Рак молочной железы

Определение Рак молочной железы (РМЖ) Злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы В октябре 1997 года гражданин США Пол Дэвидсон зарегистрировал pinkribbon.com и запустил веб-сайт, предназначенный для всех людей в мире, страдающих раком молочной железы. Веб-сайт был посвящен повышению осведомленности и финансированию мероприятий по борьбе с этой опухолью. Октябрь – официальный месяц по борьбе с раком молочной железы, и каждый год «розовее», чем предыдущий Этиология и патогенез Единого этиологического фактора развития рака молочной железы не существует У 3–10 % пациентов развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах рака молочной железы (BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53) У остальных пациентов РМЖ имеет спорадический характер Факторы риска Раннее менархе Поздняя менопауза Отсутствие родов Наличие абортов Курение Алкоголь Наличие сахарного диабета Ожирение или повышенный индекс массы тела Низкая физическая активность Эпидемиология РМЖ — наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ В 2018 году зарегистрировано 70 682 новых случая — 20,9 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин Средний возраст заболевших — 61,5 года Увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I–II стадиях В 2018 году показатель составил 71,2 %, тогда как 10 лет назад — 62,7 % Cмертность снизилась с 2008 по 2018 гг. с 17,05 до 14,02 Риск умереть от РМЖ у женщин в 2018 г. — 1,6 % Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет — 59,8 % В структуре смертности женского населения РМЖ на первом месте — 16,2 % Принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин не отличаются от таковых у женщин МКБ D05 — Карцинома in situ молочной железы D05.0 — Дольковая карцинома in situ D05.1 — Внутрипротоковая карцинома in situ D05.7 — Другая карцинома in situ молочной железы D05.9 — Карцинома in situ молочной железы неуточненная C50 — Злокачественное новообразование молочной железы C50.0 — соска и ареолы C50.1 — центральной части молочной железы C50.2 — верхневнутреннего квадранта молочной железы C50.3 — нижневнутреннего квадранта молочной железы C50.4 — верхненаружного квадранта молочной железы C50.5 — нижненаружного квадранта молочной железы C50.6 — подмышечной задней части молочной железы C50.8 — поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C50.9 — молочной железы неуточненной части Классификация Международная гистологическая классификация Используется международная гистологическая классификация РМЖ ВОЗ 2019 года Инвазивные карциномы молочной железы 8500/3 Инвазивная протоковая карцинома неспецифицированная 8290/3 Онкоцитарная карцинома 8314/3 Богатая липидами карцинома 8315/3 Богатая гликогеном карцинома 8410/3 Рак сальных желез 8520/3 Инвазивная дольковая карцинома неспецифицированная 8211/3 Тубулярная карцинома 8201/3 Криброзная карцинома 8480/3 Муцинозная карцинома 8470/3 Муцинозная цистаденокарцинома неспецифицированная 8507/3 Инвазивная микропапиллярная карцинома 8401/3 Апокриновая карцинома 8575/3 Метапластическая карцинома неспецифицированная Редкие опухоли и опухоли типа опухолей слюнной железы 8550/3 Ацинарноклеточная карцинома 8200/3 Аденокистозная карцинома 8502/3 Секреторная карцинома 8430/3 Мукоэпидермоидная карцинома 8525/3 Плеоморфная карцинома 8509/3 Карцинома из высоких клеток с обратной полярностью Нейроэндокринные опухоли 8240/3 Нейроэндокринная опухоль неспецифицированная 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2 8246/3 Нейроэндокринная карцинома неспецифицированная 8041/3 Нейроэндокринная карцинома, мелкоклеточная 8013/3 Нейроэндокринная карцинома, крупноклеточная Эпителиально-миоэпителиальные опухоли 8940/0 Плеоморфная аденома 8983/3 Аденомиоэпителиома неспецифицированная 8983/3 Аденомиоэпителиома с карциномой 8562/3 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома Доброкачественная эпителиальная пролиферация Протоковая гиперплазия Атипичная протоковая гиперплазия 8401/0 Аденоз и доброкачественные склерозирующие процессы Склерозирующий аденоз Апокринная аденома Микрогландулярный аденоз Радиальный рубец/сложный склерозирующий очаг Папиллярные опухоли 8503/0 Внутрипротоковая папиллома 8503/2 Протоковая карцинома in situ, папиллярная 8504/2 Инкапсулированная папиллярная карцинома 8504/3 Инкапсулированная папиллярная карцинома с инвазией 8509/2 Солидная папиллярная карцинома in situ 8509/3 Солидная папиллярная карцинома с инвазией 8503/3 Внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома с инвазией Неинвазивные дольковые опухоли 8520/2 Дольковая карцинома in situ неспецифицированная Классическая дольковая карцинома in situ Цветущая дольковая карцинома in situ 8519/2 Дольковая карцинома in situ плеоморфный вариант Протоковая карцинома in situ 8500/2 Внутрипротоковая карцинома, неинфильтрирующая, неспецифицированная Низкой ядерной градации Промежуточной градации Высокой ядерной градации Мезенхимальные опухоли молочной железы 9120/0 9126/0 9120/3 9120/3 Сосудистые опухоли: Гемангиома неспецифицированная Ангиоматоз Атипические сосудистые очаги Постлучевая ангиосаркома Ангиосаркома 8828/0 8825/0 8821/0 8825/1 Фибробластически и миофибробластические опухоли Нодулярный фасциит Миофибробластома Фиброматоз десмоидного типа Воспалительная миофибробластическая опухоль 9560/0 9540/0 9580/0 9580/0 Опухоли оболочек периферических нервов Шваннома Нейрофиброма Зернисто-клеточная опухоль неспецифицированная Зернисто-клеточная опухоль, злокачественная 8890/0 8890/3 Гладкомышечные опухоли Лейомиома Лейомиосаркома неспецифицированная 8850/0 8861/0 8850/3 Опухоли жировой ткани Липома Ангиолипома Липосаркома Другие мезенхимальные опухоли и опухолевые состояния Псевдоангоиматозная стромальная гиперплазия Фиброэптелиальные опухоли молочной железы 9010/0 Фиброаденома неспецифицрованная 9020/1 Филлоидная (листовидная) опухоль неспецифицированная Перидуктальная стромальная опухоль 9020/0 Доброкачественная филлоидная опухоль 9020/1 Промежуточная филлоидная опухоль 9020/3 Злокачественная филлоидная опухоль Гамартома Опухоли соска 8506/0 Аденома соска 8470/0 Сирингоматозная аденома неспецифицированная 8540/3 Болезнь Педжета соска Злокачественные лимфомы 9680/3 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9687/3 Лимфома Беркитта Эндемичная лимфома Беркитта Спорадическая лимфома Беркитта Лимфома Беркитта, ассоциированная с иммнодефициом 9715/3 Имплант-ассциированная анапластическая крупноклеточная лимфома 9699/3 Лимфома из клеток маргинальной зоны типа MALT 9690/3 Фолликулярная лимфома Метастатические опухоли (лечение зависит от локализации первичной опухоли) Опухоли молочной железы у мужчин Гинекомастия 8500/3 8500/2 Рак Инвазивный рак Рак in situ Стадирование TNM-8 классификация Союза по международному противораковому контролю (UICC) Выделяют клиническую (на основании клинического обследования) и патоморфологическую (на основании заключения морфолога после операции) стадии, которые могут существенно различаться T — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для оценки опухоли T0 — нет признаков первичной опухоли Тis (DCIS) — протоковый рак in situ Тis (Paget) — рак Педжета соска без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру) Т1mic — микроинвазия ≤0,1 см в наибольшем измерении Микроинвазия – распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилежащие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму размеров фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах Т1а — опухоль >1 мм, но ≤5 мм в наибольшем измерении Т1б — опухоль >5 мм, но ≤10 мм в наибольшем измерении Т1с — опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении Т2 — опухоль >20 мм, но ≤50 мм в наибольшем измерении ТЗ — опухоль >50 мм в наибольшем измерении Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц Т4а — прорастание грудной стенки, исключая инвазию только в грудные мышцы Т4б — отек (включая «апельсиновую корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы Т4с — признаки, перечисленные в пунктах Т4а и Т4б Т4d — воспалительный (отечный) рак Воспалительная форма РМЖ характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляют категорию рТх, а при клинической – Т4d. При оценке категории рТ определяют инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4б и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на стадирование N — регионарные лимфатические узлы Индексы (sn) или (f) должны быть добавлены к категории N для обозначения способа подтверждения метастатического поражения лимфоузлов — с помощью БСЛУ (sn) или тонкогоигольной аспирационной / core-биопсии (f) (без последующего удаления лимфоузлов) соответственно Nх — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных узлов N2а — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные N2b — клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных узлов N3 — метастазы в подключичных узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных узлах при клинически явном поражении подмышечных узлов, либо метастазы в надключичных узлах на стороне поражения N3а — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения N3b — метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных узлов N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения M — отдаленные метастазы М0 — нет признаков отдаленных метастазов М1 — имеются отдаленные метастазы Легкое – pul, кости – oss, печень – hep, плевра – ple, брюшина – per, костный мозг – mar, головной мозг – bra, кожа – ski, надпочечники – adr, лимфатические узлы – lym, другие – оth Патологоанатомическая классификация рТ — первичная опухоль Для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю резекции не должно быть опухолевой ткани Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани — случай может классифицироваться как рТ При классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент рN — регионарные лимфатические узлы Для определения классификации необходима подмышечная лимфаденэктомия (уровень I), в эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов Если классификация основана только на данных БСЛУ без исследования подмышечных узлов — кодируется (sn), например рN1(sn) рNх — недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены) рN0 — нет признаков поражения при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились рN0 (I-) — нет признаков поражения при гистологическом и ИГХ исследованиях рN0 (I+) — нет признаков поражения при гистологическом исследовании рN1 — микрометастазы или метастазы в 1–3 подмышечных узлах и/или микроскопическое поражение внутренних маммарных узлов, выявленное по методике «сторожевых» узлов рN1miс — микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм) рN1а — метастазы в 1–3 подмышечных узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении рN1b — микроскопическое поражение внутренних маммарных узлов, выявленное по методике «сторожевых» узлов рN1с — метастазы в 1–3 подмышечных узлах и микроскопическое поражение внутренних маммарных узлов по методике «сторожевых» узлов рN2 — метастазы в 4–9 подмышечных узлах или клинически определяемое поражение внутренних маммарных узлов при отсутствии поражения подмышечных узлов рN2а — метастазы в 4–9 подмышечных узлах (как минимум одно скопление ≥2 мм) рN2b — клинически определяемое поражение внутренних маммарных узлов при отсутствии поражения подмышечных узлов рN3 — метастазы в 10 и более подмышечных или подключичных узлах, или клинически определяемое поражение внутренних маммарных и подмышечных узлов, или поражение ≥4 подмышечных узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутренних маммарных узлов, либо поражение надключичных узлов рN3а — метастазы в 10 и более подмышечных узлах (>2 мм) или в подключичных узлах рN3b — клинически определяемое поражение внутренних маммарных и подмышечных узлов, или поражение более 3 подмышечных узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутренних маммарных узлов рN3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения рМ — отдаленные метастазы Категории, соответствующие категории М G — степень дифференцировки ткани опухоли Gх — степень дифференцировки нельзя установить G1 — высокая степень дифференцировки, 3–5 баллов по шкале SBR SBR – шкала Scarff-Bloom-Richardson, Ноттингемская модификация G2 — умеренная степень дифференцировки, 6–7 баллов по шкале SBR G3 — низкая степень дифференцировки, 8–9 баллов по шкале SBR G4 — недифференцированная опухоль Оценка после лекарственного лечения ypT — состояние первичной опухоли после лекарственного лечения ypN — состояние регионарных лимфатических узлов после лекарственного лечения (оценивается так же, как и до лечения, клинически N) Обозначение (sn) используют, если оценка «сторожевого» узла проведена после лечения; при отсутствии (sn) предполагают оценку подмышечных узлов после их диссекции Рубрикацию ypNХ используют, если оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных узлов не выполнена Группировка рака молочной железы по стадиям Стадия T N M Cтадия 0 T is N 0 M 0 Стадия IА T 1 Т1 включает Т1mi N 0 M 0 Стадия IВ Т 0 , Т 1 Т1 включает Т1m N 1mi M 0 Стадия IIА T 0 T 1 Т1 включает Т1m T 2 N 1 N 1 N 0 M 0 M 0 M 0 Стадия IIВ T 2 T 3 N 1 N 0 M 0 M 0 Стадия IIIА T 0 T 1 Т1 включает Т1m T 2 T3 N 2 N 2 N 2 N 1 , N 2 M 0 M 0 M 0 M 0 Cтадия IIIВ Т 4 N 0 , N 1 , N 2 M 0 Cтадия IIIС Любая Т N 3 M 0 Стадия IV Любая T Любая N M 1 О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Рак молочной железы Кодирование по МКБ: D05, C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Пересмотр не позднее: 2023 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России; Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»; Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов» Список сокращений АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза БСЛУ — биопсия сторожевых лимфатических узлов в/в — внутривенно в/м — внутримышечно ВГН — верхняя граница нормы КСФ — колониестимулирующие факторы ГРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон ГТ — гормонотерапия ИГХ — иммуногистохимическое (исследование) КТ — компьютерная томография ЛТ — лучевая терапия ЛФК — лечебная физическая культура МЕ — международные единицы МРТ — магниторезонансная томография п/к — подкожно ПЦР — полимеразная цепная реакция ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РМЖ — рак молочной железы РМЭ — радикальная мастэктомия РОД — разовая очаговая доза РП — рецепторы прогестерона РЭ — рецепторы эстрогенов СЛУ — сторожевой лимфатический узел (узлы) СОД — суммарная очаговая доза УЗДГ — ультразвуковая допплерография УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХТ — химиотерапия ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография BRCA — гены рака молочной железы (breast cancer gene) CDK — циклинзависимые киназы (cyclin-dependent kinases) HER2 — 2-й рецептор эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2) Ki67 — антиген, определяющийся в делящихся клетках NGS — метод высокопроизводительного секвенирования (next generation sequencing) PI3K — фосфатидилинозитол-3-киназа (phosphatidylinositol 3-kinase) PIK3CA — ген, кодирующий PI3K