Радиография

Основы радиографии и методы визуализации

Радиография — это метод визуализации, использующий рентгеновские лучи для отображения внутренних структур организма в диагностических целях
- Рентгеновские лучи представляют собой высокоэнергетическое электромагнитное излучение с длиной волны между ультрафиолетовым светом и гамма-лучами
Традиционная (проекционная) радиография создает двухмерные изображения исследуемого объекта
- Рентгеновский генератор направляет пучок лучей на объект
- В зависимости от плотности и структуры объект поглощает или рассеивает часть рентгеновских лучей
- Детектор, расположенный за объектом, фиксирует прошедшие лучи на фотопленке или цифровом носителе
Радиография играет ключевую роль в оценке органов грудной клетки и брюшной полости, костных структур, молочных желез (маммография), кровеносных сосудов (ангиография) и мочевыделительной системы
Контрастная радиография использует контрастное вещество для выделения определенных структур, которые нечетко различимы на обычном снимке
Рентгенологические исследования связаны с высокими стандартами безопасности из-за рисков для здоровья
- Риски включают гибель клеток, тератогенность и канцерогенность
- Исследования должны проводиться только тогда, когда медицинская необходимость и польза превышают связанные с ними риски
  - Порог показаний выше для детей и беременных женщин
- Доза облучения должна поддерживаться на минимально возможном уровне (принцип ALARA — As Low As Reasonably Achievable — настолько низкая доза, насколько это достижимо)

Показания к проведению исследований

Показания к рентгенографии сильно варьируются в зависимости от проблемы, анамнеза пациента, используемых рекомендаций и предпочтений учреждения или врача
Диагностика органов грудной полости
- Пневмония (инфильтраты)
- Плевральный выпот (сглаживание реберно-диафрагмальных углов)
- Сердечная недостаточность (признаки застоя, увеличение сердца)
- Саркоидоз (двусторонняя прикорневая лимфаденопатия)
- Туберкулез (очаг Симона, каверны)
- Пневмоторакс (воздух в плевральной полости)
- Диагностика органов брюшной полости и костных структур
- Кишечная непроходимость (уровни жидкости и газа)
- Перфорация полых органов (свободный воздух)

Оценка костных структур
- Переломы костей
- Опухоли и кисты костей

Другие области применения
- Обследование молочных желез: маммография
- Диагностика мочевыделительной системы
  - Экскреторная урография
  - Микционная цистоуретрография
  - Ретроградная уретроцистография
- Визуализация кровеносных сосудов
  - Цифровая субтракционная ангиография
  - Катетеризация сердца

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к рентгенологическим исследованиям не существует
Необходимо проводить все обследования, связанные с ионизирующим излучением, только при медицинской необходимости
- Это касается диагностики, лечения или контроля инвазивных процедур
Следует избегать высоких доз радиации у детей и во время беременности
- У этих групп существует больший риск негативных последствий (гибель клеток, тератогенность, канцерогенность)

Техническое описание процесса

Создание рентгеновского изображения включает три основные части
- Генерация пучка лучей в рентгеновской трубке
- Направление лучей на объект с детектором позади него
- Формирование изображения на основе данных детектора

Генерация и поглощение излучения

Рентгеновские лучи генерируются, когда электроны, ускоренные до большой скорости, ударяются о металлический анод
Поглощение излучения тканями
- Чем плотнее ткань и чем «мягче» лучи, тем больше радиации поглощается
- Плотные области выглядят светлыми (рентгеноконтрастными), а области, пропускающие лучи — темными (рентгенопрозрачными)
Мягкое рентгеновское излучение (< 100 кэВ)
- Степень поглощения зависит от атомного номера элементов в ткани
- Подходит для сканирования костей и маммографии, но не для легочной паренхимы
Жесткое рентгеновское излучение (100–1000 кэВ)
- Степень поглощения зависит преимущественно от плотности ткани
- Подходит для анализа неоднородных структур (грудная клетка, живот)

Генерация рентгеновского излучения

Рентгеновские лучи — это тип ионизирующего излучения, которое возникает при ударе ускоренных до большой скорости электронов о металлический анод
Напряжение накала катода дает энергию электронам, пока они не вылетят из атомов металла катода (обычно вольфрама)
Высокое напряжение между катодом и анодом (анодное напряжение) ускоряет электроны в сторону положительного полюса
При столкновении с металлом анода электроны отклоняются и/или замедляются
- В ходе этого процесса высвобождается энергия (тормозное излучение), испускаемая в виде рентгеновских лучей
Интенсивность лучей зависит от напряжения и материала анода
- Модификация этих параметров позволяет генерировать широкий спектр излучения (от мягкого до жесткого)
Рентгеновский генератор создает пучок лучей, направленный на объект
- Определенное количество лучей поглощается объектом в зависимости от его плотности и состава
- Лучи, прошедшие через объект, фиксируются детектором (пленкой или цифровым датчиком)

Тормозное рентгеновское излучение (Bremsstrahlung)
- Тормозное излучение возникает при замедлении ускоренных электронов, летящих от катода (падающих электронов), после их столкновения с атомами анода
- Положительно заряженное ядро рассеивает отрицательные падающие электроны, что приводит к испусканию энергии
  - Количество испускаемой энергии и, следовательно, длина волны этого излучения зависят от степени отклонения рассеянных электронов
  - В результате формируется непрерывный спектр излучения с различными длинами волн

Характеристическое излучение

Второй тип рентгеновского излучения — характеристическое излучение — создается при столкновении падающих электронов с электронами, окружающими ядро
- В результате такого столкновения электроны выбиваются из своих электронных оболочек
Электрон с внешней оболочки переходит на внутреннюю оболочку, чтобы заполнить образовавшуюся вакансию
- При этом переходе разница энергий между двумя оболочками высвобождается в виде излучения
Длины волн этого излучения специфичны для конкретного химического элемента атома
- Именно поэтому данный спектр излучения называют характеристическим

Рисунок 2. Спектр рентгеновского излучения

Состав и характеристики излучения

Рентгеновское излучение (обозначаемое здесь как «общее излучение») состоит из тормозного и характеристического излучения
- Тормозное излучение представляет собой непрерывный спектр с максимальной интенсивностью на более коротких длинах волн
  - Чем выше анодное напряжение, тем ниже минимальная длина волны
- Характеристическое излучение состоит из узких пиков интенсивности на длинах волн, специфичных для материала анода

Поглощение рентгеновских лучей

Чем плотнее ткань и чем «мягче» лучи, тем больше радиации поглощается тканью и не доходит до пленки
- Такие участки выглядят светлыми (рентгеноконтрастными или рентгеноплотными)
- Ткани, пропускающие лучи, выглядят темными (рентгенопрозрачными)
Поглощенные лучи высвобождают энергию в окружающие ткани, что ведет к образованию свободных радикалов кислорода
- Этот эффект является причиной вредности рентгеновского излучения
Мягкое излучение (< 100 кэВ) — низковольтная техника
- Мягкое излучение обладает более низкой энергией
  - Чем ниже уровень энергии, тем сильнее атомный номер элементов в ткани влияет на скорость поглощения
- Чем выше атомный номер, тем выше скорость поглощения
- Оценка упрощается в тканях с высоким содержанием атомов с высокими номерами (например, кость или кальций)
- Применяется для сканирования костей и маммографии
- Плохо подходит для оценки паренхимы легких
Жесткое излучение (100–1000 кэВ) — высоковольтная техника
- Жесткое излучение обладает более высокой энергией
  - Чем выше уровень энергии, тем сильнее плотность ткани (а не атомный номер) влияет на скорость поглощения
- Повышается рентгенопрозрачность (прозрачность) костей
- Хорошо подходит для анализа неоднородных структур
- Применяется для традиционной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости
- Плохо подходит для оценки костных структур

Регистрация лучей и качество изображения

Первоначально лучи регистрировались на рентгеновскую пленку, расположенную за объектом
Сейчас цифровая радиография с чувствительными пластинами практически вытеснила фотопленку
Терминология
- Рентгеноконтрастный (Radiopaque): неэкспонированные области выглядят светлыми или белыми
  - Например, лучи, попадающие в бедренную кость, в значительной степени поглощаются, что придает кости белый цвет на снимке
- Рентгенопрозрачный (Radiolucent): экспонированные области выглядят темными или черными
  - Например, нормальная легочная ткань выглядит темной, так как заполнена воздухом, который почти не поглощает лучи
Параметры качества
- Качество изображения определяется четкостью и контрастностью
- Четкость:
  - Снижается при увеличении расстояния между трубкой и объектом
  - Чем ближе объект к детектору, тем более реалистичен его размер на проекции
- Контраст: зависит от дозы радиации, фильтров и степени рассеянного излучения
- Проблема рассеянного излучения:
  - При попадании в ткань лучи частично отклоняются и попадают на детектор под углом, искажая анатомию
  - Рассеивание можно уменьшить, установив решетку между объектом и детектором

Рисунок 3. Фокусное расстояние и искажение размеров в радиографии

Влияние расстояния на проекцию объекта
- Расстояние между объектом и детектором рентгеновского излучения (фокусное расстояние) определяет размер проекции объекта на детектор
  - Чем ближе объект находится к рентгеновскому детектору, тем более реалистичным будет его размер на снимке
- Вариант расположения объекта близко к детектору
  - Объект находится в непосредственной близости к записывающему устройству В результате размер проекции лишь незначительно превышает фактический размер объекта
- Вариант расположения объекта далеко от детектора
  - Объект находится на значительном удалении от детектора В результате размер проекции оказывается существенно больше, чем фактический размер самого объекта

Рисунок 4. Передне-задняя проекция в радиографии

Особенности прохождения лучей и визуализации сердца
- Рентгеновский луч входит в тело спереди и проходит сквозь него к спине
- Сердце человека расположено вентрально, поэтому в передне-задней проекции оно находится дальше от детектора по сравнению с задне-передней проекцией
  - Из-за большего расстояния до детектора сердце на рентгеновском снимке кажется увеличенным
  - Границы сердца в данной проекции выглядят нечеткими

Методика и этапы проведения

Обзорная радиография

Представляет собой проекционную радиографию без использования контрастного вещества
Процедура:
- Пациент располагается исследуемой областью как можно ближе к детектору
  - Это обеспечивает высокое качество, уменьшая размытие и искажение размера (увеличение)
- Задне-передняя (PA) проекция предпочтительна для грудной клетки, чтобы избежать увеличения тени сердца
Изображения должны делаться как минимум в двух плоскостях
- Двумерные снимки в совокупности дают лучшую визуализацию трехмерной структуры
- Позволяют точно определить пространственное расположение видимых структур
- Снижают риск пропуска аномалий, не видимых в одной проекции

Контрастная радиография

Проекционная радиография с использованием контрастного вещества для визуализации определенных структур
Урография и цистоуретрография:
- Визуализация мочевыводящих путей после введения йодсодержащего контраста
- Внутривенное введение (экскреторная урография) позволяет оценить систему при нормальной функции почек
- Ретроградное введение через уретру используется для уретроцистографии
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА):
- Позволяет в реальном времени визуализировать артерии
- Снимки до контраста вычитаются из снимков с контрастом для изоляции изображения сосуда
- Обладает высочайшей диагностической точностью при заболеваниях периферических артерий

Рисунок 5. Микционная цистоуретрография (МЦУГ)

Микционная цистоуретрограмма выполняется с помощью флюороскопии
- На снимках представлена боковая проекция (фронтальная и косая проекции не показаны)
- Исследование включает две основные фазы
  - Фаза наполнения (A)
  - Фаза мочеиспускания (B)
Контрастное вещество вводилось через мочевой катетер
- Гиподенсивная стенка катетера обозначена стрелками
- Целью введения является оценка анатомии мочевого пузыря (B) и уретры (U), а также акта мочеиспускания

На снимке фазы наполнения растянутый мочевой пузырь имеет нормальный вид
- Отсутствуют подозрительные аномалии контуров
- Внутрипросветные дефекты наполнения не обнаружены
На снимке фазы мочеиспускания визуализируется нормальная уретра
Во время исследования признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса не наблюдалось

Осложнения и риски радиографии

Общие сведения об ионизирующем излучении

Радиография связана с воздействием вредного ионизирующего излучения
Рентгеновские лучи являются формой ионизирующего излучения, что означает их способность отрывать электроны от атомов и молекул (ионизация)
- Этот процесс разрушает молекулярные связи и повреждает органический материал
Эффекты воздействия могут быть детерминированными или стохастическими

Детерминированные эффекты

Высокие дозы ионизирующего излучения вызывают гибель клеток (апоптоз)
К острым реакциям относятся эритема и острый радиационный синдром
Хроническое воздействие ионизирующего излучения вызывает перестройку тканей
- Примерами такой перестройки являются фиброз и катаракта

Стохастические эффекты

Ионизирующее излучение повреждает ДНК и другие клеточные компоненты напрямую или косвенно через образование радикалов
- Поврежденные клетки сохраняют способность к делению
- Они могут передавать свои генетические изменения и риск перерождения дочерним клеткам
Вероятность возникновения клеточных изменений и генетических мутаций увеличивается с дозой радиации
- При этом тяжесть негативных последствий не зависит от дозы
К стохастическим эффектам воздействия ионизирующего излучения относятся радиационно-индуцированный рак и тератогенез

Лучевая диагностика органов грудной клетки

→ Нормальная рентгенологическая картина

Рентгенограмма 1. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции

Объем легких в пределах нормы
Аномальные тени в легочной паренхиме не визуализируются
Тень сердца, верхнее средостение и корни легких (очерчены зелеными кривыми линиями) имеют нормальные размеры и конфигурацию
Латеральные реберно-диафрагмальные синусы (красные линии) острые
- Данный признак свидетельствует об отсутствии выпота
Подозрительных поражений скелета не выявлено
Зеленая стрелка указывает на аорто-пульмональное окно

Рентгенограмма 2. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции

Наблюдается небольшая ротация пациента
Края мягких тканей обеих рук проецируются на ретростернальное пространство
- Данная область отмечена красным наложением
Визуализируется сосудистая сеть правого корня легкого (RHV)
Левая легочная артерия (LPA) видна в виде дуги над континуумом верхней доли левого легкого
- Континуум (LULC) отмечен желтым кругом и является областью перехода между левым главным бронхом и левым верхнедолевым бронхом
Идентифицируется задняя стенка левого главного бронха (отмечена желтой линией)
Идентифицируется задняя стенка промежуточного бронха (отмечена красной линией) справа, проецирующаяся через LULC
Визуализируется центральный венозный катетер (отмечен синей линией)
Определяются отделы сердца и крупные сосуды
- RVOT: выносящий тракт правого желудочка
- RV: правый желудочек
- LA: левое предсердие
- LV: левое предсердие
  - IVC: нижняя полая вена
- Ретрокардиальное пространство отмечено зеленым наложением
- Т: трахея

Рентгенограмма 3. Рентгенография органов грудной клетки (слева: прямая проекция; справа: боковая проекция)

Объем легких в пределах нормы
Аномальные тени в легочной паренхиме не визуализируются
Размер и форма сердечного силуэта соответствуют норме
Реберно-диафрагмальные синусы острые
- Данный признак подтверждает отсутствие выпота
Подозрительных поражений скелета не выявлено
Плечи пациента (черные пунктирные линии) заслоняют ретростернальное пространство
Нижняя часть грудной клетки слегка ротирована левой стороной вперед
Визуализируется газовый пузырь желудка (S) под левым куполом диафрагмы
Проекция левого заднего реберно-диафрагмального синуса (желтая пунктирная линия) расположена кпереди от правого (синяя пунктирная линия)
A: аорта
PT: легочный ствол
LA: левое предсердие
SVC: верхняя полая вена
IVC: нижняя полая вена
Белые пунктирные линии обозначают края верхней и нижней полых вен
Белая сплошная линия указывает на аорто-пульмональную складку
Синяя линия обозначает дугу аорты
Желтый оверлей: правое предсердие
Зеленый оверлей: правый желудочек
Красный оверлей: левый желудочек
Синий оверлей: левое предсердие
Синий неполный круг обозначает континуум между левым главным и левым верхнедолевым бронхами
Зеленая пунктирная линия указывает на заднюю стенку промежуточного бронха
Зеленая сплошная линия обозначает заднюю стенку левого главного бронха
Красная линия указывает на верхний край левой легочной артерии
Желтые линии обозначают края лопаток

Рентгенография 4. Симптом паруса (тимус). Рентгенография органов грудной клетки (переднезадняя проекция) младенца

Гомогенное затенение мягкотканной плотности представляет собой нормальную ткань тимуса
Тень распространяется латерально от правой стороны верхнего средостения в верхнюю часть правой половины грудной клетки
Латеральная граница тени имеет выпуклую форму
Нижняя граница тени прямая (отмечено зеленым наложением)
- Данная конфигурация создает вид паруса
- В лучевой диагностике это явление получило название «симптом паруса»

Рентгенограмма 5. Тени молочных желез. Рентгенография органов грудной клетки (прямая проекция)

Нечеткое затенение нижних отделов грудной клетки является результатом наложения теней молочных желез (пунктирные линии)
Легочные сосуды хорошо визуализируются
Признаков консолидации легочной ткани не выявлено
Реберно-диафрагмальные углы (красное наложение) прозрачные
- Отсутствие сглаживания синусов указывает на отсутствие плеврального выпота

Рентгенограмма 6. Передняя соединительная линия на прямой рентгенограмме с КТ-корреляцией. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция; левое изображение) и КТ (без контраста; корональная плоскость; легочное окно; правое изображение)

Линия видна как на рентгенограмме (указано наконечниками стрелок), так и на срезе КТ (указано стрелками)
Она представляет собой линейную тень, проходящую косо сверху справа вниз налево за верхними двумя третями грудины
Линия образуется в результате переднего соприкосновения легких
- При этом происходит тесное сближение в общей сложности 4 слоев париетальной и висцеральной плевры
В качестве альтернативы может визуализироваться полоса
- Ее толщина зависит от наличия и количества разделяющей медиастинальной ткани (ткани средостения)

→ Пневмония

Обширная гетерогенная консолидация воздушного пространства (отмечена зеленым наложением) в левой верхней доле
Область консолидации прилегает к части главной междолевой щели (пунктирная линия)
Присутствует небольшой плевральный выпот
- Мениск плеврального выпота отмечен красным цветом
Существуют причины консолидации легких, которые могут имитировать картину инфекционной пневмонии
- Организующаяся пневмония
- Злокачественные новообразования (аденокарцинома, лимфома)
- Легочное кровоизлияние

Рентгенограмма 8. Пневмония верхней доли левого легкого 1/2. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция)

В левом легком визуализируется обширная область затенения (зеленое наложение)
Данная область скрывает легочные сосуды, левый контур сердца и левый корень легкого
Визуализируются воздушные бронхограммы (отмечены красными линиями)
- Наличие воздушных бронхограмм характерно для патологии воздушных пространств (альвеолярного поражения)
Отсутствие видимости корня легкого ограничивает возможность оценки
- Невозможно достоверно исключить наличие центрального объемного образования

Рентгенограмма 9. Пневмония верхней доли левого легкого 2/2. Рентгенография органов грудной клетки (боковая проекция)

Выраженное затенение левой верхней доли (UL)
Затенение сопровождается потерей объема легкого
Главная междолевая щель (красная линия) смещена кпереди
- В норме щель должна располагаться в позиции, указанной пунктирной линией
Наблюдается гиперинфляция (вздутие) левой нижней доли (LL)
- Данное явление носит компенсаторный характер в ответ на уменьшение объема верхней доли

Рентгенограмма 10. Консолидация воздушного пространства 1/2. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция) пациента с лихорадкой, сильным кашлем и болью в грудной клетке справа

Гетерогенное затенение (зеленое наложение) вследствие консолидации в средней и нижней частях правого легкого
Тень проецируется через тень правой молочной железы
При отсутствии сравнительных исследований рентгенография не позволяет дифференцировать характер процесса
- Невозможно определить, является ли причина острой или хронической

Рентгенограмма 11. Консолидация воздушного пространства 2/2. Рентгенография органов грудной клетки (боковая проекция)

Затенение (зеленое наложение), проецирующееся на силуэт сердца, прилегает к главной междолевой щели (черная пунктирная линия)
Прямая проекция подтвердила правостороннюю локализацию выявленных изменений
Картина соответствует консолидации воздушного пространства в правой средней доле (ML)
Главная междолевая щель незначительно смещена кверху
- Данное смещение указывает на наличие небольшого компонента потери объема легкого
Визуализируются границы долей и дополнительные ориентиры
- LL: нижняя доля
- UL: верхняя доля
- Белая пунктирная линия: малая междолевая щель
При отсутствии сравнительных исследований по рентгенограмме невозможно определить характер процесса
- Нельзя дифференцировать, является ли причина острой или хронической

→ Плевральный выпот

Выраженное затенение средней и нижней частей левого гемиторакса (зеленое наложение)
Затенение сопровождается наличием менисков
- Данный признак указывает на присутствие плеврального выпота
Заметного смещения средостения в ипсилатеральную или контралатеральную сторону не наблюдается
Визуализируется неприлежащее к диафрагме утолщение плевры в области верхушки левого легкого (красное наложение)
- Это изменение более отчетливо определяется на боковой рентгенограмме
Визуализируется мениск от небольшого плеврального выпота справа (желтое наложение)

Рентгенограмма 13. Левосторонний плевральный выпот при злокачественной мезотелиоме 2/2. Рентгенография органов грудной клетки (боковая проекция) пациента со злокачественной мезотелиомой

Затенение средней и нижней частей левой половины грудной клетки сопровождается наличием мениска
Наличие мениска указывает на присутствие плеврального выпота (зеленое наложение)
Визуализируется утолщение плевры (красное наложение)
Утолщение охватывает верхнюю часть левой половины грудной клетки

Рентгенограмма 14. Плевральный выпот со смещением средостения. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция) при злокачественном плевральном выпоте у пациента с раком легкого

Наблюдается полное затенение левой половины грудной клетки (зеленое наложение)
Затенение сопровождается смещением средостения в противоположную (правую) сторону (указано синими и красными линиями и стрелками)
Наличие этого смещения подтверждает, что основной причиной затенения является объемный процесс, а не потеря объема легкого
Отсутствие воздуха в дистальном отделе левого главного бронха свидетельствует о бронхиальной обструкции
Данный признак коррелирует с клиническим анамнезом бронхогенной карциномы у пациента
Т: трахея
Зеленый контур: трахея и главные бронхи

→ Сердечная недостаточность

Рентгенограмма 15. Гидростатический отек легких. Рентгенография органов грудной клетки (AP проекция)

Сердечный силуэт увеличен (заштрихованное зеленое наложение)
Перихилярные затенения воздушных пространств (зеленое наложение) имеют конфигурацию «крыльев летучей мыши» или «бабочки»
Линейные интерстициальные затенения, представляющие собой линии Керли типа A (оранжевые пунктирные линии), расходятся от корней легких к верхушкам
Линии Керли типа B (белые пунктирные линии) визуализируются в латеральных отделах средних зон
Реберно-диафрагмальные углы сглажены (указано стрелками) вследствие двустороннего плеврального выпота
- Данные признаки характерны для кардиогенного отека легких

Рентгенограмма 16. Кардиогенный отек легких. Рентгенография органов грудной клетки (AP проекция; в положении стоя) пациента с кардиогенным отеком легких

Увеличение сердечного силуэта сопровождается расширением сосудистой ножки
Наблюдается обширный интерстициальный (примеры указаны наконечниками стрелок) и альвеолярный отек паренхимы
Альвеолярный отек наиболее выражен в нижних легочных зонах (зеленые круги)

Расстояние между вертикальной линией, проведенной из точки пересечения верхней полой вены с правым главным бронхом, и второй вертикальной линией, проведенной через начало левой подключичной артерии
На снимке ширина сосудистой ножки обозначена белыми линиями
Ширина сосудистой ножки остается нормальной или суженной при отеке, вызванном нарушением проницаемости капилляров
Показатель соответствует норме при острой сердечной недостаточности
Расширение сосудистой ножки характерно для определенных состояний
- Хроническая сердечная недостаточность
- Перегрузка жидкостью (гиперволемия)
- Почечная недостаточность

→ Саркоидоз

В легких наблюдается картина бесчисленных мелких узелковых затенений
Корни легких увеличены и имеют дольчатый контур (красное наложение)
Правая паратрахеальная полоса расширена (зеленое наложение)
Двусторонняя прикорневая (хилярная) и правая медиастинальная аденопатия характерна для саркоидоза
Данная совокупность признаков известна как «триада Гарланда» или «симптом 1-2-3»
- Цифра 1 в названии означает правую паратрахеальную аденопатию
- Цифры 2 и 3 означают двустороннюю аденопатию корней легких

Рентгенограмма 18. Легочный саркоидоз (I тип). Рентгенография органов грудной клетки (боковая проекция)

Визуализируется двусторонняя прикорневая (хилярная) лимфаденопатия (зеленое наложение)
Данная картина является типичной находкой при легочном саркоидозе
- Характерно для I стадии заболевания по классификации Скоддинга

→ Туберкулез

В верхней доле левого легкого определяется гетерогенная, частично отграниченная консолидация (зеленое наложение)
Данная область консолидации представляет собой туберкулезное поражение легочной паренхимы

Рентгенограмма 20. Вторичный туберкулез легких. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция)

В верхушке левого легкого визуализируется овальная каверна (красное наложение)
- Каверна расположена внутри зоны консолидации и ателектаза (зеленое наложение; 1)
В средней зоне левого легкого определяется гетерогенная область консолидации (зеленое наложение; 2)
- В этой области наблюдаются едва заметные просветления, указывающие на возможность раннего формирования каверн (потенциальные каверны выделены красными пунктирными линиями)
По всему левому легкому определяются бесчисленные очень мелкие очаги с нечеткими контурами (примеры отмечены оранжевым наложением)
Наблюдается относительная сохранность легочной ткани (в пределах белой пунктирной линии) вблизи купола диафрагмы
Совокупность данных признаков должна вызывать подозрение на вторичный (постпервичный) туберкулез легких

→ Пневмоторакс

Тонкая белая линия представляет собой висцеральную плевру левого легкого (пунктирная линия)
Периферичнее линии висцеральной плевры легочный рисунок отсутствует (зеленое наложение)
- Данная картина соответствует левостороннему пневмотораксу
Признаки напряжения отсутствуют
- Нет признаков смещения средостения в противоположную сторону
- Не наблюдается уплощения (депрессии) купола диафрагмы
- Отсутствует расширение межреберных промежутков на стороне поражения

Рентгенограмма 22. Напряженный пневмоторакс. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция)

Большая часть левого гемиторакса характеризуется повышенной прозрачностью (гиперлюцентностью)
Наблюдается отсутствие сосудистого рисунка по сравнению с правой половиной грудной клетки
Дольчатые тени, проецирующиеся на силуэт сердца и вдоль левого контура сердца, представляют собой спавшиеся доли левого легкого (зеленое наложение)
Выявлены признаки, указывающие на критическое состояние
- Уплощение (депрессия) левого купола диафрагмы (наконечники стрелок)
- Масс-эффект (смещение) органов средостения
- Расширение некоторых межреберных промежутков (двусторонние стрелки)
  - Данные признаки свидетельствуют о напряженном пневмотораксе
  - Состояние требует немедленного медицинского вмешательства

Рентгенограмма 23. Пневмоторакс и подкожная эмфизема. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция)

Поражение воздушных пространств (желтое наложение) наблюдается в обоих легких
Визуализируется обширный правосторонний пневмоторакс
- Пневмоторакс сопровождается коллапсом большей части правого легкого
Подозрение на напряженный характер процесса обусловлено отсутствием смещения средостения в сторону поражения (ипсилатерально)
- Средостение остается центрированным или смещенным в противоположную сторону при наличии факторов давления
Отмечается некоторое расширение межреберных промежутков (указано двусторонней стрелкой)
Наблюдается обширная подкожная эмфизема справа (голубое наложение)
- Воздух визуализируется в мягких тканях грудной стенки

Лучевая диагностика органов брюшной полости

→ Кишечная непроходимость

Рентгенограмма 24. Уровни жидкости и газа в брюшной полости. Рентгенография брюшной полости (AP проекция; в положении стоя) пациента с механической тонкокишечной непроходимостью на фоне спаечного процесса после аппендэктомии

В центральных отделах брюшной полости определяются петли тонкой кишки (зеленое наложение)
Видны уровни жидкости и газа (черные линии)
- Наличие множественных горизонтальных уровней характерно для кишечной непроходимости
В остальных отделах брюшной полости наблюдается дефицит газонаполненных петель кишечника
- Малое количество газа в дистальных отделах указывает на наличие препятствия для пассажа содержимого

Рентгенограмма 25. Механическая непроходимость толстой кишки. Рентгенография брюшной полости (в положении стоя; AP проекция)

Наблюдаются расширенные петли кишечника (зеленое наложение)
Видны уровни жидкости и газа (зеленые линии)
Данные находки типичны для механической непроходимости
В представленном случае непроходимость развилась вторично на фоне патологического процесса
- Причиной обтурации является карцинома нисходящей ободочной кишки
L: легкие
H: сердце

Рентгенограмма 26. Паралитическая кишечная непроходимость. Рентгенография брюшной полости (вверху: AP проекция; внизу: левая латеропозиция) пациента с ишемией брыжейки

В центральных отделах живота на прямой рентгенограмме определяются множественные расширенные петли тонкой кишки (примеры указаны зеленым контуром)
Некоторые петли четко идентифицируются по характерному анатомическому строению
- Визуализируются круговые складки, также известные как складки Керкринга (заштрихованное зеленое наложение)
Газ присутствует в левых отделах ободочной кишки (красные контуры)
На снимке, выполненном на левом боку, определяются множественные уровни жидкости и газа (примеры отмечены синим наложением)

Рентгенограмма 27. Паралитическая кишечная непроходимость вследствие ишемии брыжейки. Рентгенография брюшной полости (левая латеропозиция) пациента с ишемией брыжейки

Уровни жидкости и газа (зеленые линии) видны в ненапряженных расширенных петлях кишечника (зеленое наложение)
Также уровни определяются в желудке (S), который преимущественно заполнен жидкостью
Расширение кишечника соответствует картине адинамической или паралитической непроходимости
- Патологические изменения локализованы в зоне кровоснабжения верхней брыжеечной артерии

→ Перфорация полых органов

Рентгенограмма 28. Свищ вследствие разрыва дивертикула. Ирригоскопия (контрастная клизма) толстой кишки

Контрастное вещество заполняет ампулу прямой кишки, сигмовидную кишку и нисходящую ободочную кишку
Визуализируются множественные дивертикулы (зеленое наложение)
В сигмовидной кишке определяется свищ (фистула), возникший в результате перфорации дивертикула (заштрихованное зеленое наложение)
- Свищевой ход является прямым следствием осложненного течения дивертикулита
S: сигмовидная кишка
R: прямая кишка
P: таз

Рентгенограмма 29. Обструкция толстой кишки и пневмобилия. Рентгенография брюшной полости (AP проекция; в положении стоя) пациента с анамнезом желчно-толстокишечного свища

Наличие воздуха (пневмобилия) в расширенном желчном дереве (красное наложение) указывает на наличие желчно-кишечного свища
Наблюдается вздутие части ободочной кишки (зеленое наложение)
Визуализируются горизонтальные уровни жидкости и газа в толстой кишке
- Гаустральные складки отмечены наконечниками стрелок
Картина соответствует желчно-толстокишечному свищу и непроходимости толстой кишки
- Обтурирующий конкремент желчного пузыря на данном исследовании не визуализируется
Особенности желчнокаменной кишечной непроходимости (gallstone ileus)
- Чаще всего это состояние возникает при заклинивании камня в области илеоцекального клапана
  - Результатом такого процесса обычно становится тонкокишечная непроходимость

Оценка костных структур

→ Переломы костей

Рентгенограмма 30. Перелом Галеацци и перелом первой пястной кости. Рентгенография дистального отдела предплечья (слева — боковая проекция, справа — PA проекция)

Визуализируется перелом дистальной трети лучевой кости (зеленый контур, внизу слева)
Наблюдается вывих головки локтевой кости (зеленая пунктирная линия)
- Данное сочетание повреждений классифицируется как перелом Галеацци
Визуализируется перелом первой пястной кости (зеленый контур, вверху справа)
- Подобные переломы часто требуют оценки стабильности основания большого пальца

Рентгенограмма 31. Перелом ладьевидной кости. Рентгенография правой кисти

Визуализируется перелом ладьевидной кости (отмечен стрелкой)
Травма возникла вследствие падения на вытянутую руку
- Данный механизм является наиболее частой причиной повреждения костей запястья
Кости проксимального и дистального рядов запястья
- 1 = ладьевидная кость
- 2 = полулунная кость
- 3 = трехгранная кость
- 4 = гороховидная кость
- 5 = кость-трапеция
- 6 = трапециевидная кость
- 7 = головчатая кость
- 8 = крючковидная кость
Кости предплечья и пясти
- R = лучевая кость
- U = локтевая кость
- I–V = пястные кости

Рентгенограмма 32. Разрыв заднего кольца таза и перелом правой лобковой кости. Рентгенография таза (AP проекция)

Наблюдается деформация (ступенька) кортикального слоя на правой стороне входа в малый таз
Данное изменение представляет собой перелом правой лобковой кости (обведено кругом)
Визуализируется расширение правого крестцово-подвздошного сустава (зеленое наложение)
- Этот признак указывает на разрыв сочленения
Объем повреждений, видимых на данной рентгенограмме, указывает на необходимость проведения КТ
Компьютерная томография требуется для выявления дополнительных травм
- При проведении КТ у данного пациента был дополнительно обнаружен перелом подвздошной кости

Рентгенограмма 33. Чрезвертельный перелом бедренной кости. Рентгенография правого тазобедренного сустава (AP проекция)

Из-за низкого качества снимка структура большого вертела (T) определена нечетко
- Пунктирная линия указывает на возможный контур кости
Между большим и малым вертелом локализуется рентгенопрозрачная щель перелома
Линия перелома также определяется у основания малого вертела (t)
- Данные признаки с высокой вероятностью указывают на чрезвертельный перелом бедренной кости

Рентгенограмма 34. Полный вывих таранной кости и перелом дистального отдела малоберцовой кости. Рентгенография левого голеностопного сустава (боковая проекция)

Перелом дистального отдела малоберцовой кости
Полный вывих таранной кости

→ Опухоли костей

Рентгенограмма 35. Остеохондрома. Рентгенография органов грудной клетки (PA проекция)

Остеохондрома ребра

Рентгенограмма 36. Хондросаркома. Рентгенография таза (AP проекция)

В области левой вертлужной впадины определяется остеолитическая зона (зеленое наложение)
- Данный участок деструкции характеризуется разрушением костной структуры

Рентгенограмма 37. Пузырчатое поражение кости. Рентгенография левого коленного сустава (AP проекция) 23-летнего пациента с гигантоклеточной опухолью (остеокластомой)

В проксимальном отделе большеберцовой кости определяется зона просветления (зеленое наложение)
Очаг имеет «пузырчатый» вид (примеры обведены контурами)
Края образования четкие и не имеют признаков склероза
Со стороны кортикального слоя наблюдается эндостальный скаллопинг — фестончатость внутреннего контура (примеры указаны наконечниками стрелок)
Зона роста закрыта, и поражение распространяется до суставной поверхности кости
Гигантоклеточная опухоль является одним из нескольких видов поражений костей, которые могут иметь «пузырчатый» вид
Большинство таких опухолей расположены эксцентрично
- Крупные образования могут казаться расположенными центрально
Опухоли обычно располагаются в эпифизах длинных трубчатых костей в области закрытой зоны роста
Некоторые гигантоклеточные опухоли содержат компоненты аневризмальной костной кисты

Рентгенограмма 38. Остеосаркома дистального отдела бедренной кости. Рентгенография правого коленного сустава (прямая и боковая проекции) пациента с остеосаркомой

В дистальном отделе бедренной кости визуализируется облаковидное образование с нечеткими контурами (зеленое наложение)
Очаг характеризуется широкой зоной перехода
- Данный признак указывает на агрессивный характер роста опухоли
С медиальной стороны определяется агрессивный тип периостальной реакции, известный как треугольник Кодмана (C)
- Образуется вследствие отслойки надкостницы растущей опухолью
В задних отделах наблюдается дополнительная агрессивная периостальная реакция в виде «солнечных лучей» (S)
- Спикулы или игольчатый периостоз формируют паттерн sunburst

→ Костные кисты

Рентгенограмма 39. Однокамерная костная киста плечевой кости с патологическим переломом. Рентгенография правой плечевой кости (AP проекция) подростка с болевым синдромом

В диафизе плечевой кости определяется экспансивное (вздутое) образование в виде просветления (зеленое наложение)
Очаг имеет географические контуры с узкой зоной перехода
- Данная картина соответствует однокамерной костной кисте (простой костной кисте)
Через дистальный отдел кисты проходит линия патологического перелома (красное наложение)
- Патологический перелом возникает в зоне истончения костной ткани при минимальной травме

Однокамерные костные кисты являются распространенными доброкачественными поражениями костей
Обычно они выявляются в детском или подростковом возрасте
- Диагноз часто устанавливается случайно или в ходе обследования по поводу патологического перелома

Источник

https://next.amboss.com/us/article/in0JGg?q=x-ray

Список литературы

ACR Appropriateness Criteria. url: https://acsearch.acr.org/list