Рак пищевода и кардии

• Рак пищевода

• • Злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода

• Этиологические факторы, приводящие к развитию интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия)
  • Химическое раздражение слизистой оболочки пищевода
  • Механическое раздражение слизистой оболочки пищевода
  • Термическое раздражение слизистой оболочки пищевода
• Факторы риска
  • Постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков
  • Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания
  • У пациентов с гиперкератозом ладоней и стоп, риск развития рака пищевода составляет 37%
• Отдельно выделяют пищевод Барретта, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода
  • Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции
  • Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

• Рак пищевода занимает восьмое место в структуре смертности в мире
• Одно из самых агрессивных злокачественных новообразований
• В России в 2022 г. первично выявлено 7139 новых случаев, из которых III и IV составили 28,1% и 32,2% соответственно
  • 1-годичная летальность – 59%

• С15 Злокачественное новообразование пищевода
  • С15.0 – шейного отдела пищевода
  • С15.1 – грудного отдела пищевода
  • С15.2 – абдоминального отдела пищевода
  • С15.3 – верхней трети пищевода (проксимальная треть пищевода)
  • С15.4 – средней трети пищевода
  • С15.5 – нижней трети пищевода (дистальная треть пищевода)
  • С15.8 – поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • С15.9 – пищевода неуточненное
• С16 Злокачественное новообразование желудка
  • C16.0 Кардии (пищеводно-желудочного перехода)

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей пищевода (2019)

• Гистологический вариант опухоли указывается в соответствии с международной классификацией (табл. 1)

Международная гистологическая классификация (2019)

• Для развитых стран характерно снижение заболеваемости плоскоклеточными формами рака пищевода и увеличение заболеваемости аденокарциномой
• Наиболее частой морфологической формой в России является плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (в основном, в дистальной части пищевода и пищеводно-желудочном переходе)
  • Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома
• Эндоскопические границы являются условными и могут варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента. При планировании хирургического лечения необходимо ориентироваться на анатомические границы относительно обозначенных в таблице 2 структур
• Локализация опухоли устанавливается относительно эпицентра роста, однако при планировании лечения необходимо учитывать верхнюю и нижнюю границы опухолевого поражения
  • Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста выше Z-линии, на уровне Z-линии и до 2,0 см ниже от Z-линии классифицируются и стадируются как рак пищевода (Siewert I-II)
  • Опухоли пищеводно-желудочного перехода (C16.0) с эпицентром роста дистальнее 2 см от Z-линии (Siewert III) классифицируются и стадируются как рак желудка вне зависимости от вовлечения в опухолевый процесс самого пищеводно-желудочного перехода

Топографическая классификация в соответствии с кодами Международная классификация болезней (МКБ)

TNM – классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

• Данное стадирование применимо для эпителиальных опухолей пищевода, включая
  • Плоскоклеточный рак
  • Железистый рак
  • Аденосквамозный рак
  • Недифференцированный рак
  • Нейроэндокринный рак и опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой
• Саркомы и неэпителиальные опухоли стадируются как саркомы мягких тканей
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли стадируются самостоятельно
• Для ранних опухолей (T1-2) существенное влияние на показатели выживаемости оказывает степень дифференцировки (G)
• Пациенты с аденокарциномой пищевода характеризуются лучшим прогнозом, чем пациенты с плоскоклеточным раком, в связи с чем группировка по стадиям различна для разных морфологических форм
• Данные о выживаемости в зависимости от эффективности неоадъювантного лечения привело к различным группировкам по стадиям для клинической стадии (cTNM), патоморфологической стадии (pTNM) и морфологической стадии после проведенной неоадъювантной терапии (ypTNM)

Основные отличия TNM 8Ed от TNM 7Ed. Плоскоклеточный рак

• Регионарные лимфатические узлы
  • Шейные паратрахеальные (уровень VI) – от подъязычной кости до яремной вырезки, между общими сонными артериями
  • Шейные паратрахеальные (уровень VII) – от яремной вырезки до безымянной вены, между трахеей и рукояткой грудины
  • Правые и левые нижние шейные паратрахеальные узлы (1L&1R) – от надключичной области до верхушки легкого (лимфоузлы возвратных нервов)
  • Правые и левые верхние паратрахеальные (2L&2R) – паратрахеально от верхушки легкого до пересечения с трахеей брахиоцефального ствола (справа) или дуги аорты (слева)
  • Правые и левые нижние паратрахеальные (трахеобронхиальные) (4L&4R) – между брахиоцефальным стволом и непарной веной справа и между дугой аорты и кариной слева
  • Бифуркационные (7) – ниже бифуркации трахеи
  • Параэзофагеальные: верхние, средние и нижние (8U, 8M, 8Lo) – параэзофагеально, соответственно делению пищевода на трети
  • Лимфатические узлы правой и левой легочной связки (9L&9R)
  • Диафрагмальные (15) – узлы над диафрагмой и около ножек диафрагмы
  • Паракардиальные (16) – лимфоузлы в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода
  • Узлы левой желудочной артерии (17)
  • Узлы общей печеночной артерии (18)
  • Узлы селезеночной артерии (19)
  • Узлы чревного ствола (20)
• Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Vb), лимфатические узлы по ходу сосудистого шейного пучка (III, IV), узлы ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки должны расцениваться как метастазы в нерегионарные лимфатические узлы M1(Lymph)

Стадирование критерия T. Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

Стадирование критерия M. Классификация Американского противоракового комитета (AJCC) 8Ed – 2017

• Распределение по стадиям различается для клинического и патоморфологического стадирования. Ниже приведено распределение по стадиям для плоскоклеточного рака (табл. 7, 8)

Группировка по клиническим стадиям заболевания (плоскоклеточный рак)

 Группировка по патоморфологическим стадиям заболевания (плоскоклеточный рак)

• При мультифокальном поражении пищевода и после исключения подслизистого метастазирования каждая опухоль стадируется отдельно

Группировка по клиническим стадиям заболевания (аденокарцинома пищевода) Клиническая стадия cTNM, аденокарцинома пищевода

Группировка по патоморфологическим прогностическим группам (аденокарцинома пищевода)

• Оригинальная версия — Рак пищевода и кардии
• Кодирование по МКБ: C15, C16.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкопатологов»

• AJCC – Американский объединенный комитет по раку
• AUС – area under curve, фармакокинетический параметр, характеризующий суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения.
• CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов
• ECOG – Восточная объединенная группа онкологов
• NET – Нейроэндокринная опухоль
• RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию
• TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – международная классификация стадий злокачественных новообразований.
• UICC – Международный союз по борьбе с раком
• в/в – внутривенный
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• КТ – компьютерная томография
• ЛФК – лечебная физкультура
• МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием
• УЗДГ – ультразвуковая допплерография
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ХЛТ – химиолучевая терапия
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся вне показаний