Рак мочевого пузыря

• Рак мочевого пузыря (РМП)

• • Тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработаны системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию

• РМП – полиэтиологическое заболевание
• Часто связано с влиянием на уротелий канцерогенных веществ, выделяемых с мочой

• Курение

• • Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП

• • Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками

• • Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими

• • Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции

• • Результаты метаанализа 216 клинических наблюдений продемонстрировали достоверную взаимосвязь для тех, кто курил ранее, и тех, кто продолжает курить

• • Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания

• • В случае немедленного отказа риск возникновения РМП в течение первых 4-х лет снижался на 40 % и на 60 % – в течение 25 лет

• Профессиональные и бытовые вредности

• • Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет

• • У рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции

• • Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные

• • В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол, пластмасс и т.д

• • Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта

• • В одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33

• • Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами

• • В работе Steinmaus C. и соавт. показано, что риск развития заболевания при потреблении хлорированной воды у мужчин возрастает в 1,8 раза, а у женщин – в 1,6

• • Нет убедительных данных о достоверном влиянии различных продуктов питания 

• Лекарственные вещества

• • Анальгетики, содержащие фенацетин

• • • Несколько исследований доказали увеличение в 2,0–6,5 раза риска развития РМП при их постоянном применении

• • • В настоящее время данный анальгетик и препараты, содержащие его, изъяты из обращения на территории РФ и многих других стран

• • Циклофосфамид** 

• • • Алкалоидное средство, применяющееся для лечения злокачественных опухолей

• • • Увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении

• • Пиоглитазон

• • • Гипогликемическое синтетическое средство, используемое в лечении инсулино-независимого сахарного диабета

• • • Не применяется в ряде стран по причине достоверных данных о риске возникновения РМП уже в течение первого года

• Радиация

• • Увеличивает риск развития РМП у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционально величине дозы облучения

• • Наибольший риск развития заболевания выявлен у пациентов, перенесших облучение 5–10 лет назад

• • • Для них характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака

• • Использование современных подходов облучения с модуляцией интенсивности пучка может улучшить эти показатели, однако требуются отдаленные результаты

• Шистосоматоз

• • Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка

• • Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции

• • У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз

• • Характерно развитие плоскоклеточного рака

• Хронический цистит

• • Риск развития РМП повышается у пациентов с хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза

• • Для пациентов с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря

• РМП – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочевыводящих путей
  • По распространенности 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин
  • В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается примерно в десятки раз
    • В Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии
    • В Европейском союзе стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости составляет 19,1 для мужчин и 4,0 для женщин 
  • Во всем мире стандартизованный по возрасту коэффициент смертности (на 100 тыс. населения) составляет 3,2 для мужчин и 0,9 для женщин
  • В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин
    • Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 13,2 для мужчин и 2,3 для женщин
    • Прирост заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 28,3 %
    • Стандартизованный показатель смертности для мужчин и женщин составил 4,7 и 0,5 соответственно
    • По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4 %
    • Средний возраст заболевших в России мужчин – 66,6 года, женщин – 69,6
• РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания 
• Имеются расовые различия в заболеваемости РМП
  • В США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз меньше, а в азиатских поселениях – на 60 % ниже, чем среди белых американцев

• C67 – Злокачественное новообразование пузыря

Классификация МКБ-О (ВОЗ, 2016)

• Инфильтративная уротелиальная карцинома 8120/3
  • Гнездная (в том числе крупногнездная) 
  • Микрокистозная
  • Микропапиллярная 8131/3
  • Лимфоэпителиома-подобная 8082/3
  • Плазмацитоидная/перстневидноклеточная/диффузная
  • Саркоматоидная 8122/3
  • Гигантоклеточная 8031/3
  • Низкодифференцированная 8020/3
  • Богатая липидами
  • Светлоклеточная
• Неинвазивные уротелиальные опухоли
  • Уротелиальная карцинома in situ 8120/2
  • Неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности 8130/2
  • Неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности 8130/2
  • Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом 8130/1 
  • Уротелиальная папиллома 8120/0
  • Инвертированная уротелиальная папиллома 8121/0
  • Уротелиальная пролиферация с неизвестным злокачественным потенциалом
  • Дисплазия уротелия
• Плоскоклеточные опухоли
  • Чистая плоскоклеточная карцинома 8070/3
  • Веррукозная карцинома 8051/3
  • Плоскоклеточная папиллома 8052/0
• Железистые опухоли
  • Аденокарцинома, БДУ 8140/3
    • Кишечная 8144/3
    • Муцинозная 8480/3
    • Смешанная 8140/3
  • Виллезная (ворсинчатая) аденома 8261/0
• Карцинома урахуса 8010/3
• Опухоли из эпителия Мюллерова типа
  • Светлоклеточная карцинома 8310/3
  • Эндометриоидная карцинома 8380/3
• Нейроэндокринные опухоли
  • Мелкоклеточный нейроэндокринный рак 8041/3
  • Крупноклеточный нейроэндокринный рак 8013/3
  • Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль 8240/3
  • Параганглиома 8693/1

Классификация TNM (8-е издание)Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), обновлена в 2017 г. (8-е издание), но без изменений в отношении опухолей мочевого пузыря

• Т – первичная опухольДобавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ
  • Тх – первичная опухоль не может быть оценена
  • Т0 – нет данных о первичной опухоли
  • Та – неинвазивная папиллярная карцинома
  • Тis – карцинома in situ
  • Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
  • Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
    • Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
    • T2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя
  • Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
    • Т3а – микроскопически
    • Т3b – макроскопически
  • Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
    • Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
    • Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
• N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ)
  • Nх – регионарные ЛУ не могут быть оценены
  • N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ
  • N1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный)
  • N2 – метастазы в нескольких ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный)
  • N3 – метастазы в общих подвздошных ЛУ (одном или более)
• М – отдаленные метастазы
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – отдаленные метастазы
    • М1а – метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным
    • М1b – другие отдаленные метастазы
• Наличие лимфоваскулярной инвазии, а также инфильтрация ЛУ имеют независимое прогностическое значение
• Предполагается, что категория pN напрямую связана с количеством удаленных ЛУ, правильной регистрацией относительно анатомических структур во время лимфаденэктомии, а также подробным изучением их патологом
• рTNM – патологоанатомическая классификация
  • Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M.

Таблица 1. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

• Наличие инвазии опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки имеет важное прогностическое значение

Гистологическая классификация

• Классификация ВОЗ (1973 г.)Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом дискуссий в классификации ВОЗ (1973 г.), удалена
  • G1: высокодифференцированный рак
  • G2: умеренно дифференцированный рак
  • G3: низкодифференцированный рак
• Классификация ВОЗ (2004 г.): папиллярные новообразования
  • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP)
  • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
  • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности
• Классификация ВОЗ (2004 г.): плоские новообразования
  • Уротелиальная пролиферация неопределенного злокачественного потенциала (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов)
  • Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией)
  • Атипия неясного генеза
  • Дисплазия уротелия
  • Уротелиальная карцинома in situ
• PUNLMP – образование, у которого нет цитологических признаков малигнизации, а нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры
  • Хотя эти опухоли обладают незначительным риском прогрессирования, они не являются абсолютно доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию
• В течение длительного периода времени для классификации уротелиального рака мочевого пузыря использовались две классификации: ВОЗ (1973 г.) и ВОЗ (2004 г.)
  • В настоящее время Всемирная организация здравоохранения, СAP (College American Pathologist), ICCR (International Collaboration on Cancer Reporting) советуют  использовать классификацию 2004 г
    • Опухоли низкой степени злокачественности
    • Опухоли высокой степени злокачественности
• Карцинома in situ (CIS)
  • Плоская неинвазивная опухоль уротелия высокой степени злокачественности, характеризующаяся своей мультифокальностью с различными локализациями (МП, верхние мочевыводящие пути, протоки предстательной железы и уретра)
  • При цистоскопии часто выглядит как участок воспаления
  • В случае однозначной оценки необходима биопсия
  • Без лечения более чем у половины пациентов с CIS отмечается прогрессирование: мышечно-инвазивный рак либо метастазы
  • Выделяют следующие клинические типы CIS
    • Первичная – изолированная CIS без предшествующей папиллярной опухоли и предшествующей CIS
    • Вторичная – CIS, выявленная при динамическом наблюдении по поводу предшествующей папиллярной опухоли (без CIS)
    • Конкурирующая – CIS, выявленная на фоне другой опухоли
  • При оценке наличия/отсутствия CIS в исследуемом материале существует значительная вариабельность среди врачей-патологоанатомов (от 20 до 30 %) 
• Следует учитывать наличие лимфоваскулярной инвазии после ТУР
  • Данная ситуация характеризуется высоким риском прогрессирования 
• Некоторые гистологические варианты уротелиальной карциномы (микропапиллярный, плазмоцитоидный, саркоматоидный) наблюдаются редко (5–7 % случаев), но обладают худшим прогнозом, чем классическая уротелиальная карцинома 
• Изучаются различные маркеры РМП с определением их прогностической значимости 
  • Результаты многих исследований являются многообещающими, что приводит к выработке новых, комплексных подходов, основанных на молекулярной классификации. Однако в рутинной практике эти показатели еще не используются 

• Оригинальная версия — Рак мочевого пузыря
• Кодирование по МКБ: С67
• Год утверждения (частота пересмотра): 2023
• Пересмотр не позднее: 2025
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• БЦЖ – бацилла Кальметта–Герена
• в/в – внутривенно
• ВМП – верхние мочевыводящие пути
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ИМП – инфекция мочевых путей
• КТ – компьютерная томография
• ЛТ – лучевая терапия
• ЛУ – лимфатический узел
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МИ РМП – мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
• МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)
• МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МП – мочевой пузырь
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
• ПСА – простат-специфический антиген
• ПХТ – полихимиотерапия
• РМП – рак мочевого пузыря
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• США – Соединенные Штаты Америки
• ТУР – трансуретральная резекция мочевого пузыря
• УД – уровень доказательности
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФД – флюоресцентная диагностика
• ХТ – химиотерапия
• ЦИ – цитологическое исследование
• ЦЭ – цистэктомия
• AUC – area under curve – площадь под фармакологической кривой; расчет дозы карбоплатина по площади под фармакологической кривой производится по формуле Calvert (1989): доза карбоплатина = AUC × (клиренс креатинина + 25)
• BTA – bladder tumor antigen (антиген рака мочевого пузыря)
• CIS – карцинома in situ
• PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant (папиллярная неоплазия уротелия с низким злокачественным потенциалом)
• RECIST – response evaluation criteria in solid tumours (критерии ответа солидных опухолей на терапию)
• UBC – urinary bladder cancer (рак мочевого пузыря)
• рчГ-КСФ – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (группа колониестимулирующих факторов согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации)
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)