Рак паренхимы почки

• Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР)
  • Группа злокачественных новообразований почки, развивающихся из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек

• Этиология неоднородна
• Риск растет по мере увеличения массы тела и возраста
• Предположительные факторы риска 
  • Курение
  • Артериальная гипертензия (АГ)
• Описаны наследственные варианты
  • Наиболее распространенный — ПКР, ассоциированный с синдромом Хиппеля-Линдау (VHL-синдром) и обусловленный аутосомно-доминантной герминальной мутацией расположенного на коротком плече хромосомы 3 (локус 3p25-26) гена VHL, приводящей к развитию светлоклеточного ПКР (сПКР) и ряда других пролиферативных сосудистых поражений

• 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей
• В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции)
  • Прирост заболеваемости с 2007 по 2023 год составил 20,9%
• За 2023 год умерло 8514 пациентов, смертность составила 5,82 на 100 тыс. нас. (грубый показатель), 2,88 на 100 тыс. населения
  • Смертность снизилась на 0,85% (грубый показатель)

• С64 – Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки
• D41.0 — Новообразования неопределенного или неизвестного характера почки

Международная гистологическая классификация опухолей почки (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2022 г) 

• Светлоклеточные опухоли почек
  • Светлоклеточный почечно-клеточный рак
  • Мультилокулярная кистозная почечно-клеточная опухоль низкого злокачественного потенциала
• Папиллярные опухоли
  • Папиллярная аденома
  • Папиллярный почечно-клеточный рак
• Онкоцитарные и хромофобные опухоли
  • Онкоцитома
  • Хромофобный почечно-клеточный рак
  • Другие онкоцитарные опухоли
• Опухоли собирательных протоков
  • Рак из собирательных протоков
• Другие опухоли почки
  • Папиллярная светлоклеточная почечно-клеточная опухоль
  • Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак
  • Тубуло-кистозный почечно-клеточный рак
  • Почечно-клеточный рак, ассоциированный с приобретенной кистозной болезнью почек
  • Эозинофильный солидно-кистозный почечно-клеточный рак
  • Почечно-клеточный рак без дополнительных уточнений (БДУ)
• Почечные карциномы с характерными генетическими нарушениями
  • Почечно-клеточный рак с перестройкой TFE3
  • Почечно-клеточный рак с перестройкой TFEB
  • Почечно-клеточный рак с мутацией ELOG (TCEB1)
  • Почечно-клеточный рак с дефицитом фумарат-гидратазы
  • Почечно-клеточный рак с дефицитом сукцинатдегидрогиназы
  • Почечно-клеточный рак с перестройкой ALK
  • Медуллярный рак с дефицитом SMARCB1

Система градирования опухолей почки ВОЗ/ISUP

• Градация 1 (G1) – ядрышки незаметны или отсутствуют при ×400
• Градация 2 (G2) – ядрышки определяются при ×400 или слаборазличимы при ×100
• Градация 3 (G3) – ядрышки отчетливо видны при ×100
• Градация 4 (G4) – отмечаются выраженный ядерный полиморфизм, многоядерные гигантские клетки, наличие клеток с рабдоидной и/или саркоматоидной дифференцировкой
• В гетерогенных опухолях гистологическую градацию (G) следует оценивать по полям с наихудшей дифференцировкой, которая должна быть представлена, по крайней мере, одним полем зрения на большом увеличении
• Система градирования ВОЗ/ISUP однозначно не предназначена для хромофобного рака и ПКР с перестройкой TFE-3, тубуло-кистозномого ПКР, ПКР, ассоциированного с приобретенной кистозной болезнью почек, эозинофильного солидно-кистозного ПКР и эозинофильной вакуолизированной опухоли, так как она может давать искаженное представление об агрессивности опухоли
• Рак из собирательных протоков, ПКР с дефицитом SMARCB1 и ПКР с дефицитом FH являются агрессивными по своей природе и, следовательно, их следует рассматривать как высокозлокачественные независимо от гистологической градации
• При других гистологических типах ПКР целесообразно указывать градацию с оговоркой, что ее прогностическая ценность для этих типов не установлена 

Стадирование

TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N

• Т ‒ первичная опухоль
  • Тх ‒ первичная опухоль не может быть оценена
  • Т0 ‒ нет подтверждений наличия первичной опухоли
  • Т1 ‒ опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:
    • cТ1а ‒ опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки
    • cТ1b ‒ опухоль >4 см, но ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки
  • T2 ‒ опухоль ≥7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки
  • cТ2a ‒ опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки
  • cТ2b ‒ опухоль >10 см, не выходит за пределы почки
  • T3 ‒ опухоль распространяется в крупные вены или паранефральную клетчатку, но не в ипсилатеральный надпочечник или за пределы фасции Героты
    • cT3a ‒ опухоль распространяется на почечную вену или сегментарные ветви почечной вены либо опухоль прорастает в периренальные ткани и/или клетчатку почечного синуса (в клетчатку, окружающую почечную лоханку), но не выходит за пределы фасции Героты
    • cT3b ‒ опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену (НПВ) ниже уровня диафрагмы
    • cT3c ‒ опухоль макроскопически распространяется в НПВ выше уровня диафрагмы или прорастает стенку НПВ
  • T4 ‒ опухоль распространяется за пределы фасции Героты (включая врастание в ипсилатеральный надпочечник)
• N ‒ регионарные лимфатические узлы (ЛУ)
  • Nх ‒ регионарные ЛУ не могут быть оценены
  • N0 ‒ отсутствие метастазов в регионарных ЛУ
  • N1 ‒ метастазы в регионарных ЛУ
• M ‒ отдаленные метастазы
  • Mх ‒ отдаленные метастазы не могут быть оценены
  • M0 ‒ отсутствие отдаленных метастазов
  • M1 ‒ отдаленные метастазы

Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

      Таблица 1. Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

Нефрометрическая классификация опухолей почечной паренхимы

• Оценка нефрометрических признаков на основании данных об анатомических особенностях опухоли, полученных с помощью методов предоперационной лучевой визуализации, позволяет унифицировать описание новообразований почечной паренхимы и их взаимосвязи с соседними структурами
• Использование стандартизованных объективных и воспроизводимых шкал нивелирует вариабельность трактовки результатов визуализации разными специалистами
• Нефрометрические показатели могут предсказать ожидаемую техническую сложность резекции почки (РП) и коррелируют с длительностью ишемии, операционным временем, объемом кровопотери, частотой осложнений и вероятностью перехода от РП к радикальной нефрэктомии (РН)
  • Нефрометрические шкалы могут помочь в принятии клинических решений в отношении объема операции и хирургического доступа

Шкала RENAL

• Нефрометрическая шкала RENAL основана на оценке 5 радиологических анатомических характеристик
  • (R)adius (максимальный диаметр опухоли)
  • (E)xophytic/endophytic (экзофитный или эндофитный рост опухоли)
  • (N)earness (близость расположения опухоли к собирательной системе почки или ее синусу)
  • (A)nterior (a)/posterior (p)/not anterior or posterior (x) (расположение опухоли по передней, задней или не по передней или задней поверхности почки)
  • (L)ocation (расположение опухоли по отношению к полюсной линии)
• Суффикс -hilar (h) добавляется для описания опухолей, прилежащих к главной почечной артерии или вене
• Каждой переменной, кроме A, присваивается от 1 до 3 баллов, что дает в общей сложности 3 балла для наименее сложной и 12 баллов для наиболее сложной в отношении РП опухоли
• Общая оценка нефрометрического индекса производится по сумме баллов для каждой переменной (например, 1 + 2 + 2 + A + 3) и дополняется аббревиатурой, соответствующей переднезаднему расположению новообразования (например, 8A)
• Сложность РП классифицируется как 
  • Низкая (индекс RENAL 4-6)
  • Умеренная (индекс RENAL 7-9)
  • Высокая (индекс RENAL 10-12)

Шкала PADUA

• Шкала PADUA (The Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical) состоит из 6 оцениваемых по балльной системе параметров и индекса переднего или заднего расположения опухоли
• Переменные включают 
  • Полюсную локализацию
  • Экзофитный или эндофитный характер роста
  • Отношение к краю почки
  • Поражение почечного синуса
  • Вовлечение собирательной системы и максимальный размер опухоли
  • Индекс рассчитывается как сумма этих параметров и имеет минимальное значение, равное 6, и максимальное, составляющее 14 баллов
  • РП соответствует 
    • Низкой технической сложности при индексе PADUA 6-7
    • Умеренной сложности при индексе 8-9
    • Высокой сложности при 10-14

Параметры нефрометрических шкал RENAL и PADUA

Классификация опухолевого венозного тромбоза у больных ПКР

• Уникальной особенностью ПКР является способность к венозной инвазии с формированием опухолевого тромбоза
• Краниальная граница тромба является основным фактором, определяющим хирургическую тактику, что обосновывает актуальность клинического стадирования рака почки с опухолевым венозным тромбозом по данному признаку
• Наиболее распространенной для практики является система Novick, согласно которой 
  • Опухолевый тромб почечной вены, пролабирующий в НПВ менее чем на 2 см, относят к I уровню
  • Подпеченочный тромб – ко II уровню
  • Внутрипеченочный тромбоз ниже диафрагмы – к III уровню
  • Тромб, распространяющийся выше диафрагмы, – к IV

Прогностическая классификация Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

• Для 670 пациентов с диссеминированным раком паренхимы почки, получавших цитокиновую иммунотерапию, были выделены факторы риска общей выживаемости (ОВ)
  • Низкий соматический статус (<80 баллов по шкале Карновского)
  • Время от диагноза до лечения метастатической болезни <1 года
  • Уровень гемоглобина меньше нижней границы нормы
  • Уровень скорректированного по концентрации сывороточного альбумина кальция выше верхней границы нормы
  • Уровень лактатдегидрогеназы в 1,5 раза выше верхней границы нормы
• На основании наличия и количества имеющихся факторов риска выделены группы прогноза
  • Хороший – 0 факторов риска
  • Промежуточный – 1-2 фактора
  • Плохой – ≥3 В настоящее время данная шкала не применяется для принятия клинических решений и приводится в рекомендациях для облегчения трактовки результатов исследований, использовавших данную классификационную систему

Прогностическая классификация International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC)

• Факторы риска прогрессирования заболевания среди пациентов с распространенным ПКР, получавших таргетную терапию
  • Низкий соматический статус (<80 баллов по шкале Карновского)
  • Время от диагноза до лечения метастатической болезни <1 года
  • Уровень гемоглобина меньше нижней границы нормы
  • Количество нейтрофилов выше верхней границы нормы
  • Количество тромбоцитов выше верхней границы нормы
  • Уровень скорректированного по концентрации сывороточного альбумина кальция выше верхней границы нормы
• На основании наличия и количества имеющихся факторов риска выделены группы прогноза
  • Хороший – 0 факторов риска
  • Промежуточный – 1-2 фактора
  • Плохой – ≥3
• Для определения оптимальной лечебной тактики при местно-распространенном неоперабельном и метастатическом ПКР (мПКР) необходима оценка группы прогноза IMDC

• Оригинальная версия — Рак паренхимы почки
• Кодирование по МКБ: C64, D41.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория:  Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• АГ ‒ артериальная гипертензия
• АЛТ – аланинаимнотрансфераза
• АСТ ‒ аспартатаминотрансфераза
• БПВ – беспрогрессивная выживаемость
• БРВ – безрецидивная выживаемость
• в/в – внутривенный
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ДИ – доверительный интервал
• ИФН-α ‒ интерферон альфа 2b**
• КТ ‒ компьютерная томография
• ЛУ ‒ лимфатические(ий) узлы(узел)
• МКБ-10 ‒ Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• мПКР – метастатический почечно-клеточный рак
• МРТ ‒ магнитно-резонансная томография
• НПВ – нижняя полая вена
• нПКР – несветлоклеточный почечно-клеточный рак
• НЯ – нежелательные явления
• ОВ – общая выживаемость
• ОР – отношение рисков
• ОШ – отношение шансов
• ПКР ‒ почечно-клеточный рак
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• ПЭТ/КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с туморотропными РФП
• РН – радикальная нефрэктомия
• РП – резекция почки
• РФП – радиофармпрепарат
• РЧА – радиочастотная аблация почки
• СВ – специфическая выживаемость
• сПКР – светлоклеточный почечно-клеточный рак
• СТЛТ – стереотаксическая лучевая терапия
• УЗИ ‒ ультразвуковое исследование
• цНЭ – циторедуктивная нефрэктомия
• ЧОО – частота объективных ответов
• ЭхоКГ − эхокардиография
• ESMO (англ. European Society of Medical Oncology) – Европейское Общество Медицинской Онкологии
• ECOG PS (англ. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – оценка общего состояния онкологического пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной группой онкологов
• MLPA (англ. multiplex ligation-dependent probe amplification) – мультиплексная амплификация лигированных зондов
• MCBS (англ. Magnitude of Clinical Benefit Scale) – шкала оценки масштаба клинической пользы
• MSKCC (англ. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) – Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга
• mTOR (англ. mammalian target of rapamycin) – мишень рапамицина млекопитающих
• RECIST (англ. Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) – критерии ответа солидных опухолей на терапию
• TKI (англ. tyrosine kinase inhibitors) – ингибиторы тирозинкиназы
• VEGF (англ. vascular endothelial growth factor) – фактор роста эндотелия сосудов
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (англ. off-label, офф-лейбл)