезненны
  • Конечность находится в вынужденном положении, как правило
  • Определяются абсцессы и свищи Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов
• IV стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции
  •  Протекает в виде остротекущего артритаРаспространение туберкулезного процесса на сустав по типу внезапного прорыва гнойно-казеозных масс в его полость наблюдается редко
  • Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии  Медленно прогрессируют с 20 повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц
• V стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений
  • Боль умеренная, подвижность сустава ограничена вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности
  • Оставшиеся инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной последующих обострений и рецидивов Нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте развиваются расстройства роста костей, образующих сустав, и анатомофункциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника)
• Принципы классификации спондилитов
  • Основные классификационные признаки:
    • Анатомическая локализация поражения
    • Распространенность деструкции
    • Активность заболевания
    • Наличие осложнений и лекарственной резистентности микобактерий
    • Наличие сопутствующего иммунодефицитного состояния и его выраженность

Патологическая анатомия туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС)

• Основные формы туберкулеза ЦНС Которые, по сути, являются различными стадиями одного патологического процесса:
  • Базилярный менингит
  • Менингоэнцефалит
  • Спинальная форма (менигоэнцефаломиелит)
  • Туберкулема головного (спинного) мозга
  • Туберкулезный абсцесс головного мозга
• Помимо типичного, выделяют семь вариантов острого начала заболевания:
  • Тип «острого серозного базилярного менингита» Острое начало заболевания с повышения температуры, головной боли, поражения черепно-мозговых нервов, выраженным менингиальным синдромом
  • Тип «Абортивного менингита» (на фоне специфической терапии)
  • Тип «Острого психоза, делирия» — у лиц, злоупотребляющих алкоголем
  • Тип «Черепно-мозговой травмы»
  • Тип «Летаргического энцефалита»
  • Тип «Острого гнойного менингита»
  • Тип «Острого нарушения кровообращения»

Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает следующие формы:

I. Туберкулез мочевой системы:

1. Туберкулез почек (нефротуберкулез)

• Туберкулез паренхимы почек (I стадия, бездеструктивная форма)
• Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма)
• Кавернозный нефротуберкулез (III стадия, деструктивная форма)
• Поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия, распространеннодеструктивная форма)
  • Осложнения нефротуберкулеза:
    • Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
    • Формирование свища поясничной области Вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия

2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек

II. Туберкулез мужских половых органов

III. Туберкулез женских половых органов

IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез — одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений

Характеристика форм УГТ

• Туберкулез паренхимы почек
  • Минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза
  • Возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение
  • На урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное
  • В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию
  • Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение МБТ в моче всегда является признаком заболевания.
  • Обязательна бактериологическая верификация
  • Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним
  • Осложнения развиваются крайне редко
  • Прогноз благоприятный  Клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки
  •  При неблагоприятном — прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита
• Туберкулезный папиллит
  • Может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным.
  • Как правило, осложняется туберкулезом мочевых путей
  • Подлежит консервативному излечению
  • При неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника
  • Прогноз благоприятный
  • Исход при благоприятном течении — развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы, формирование посттуберкулезного пиелонефрита
  • Исход при неблагоприятном течении — прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути
• Кавернозный туберкулез почки
  • Патогенетически развивается двумя путями:
    • Из туберкулеза паренхимы  — формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой.  Клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети
    • Из папиллита — формирование каверны идет за счет увеличения деструкции сосочка
• Кавернозный нефротуберкулез
  • Может быть одно- и двусторонним
  • Возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания
  • Осложнения развиваются более чем у половины больных
  • Как правило, кавернозный 23 нефротуберкулез требует хирургического пособия
  • Полного излечения добиться невозможно  Хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту
  • Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту, формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы
  • Неблагоприятный исход — прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей
• Поликавернозный туберкулез почки
  • Наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа
  • Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища
  • Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» Имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника
  •  Осложнения развиваются почти всегда; возможно наличие туберкулезного очага в контралатеральной почк
  • Как правило, излечивается органоуносящей операцией
• Туберкулез мочеточника
  • Обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье
  • Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитием стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза
  • Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на 4 стадии
    • 1-я стадия – бугорково-инфильтративная — подлежит консервативному лечению
    • 2-я стадия – эрозивно-язвенная — подлежит консервативному лечению
    • 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути гиперактивный мочевой пузырь — является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно)
    • 4-я стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации — — показание к цистэктомии с одномоментной кишечной пластикой
  • В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря — ятрогенную вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря
  • Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
  • Туберкулез уретры в настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры
  • Клиническая классификация туберкулеза половых органов мужчин
    • Туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний)
    • Туберкулезный эпидидимоорхит (одно- или двусторонний)
    • Туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная)
    • Туберкулез семенных пузырьков.
    • Туберкулез полового члена
    • Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция

Классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ):

• Инфильтративная форма
• Казеозная форма
• Индуративная форма

Характеристика клинических форм ТПЛУ

• Инфильтративная форма ТПЛУ
  • Возникает в раннем периоде заболевания
  • характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем
  • Заболевание чаще начинается остро, возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр, пояление других симптомы общей интоксикации
  • Быстро нарастает увеличение лимфатических узлов.
  • При пальпации они умеренно болезненны, плотной или плотноэластической консистенции Позднее лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей и развития периаденита
  • Кожа над узлами может оставаться визуально интактной.
  • Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации
  • При благоприятном течении заболевания туберкулезное воспаление подвергается регрессу; возможно развитие фиброза
• Казеозная форма ТПЛУ
  • Развивается из инфильтративной при прогрессировании процесса
  • Характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза
  • Симптомы интоксикации нарастают
  • Пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс
  • В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеознонекротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха
  • После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков
  • При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями
• Индуративная форма ТПЛУ
• Торпидное течение воспалительного процесса
• Казеозные массы не расплавляются, а организуются и имбибируются солями кальция
• Наступает их обызвествление
• Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными Однако развитие индуративной формы не означает выздоровление, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению

Абдоминальный туберкулез — специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины

Классификация абдоминального туберкулёза

1. Туберкулёз кишечника: 

• Инфильтративный
• Инфильтративно-язвенный
• Рубцово-стенотический
• Осложнения: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости

2. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит):

• Экссудативный
• Адгезивный (слипчивый)
• Казеозно-некротический
• Осложнения: спаечная кишечная непроходимость, фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс брюшной полости

3. Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости:

• Активная фаза (инфильтрация, казеозный некроз)
• Неактивная фаза (рубцевание, петрификация)
• Осложнения: абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства, перитонитъ

4. Туберкулёз других органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка и пр.)

5. Сочетание туберкулёзного поражения различных органов и тканей брюшной полости.

• Формулировка клинического диагноза «хронический бронхит»
  • Клинический вариант (необструктивный, с обструктивным синдромом)*
  • Форма заболевания (по характеру воспаления: катаральный, катарально-гнойный, гнойный)
  • Фаза процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия)
  • Осложнения
• При формулировке диагноза хронического необструктивного бронхита термин «необструктивный» может не применяться

Классификация 

Функциональная характеристика

• Необструктивный
• С обструктивным синдромом

Характер воспаления

• Катаральный
• Слизисто-гнойный
• Гнойный

Степень тяжести течения

• Легкая
• Средняя
• Тяжелая

Фаза заболевания

• Обострение
• Нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
• Клиническая ремиссия