Рак предстательной железы

• Рак предстательной железы (РПЖ)
  • Это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы

• Этиология и патогенез малоизучены
• Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей
  • Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США На 60 % выше, чем у белых американцев
  • Наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае
  • Афроамериканцы имеют повышенный риск выявления РПЖ, а также большую вероятность выявления агрессивного РПЖ

• Также факторы риска
  • Генетическая предрасположенность
    • Вероятность развития РПЖ у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, выше в 1,8 раз
    • Если болели двое родственников или более (отец и брат или оба брата), риск заболевания РПЖ возрастает в 5,51 и 7,71 раз соответственно
  • Возраст мужчины
  • Особенности питания
    • Риск РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения

Влияние алиментарных факторов и лекарственных препаратов на риск развития РПЖ

Влияние других факторов на риск развития РПЖ

• РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин
• В мире ежегодно диагностируют около 1,6 миллиона случаев РПЖ, а 366 тысяч мужчин ежегодно погибают от этой патологии
• Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на первое место в структуре онкологических заболеваний у мужчин
  • По данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг. показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108 % и на 102 % — для чернокожих американцев
  • В Российской Федерации заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает
    • В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает второе место, что соответствует 14,5 % от всех диагностированных новообразований у мужчин после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4 %)
    • В 2017 г. впервые выявлено 40 785 новых случаев РПЖ и стандартизованный показатель составил 40,47 на 100 тыс. населения
    • Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 гг. — 70,61 % при среднем темпе прироста за 2017 г. — 5,09 %

• Смертность от РПЖ в России увеличилась в течение истекших 10 лет
  • В 2017 г. в России от РПЖ умерло 12 565 мужчин
  • За 10 лет (с 2007 по 2017 гг.) прирост показателя смертности составил 13,85 % при среднегодовом темпе прироста 1,29 %

• Несмотря на совершенствование методов диагностики РПЖ и внедрение ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой
  • По данным на 2018 г., метастатический РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения данных пациентов, верифицирован у 18,9 % пациентов
  • Местнораспространенный РПЖ без наличия регионарных и отдаленных метастазов (III стадия РПЖ) диагностирован у 21,5% пациентов, локализованный РПЖ I–II стадии выявлен у 58,5 % пациентов

• С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы

Международная гистологическая классификация

• 8148/2 — Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности
• 8140/3 — Аденокарцинома
• 8141/3 — Скиррозная аденокарцинома
• 8550/3 — Ацинарная аденокарцинома
• 8201/3 — Криброзный рак

Морфологическая классификация РПЖ

• Аденокарцинома
  • Мелкоацинарная
  • Крупноацинарная
  • Криброзная
  • Папиллярная
  • Солидно-трабекулярная
  • Эндометриоидная
  • Железисто-кистозная
  • Слизеобразующая
• Переходно-клеточный рак
• Плоскоклеточный рак

Стадирование

• Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node-metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.)
• Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли
• Т — первичная опухоль
  • Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли
  • Т0 — первичная опухоль не определяется
  • Т1 — клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется)
    • Т1а — опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани не более 5 % резецированной ткани предстательной железы)
    • T1b — опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани более 5 % резецированной ткани предстательной железы)
    • Т1с — опухоль выявлена при пункционной биопсии предстательной железы (выполненной в связи с повышением уровня ПСА)
  • Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую посредством методов лучевой диагностики, классифицируют как Т1с
    • Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает <50 % пораженной доли
    • T2b — опухоль локализуется в одной доле и занимает >50 % пораженной доли
    • T2с — опухоль вовлекает обе доли предстательной железы
  • Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3 (таким образом, врастание опухоли в капсулу железы без инвазии парапростатической клетчатки следует стадировать как Т2)
    • Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон)
    • T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки
  • Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку)

• Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N — регионарные лимфатические узлы Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы в полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N
  • Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов
  • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах

• Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
• М — отдаленные метастазы При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ (например, если у больного РПЖ имеются метастазы в костях и печени, следует указывать символ М1с)
  • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
  • М0 — нет отдаленных метастазов
  • М1 — отдаленные метастазы
    • М1а — метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным
    • M1b — метастазы в костях
    • М1с — метастазы в других органах

• рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли
  • рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы
  • рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли
    • рТ3а — опухоль распространяется за пределы капсулы ПЖ с одной или двух сторон, включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря
    • pT3b — опухоль врастает в строму одного или двух семенных пузырьков
    • рТ4 — опухоль распространяется на соседние органы или ткани (вовлекает прямую кишку, шейку мочевого пузыря, леваторы и стенки таза или сфинктер прямой кишки)

Морфологическая классификация по шкале Глисона

• Для оценки степени дифференцировки РПЖ
• Cтепень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале
  • 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль
  • 5 баллов — наиболее низкодифференцированная опухоль
• Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл)
• При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов)
• Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для оценки результатов лечения РПЖ
• Есть классификация ISUP, включающая пять прогностических групп для сопоставления градации с опухолями других локализаций
  • Выполнено разделение группы опухолей простаты с дифференцировкой 7 баллов по Глисону (3 + 4 и 4 + 3) на две в связи со значимыми различиями в клиническом прогнозе заболевания

Гистологическая прогностическая классификация РПЖ международной ассоциации уропатологов (ISUP – international society of uropatologists)

• Авторы данной системы стадирования рассчитывают, что изменение числового обозначения прогностических подгрупп (от 1 до 5, а не от 6 до 10, как в стандартной стратификации по Глисону) позволит снизить частоту активного радикального лечения пациентов с клинически незначимым РПЖ
• В настоящее время градация опухолей предстательной железы по системе ISUP используется совместно со стандартной градацией по Глисону Например, ацинарная аденокарцинома предстательной железы 6 (3 + 3) баллов по Глисону, ISUP грейд 1, 7 (3 + 4) баллов — ISUP грейд 2 и так далее

• Оригинальная версия — Рак предстательной железы
• Кодирование по МКБ: С61
• Год утверждения (частота пересмотра): 2021
• Пересмотр не позднее: 2023
• Возрастная категория: взрослые
• Разработчик клинической рекомендации:
• Ассоциация онкологов России,
• Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• АДТ – андроген-депривационная терапия
• БТ – брахитерапия
• ВУ – время удвоения
• ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
• ГЧРПЖ – гормоночувствительный рак предстательной железы
• ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• ДИ – доверительный интервал
• ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
• ИГТ – интермиттирующая гормонотерапия
• КРРПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы
• КТ – компьютерная томография
• ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон
• ЛТ – лучевая терапия
• ЛУ – лимфатические узлы
• ЛФК – лечебная физкультура
• МАБ – максимальная андрогенная блокада
• МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НСАА – нестероидные антиандрогены
• ОЗМ – острая задержка мочеиспускания
• оПСА – общий простатспецифический антиген
• ПГТ – постоянная гормонотерапия
• ПСА – простатоспецифический антиген
• ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
• РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия
• РПЖ – рак предстательной железы
• РПЭ – радикальная простатэктомия
• свПСА – свободный простатспецифический антиген
• СЛУ – сторожевой лимфоузел
• СОД – суммарная очаговая доза
• ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия
• ТПИ – трансректальное пальцевое исследование
• ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
• ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы
• УД – уровень доказательности
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ХТ – химиотерапия
• ERAS (early rehabilitation after surgery) – ранняя реабилитация после операции
• IGRT – Image Guided Radiation Therapy (лучевая терапия, ориентированная на положение простаты в режиме реального времени)
• IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (лучевая терапия с модуляцией интенсивности)
• PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (исследование по профилактике рака простаты)
• PHI – Prostate Health Index (индекс здоровья простаты)