Рак шейки матки

Определение

Рак шейки матки (РШМ)
- Злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса)

Этиология и патогенез

РШМ имеет спорадический характер
Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов
Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов
В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются
- Раннее начало половой жизни
- Частая смена половых партнеров
- Отказ от контрацептивов «барьерного» типа
- Курение
- Иммуносупрессия
- Обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем

Эпидемиология

На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (4,9%) в структуре онкологической заболеваемости женщин
В 2023 г. было выявлено 16 356 больных со злокачественными новообразованиями шейки матки
- На 5,5% больше, чем десятилетие назад, в 2013 г. (15 457 наблюдений)
- «Грубый» показатель заболеваемости в 2023 г. составил 20,89 на 100 тыс. женского населения
- За 10 лет этот показатель вырос на 0,87, средний темп прироста составил около 4,2% в год
- За этот же период времени стандартизованные показатели мало изменились
  - 14,2 в 2013 году
  - 14,09 в 2023 году
По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2023 г. определялся в более молодом возрасте
- 45-49 лет (38,46 на 100 тыс. соответствующего населения)
В 2023 г. от ЗНО шейки матки умерли 5711 женщин
- В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,9%)
Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки имеют тенденцию к снижению
- В динамике за 10 лет «грубый» показатель смертности от ЗНО шейки матки снизился на 7,6% и составил в 2023 г. 7,29 на 100 тыс. женского населения
- Стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период снизился на 10,2% и составил 8,46 на 100 тыс. женского населения
Наиболее высокое значение «грубого» показателя смертности в 2023 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастных группах
- 75-79 лет – 17,51
- 80-84 лет – 17,55 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста
Кумулятивный риск смерти от ЗНО шейки матки за 10 лет снизился на 0,07 и составил 0,48

МКБ

D06 Карцинома шейки матки in situ*
- D06.0 Карцинома шейки матки in situ внутренней части
- D06.1 Карцинома шейки матки in situ наружной части
- D06.7 Карцинома шейки матки in situ других частей шейки матки
- D06.9 Карцинома шейки матки in situ неуточненной части

*Исключено из МКБ-10 – N87.2 тяжелая дисплазия шейки матки

Многие новообразования in situ рассматриваются как последовательные морфологические изменения между дисплазией и инвазивным раком
- Например, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) признаются три степени, из которых третья (CIN III) включает как выраженную дисплазию, так и карциному in situ
- Эта система градаций распространена и на другие органы, например вульву и влагалище
- Описание интраэпителиальной неоплазии III степени с указанием или без указания на тяжелую дисплазию представлены в этом разделе
  - Градации I и II классифицируются как дисплазии вовлеченных систем органов и должны кодироваться по классам, соответствующим этим системам органов

C53 Злокачественное новообразование шейки матки
- C53.0 Внутренней части
- C53.1 Наружной части
- C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
- C53.9 Шейки матки неуточненной части

Классификация

Международная гистологическая классификация РШМ (классификация IARC, Всемирной организации здравоохранения, 5-е издание, 2020)

Опухоли из плоского эпителия
- Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL))
  - Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
  - Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
- Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
- Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
- Плоскоклеточный рак неспецифического типа
Опухоли из железистого эпителия
- Аденокарцинома in situ
- Аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
- Ааденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
- Аденокарцинома неспецифического типа
- Аденокарцинома ВПЧ-ассоцированная
- Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
- Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
- Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
- Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
- Эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
- Карциносаркома неспецифического типа
- Железистоплоскоклеточная карцинома
- Мукоэпидермоидная карцинома
- Аденоидно-базальная карцинома
- Карцинома недифференцированная неспецифического типа
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли
- Аденосаркома
Герминогенные опухоли
- Герминогенные опухоли неспецифического типа
  - Зрелая тератома неспецифического типа
  - Опухоль желточного мешка неспецифического типа
  - Хорикарцинома
  - Дермоидная киста неспецифического типа
- Нейроэндокринные опухоли
- Нейроэндокринные карциномы
  - Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
  - Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:
- G1 – высокодифференцированная
- G2 – умеренно-дифференцированная
- G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
- Gх – невозможно определить степень дифференцировки
У 70-80% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% – аденокарцинома
- Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1% случаев

Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов паталого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала
Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения
- Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения
- В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, устанавливать более раннюю
- Морфологические находки у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно
Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M) – клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM)
В январе 2019 г. комитетом FIGO был опубликован отчет о пересмотре классификации РШМ 2009 г
- В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2019) и TNM (8-е издание, обновление 2021) (табл. 1)

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 8-е издание, 2021)

TNM	FIGO
TX	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0	Первичная опухоль не определяется
Tis^а	Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ)
T1	Стадия I^б		Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
T1a	IА		Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5 мм^в
T1a1	IА1		Стромальная инвазия ≤3 мм
T1a2	IА2		Стромальная инвазия >3 и ≤5 мм
T1b	IВ		Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм
T1b1	IВ1		Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм (больше чем стадия IA) и ≤2 см в наибольшем измерении
T1b2	IВ2		Инвазивная карцинома >2 и ≤4 см в наибольшем измерении
T1b3	IB3		Инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении
T2	Стадия II		Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a	IIА		Параметральная инвазия отсутствует
T2a1	IIА1		Инвазивная карцинома ≤4 см в наибольшем измерении
T2a2	IIА2		Инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении
T2b	IIВ^г		С вовлечением параметрия
T3	Стадия III^д		Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища, и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки, и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
T3a	IIIА		Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b	IIIВ		Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
	IIIС		Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухолие (T1-3)
	IIIС1		Поражение тазовых лимфатических узлов
	IIIС2		Поражение парааортальных лимфатических узлов
T4 и/или М1	Стадия IV		Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
T4	IVА^е		Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки
M1	IVВ		Отдаленные метастазы
Состояние регионарных лимфатических узлов				Отдаленные метастазы
NX		Недостаточно данных для оценки		M0	Отдаленные метастазы отсутствуют
N0		Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет		M1^ж	Имеются отдаленные метастазы
N1з		Метастазы в тазовых лимфатических узлах
N2з		Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без метастазов в тазовых лимфатических узлах)

а — В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют

б — При стадии IA классификации FIGO (2019) обращает внимание отсутствие значимости критерия протяженности опухоли по цервикальному каналу, а распределение на стадии IA1 и IA2 зависит только от глубины инвазии опухоли в строму шейки матки. Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения

в — Методы инструментальной диагностики и патоморфологическое исследование могут быть использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли и распространении

г, д — При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. При гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно

е — В классификации FIGO (2019) отдельно выделили стадию IIIC РШМ, где в независимости от размера и распространения первичной опухоли метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов стадируется как IIIC1, а вовлечение парааортальных лимфатических узлов – как IIIC2. Добавление индексов r (инструментальные методы диагностики) и р (патоморфологическое исследование) необходимо для обозначения метода, который позволил диагностировать стадию IIIС РШМ. Например, если наличие метастаза в тазовых лимфатических узлах подтверждено методами инструментальной диагностики, стадия будет IIIC1r, при морфологической верификации вовлечения тазовых лимфатических узлов – IIIС1p. При этом методы инструментальной визуализации и патоморфологического исследования должны быть документированы. В случае сомнительных результатов стадирование выполняется по наименьшей стадии

ж — Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии, включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки

з — Суффикс «mi» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >0,2 мм, но ≤2 мм; суффикс «mа» добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах >2 мм; суффикс «sn» добавляется, если метастаз выявлен при биопсии сигнальных («cторожевых») лимфоузлов (БСЛУ)

Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и поясничные лимфатические узлы

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациентов

О рекомендации

Оригинальная версия — Рак шейки матки
Кодирование по МКБ: C53, D06
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»

Список сокращений

AUC (area under ROC curve) – площадь под ROC-кривой
CIN (cervical intraepithelial neoplasia) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ECOG – The Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)
HSIL (high grad squamous intraepithelial lesion) – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени
LSIL (low grad squamous intraepithelial lesion) – внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени
SCC (squamous cell carcinoma antigen) – антиген плоскоклетоной карциномы
в/в – внутривенно
БСЛУ – биопися сигнальных («сторожевых») лимфоузлов
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВПЧ – вирус папиломы человека
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЗНО – злокачественное новообразование
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РШМ – рак шейки матки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХТ – химиотерапия
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)