Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак)

• Рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак; АКР)
  • Редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом
  • АКР может быть
    • Гормонально-активным, являясь, чаще всего, причиной субклинического или манифестного синдрома Кушинга (или смешанных синдромов)
    • Гормонально-неактивной опухолью

• Канцерогенез обусловлен 
  • Драйверными мутациями ряда генов
  • Активацией соответствующих сигнальных путей. Также в основе патогенеза АКР
  • Вследствие герминативных мутации
    • В этом случае заболевание будет наблюдаться в рамках того или иного наследственного синдрома
• Описано несколько наследственных синдромов, компонентом которых является АКР (табл. 1). При этих синдромах отмечается низкая фенотипическая пенетрантность АКР, в связи с чем, проследить наследственный характер заболевания анамнестически достаточно сложно
• Самым распространенным наследственным синдромом, включающим АКР, является синдром Ли-Фраумени, обнаруживаемый в детском возрасте
  • Он также является самой частой причиной наследственного АКР во взрослом возрасте

Таблица 1. Наследственные синдромы, ассоциированные с АКР

• Генез синдрома Ли-Фраумени связан с инактивирующей мутацией в гене TP53, гене-супрессоре опухолевого роста
  • Синдром характеризуется развитием сарком мягких тканей, рака молочной железы, новообразований головного мозга, лейкозов и АКР
• В основе патогенеза синдрома Линча лежат герминативные мутации в одном из генов системы репарации ДНК, что приводит к развитию рака проксимальных отделов толстой кишки
  • Помимо колоректального рака и АКР, у пациентов с синдромом Линча повышены риски злокачественных образований других локализаций
    • Рака эндометрия (50-71% случаев синдрома Линча)
    • Мочевыводящих путей
    • Яичников
    • Желудка
    • Тонкой кишки
    • Поджелудочной железы
    • Глиобластом головного мозга
    • Опухолей сальных желез
• Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа обусловлен герминативными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста
  • Наиболее распространенным поражением надпочечников является  гиперплазия коры и аденомы
    • Односторонняя 
    • Двусторонняя
    • Встречаются у 45–55% пациентов с МЭН 1 
    • Могут быть гормонально-активными или нефункциональными
  • Распространенность АКР в рамках синдрома МЭН 1 типа достигает 22%
  • Другими проявлениями синдрома МЭН 1 типа наиболее часто являются
    • Гиперплазия или опухоли околощитовидных желез, приводящие к первичному гиперпаратиреозу
    • Панкреатические нейроэндокринные опухоли
    • Опухоли гипофиза

• Ежегодное выявление АКР составляет 0,5–2 случая на 1 миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04–0,2%
• Болеют преимущественно взрослые, очень редко — дети с бимодальным распределением возраста
  • У взрослых на момент постановки диагноза средний возраст заболевания составляет 50-60 лет, у детей — 3-4 года
• Женщины болеют чаще, соотношение женщины/мужчины составляет 2,5:1

• C74 Злокачественное новообразование надпочечника
  • C74.0 Коры надпочечника
  • C74.9 Надпочечника неуточненной части
• D44.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез. Надпочечника

Международная гистологическая классификация

• Согласно Международной гистологической (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание, 2022 г.), АКР кодируется как 8370/3 (табл. 2)

Таблица 2. Классификация ВОЗ опухолей коры надпочечников, 2022 г

Стадирование

• Стадирование АКР у взрослых проводят по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors)
• Стадирование АКР у детей проводят по классификации TNM и по системе Детской онкологической группы (COG, Children’s Oncology Group)
• Клиническое стадирование АКР осуществляется на предоперационном этапе у детей и взрослых на основании результатов лучевых методов исследования, у детей дополнительным параметром является оценка объема опухоли
  • После проведения хирургического лечения для надлежащего стадирования АКР (pTNM) необходимо гистологическое подтверждение
  • У детей дополнительным параметром является масса опухоли, оцененная после выполнения хирургического вмешательства
• Первичная опухоль (T/pT)
  • Тх: Первичная опухоль не может быть оценена
  • T0: нет данных о наличии первичной опухоли
  • T1: размер опухоли ≤ 5 cм
  • T2: размер опухоли> 5 cм
  • T3: опухоль любого размера с локальной инвазией, без вовлечения окружающих органов Окружающими органами являются: почка, диафрагма, крупные сосуды, поджелудочная железа, печень

• • T4: опухоль любого размера с инвазий опухоли в окружающие органы и/или тромбоз нижней полой вены (НПВ) и/или тромбоз почечной вены

• Регионарные лимфатические узлы (N/pN)
  • Nx: регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
  • N0: отсутствие метастатического поражения лимфоузлов
  • N1: метастатическое поражение лимфоузлов Регионарными считаются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные. Сторона поражения надпочечника не учитывается

• Отдаленные метастазы (M)
  • М0: отдаленных метастазов отсутствуют
  • M1: отдаленные метастазы присутствуют
• Группировка критериев TNM для определения стадии АКР по UICC и ENSAT представлена в таблице 3
  • Критерии установления стадии АКР идентичны как для UICC, так и для ENSAT
• Стадирование АКР у детей по системе COG представлена в таблице 4

 Таблица 3. Стадирование АКР по TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра и ENSAT

Таблица 4. Стадирование АКР у детей по системе COG

• Оригинальная версия — Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)
• Кодирование по МКБ: C74.0, C74.9, D44.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация онкологов России, Ассоциации эндокринных хирургов, Российское общество детских онкологов и гематологов

• 18ФДГ-ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография с Флудезоксиглюкозой [18F], совмещенная с компьютерной томографией (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием)
• AJCC – Американский объединенный комитет по раку
• ENSAT – Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumors)
• HU (единицы Хаунсфилда) — денситометрические показатели при проведении КТ
• [123I] – Йобенгуан [123I] — радиофармацевтическое диагностическое средство
• RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response evaluation criteria in solid tumors)
• SUV (standartised uptake value) — накопительный критерий при 18ФДГ-ПЭТ/КТ
• TNM – Международная классификация стадий злокачественных новообразований (аббревиатура от Tumor, Nodus, Metastasis)
• UICC – Международный союз по борьбе с раком (Union for International Cancer Control)
• АГ – артериальная гипертензия
• АКР – рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак)
• АКТГ – адренокортикотропный гормон
• АЛТ – аланин-амминотрансфераза
• АРС – альдостерон-рениновое соотношение
• АСТ – аспартат-аминотрансфераза
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
• ГГТП – гамма-глутамил-транспептидаза
• ГСПГ – глобулин, связывающий половые стероиды
• ИГХ – иммуногистохимическое исследование
• КУ – контрастное усиление
• ЛГ – лютеинизирующий гормон
• ЛДГ – лактатдегидрогеназа
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
• МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий
• НБП – нейробластома
• НПВ – нижняя полая вена
• ОБП – органы брюшной полости
• ОГК – органы грудной клетки
• ПГА – первичный гиперальдостеронизм
• РЧА – радиочастотная абляция (A16.14.037)
• ФХЦ/ПГ – феохромоцитома/параганглиома
• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
• СИК – синдром Иценко-Кушинга
• ТТГ – тиреотропный гормон
• УЗИ – ультразвуковое исследование