Пузырчатка

• Пузырчатка (пемфигус)
  • Группа аутоиммунных буллезных дерматозов
  • Циркулирующие аутоантитела
    • Направленные против антигенов 
    • Системы десмосомального аппарата 
    • Многослойного плоского эпителия 
    • Кожи
    • Слизистых оболочек полости рта, пищевода и других органов

• Генетика
  • Генетически предрасположенные лица
  • Ассоциация с определенными аллелями генов 
    • Главного комплекса гистосовместимости (HLA) 
• Провоцирующие факторы Зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным 
  • Прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы
  • Инсоляция
  • Инфекционные агенты
  • Стресс
  • Употребление определенных пищевых продуктов
  • Физические факторы 
  • Возможен паранеопластический генез заболевания
• Патогенез
  • Инициируется распознавание 
    • Антигенпрезентирующими клетками 
    • Собственных молекул, входящих в состав десмосом
  • Отмена толерантности Т- и В-клеток к собственным аутоантигенам 
  • Синтез аутоантител 
  • Разрушение связи между клетками эпидермиса (акантолиз) 
    • Образование IgG-аутоантител к «пемфигусным» антигенам (десмоглеин 1 и 3)
    • Связывание их с гликопротеидами клеточных мембран
    • Формирование иммунных комплексов
• Разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей

• В странах Европы и Северной Америки
  • Заболеваемость
    • 0,1-0,2 случаев на 100 000 населения в год 
• В Российской Федерации
  • 2014 год
  • Заболеваемость
    • 1,9 случаев на 100 000 взрослого населения 
  • Распространенность 
    • 4,8 случаев на 100 000 взрослого населения

• Пузырчатка [пемфигус] (L10)
  • .0 – Пузырчатка обыкновенная
  • .1 – Пузырчатка вегетирующая
  • .2 – Пузырчатка листовидная
  • .3 – Пузырчатка бразильская
  • .4 – Пузырчатка эритематозная. Синдром Сенира-Ашера
  • .5 – Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
  • .8 – Другие виды пузырчатки
  • .9 – Пузырчатка неуточненная

• Клиническая классификация 
  • Пузырчатка обыкновенная
  • Пузырчатка вегетирующая
  • Герпетиформная пузырчатка
  • Пузырчатка листовидная
  • Пузырчатка бразильская
  • Пузырчатка эритематозная. Синдром Сенира-Ашера
  • Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
  • Другие виды пузырчатки 
    • Паранеопластическая пузырчатка
    • IgA-зависимая пузырчатка
    • Субкорнеальный пустулез
    • Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз
• Классификация по степени тяжести
  • Легкой степени тяжести
  • Средней степени тяжести
  • Тяжелой степени тяжести

Критерии Mahajan

• Классификация по фазам течения
  • Фаза прогрессирования
    • В отсутствие глюкокортикостероидной терапии
    • На фоне проводимой глюкокортикостероидной терапии
• Фаза медикаментозной ремиссии 
  • На фоне высокодозной глюкокортикостероидной терапии
  • На фоне поддерживающей дозы глюкокортикостероидной терапии
• Классификация по отношению к проводимому лечению
  • Чувствительная к глюкокортикостероидной терапии (в диагнозе не указывать)
  • Резистентная к глюкокортикостероидной терапии

• Пример клинического диагноза 
  • Акантолитическая пузырчатка
  • Вульгарная форма
  • Тяжелой степени тяжести
  • Резистентная к глюкокортикостероидной терапии
  • Обострение

Вульгарная пузырчатка (L10.0)

• Наиболее частая форма заболевания
• Пузыри 
  • Различных размеров 
  • С тонкой вялой покрышкой
  • С серозным содержимым
  • Сохраняются непродолжительное время 
    • От нескольких часов до суток
  • Возникают 
    • На видимо неизмененной коже 
    • И/или слизистых оболочках полости рта носа, глотки, гениталий
  • Слизистые оболочки
    • Появление пузырей иногда остается незамеченным
    • Тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются
    • Длительно незаживающие болезненные эрозии
    • Гиперсаливация и специфический запах изо рта
  • Кожа
    • Некоторые пузыри могут ссыхаться в корки
• Эрозии 
  • Ярко-розового цвета 
  • С блестящей влажной поверхностью
  • Имеют тенденцию к периферическому росту
• Генерализация кожного процесса
  • Обширные очаги поражения
  • Ухудшение общего состояния
  • Присоединение вторичной инфекции
  • Развитие интоксикации 
  • Летальный исход при отсутствии терапии
• Феномен Никольского
  • Клиническое проявление акантолиза 
  • Отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу 
    • В очагах поражения
    • Расположенную рядом с ними 
    • На отдаленных участках кожного покрова

Себорейная или эритематозная пузырчатка (L10.4)

• Синоним
  • Синдром Сенира-Ашера
  • Малая форма листовидной пузырчатки
• Локализация
  • Поражены
    • Лицо
    • Спина
    • Грудь
    • Волосистая части головы
  • Слизистые оболочки не поражены
• Бляшки
  • Цвет
    • Ярко-розового цвета
  • Корочки
    • Легко удаляемые 
    • Тонкие или рыхлые 
    • Пропитанные серозным экссудатом
  • Чешуйки
    • Желтоватого цвета
  • На месте удаленных чешуек и корок 
    • Эрозивная поверхность
    • С блестящей ярко-красного цвета поверхностью
• Пузыри
  • С течением времени
  •  По периферии бляшек
  • Локализация
    • На видимо неизмененной коже 
    • Верхней половины туловища
    • Верхних конечностей 
  • Эфемерны 
  • С вялой тонкой покрышкой
  • Быстро вскрываются с формированием эрозий
  • Феномен Никольского
    • Слабоположительный 
    • Преимущественно в очагах поражения

Листовидная пузырчатка (L10.2) 

• Эритематозно-сквамозные высыпания
• Тонкостенные пузыри
  • Повторно появляющиеся на одних и тех же местах
  • При вскрытии 
    • Розово-красные эрозии 
    • С последующим образованием пластинчатых корок
    • Иногда довольно массивных 
    • За счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата
• Быстрое распространение высыпаний
  • Плоские пузыри и эрозии
    • Сливающиеся друг с другом
  • Слоистые корки и чешуйки
• Эксфолиативная эритродермия
  • Ухудшение общего состояния
  • Присоединение вторичной инфекции
• Феномен Никольского 
  • Положительный 
    • Как в очагах поражения
    • Так и на видимо здоровой коже
• Поражение слизистых оболочек нехарактерно

Вегетирующая пузырчатка (L10.1) 

• Синоним
  • Малая доброкачественная форма вульгарной пузырчатки
• I тип (тип Ньюманна) 
  • Классический тип
  • Вялый пузырь
    • Легко вскрывается
  • На дне эрозий 
    • Вегетации
    • Мягкие, сочные, зловонные 
    • Покрытые серозным и/или гнойным налетом 
    • С наличием пустул по периферии
  • Локализация
    • Слизистые оболочки полости рта
    • Вокруг естественных отверстий 
    • В области кожных складок 
• II тип (тип Аллопо)
  • По типу “вегетирующей пиодермии”
  • Пустула
    • Гистологически
    • Акантолиз
    • С преимущественным содержанием эозинофильных лейкоцитов
• Феномен Никольского
  • Положительный только вблизи очагов
• В терминальной стадии 
  • Напоминает вульгарную пузырчатку

Герпетиформная пузырчатка (L10.8) 

• Редкий атипичный буллезный дерматоз
• Высыпания 
  • Бляшки
    • По периферии которых 
    • Папулы и везикулы
  • Сгруппированные папулы, везикулы или напряженные пузыри
    • Как при герпетиформном дерматите Дюринга

Паранеопластическая пузырчатка (L10.8) 

• Имеет сходство с вульгарной пузырчаткой 
  • С одновременным поражением кожи и слизистых оболочек
• Эрозивные и язвенные поражения 
  • С резкой болезненностью
  • Локализация
    • Губы
    • Полость рта
    • Нос
    • Глотка 
• Часто
  • Рубцующиеся кератиты 
• Иногда 
  • Нетипичные для заболевания поражения кожи
  • С зудом 
  • Напоминающие 
    • Многоформную экссудативную эритему
    • Буллезный пемфигоид 
    • Токсический эпидермальный некролиз

Лекарственно-индуцированная (медикаментозная) пузырчатка (L10.5) 

• Может напоминать 
  • Вульгарную пузырчатку
  • Себорейную пузырчатку 
  • Листовидную пузырчатку

IgA-зависимая пузырчатка (L10.8) 

• Редкая группа аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов 
• Патогенез
  • Акантолиз
  • IgA-аутоантитела
    • Как фиксированные
    • Так и циркулирующие 
    • Направленные к антигенам 
    • Межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия
• Течение
  • Протекает более доброкачественно 
  • По сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой
• Субъективно
  • Часто 
  • Интенсивный зуд
• Высыпания
  • Нейтрофильная инфильтрация
• Вялые везикулы или пустулы
  • Как на гиперемированной коже
  • Так и на видимо «здоровой» коже
• Пустулы 
  • Тенденция к слиянию 
  • Очаги в виде кольцевидных форм 
  • С корками в центральной части
• Локализация
  • Обычно
    • Подмышечные впадины
    • Мошонка
    • Туловище
    • Верхние и нижние конечности
  • Реже 
    • Волосистая часть головы 
    • Заушная область
    • Слизистые оболочки

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”
• Проект клинической рекомендации «Пузырчатка»