Рак гортаноглотки
0/0
0/0
Определение
- Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортаноглотки
- Наиболее часто исходное место опухоли гортаноглотки — медиальная стенка (латеральная поверхность черпалонадгортанной складки) грушевидного синуса
- Для злокачественных опухолей гортаноглотки наиболее характерна экзофитная форма роста
- Инфильтративно растущие опухоли склонны к быстрому изъязвлению, хотя и экзофитная опухоль нередко распадается и изъязвляется
Эпидемиология
- Чаще выявляют в зрелом и пожилом возрасте
- Показатели заболеваемости раком гортаноглотки в мире в 2018 году среди мужчин составили 1,6 (в РФ – 2,3) на 100 тыс. населения, среди женщин – 0,29 (в РФ – 0,19) на 100 тыс. населения
- Согласно общемировым данным абсолютное число впервые выявленных случаев рака гортаноглотки в 2018 году составило 80 608 (в РФ – 2 467)
- Из них 67 496 (в РФ – 2219) случаев у мужчин и 13 112 (в РФ – 248) случаев у женщин
МКБ
- C12 Злокачественное новообразование грушевидного синуса
- C13 Злокачественное новообразование нижней части глотки
- C13.0 Злокачественное новообразование заперстневидной области
- C13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки
- Черпалонадгортанной складки: БДУ или краевой зоны
- C13.2 Задней стенки нижней части глотки
- C13.8 Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
- C13.9 Нижней части глотки неуточненное
Международная классификация онкологических болезней (МКБ-O, 4-е издание, 2010 г.): классификация опухолей гортаноглотки
Злокачественные эпителиальные опухоли:
- 8070/2 Плоскоклеточный рак in situ БДУ
- 8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ
- 8070/6 Плоскоклеточный рак метастатический БДУ
- 8071/3 Плоскоклеточный рак орогoвевающий БДУ
Классификация
Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей гортаноглотки представлена в международной классификации стадий развития раковых опухолей TNM (8-е издание) в редакции Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)).
- Символ Т содержит следующие градации:
- Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
- Тis – карцинома in situ
- Т1 – опухоль ограничена одним отделом гортаноглотки и/или менее или равно 2 см в диаметре
- Т2 – опухоль поражает более одного отдела гортаноглотки или распространяется на прилежащие анатомические зоны, или более 2 см в диаметре, но менее или равно 4 см в диаметре без ограничения подвижности голосовой связки со стороны поражения
- Т3 – Опухоль более 4 см в диаметре или с ограничением подвижности голосовой связки со стороны поражения, или распространяется на пищевод
- Т4а – умеренно распространенный процесс: опухоль поражает щитовидный/ перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы пищевода или мягкие ткани центрального треугольника шеи Мягкие ткани центрального треугольника шеи включают подподъязычные мышцы и подкожную жировую клетчатку
- Т4b — распространенный локальный процесс: опухоль поражает предпозвоночную фасцию, окутывает сонную артерию или распространяется в средостение
- Символ сN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным клинико-инструментальных исследований:
- Nx – недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ
- N0 – поражения регионарных ЛУ нет
- N1 – метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует
- N2 – метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N2a — метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении , ENE отсутствует
- N2b — метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует
- N2c — метастазы в ЛУ с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N3 – метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастаз/ метастазы любого размера и ENE+
- N3a — метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N3b — метастаз/метастазы в ЛУ шеи любого размера и ENE+
- Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных ЛУ по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала:
- Nx – недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ
- N0 – поражения регионарных ЛУ нет
- N1 – метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует
- N2 – метастазы в одном ЛУ на стороне поражения менее или равно 3 см и ENE+, более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE
- N2a — метастазы в одном ЛУ на стороне поражения менее или равно 3 см и ENE+; или более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует
- N2b — метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N2c — метастазы в ЛУ шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N3 – метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров и ENE+
- N3a — метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
- N3b — метастаз в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров и ENE+
- Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
- М0 – отдаленных метастазов нет
- М1 – наличие отдаленных метастазов
- Группировка по стадиям:
- Степени дифференцировки:
- Gx – степень дифференцировки не может быть оценена
- G1 – высокодифференцированный
- G2 – умеренно дифференцированный
- G3 – низкодифференцированный
→ Примеры клинического диагноза
- Высокодифференцированная карцинома левого грушевидного синуса. Стадия Т3N0М0. Гистологический диагноз: плосклолеточная карцинома высокой степени дифференцировки
- Новообразование грушевидного синуса слева без гистологической верификации (на этапе предварительного диагноза)
Этиология
- В большинстве случаев в анамнезе пациентов отмечается:
- Длительный период курения, употребления алкоголя
- Работы в условиях повышенной запыленности (текстильное производство)
- Вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста)
- Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (рак, ассоциированный с вирусом папилломы человека), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе
- Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты)
- У ВИЧ-инфицированных пациентов отмечена диспропорционально высокая частота встречаемости злокачественных опухолей глотки и полости рта, в частности саркомы Капоши
Клиническая картина
- На ранних стадиях клиническое течение рака гортаноглотки бессимптомное
- Основными жалобами и главными причинами обращения к врачу являются:
- Дисфагия (локальная болезненность при глотании иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения
- Функциональные расстройства: поперхивание пищей, ощущение «перекатывания» слюны через «валик», задержка пищи и т.д.)
- Нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко – кашель
- Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания
- С распадом опухоли возникают неприятный запах изо рта и примесь крови в мокроте
- Лимфаденопатия шейных лимфатических узлов
- Кроме того, могут настораживать такие симптомы:
- Постоянный кашель
- Боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения
- Боль при глотании
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании:
- Анамнестических данных, а именно наличие новообразования, не поддающегося консервативному лечению в течение 2–3 нед
- Физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных лимфатических узлов (ЛУ)
- Цитологического исследования микропрепарата пунктатов опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей, препарата тканей лимфоузла
- Биопсии слизистой гортаноглотки с последующим патолого-анатомическим исследованием, а также патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла
- Инструментального обследований, включая:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи
- Фиброларингоскопия
- Компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ)
- Позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), по показаниям
→ Жалобы и анамнез
- Выявление этиопатогенетических факторов развития заболевания
- Имеют значение:
- Возраст и пол больного
- Наличие вредных привычек
- Профессиональные или производственные вредности
- Длительность заболевания
- Наличие предопухолевых состояний
- Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках)
- Оценка нарушений глотания и питания
- Первые симптомы нередко расценивают как обострение хронического фарингита или тонзиллита
→ Физикальное обследование
- Тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ
- Следует обращать внимание на изменение контуров шеи, увеличение регионарных ЛУ.
- Следует оценивать подвижность, размер остова гортани Непрямая ларингоскопия позволяет визуализировать и заподозрить наличие опухоли
- Оценку нутритивного статуса с целью определения распространенности опухолевого процесса и принятия решения о необходимости нутритивной коррекции
→ Лабораторные исследования
- Специфических лабораторных диагностических исследований не предусмотрено
- Лабораторные диагностические исследования проводятся на усмотрение врача онколога в объеме, обеспечивающем эффективное и безопасное лечение пациента
→ Инструментальные исследования
- Фиброларингоскопия для оценки распространенности процесса
- Пункция увеличенных ЛУ шеи под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) c целью уточнения распространенности заболевания и планирования лечения
- Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (с контрастированием и без него) пациентам при распространенном раке с поражением шейных ЛУ в целях выявления отдаленных метастазов
- Компьютерная томография (КТ) или МРТ с внутривенным контрастированием области головы и шеи в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа, и магистральные сосуды шеи
- Позитронно эмиссионная томография костей, совмещенная с КТ всего тела пациентам при стадиях III–IV с целью исключения отдаленных метастазов
- А также для оценки эффективности лечения, в том числе подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после лучевой терапии (ЛТ)/химиолучевой терапии (ХЛТ)
- Решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1 этапе), и по индивидуальным показаниям
- МРТ лицевого отдела черепа и шеи всем пациентам с внутривенным контрастированием для оценки распространения опухоли в окружающие мягкие ткани В случае отсутствия противопоказаний выполнение МРТ рекомендуется при планировании проведения ЛТ/ХЛТ
→ Иные диагностические исследования
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала /цитологического исследования Так как гистологическое изучение биоптата является основным методом дифференциальной диагностики новообразований гортаноглотки
-
- Взятие биоптата в гортаноглотке может осуществляться при фиброларингоскопии, при непрямой ларингоскопии, при прямой ларингоскопии врачом оториноларингологом или врачом-эндоскопистом (либо врачом-онкологом, владеющим необходимыми хирургическими навыками
- При проведении хирургического лечения проводить патологоанатомическое исследование операционного материала исследование хирургически удаленного опухолевого препарата С целью уточнения гистологического строения опухоли, радикальности хирургического лечения и определения дальнейшей тактики лечения
- В заключении необходимо отразить следующие параметры:
- Размеры опухоли
- Глубина инвазии опухоли
- Гистологическое строение опухоли
- Степень дифференцировки опухоли
- Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
- Размеры и распространенность первичной опухоли (рТ)
- Статус регионарных лимфатических узлов (рN) (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли)
- Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован)
Лечение
Тактика лечения
- Пациентам при раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется лучевая терапия в самостоятельном варианте либо ХЛТ (при T2N0M0)
- При раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется выполнение органосохраняющего хирургического лечения
- Целесообразно при выборе хирургического метода лечения выполнение трансорального оперативного вмешательства (удаление новообразования гортани методом лазерной деструкции) с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией по показаниям (профилактическая лимфодиссекция)
- После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомическом исследовании операционного материала Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение
- Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+ При наличии только НПФ микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ
- Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ
Т1N+, T2–3, любая N (если требуется резекция глотки с частичной или тотальной ларингэктомией): рекомендуются следующие методы лечения
- При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется индукционная ХТ
- При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ
- При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ
- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение
- В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.
- При раке гортаноглотки стадии Т1N+, T2–3, любая N M0 рекомендуется парциальная или тотальная ларингофарингэктомия + шейная диссекция
- После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение
- Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+
- При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ
- Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ
- При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ
- При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ
- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ выполняется хирургическое лечение
- В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение
- При раке гортаноглотки стадии T4a Nлюбая M0 рекомендуется ларингофарингэктомия с шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или химиолучевой терапией
- После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение
- Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3–4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+
- При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ
- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется индукционная ХТ
- При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной химиотерапии (по данным КТ или МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли и шеи, фиброларингоскопии, УЗИ шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ
- При регрессии опухоли в пределах стабилизации или менее проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ
- После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/ отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение
- Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3–4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+
- При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ
- Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ
- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ проводится хирургическое лечение
- В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение
- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется конкурентная химиолучевая терапия
- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ выполняется хирургическое лечение
- В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение
- Пациентам с локальным рецидивом или остаточной опухолью без предшествующей лучевой терапии рекомендуется хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах)
- Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение
- Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3–4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+
- При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности – конкурентная ХЛТ
- Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ – показание для проведения конкурентной ХЛТ.
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуется конкурентная химиолучевая терапия
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются индукционная химиотерапия с последующей ЛТ или конкурентной химиолучевой терапией (при показателе 0–1 по шкале ECOG)
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются паллиативная ЛТ или лекарственная терапия (с использованием одного препарата) (при нерезектабельных процессах и ECOG 2)
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при резектабельности опухоли рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой, либо одновременной химиолучевой терапии
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при нерезектабельности опухоли рекомендована повторная лучевая терапия/ одновременная химиолучевая терапия, либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение
- В случае, если ранее использовались препараты платины (менее 6 мес. от момента принятия решения), наиболее предпочтительным является применение иммуноонкологических препаратов
- В случае локального рецидива или остаточная опухоль с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0–1 рекомендована полихимиотерапия или монотерапия
- В случае, если ранее использовались препараты платины, наиболее предпочтительным является применение иммуноонкологических препаратов
- В отдельных случаях при единичных метастазах возможно рассмотреть хирургическое лечение или ХЛТ
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение
- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке 3 общего состояния пациента по шкале ECOG рекомендовано симптоматическое лечение
→ Хирургическое лечение
- Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая:
- Органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция)
- Открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки)
- Комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию
- Восстановление целостности верхних отделов ЖКТ с помощью различных реконструктивно-пластических методик
- При раке гортаноглотки при отсутствии клинических признаков поражения ЛУ шеи всем пациентам рекомендуется профилактическая одно/двусторонняя шейная лимфодиссекция (2–4 уровни) С целью снижения риска локорегионарного рецидива и повышения выживаемости
- Рак гортаноглотки характеризуется высоким риском регионарного метастазирования даже при T1–2 (50 % случаев)
- Удаление ЛУ II–V уровней целесообразно при наличии одного из следующих факторов:
- Пальпируемый метастаз в IV или V уровне
- Регионарный метастаз более 6 см в диаметре
- Крупные множественные метастазы (более 3 см)
- Выраженное экстракапсулярное распространение опухоли с поражением значимых анатомических структур (кивательная мышца, внутренняя яремная вена, общая сонная артерия)
- Рецидивный процесс
- Удаление ЛУ VI уровня целесообразно при распространенности опухоли T3–4a или подозрении на наличии метастазов в VI уровне
→ Консервативное лечение
- Всех пациентов до лечения должен оценивать врач‑радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия:
- Рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли
- Исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность лучевого/химиолучевого лечения
- Разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов
- Для пациентов, которым проводится лучевое/химиолучевое лечения, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки
- Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лучевого лечения (после индукционной полихимиотерапии) За исключением случаев прогрессии опухоли
- Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на момент планирования лучевой терапии В случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic))
- Предпочтительно проведение конформной дистанционной лучевой терапии (IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy))
- Пациентам с раком гортаноглотки, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, рекомендовано в качестве альтернативного метода лучевой терапии конформная дистанционная лучевая терапия пучками протонов С целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения
Режимы ЛТ
- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66–70 Грей (Гр) (2,0–2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6–7 недель
- На локорегионарную область, включая регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54-63 Гр Гр (1,:6- 1,8Гр/фракция) С учетом риска субклинического поражения c целью повышения показателей выживаемости
- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель
- На локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54-63 Гр Гр (1,6- 1,8Гр/фракция) С учетом риска субклинического поражения
- Стандартом является применение Цисплатина в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1‑й, 22‑й и 43-й дни ЛТ (целесообразная суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²)
- После индукционной полихимиотерапии (ПХТ) в качестве альтернативы Цисплатину показано использование Цетуксимаба или Карбоплатина С учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента
- Цетуксимаб вводится в/в в нагрузочной дозе 400 мг/м – за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м еженедельно в процессе ЛТ
- Отказ от платиносодержащих схем химиолучевого лечения в пользу применения Цетуксимаба целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного химиолучевого лечения и высоком риске развития побочных эффектов препаратов платины Скорость клубочковой фильтрации менее 50–60 мл/мин, возраст пациентов более 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациентов – ECOG >1
- Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pТ3–4 и N2–3, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1–2, N0–1 При наличии неблагоприятных признаков
- Послеоперационная одновременная ХЛТ:
- Рекомендована при прорастании опухолью капсулы ЛУ
- Положительном крае резекции (при отказе от реоперации)
- Также обсуждается при сочетании двух и более неблагоприятных факторов (pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах)
Принципы системной химиотерапии Представленные схемы химиотерапии показаны при плоскоклеточном и недифференцированном раке. Схемы химиотерапии при иных гистологических типах опухолей (например, саркомы) смотреть в соответствующих клинических рекомендациях
- Доцетаксел 75 мг/м 1-й день + цисплатин 75 мг/м 1- й день + фторурацил 1000 мг/м /сут 1–4 дни, всего 2–3 курса ХТ с интервалом 3 недели
-
- В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции предпочтительно проведение ХТ с включением цисплатина 100 мг/м 1 раз в 3 недели
- При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.), предпочтительным является замена препаратов платины на Цетуксимаб на фоне проведения ЛТ
- С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии могут быть использованы следующие препараты или их комбинации (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):
- Цисплатин 100 мг/м2, в/в кап, день 1 + Фторурацил 1000 мг/м2/сут, в/в кап, дни 1-4 + Цетуксимаб 400 мг/м2 в/в, кап день 1 (нагрузочная доза) далее 250 мг/м2 в/в кап, еженедельно, продолжительность курса 21 день
- Карбоплатин AUC 5 в/в кап, день 1 + Фторурацил 1000 мг/м2 /сут, в/в кап, дни 1-4 + Цетуксимаб 400 мг/м2 в/в кап, день 1 (нагрузочная доза), далее 250 мг/м2 в/в кап, еженедельно, продолжительность курса 21 день
- Карбоплатин AUC 5-6 в/в кап, день 1 + Паклитаксел 175 мг/м2 в/в кап, день 1, длительность курса 21 день
- Цисплатин 75 мг/м2 + Доцетаксел 100 мг/м2 в/в кап, день 1, длительность курса 21 день
- Цисплатин 100 мг/м2 в/в кап, день 1 + Фторурацил 1000 мг/м2/сут в/в кап, дни 1-4, длительность курса 21 день
- Карбоплатин AUC 5 в/в/в 1-й день + Фторурацил 1000 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия в 1–4-й дни, каждые 3 нед
- Цисплатин 75 мг/м2 в/в кап, день 1 + Доцетаксел 75 мг/м2 в/в кап, день 1 каждые 3 недели+ Цетуксимаб 400 мг/м2 в/в кап (нагрузочная доза), далее 250 мг/м2 в/в кап еженедельно
- Карбоплатин AUC 2,5 в/в кап в 1 и 8 дни + Паклитаксел 100 мг/м2 в/в кап, в 1 и 8 дни + Цетуксимаб 400 мг/м2 в/в кап (нагрузочная доза), далее 250 мг/м2 в/в кап еженедельно
- Режимы монохимиотерапии:
- Цисплатин 100 мг/м2 в/в кап, день, продолжительность курса 21 день
- Паклитаксел 80 мг/м2 в/в кап, еженедельно
- Доцетаксел 100 мг/м2 в/в кап, день 1, курс 21 день
- Фторурацил 1000 мг/м2 в/в кап, дни 1-4, курс 21 день
- Метотрексат 40 мг/м2 в/в кап 1 раз в неделю
- Цетуксимаб 400 мг/м2 в/в кап (нагрузочная доза, день 1), затем 250 мг/м2 в/в кап еженедельно
- Капецитабин 1250 мг/м2 энтерально 2 раза в день с перерывом в 1 неделю, длительность курса 21 день
- При прогрессировании заболевания на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии или после ее окончания рекомендуется назначение:
- Ниволумаба 3мг/кг в/в кап 1 раз в 2 недели
- Или Пембролизумаб 200мг в/в кап, 1 раз в 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности С целью повышения выживаемости пациентов
→ Иное лечение
- Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях полости рта соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»
- Диетотерапия
- Необходимость назначения лечебного питания (диетотерапии) определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения
Реабилитация
- Программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии
- Нутритивно-метаболическая реабилитация не менее 7 суток
- Нутритивная поддержка при планировании хирургического лечения проводится при наличии хотя бы одного из указанных факторов:
- Непреднамеренном снижении массы тела за последние 6 мес (потеря 10 % и более)
- Индексе массы тела <20 кг/м
- Гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л
- Ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжёлой степени
- В случае проведения химиотерапии показаниями для нутритивной поддержки являются:
- Индекс массы тела <20 кг/м2
- Потеря более 5% массы тела за 6 мес
- Гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л
- Невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжёлой степени
- Рекомендуется раннее начало физических нагрузок
- Проведение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 мес на фоне ХТ приводит к увеличению жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела
- Проведение ЛФК в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление
- Сочетание ЛФК с психологической поддержкой используется в качестве комплексного лечения слабости на фоне ХТ. Помимо этого, целесообразно проведение курса массажа медицинского в течение 6 нед с целью уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения
- Упражнения на тренировку баланса для коррекции полинейропатии
- Низкоинтенсивная лазеротерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ
- Низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ
- Всем пациентам, получающим ХТ, рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики и лечения мукозитов полости рта на фоне ХТ
- Профилактика алопеции
- Низкоинтенсивная лазеротерапия рекомендована с целью профилактики выпадения волос и ускорения их роста после проведения ХТ
- Рекомендуется начать низкоинтенсивную лазеротерапию с первого дня ЛТ и проводить ее 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита
- С момента проявлений и до полного исчезновения лучевого мукозита показано применение дерматопротекторов — репарации тканей стимуляторов (гели, раствор мочевины и др.)
- При регулярном орошении полости рта изотоническим раствором удаляются остатки пищи и накопившиеся выделения
- Для аппликаций в полости рта или для закапывания в нос рекомендуются масла (оливковое, персиковое, облепихи или шиповника)
- При наличии болевого синдрома применяют анестетики для местного применения и системные анальгетики Чаще всего требуется назначение опиоидов, причем следует обратить внимание на трансдермальные формы их применения
- С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение репарации тканей стимуляторов (гели, диоксометилтетрагидропиримидин, рибофлавин), а также солнцезащитных средств
- Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения
- Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор витамина А
- При биолучевом дерматите целесообразно применение крема с витамином К
- В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно
- В ранние сроки не рекомендуется выполнение инвазивных диагностических процедур и биопсии без крайней необходимости
- Показан подбор диеты, при необходимости в сочетании с противорефлюксными препаратами
- Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита
- Частой причиной лучевого остеомиелита является удаление зубов в зоне предшествующего облучения, с связи с чем следует по возможности ограничиваться консервативными методами и только в случае необходимости проводить удаление зубов на фоне антибиотикотерапии
Профилактика и диспансерное наблюдение
С целью профилактики и раннего выявления опухолей носоглотки следует обращать внимание на следующие факторы:
- Первичные симптомы:
- На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно
- Симптоматика зависит от локализации опухоли и направления ее роста
- Пациентов может беспокоить:
- Парестезию, сухость, чувство инородного тела в горле
- Ощущение неудобства при глотании
- Позже к этим симптомам присоединяются боли при глотании, иррадиирующие в ухо на стороне поражения, затруднение глотания
- При явлениях распада присоединяются неприятный (гнилостный) запах из рта, кровохарканье
- Иногда пациенты самостоятельно отмечают наличие новообразований в области шеи
- Канцерогенные факторы:
- Курение (в том числе пассивное)
- Контакт с асбестом, древесной пылью, продуктами нефтепереработки
- Воздействие ионизирующего облучения
- Предопухолевые заболевания: хронические воспалительные заболевания, лейкоплакия слизистой оболочки гортаноглотки, папилломы
Диспансерное наблюдение
- Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака гортаноглотки:
- В первый год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1–3 месяца
- 2-ой год – 2–6 месяцев
- На сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 месяцев
- После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен
- Объем обследования:
- Анамнез и физикальное обследование
- УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза
- КТ области головы и шеи по показаниям А также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру
- Фиброларингоскопия
- Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес
- КТ/МРТ грудной клетки, органов брюшной полости по показаниям
- Позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной сКТ по показаниям
- Определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 мес Если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы
Критерии оценки качества
Критерии оценки качества медицинской помощи
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация онкологов России
- Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
- Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
Год утверждения: 2020
Пересмотр не позднее: 2022
