Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела

• Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела

• • Группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки

• 3-5% случаев связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых
  • Синдром Линча
  • Семейный аденоматоз толстой кишки
  • MUTYH-ассоциированный полипоз
  • Редкие гамартомные полипозные синдромы
• У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер
• Факторы риска развития
  • Хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
  • Курение
  • Употребление алкоголя
  • Преобладание в рационе красного мяса
  • Сахарный диабет
  • Ожирение или повышенный индекс массы тела
  • Низкая физическая активность

• В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки
  • 23 364 пациента умерли от этого заболевания

• C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
  • С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки
  • С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка
  • С18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки
  • С18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки
  • С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки
  • С18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки
  • С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки
  • С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки
  • С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

• C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
• D01.0 Карцинома in situ ободочной кишки

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019) Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте

• Эпителиальные опухоли
  • Доброкачественные опухоли
    • 8211/0 Тубулярная аденома
    • 8261/0 Ворсинчатая аденома
    • 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома
    • 8220/0 Аденоматозный полип
    • 8213/0 Зубчатая дисплазия

• • Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
    • • 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени
      • 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени
  • Рак
    • • 8140/3 Аденокарцинома, БДУ Без дополнительного уточнения, делится на высокодифференцированные/G, умеренно дифференцированные/G2, низкодифференцированные/G
      • 8213/3 Зубчатая аденокарцинома При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с микросателлитной нестабильностью высокого уровня (MSI)
      • 8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г
      • 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома
      • 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома Диагноз устанавливается, если >50% объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидноклеточных элементов (<50% всех клеток инвазивной опухоли). Оценка степени дифференцировки аналогична таковой при типичной аденокарциноме
      • 8490/3 Рак с диффузным типом роста
      • 8490/3 Перстневидно-клеточный рак Диагноз устанавливается, если >50% клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI
      • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
      • 8510/3 Медуллярный рак При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI
      • 8220/3 Недифференцированный рак, БДУ Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии)
      • 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4
      • 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ
      • 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1
      • 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2
      • 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3
      • 8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии)
      • 8041/3 Мелкоклеточный рак
      • 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак
      • 8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30%)

• Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4)

• • Аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2)
  • Аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3)

• Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома
• Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности
• Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом

Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017) Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация

• Т – первичная опухоль
  • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки)
  • Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
  • Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой
  • Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку)
  • Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину
    • • Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину
      • Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры

• N – вовлечение регионарных лимфатических узлов:
  • Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
    • • N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле
      • N1b – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах
      • N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
  • N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
    • • N2a – поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов
      • N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов

• M – отдаленные метастазы
  • М0 – отдаленных метастазов нет
  • М1 – наличие отдаленных метастазов
    • • М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе
      • М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе
      • M1c – метастазы по брюшине

Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли

https://24radiology.ru/anatomiya/yaponskaya-klassifikatsiya-regionarnyh-limfaticheskih-uzlov-obodochnoj-i-pryamoj-kishki-s-razresheniya-komiteta-jsccr-printsipy-numeratsii/

Ссылка для ознакомления с японской классификацией регионарных лимфатических узлов ободочной и прямой кишки (JSCCR) для дальнейшего понимания некоторых аспектов лечения

Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

• При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 уточнять стадию заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии в сочетании с одновременной оценкой степени инвазии ультразвуковым методом по нижеследующим критериям
  • Т1sm1 – глубина инвазии опухоли в подслизистый слой до 1/3 его толщины
  • Т1sm2 – умеренная глубина инвазии опухоли в подслизистый слой – до 2/3 его толщины
  • T1sm3 – полная инвазия опухоли в подслизистый слой – на всю его толщину
• Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала
• Стадирование по Kikuchi или Haggitt возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки

Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

• Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки необходимо стадирование по результатам морфологического исследования
  • Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы
  • Уровень I – инвазия в «головку» полипа
  • Уровень II – инвазия в «шейку» полипа
  • Уровень III – инвазия в «ножку» полипа
  • Уровень IV – инвазия в «основание» полипа
  • Уровни I-III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-T1sm3

• Оригинальная версия — Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода
• Кодирование по МКБ:C18, C19, D01.0
• Год утверждения (частота пересмотра):2025
• Пересмотр не позднее:2027
• Возрастная категория:Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации:Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество специалистов по колоректальному раку

• БДУ – без дополнительного уточнения
• в/в – внутривенно
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• КТ – компьютерная томография
• ЛФК – лечебная физкультура
• МКА – моноклональные антитела
• МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
• МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний, специальное тематическое расширение МКБ
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
• РЭА – раковый эмбриональный антиген
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.
• ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная объединенная онкологическая группа МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase).
• MSI – микросателлитная нестабильность
• RAS – семейство генов NRAS и KRAS.
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препараты, назначаемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)