Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак)

Определение

Рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак; АКР)
- Редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом
- АКР может быть
  - Гормонально-активным, являясь, чаще всего, причиной субклинического или манифестного синдрома Кушинга (или смешанных синдромов)
  - Гормонально-неактивной опухолью

Этиология и патогенез

Канцерогенез обусловлен
- Драйверными мутациями ряда генов
- Активацией соответствующих сигнальных путей. Также в основе патогенеза АКР
- Вследствие герминативных мутации
  - В этом случае заболевание будет наблюдаться в рамках того или иного наследственного синдрома
Описано несколько наследственных синдромов, компонентом которых является АКР (табл. 1). При этих синдромах отмечается низкая фенотипическая пенетрантность АКР, в связи с чем, проследить наследственный характер заболевания анамнестически достаточно сложно
Самым распространенным наследственным синдромом, включающим АКР, является синдром Ли-Фраумени, обнаруживаемый в детском возрасте
- Он также является самой частой причиной наследственного АКР во взрослом возрасте

Таблица 1. Наследственные синдромы, ассоциированные с АКР

Синдром	Драйверные гены	Распространенность среди пациентов с АКР
Синдром Ли-Фраумени	TP53	3-5% среди взрослых; 50-80% среди детей
Синдром Линча	MSH2, MSH6, MLH1, PMS2	3% среди взрослых
МЭН 1 типа	MEN1	1-2% среди взрослых менее 1% у детей
Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера)	APC	менее 1%
Комплекс (синдром) Карнея	PRKAR1A	менее 1%
Синдром Беквита-Видемана	IGF2, H19 в локусе 11p15	менее 1%
Нейрофиброматоз 1 типа	NF1	менее 1%

Генез синдрома Ли-Фраумени связан с инактивирующей мутацией в гене TP53, гене-супрессоре опухолевого роста
- Синдром характеризуется развитием сарком мягких тканей, рака молочной железы, новообразований головного мозга, лейкозов и АКР
В основе патогенеза синдрома Линча лежат герминативные мутации в одном из генов системы репарации ДНК, что приводит к развитию рака проксимальных отделов толстой кишки
- Помимо колоректального рака и АКР, у пациентов с синдромом Линча повышены риски злокачественных образований других локализаций
  - Рака эндометрия (50-71% случаев синдрома Линча)
  - Мочевыводящих путей
  - Яичников
  - Желудка
  - Тонкой кишки
  - Поджелудочной железы
  - Глиобластом головного мозга
  - Опухолей сальных желез
Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа обусловлен герминативными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста
- Наиболее распространенным поражением надпочечников является гиперплазия коры и аденомы
  - Односторонняя
  - Двусторонняя
  - Встречаются у 45–55% пациентов с МЭН 1
  - Могут быть гормонально-активными или нефункциональными
- Распространенность АКР в рамках синдрома МЭН 1 типа достигает 22%
- Другими проявлениями синдрома МЭН 1 типа наиболее часто являются
  - Гиперплазия или опухоли околощитовидных желез, приводящие к первичному гиперпаратиреозу
  - Панкреатические нейроэндокринные опухоли
  - Опухоли гипофиза

Эпидемиология

Ежегодное выявление АКР составляет 0,5–2 случая на 1 миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04–0,2%
Болеют преимущественно взрослые, очень редко — дети с бимодальным распределением возраста
- У взрослых на момент постановки диагноза средний возраст заболевания составляет 50-60 лет, у детей — 3-4 года
Женщины болеют чаще, соотношение женщины/мужчины составляет 2,5:1

МКБ

C74 Злокачественное новообразование надпочечника
- C74.0 Коры надпочечника
- C74.9 Надпочечника неуточненной части
D44.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез. Надпочечника

Классификация

Международная гистологическая классификация

Согласно Международной гистологической (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание, 2022 г.), АКР кодируется как 8370/3 (табл. 2)

Таблица 2. Классификация ВОЗ опухолей коры надпочечников, 2022 г

Эктопическая ткань надпочечника (адренокортикальные остатки)
Кисты надпочечника
Миелолипома ICD-O code 8870/0
Адренокортикальные опухоли
Врождённая гиперплазия коры надпочечников
Адренокортикальная нодулярная болезнь
Адренокортикальный рак ICD-O code 8370/3
Адренокортикальная аденома ICD-O code 8370/0
Опухоли стромы полового тяжа и прочие опухоли
Опухоли стромы полового тяжа ICD-O code 8590/1
Аденоматоидная опухоль ICD-O code 9054/0
Меланома ICD-O code 8720/3
Морфологические коды приведены в соответствии с Международной классификацией онкологических заболеваний (ICD-O):
/0 – доброкачественная опухоль
/1 – опухоль с неуточненным, пограничным или неопределенным злокачественным потенциалом
/2 – carcinoma in situ или интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности (grade 3)
/3 – злокачественная опухоль

Стадирование

Стадирование АКР у взрослых проводят по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors)
Стадирование АКР у детей проводят по классификации TNM и по системе Детской онкологической группы (COG, Children’s Oncology Group)
Клиническое стадирование АКР осуществляется на предоперационном этапе у детей и взрослых на основании результатов лучевых методов исследования, у детей дополнительным параметром является оценка объема опухоли
- После проведения хирургического лечения для надлежащего стадирования АКР (pTNM) необходимо гистологическое подтверждение
- У детей дополнительным параметром является масса опухоли, оцененная после выполнения хирургического вмешательства
Первичная опухоль (T/pT)
- Тх: Первичная опухоль не может быть оценена
- T0: нет данных о наличии первичной опухоли
- T1: размер опухоли ≤ 5 cм
- T2: размер опухоли> 5 cм
- T3: опухоль любого размера с локальной инвазией, без вовлечения окружающих органов Окружающими органами являются: почка, диафрагма, крупные сосуды, поджелудочная железа, печень

- T4: опухоль любого размера с инвазий опухоли в окружающие органы и/или тромбоз нижней полой вены (НПВ) и/или тромбоз почечной вены

Регионарные лимфатические узлы (N/pN)
- Nx: регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
- N0: отсутствие метастатического поражения лимфоузлов
- N1: метастатическое поражение лимфоузлов Регионарными считаются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные. Сторона поражения надпочечника не учитывается

Отдаленные метастазы (M)
- М0: отдаленных метастазов отсутствуют
- M1: отдаленные метастазы присутствуют
Группировка критериев TNM для определения стадии АКР по UICC и ENSAT представлена в таблице 3
- Критерии установления стадии АКР идентичны как для UICC, так и для ENSAT
Стадирование АКР у детей по системе COG представлена в таблице 4

Таблица 3. Стадирование АКР по TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра и ENSAT

Стадия по AJCC/UICC 8-го пересмотра и ENSAT	Критерии стадирования TNM по AJCC/UICC 8			ENSAT
Стадия 1	T1	N0	M0	Как в UICC TNM 8
Стадия 2	T2	N0	M0	Как в UICC TNM 8
Стадия 3	T1/T2	N1	M0	Опухоль с метастазами в лимфоузлы • Распространением инфильтрации за пределы надпочечника • Опухолевым тромбозом НПВ или почечной вены
Стадия 3	T3/T4	N0/N1	M0
Стадия 4	T1-4	N0-1	M1	Любая опухоль с отдаленными метастазами

Таблица 4. Стадирование АКР у детей по системе COG

Стадия по COG	Критерии стадирования
Стадия 1	1.Полностью удаленная опухоль 2. Объем опухоли < 200 см³ по данным рентгенологических методов исследований 3. Масса опухоли < 100 граммов 4. Нормальный уровень гормонов после операции
Стадия 2	1.Полностью удаленная опухоль 2. Объем опухоли ≥ 200 см³ по данным рентгенологических методов исследований 3. Масса опухоли ≥ 100 граммов 4. Нормальный уровень гормонов после операции
Стадия 3	1. Микроскопически остаточная опухоль 2. Неоперабельная или местнораспространенная опухоль 3. Отсутствие нормализации гормонов после радикального удаления опухоли 4. Пациенты с пораженными лимфатическими узлами забрюшинного пространства
Стадия 4	1. Наличие отдаленного метастазирования

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)
Кодирование по МКБ: C74.0, C74.9, D44.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация онкологов России, Ассоциации эндокринных хирургов, Российское общество детских онкологов и гематологов

Список сокращений

18ФДГ-ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография с Флудезоксиглюкозой [18F], совмещенная с компьютерной томографией (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием)
AJCC – Американский объединенный комитет по раку
ENSAT – Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumors)
HU (единицы Хаунсфилда) — денситометрические показатели при проведении КТ
[123I] – Йобенгуан [123I] — радиофармацевтическое диагностическое средство
RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response evaluation criteria in solid tumors)
SUV (standartised uptake value) — накопительный критерий при 18ФДГ-ПЭТ/КТ
TNM – Международная классификация стадий злокачественных новообразований (аббревиатура от Tumor, Nodus, Metastasis)
UICC – Международный союз по борьбе с раком (Union for International Cancer Control)
АГ – артериальная гипертензия
АКР – рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак)
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛТ – аланин-амминотрансфераза
АРС – альдостерон-рениновое соотношение
АСТ – аспартат-аминотрансфераза
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ГГТП – гамма-глутамил-транспептидаза
ГСПГ – глобулин, связывающий половые стероиды
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
КУ – контрастное усиление
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий
НБП – нейробластома
НПВ – нижняя полая вена
ОБП – органы брюшной полости
ОГК – органы грудной клетки
ПГА – первичный гиперальдостеронизм
РЧА – радиочастотная абляция (A16.14.037)
ФХЦ/ПГ – феохромоцитома/параганглиома
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
СИК – синдром Иценко-Кушинга
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование