Рак гортаноглотки

Определение

Злокачественная опухоль
Развивается из неороговевающего эпителия гортаноглотки

Этиология и патогенез

Анамнез пациентов и факторы риска

Длительный период курения
Алкоголь
Условия работы в повышенной запыленности (текстильное производство)
Вдыхание канцерогенов (нефть и продукты перегонки, бензол, фенольные смолы и асбест)
Папилломы человека
- Вирус папилломы человека
- Рецидивирующий папилломатоз
- Пахидермия
- Дискератоз
Хронический ларингит

Эпидемиология

Встречается чаще у мужчин (70 254 случая у мужчин и 14 000 у женщин)

МКБ

C12 — Злокачественное новообразование грушевидного синуса/грушевидной ямки

C13 — Злокачественное новообразование нижней части глотки

- С13.0 — Злокачественное новообразованемие заперсневидной области
- C13.1 — Черпалонадгортанной складки нижней части глотки
  - БДУ
  - Краевой зоны
- C13.2 — Задней стенки нижней части глотки
- C13.8 — Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
- C13.9 — Нижней части глотки неуточненное

Международная классификация онкологических болезней (МКБ-O, 4-е издание, 2010 г.): классификация опухолей гортаноглотки

Злокачественные эпителиальные опухоли

8070/2	Плоскоклеточный рак in situ БДУ
8070/3	Плоскоклеточный рак БДУ
8070/6	Плоскоклеточный рак метастатический БДУ
8071/3	Плоскоклеточный рак орогoвевающий БДУ

Классификация

Международная классификация стадий развития раковых опухолей TNM Редакция American Joint Committee on Cancer

Клиническая классификация

Символ Т

Тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Tis	Карцинома in situ
Т1	Опухоль ограничена одним отделом гортаноглотки и/или менее или равно 2 см в диаметре
Т2	Опухоль поражает более одного отдела гортаноглотки или распространяется на прилежащие анатомические зоны, или более 2 см в диаметре, но менее или равно 4 см в диаметре без ограничения подвижности голосовой связки со стороны поражения
Т3	Опухоль более 4 см в диаметре или с ограничением подвижности голосовой связки со стороны поражения, или распространяется на пищевод
Т4a	Умеренно распространенный процесс: опухоль поражает щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы пищевода или мягкие ткани центрального треугольника шеи*
Т4b	Распространенный локальный процесс: опухоль поражает предпозвоночную фасцию, окутывает сонную артерию или распространяется в средостение

*Мягкие ткани центрального треугольника шеи — с подподъязычными мышцами и ПЖК

Символ cN — наличие/отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах по данным клиники и инструментальной диагностики

Nx	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ
N1	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует
N2	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N2a	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении , ENE отсутствует,
N2b	Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует
N2c	Метастазы в ЛУ с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N3	Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастаз/метастазы любого размера и ENE+
N3a	Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N3b	Метастаз/метастазы в ЛУ шеи любого размера и ENE+

Символ pN — наличие/отсутствие метастазов в регионарных ЛУ (патологическая анатомия)
Символ М — наличие/отсутствие отдаленных метастазов

M0	Отдаленных метастазов нет
M1	Наличие отдаленных метастазов

Группировка рака гортаноглотки по стадиям

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
I	1	0	0
II	2	0	0
III	3	0	0
	1–3	1	0
IVA	4a	0–2	0
	1–3	2	0
IVB	Любое T	3	0
	4b	Любое N	0
IVC	Любое T	Любое N	1

Степень дифференцировки

Gx — степень дифференцировки не может быть оценена
G1 — высокодифференцированный
G2 — умеренно дифференцированный
G3 — низкодифференцированный

Клиническая картина

На ранних стадиях — бессимптомное течение!

Первоначальные жалобы при обращении

Дисфагия
Иррадиация в ухо на стороне поражения
Функциональные расстройства
- Поперхивание пищей
- Ощущение «перекатывания» слюны через «валик»
- Задержка пищи
Осиплость
Кашель
Затруднение дыхания

Анамнез

Характер нарушения функции голоса
Давность возникновения
Потребность в голосовых нагрузках
Оценка нарушения глотания и питания

На что обратить внимание?

Боль в горле (без эффекта от антибиотиков и противовоспалительных препаратов)
Боль при глотании
Увеличение шейных ЛУ

Диагностика

Критерии установления диагноза

Анамнез

- Новообразование, не поддающееся консервативному лечение в течение 2-3 недель
Осмотр
- Тщательный клинический осмотр
- Пальпация образования и тканей, регионарных ЛУ

Цитологическое исследование

- Пунктаты опухолей и тканей ЛУ

Биопсия слизистой

- Патолого-анатомические исследование
  - Биопсия/операционный материал лимфоузла

Инструментальные исследования

- УЗИ шеи
- Фиброларингоскопия
- КТ или МРТ
- ПЭТ-КТ

→ Жалобы и анамнез

Описаны в разделе «Клиническая картина»
Обязательно консультация для отказа от курения
Консультация по сохранению репродуктивной функции
Скрининг на наличие депрессии

→ Физикальное обследование

Осмотр ЛОРа
- Физикальный с осмотром и пальпацией очага и регионарных ЛУ
  - Подвижность
  - Изменение остова гортани
  - Визуализация при ларингоскопии

→ Лабораторная диагностика

Не предусмотрена. Проводится на усмотрение врача-онколога

→ Инструментальная диагностика

Фиброларингоскопия
- Оценка распространенности
Пункция увеличенных ЛУ шеи под контролем УЗИ
КТ с контрастирование или МРТ области головы и шеи
- При подозрении на поражение хрящей гортани, основания черепа и сосуды шеи
Рентгенография ОГК или КТ ОГК (с контрастом)
- Поиск отдаленных метастазов
ПЭТ-КТ
- Через 2–3 месяца после лучевой/химиотерапии
- Решение вопроса об отказе от лимфаденэктомии
Консультация анестезиолога
Оценка функций легких
- Решение вопроса о консервативном лечении

→ Иная диагностика

Морфологическое исследование биопсийного/операционного материала
- При фиброларингоскопии
- Непрямая ларингоскопия
- Прямая ларингоскопия
  - Для определения дальнейшей тактики и радикальности лечения

Параметры морфологического заключения:

Размеры
Глубина инвазии
Гистологическое строение
Степень дифференцировки
Наличие лимфоваскулярной и периневральной инвазии (в т.ч. и отрицательный результат)
Размер и распространенность первичной опухоли (pT)
Статус регионарных лимфоузлов (pN)
- Количество исследованных и пораженных лимфоузлов
- Признаки экстранодального распространения
Наличие поражения краев резекции (в т.ч. и отрицательный результат)
Прорастание хрящей гортани и в окружающие органы и ткани

Лечение

Цели

Излечение пациента
Восстановление функций
- Глотание
- Голос
- Дыхание
- Защита

Тактика лечения

Стадия T1-2N0M0 — радикальная лучевая терапия или одновременная ХЛТ
Стадия T1-2N0M0 — органсохраняющее хирургическое лечение
- Лучше трансоральное вмешательство — лазерная резекция + 1-2-сторонняя шейная лимфодиссекция
- Частичная ларингофарингоэктомия + ипсилатеральная или двусторонняя шейная лимфодиссекция
- При отсутствии НПФ и pN0-статусе — динамическое наблюдение
- Один регионарный метастаз pN1 без ENE или только один НПФ — послеоперационная лучевая терапия
- Два и более НПФ: pЕ3-4, периневральная, периваскулярная и перилимфатическая инвазия — послеоперационная ХЛТ
- Только НПФ — микроскопическая остаточная опухоль К1 — ререзекция или ХЛТ При невозможности резекции
T1N+,T2-3 (резектабельная), любая N M0 — индукционная ХТ + одновременная ХЛТ
- При полной регрессии I очага — после индукционной химиотерапии (и после проведения КТ или МРТ с контрастированием) — самостоятельная ЛТ или ХЛТ
- Частичная регрессия — ХЛТ или операция
- Регрессия <50% — хирургическое лечение + определение показаний к ЛТ/ХЛТ
- Наличие остаточной опухоли и/или метастатических узлов — после ЛТ/ХЛТ — хирургическое лечение
- Оценка эффективности консервативной терапии — через 2-3 месяца после завершения курса
Стадия T1N+, T2-3, любая N M0 — парциальная или тотальная ларингофарингоэктомия (ЛФЭ) или модификации
- ЛФЭ с реконструкцией перемещенным лоскутом
- ЛФЭ с биоинженерной реконструкцией
- ЛФЭ с микрососудистой реконструкцией + видеоэндоскопические технологии
- А также 1-2 сторонняя шейная диссекция по показаниям
  - Наличие одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ — показание для ЛТ после операции
  - Два и более НПФ: pT3-4, периневральная,периваскулярная,перилимфатическая инвазия — показание для ХЛТ после операции
  - Только НПФ — микроскопически остаточная опухоль (R1) — ререзекция или ХЛТ при невозможности
  - Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ — конкурентная ХЛТ
Стадия T4aNлюбаяM0 — ларингофарингэктомия с 1-2 сторонней шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми- или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или ХЛТ
- Отсутствие НПФ и pN0-статус — динамическое наблюдение
- Один из НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная,перилимфатическая инвазия, pN+ — послеоперационная ЛТ/ХЛТ
- Только НПФ R1 — ререзекция или конкурентная ХЛТ при невозможности
- Наличие ENE+ изолированно или вместе с НПФ — конкурентная ХЛТ
Стадия T4aNлюбаяM0 — индукционная ХТ с целью улучшения выживаемости
- При регрессии I очага после индукционной ХТ (по данным КТ или МРт) — одновременная ХЛТ
- Регрессия опухоли менее 50% — хирургическое лечение + показания к проведению ХЛТ
- Наличие остаточной опухоли или метастатических ЛУ — после окончания ЛТ/ХЛТ — хирургическое лечение
  - Оценка эффективности терапии — через 2-3 месяца после окончания курса
Стадия T4aNлюбаяM0 — одновременная ХЛТ
- При наличии остаточной опухоли/метастатических ЛУ — после окончания — хирургическое лечение
- При полной регрессии — динамическое наблюдение
  - Оценка эффективности — через 2-3 месяца после окончания терапии
При локальном рецидиве без предшествующей ЛТ — хирургическое вмешательство при резектабельных процессах
- Нет НПФ и pN0-статус — динамическое наблюдение
- Наличие хотя бы одного НПФ — послеоперационная ХТ/ХЛТ
- Только НПФ R1 — ререзекция или конкурентная ХЛТ при невозможности
- PT4, ENE+ изолированно или в комплексе — конкурентная ХЛТ
Или рассмотреть проведение одновременной ХЛТ при локальном рецидиве
Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей ЛТ — индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ Показатель ECOG-0-1
Локальный рецидив или остаточной опухоль без ЛТ — паллиативная ЛТ или лекарственная терапия при нерезектабельном процессе и ECOG-2
- Возможно проведение лекарственной терапии или обсуждение вопроса о повторной ЛТ/ХЛТ или симптоматическая терапия
- При оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0-1 и наличии отдаленных метастазов — лекарственная терапия
  - При единичных метастазах — возможно хирургическое лечение или ХЛТ
- При оценке состояния по шкале ECOG 2-3 и наличии отдаленных метастазов — лекарственная терапия или симптоматическое лечение

→ Консервативное лечение

До начала — консультация радиотерапевта
- Рассмотреть адекватность биопсийного материала
- Стадирование, визуализация опухоли (КТ и МРТ)
- Исключение синхронной первичной опухоли
- Оценка текущего функционального статуса и возможность ЛТ/ХЛТ
- Проспективный план наблюдения
  - Санация орофарингеальной области
  - Адекватное питание
  - Обезболивание
  - Ранозаживление
- Для пациентов на ЛТ/ХЛТ — определить сроки терапии
- Использование критериев QUANTEC для оценки дозолимитирующих параметров критических органов
Лучше провести конформную дистанционную лучевую терапию 3D-CRT и дистанционной ЛТ со сложными способами доставки дозы
- IMRT — лучевая терапия с модуляцией интенсивности
- VMAT — объемно-модулированная лучевая терапия
В качестве альтернативного метода ЛТ — конформная дистанционная ЛТ пучками протонов Снижена частота и выраженность лучевых реакций

Режимы ЛТ

Самостоятельный вариант — на I очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Грей (Гр)
- Каждый день с понедельника по пятницу 6-7 недель
- На локорегионарную область и ЛУ — от 44-50 Гр до 54-63 Гр
Одновременная ХЛТ — на I очаг и клинически определяемые метастазы 70 Гр с понедельника по пятницу 7 недель
- На локорегионарную область и ЛУ — от 44-50 Гр до 54-63 Гр

Стандарт — цисплатин 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1-й,22-й и 43-й дни ЛТ (суммарная доза — 300 мг/м2)

После индукционной полихимиотерапии — возможна альтернатива:

Карбоплатин (AUC 1,5-2 еженедельно)
Цетуксимаб в/в в нагрузочной дозе 400 мг/м2
- За неделю до начала ЛТ
- Поддерживающая доза — 250 мг/м2 еженедельно во время ЛТ
- Целесообразно при высоких рисках развития побочных эффектов от препаратов платины
  - СКФ < 50-60 мл/мин
  - Возраст >65 лет
  - Сопутствующая соматическая патология
  - Ослабленное состояние по шкале ECOG>1
Возможно схема: карбоплатин 70 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день + фторурацил 600 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день

Послеоперационная ЛТ на стадиях pT3 и N0, у отдельных пациентов со стадиями pT1-2, N1 (при неблагоприятных признаках)
- Интервал от резекции до ЛТ не более 6 недель
- ЛТ на ложе опухоли — 60-66 Гр
  - Ежедневно с понедельника по пятницу 6-6,5 недель
- На локорегионарную область и ЛУ — от 44-50 Гр или до 54-63 Гр

Послеоперационная ЛТ показана при pT3, наличии только 1 регионарного метастаза pТ1 без ENE или только одного НПФ

Послеоперационная ХЛТ показана при наличии 2 и более НПФ

Послеоперационная одновременная ХЛТ — при прорастании опухолью капсулы ЛУ, положительном крае резекции и в сочетании двух и более неблагоприятных факторов
- pT3 или pT4
- N2 или Т3
- Наличие периневральной инвазии и /или /эмболов в сосудах

Принципы лекарственной химиотерапии

Индукционная ХТ — доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день + фторурацил 1000 мг/м2/сут в 1-4-й дни, всего 2-3 курса с интервалом 3 недели
Конкурентная ХЛТ после индукции — ХТ с включением цисплатина 100 мг/м2 1 раз/3 недели
ХЛТ в режиме: карбоплатин 70 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день + фторурацил 600 мг/м2 в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день
При локальном неоперабельном рецидиве или остаточной опухоли, наличии отдаленных метастазов — моно- или полихимиотерапия

Режимы лекарственной терапии плоскоклеточного рака головы и шеи

Название режима	Схема проведения
PF+Cet	Цисплатин 75–100 мг / м2 в / в в 1‑й день + фторурацил 1000 мг / м2 / сут. в /в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. + цетуксимаб 400 мг /м2 (нагрузочная доза), далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно После 6 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования следует продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом 250 мг / м2 в / в еженедельно
DС+ Cet	Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. + цетуксимаб 400 мг / м2 (нагрузочная доза) в / в, далее #цетуксимаб — 250 мг / м2 в / в еженедельно. После 4 циклов ХТ завершается, и в случае отсутствия прогрессирования следует продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом 500 мг / м2 в / в 1 раз в 2 недели
Цисплатин + Cet	Цисплатин 75–100 мг / м2 1 раз в 3 недели (не более 6-8 введений) + цетуксимаб 400 мг / м2 (нагрузочная доза) в / в в 1 день, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Pacli + Carbo + Cet	Паклитаксел 100 мг / м2 в / в + карбоплатин AUC 2,5 в / в в 1‑й и 8‑й дни + цетуксимаб 400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла (нагрузочная доза), далее цетуксимаб ** — 250 мг / м2 в / в (1‑часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день
Pacli + Carbo + Cet	Паклитаксел 175 мг / м2 в / в + карбоплатин AUC 5-6 в / в в 1‑й + цетуксимаб 400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла (нагрузочная доза), далее цетуксимаб — 250 мг / м2 в / в (1‑часовая инфузия) еженедельно. Длительность цикла 21 день. После завершения 6 циклов ХТ в случае отсутствия прогрессирования следует продолжить поддерживающую терапию цетуксимабом **250 мг / м2 в / в еженедельно
Pacli + Carbo + Cet1	Паклитаксел 80 мг / м2 в / в еженедельно + карбоплатин AUC 2,0 в / в еженедельно + цетуксимаб 400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го цикла, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно. После завершения ХТ в случае отсутствия прогрессирования следует продолжить поддерживающую терапию #цетуксимабом 250 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений противоопухолевых препаратов определяется индивидуально
PF 2	Цисплатин 75–100 мг / м2 в / в в 1‑й день + #фторурацил 1000 мг / м2 / сут. в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Карбоплатин AUC- 5 в / в в 1‑й день + фторурацил 1000 мг / м2 в / в 96‑часовая инфузия в 1–4‑й дни, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8
Pacli +Carbo2	Паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1‑й день +карбоплатин AUC- 5–6 в / в в 1‑й день каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8 Паклитаксел 60–80 мг / м2 в / в еженедельно + карбоплатин AUC- 2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 18 недель
DС2	Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день +цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1‑й день, каждые 3 нед. Общее число циклов 6, при отсутствии токсичности и нарастающей положительной динамике может быть увеличено до 8
Ниволумаб3**	Ниволумаб ** 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед. или 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. 60‑минутная инфузия (первое введение), далее — 30‑минутная инфузия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет
Пембролизумаб 4**	Пембролизумаб **200 мг в / в 1 раз в 3 нед. (30‑минутная инфузия) или 400 мг 1 раз в 6 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 2 лет
PF + Пембролизу- маб5**	Пембролизумаб 200 мг + карбоплатин AUC 5 или цисплатин 100 мг / м2 + #фторурацил 1000 мг /м2 1–4 дни 1 раз в 3 недели (6 циклов), далее пембролизумаб **200 мг 1 раз в 3 недели или 400 мг 1 раз в 6 нед. Максимум — до 35 введений в целом
Монотерапия для пациентов в общем состоянии по ECOG> 2 баллов
	Цисплатин **60–70 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально, но целесообразность длительности более 6-8 введений представляется сомнительной
	Карбоплатин **AUC 5–6 в / в 1 раз в 3 нед. Или карбоплатин AUC 2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально
	Паклитаксел **175 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально
	Доцетаксел **70–75 мг / м2 в / в 1 раз в 3 нед. Количество введений определяется индивидуально
	Капецитабин **2000 мг / м2 внутрь в 2 приема в 1–14‑й дни, перерыв 1 неделя или 2000 мг /сут. внутрь ежедневно в метрономном режиме. Длительность терапии определяется индивидуально
	Метотрексат **40 мг / м2 в / в еженедельно. Количество введений определяется индивидуально
	Цетуксимаб **400 мг / м2 в / в (2‑часовая инфузия) в 1‑й день 1‑го курса, далее — 250 мг / м2 в / в еженедельно

Для пациентов в общем состоянии ECOG 2 балла
Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА
Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1
В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS >20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS ≥ 50 %. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований
В качестве 1 линии при экспрессии PD-L1 ≥ 1 %
Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать

При выборе индукционной ХТ — доцетаксел** 75 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин** 75 мг/м 2 в 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м 2 /сут в 1–4-й дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 нед
- Паклитаксел/цисплатин/фторурацил — иные схемы
Проведение ХТ на основе препаратов платины
- Цисплатин 100 мг/м2 каждые 3 недели
- Или доцетаксел 15 мг/м2 + цетуксимаб 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ
  - Далее — поддерживающая доза 250 мг/м2 еженедельно
При наличии сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточность или кардиомиопатия) — замена препаратов платины на цетуксимаб на фоне ЛТ

→ Хирургическое лечение

Операции различных объемов направлены на:

Удаление I очага ( в т.ч. органсохраняющие техники)
- Эндоларингеальная лазерная резекция
- Эндоскопическая резекция
- Открытые резекции пораженных отделов (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки)
- Комбинированная горизонтальная резекция гортани + резекция заднечерпаловидной области гортаноглотки
- Ларингэктомия
Возможно восстановление целостности верхних отделов ЖКТ с реконструктивно-пластическими методиками Например, голосовое протезирование
Рак гортаноглотки при отсутствии клинических признаков поражения ЛУ шеи — профилактическая одно/двусторонняя шейная лимфодиссекция (2-4 уровни), что целесообразно при:
- Пальпируемый метастаз в IV или V уровне
- Регионарный метастаз > 6 см в диаметре и крупные множественные метастазы >3 см
- Выраженное экстракапсулярное распространение опухоли с поражением значимых анатомических структур
  - Грудино-ключично-сосцевидная мышца
  - Внутренняя яремная вена
  - Общая сонная артерия
- Регионарный рецидив

NB! Удаление ЛУ VI уровня — при распространении T3-4a или подозрении на метастазы в VI уровне

→ Иное лечение

Порядок и рекомендации по обезболиванию — смотреть в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»
Диетотерапия — описана в разделе «Медицинская реабилитация»

→ Алгоритм действий врача

Блок-схема диагностики и лечения пациента с раком гортаноглотки

Медицинская реабилитация

Программа профилактической гимнастики и обучение тактики глотания до начала лечения
Нутритивная поддержка при наличии следующих факторов
- Снижение массы тела за последние полгода (10% и >)
- ИМТ<20 кг/м2
- Гипопротеинемия <60 г/л
- Гипоальбуминемия<30 г/л
- Ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю
Раннее начало ЛФК
- Профилактика саркопении
- Уменьшение слабости
- Улучшение качества жизни и психологического состояния
- Увеличение толерантности к физической нагрузке
  - Проведение аэробной нагрузки и упражнения на сопротивление
  - Элементы Тайчи в течение 4 месяцев на фоне ХТ
ЛФК и психотерапия — комплексное лечение слабости на фоне ХТ
Курс медицинского массажа в течение 6 недель
Баланстерапия для коррекции полинейропатии
Низкочастотная лазеротерапия
- Профилактика мукозитов полости рта
Профилактика алопеции + лазеротерапия для профилактики лучевого дерматита Через 3 дня после начала и 3 дня в неделю

Профилактика и ДН

I симптомы

Ранние стадии — бессимптомные
Парестезия, сухость, чувство инородного тела в горле
Дисфагия с иррадиацией в ухо
Гнилостный запах изо рта
Кровохарканье

Диспансерное наблюдение

После завершения лечения
- 1-й год — осмотр и сбор жалоб каждые 1-3 месяца
- 2-й год — 2-6 месяцев
- 3-5 лет — 1 раз в 4-8 месяцев
- После 5 лет — ежегодно или при наличии жалоб
Объем обследования
- Анамнез и осмотр
- УЗИ ЛУ с 2 сторон, УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- КТ/МРТ верхних дыхательных путей, головного мозга, мягких тканей головы
- Фиброларингоскопия
- Прицельная рентгенография ОГК или КТ ОГК каждый год
- ПЭТ-КТ с туморотропными РФП/контрастирование
- Уровень ТТГ каждые 6-12 месяцев

Организация медицинской помощи

При подозрении или выявлении онкологического заболевания терапевты/семейные врачи/специалисты направляют на консультацию в центр амбулаторной онкопомощи или первичный онкологический кабинет
- Консультация должна быть проведены не позднее 5 рабочих дней с дачи направления
Врач-онколог осуществляет взятие биопсийного материала + проводит исследования для оценки распространения и стадии
Срок выполнения патологоанатомических исследований не более 15 дней с даты поступления материала
Онколог направляет в онкологический диспансер или иные медицинские организации для оказания медицинской помощи ( в том числе и высокотехнологичной)
- Срок начала оказания — не более 14 дней с даты гистологической верификации или 14 дней с даты установления предварительного диагноза
В медицинской организации тактика обследования и лечения устанавливается консилиумом онкологов и радиотерапевтов с привлечением других специалистов
- Оформляется протокол с подписями и вносится в медицинскую карту

Показания к госпитализации в экстренной/неотложной форме

Наличие осложнений онкологического заболевания
Наличие осложнений лечения

Показания к госпитализации в плановой форме

Проведение сложных интервенционных диагностических вмешательств с условием круглосуточного наблюдения/ведения в дневном стационаре
Показания к специализированному противоопухолевому лечению

Основания выписки

Завершение курса лечения или этапа оказания помощи при условии отсутствия осложнений лечения
Отказ пациента или его представителя при отсутствии осложнений
При несоблюдении пациентом предписаний или правил распорядка ЛПУ при отсутствии угроз жизни пациента
Перевод пациента в иную медицинскую организацию

Дополнительная информация

На течение и исход влияют

Размеры и распространенность I опухоли
Степень дифференцировки
Наличие/отсутствие периваскулярной,перилимфатической,периневральной инвазии
Статус регионарных ЛУ (pN) (метастазы в ЛУ шеи)
Экстранодальное распространение опухоли
Статус краев резекции (R0-1)

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного материала при установлении диагноза	C
2	Выполнено КТ или МРТ головы и шеи в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа, и магистральные сосуды шеи	С
3	Выполнена КТ органов грудной клетки	С
4	Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала (препарата удаленных тканей) (при хирургическом вмешательстве)	C
5	Выполнена шейная лимфодиссекция с удалением II-IV групп шейных ЛУ при хирургическом вмешательстве	С

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация онкологов России
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи»
Некоммерческая организация «Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Рак гортаноглотки

Гайды по данной тематике

Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!

Рак гортаноглотки

Гайды по данной тематике

Связаться с нами

Выберите тарифный план

Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!