Рак желчевыводящей системы

• Рак желчевыводящей системы (опухоли билиарного тракта)
  • Опухолевое поражение
    • Желчного пузыря и желчных протоков

• Холангиокарцинома
  • Злокачественная опухоль, происходящая из эпителия желчных протоков
  • В зависимости от уровня поражения делится на
    • Внутрипеченочные
    • Внепеченочные

• Холангиокарцинома проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина, перихилярная холангиокарцинома)
  • Опухолевое поражение долевых и общего печеночного протоков, локализующееся проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка

• Холангиокарцинома дистального отдела внепеченочных желчных протоков
  • Опухолевое поражение общего желчного протока, локализующееся проксимальнее ампулы большого дуоденального сосочка до места слияния общего печеночного и пузырного протоков

• Рак желчного пузыря (РЖП)
  • Злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря
    • Является наиболее распространенной из всех видов рака желчных путей

• Основной фактор риска развития РЖП
  • Заболевания, связанные с наличием хронического воспаления, в том числе желчекаменная болезнь
  • Другие факторы риска
    • Полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре
    • Хронические инфекции
    • Склерозирующий холангит
    • Аденоматоз желчного пузыря
    • Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит)

• Заболевания, предшествующие развитию ХЦР
  • Склерозирующий аутоиммунный холангит
  • Хронический холангит инфекционной природы
  • Болезнь Caroli
  • Хроническая гельминтная инвазия (Оpisthorchisviverrini, Сlonorchissinensisи Оpisthorchisfelineus)
  • Потенциальные факторы риска
    • Воспалительные заболевания кишечника
    • Инфицированность гепатитами В или С
    • Цирроз печени
    • Сахарный диабет
    • Ожирение
    • Алкоголь
    • Неалкогольная жировая болезнь печени
    • Курение

• Рак билиарного тракта — редкая злокачественная опухоль
• В структуре заболеваемости и смертности оцениваются совместно
• В Российской Федерации в 2018 году раком печени заболело 8810 пациентов
  • В 2018 году в России было зарегистрировано около 880 пациентов, заболевших раком внутрипеченочных желчных протоков (10% от заболевших раком печени)
  • Внепеченочные холангиокарциномы и рак желчного пузыря зафиксированы у 3713 пациентов (1424 – мужчины и 2289 – женщины)
  • Точная статистика смертности от билиарного рака в России отсутствует
  • Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины заболевают ХЦР чаще мужчин
• Диагностика и лечение детей с указанными ЗНО проводится согласно рекомендаций для пациентов старше 18 лет (в связи с малочисленностью заболевших детей) в условиях национальных (федеральных) центров

• С22.1 Рак внутрипеченочных желчных протоков
• С23 Рак желчного пузыря
• С24.0  Рак внепеченочных желчных протоков
• С24.8 Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• С22.1-С24.8 Злокачественное новообразование желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, злокачественное новообразование, захватывающее внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, злокачественное новообразование желчных путей, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик
• С24.9 Поражение желчных путей неуточненное

• Эпителиальные опухоли (билиарные)
  • Доброкачественные
    • 8202/0 Аденома желчных протоков (перибилиарная гамартома и другие)
    • 8202/0 Микрокистозная аденома
    • 9013/0 Билиарнаяаденофиброма
  • Предраковые новообразования
    • 8148/2 Билиарная интраэпителиальная неоплазия, III степень (BiIN-3)
    • 8503/0 Внутрипротоковая папиллярная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии
    • 8503/2 Внутрипротоковая папиллярная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии
    • 8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии
    • 8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии
  • Злокачественные новообразования
    • 8160/3 Внутрипеченоная холангиокарцинома
    • 8503/3 Внутрипротоковая папиллярная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой)
    • 8470/3 Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой)

• Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь
  • Эпителиальные опухоли
  • Предраковые новообразования
    • 8140/0 Аденома
    • 8211/0 Тубулярная
    • 8260/0 Папиллярная
    • 8263/0 Тубулопапиллярная
    • 8148/2 Билиарная интраэпителиальная неоплазия, III степень (BiIN-3)
    • 8503/0 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные протоки) папиллярная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии
    • 8503/2 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные протоки) папиллярная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии
    • 8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии
    • 8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии

• Злокачественные новообразования (рак)
  • 8140/3 Аденокарцинома
  • 8140/3 Аденокарцинома, билиарный тип
  • 8140/3 Аденокарцинома, желудочный фовеолярный тип
  • 8144/3 Аденокарцинома, кишечный (интестинальный) тип
  • 8310/3 Светлоклеточная аденокарцинома
  • 8480/3 Муцинозная аденокарцинома
  • 8490/3 Перстневидно-клеточный рак
  • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
  • 8503/3 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные пути) папиллярная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой)
  • 8470/3 Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой)
  • 8070/3 Плоскоклеточный рак
  • 8020/3 Недифференцированный рак

Стадирование TNM (8-я редакция)

Стадирование опухолей внутрипеченочных желчных протоков

• Т – первичная опухоль
  • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Т0 – первичная опухоль не определяется
  • Тis– рак in situ (внутрипротоковая опухоль)
  • Т1 – солитарная опухоль без инвазии сосудов, <5 см или >5 см
  • T1a – солитарная опухоль <5 см без инвазии сосудов
  • T1b – солитарная опухоль >5 см без инвазии сосудов
  • Т2 – солитарная опухоль c внутрипеченочной инвазии сосудов или множественные опухолевые узлы, с или без инвазии сосудов
  • Т3 – опухоль, прорастающая висцеральную брюшину
  • Т4 – опухоль, вовлекающая внепеченочные местные структуры путем прямой инвазии

• N – регионарные лимфатические узлы
  • Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
• М – отдаленные метастазы
  • М0 – нет признаков отдаленных метастазов
  • M1 – имеются отдаленные метастазы

• К регионарным лимфатическим узлам при внутрипеченочной холангиокарциноме левой доли печени относятся лимфоузлы вдоль гепатодуоденальной связки (узлы вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), лимфатические узлы вдоль печеночно-желудочной связки, а также нижние диафрагмальные узлы (как частный вариант метастазирования)
• При опухолях правой доли печени к регионарным относятся лимфатические узлы вдоль гепатодуоденальной связки, а также околодвенадцатиперстные и перипанкреатические лимфатические узлы

Группировка по стадиям рака внутрипеченочных желчных протоков (AJCC)

• Для всех внутрипеченочных холангиокарцином отдаленным считается метастазирование в чревные, парааортальные или паракавальные лимфатические узлы
  • Типичными участками отдаленного распространения являются внутрипеченочные очаги, а также поражение брюшины и далее в порядке убывания по частоте встречаемости кости, легкие и плевра
• Гистологическая градация
  • Gx– недостаточно данных для оценки
  • G1 – хорошо дифференцированная
  • G2 – умеренно дифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная

Стадирование рака проксимального отдела внепеченочных желчных протоков

• Т – первичная опухоль
  • TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 – первичная опухоль не определяется
  • Тis– рак in situ (высокая степень дисплазии)
  • T1 – опухоль, ограниченная желчным протоком, с расширением до мышечного слоя или волокнистой (фиброзной) ткани
  • Т2 – опухоль проникает за стенку желчного протока в окружающую жировую ткань, или опухоль проникает в соседнюю печеночную паренхиму
  • T2a – опухоль прорастает за пределы стенки протока с инвазией в окружающую жировую ткань
  • T2b – опухоль прорастает в прилежащую паренхиму печени
  • T3 – опухоль прорастает в ветви воротной вены или печеночной артерии с одной стороны
  • T4 – опухоль прорастает в главный ствол воротной вены или ее ветви с обеих сторон; или инвазия общей печеночной артерии; или распространение опухоли на протоки 2 порядка с обеих сторон; или поражение протоков 2 порядка с одной стороны с инвазией контралатеральной ветви воротной вены или вовлечением печеночной артерии

• N – регионарные лимфатические узлы – ворот печени, вдоль пузырного и общего желчного протоков, воротной вены, печеночной артерии, а также задние панкреатодуоденальные лимфоузлы
  • NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 – от одного до трех положительных лимфатических узлов, поражение лимфоузлов вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии, задние панкреатодуоденальной и/или воротной вены
  • N2 – четыре или более положительных лимфатических узла из участков, описанных для N1
• М – отдаленные метастазы
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – есть отдаленные метастазы

• Метастазы в лимфатические узлы, расположенные дистальнее гепатодуоденальной связки, классифицируются как отдаленные метастазы

Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков (в области ворот печени)

• Гистологическая градация
  • Gx– недостаточно данных для оценки
  • G1 – хорошо дифференцированная
  • G2 – умеренно дифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная
• Модифицированная система стадирования Вismuth-Corlette классифицирует опухоли проксимальных желчных протоков на 4 типа, основанные на степени поражения желчных протоков (Таблица 3)

Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков)

Стадирование рака дистального отдела внепеченочных желчных протоков

• Т – первичная опухоль
  • TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 – первичная опухоль не определяется
  • Тis– рак in situ (высокая степень дисплазии)
  • T1 – опухоль проникает в стенку протока глубиной менее 5 мм
  • T2 – опухоль проникает в стенку протока глубиной 5–12 мм
  • T3 – опухоль проникает в стенку протока глубиной более 12 мм
  • T4 – инвазия опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную и/или общую печеночную артерию

• N – регионарные лимфатические узлы: вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, передние и задние панкреатодуоденальные узлы и лимфатические узлы, расположенные справа и вдоль верней брыжеечной артерии
  • NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 – от одного до трех положительных лимфатических узлов
  • N2–четыре или более положительных лимфатических узла
• М – отдаленные метастазы
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков (дистальных)

• Гистологическая градация
  • Gx– недостаточно данных для оценки
  • G1 – хорошо дифференцированная
  • G2 – умеренно дифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная

Стадирование рака желчного пузыря

• Т – первичная опухоль
  • TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 – первичная опухоль не определяется
  • Тis – рак in situ
  • T1 – опухоль прорастает в собственную пластинку или мышечный слой
  • T1a – опухоль прорастает в собственную пластинчатую оболочку
  • T1b – опухоль прорастает в мышечный слой
  • T2 – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на брюшной стороне, без вовлечения серозы (висцеральной брюшины) или опухоль проникает в перимышечной соединительной ткани на печеночной стороне, без врастания в печень
  • Т2а – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на брюшной стороне, без вовлечения серозы (висцеральной брюшины)
  • Т2в – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на печеночной стороне, без врастания в печень
  • T3 – опухоль прорастает серозу (висцеральную брюшину) и/или прямая инвазия в печень и/или другие соседние органы и структуры (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки)
  • T4 – инвазия опухоли в воротную вену или печеночную артерию, или инвазия двух и более органов и структур

• N – регионарные лимфатические узлы относятся лимфатические узлы вдоль гепатодуоденальной связки, а также околодвенадцатиперстные и перипанкреатические лимфатические узлы
  • NХ – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 – поражение от одного до трех регионарных лимфатических узлов
  • N2 – поражение четырех и более лимфатических узлов
• М – отдаленные метастазы
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – есть отдаленные метастазы

Группировка рака желчного пузыря по стадиям

• Гистологическая градация
  • Gx – недостаточно данных для оценки
  • G1 – хорошо дифференцированная
  • G2 – умеренно дифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная

Всемирная организация здравоохранения, 2019 г.

• Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков
  • Доброкачественные билиарные опухоли и предопухолевые процессы
    • 8160/0 – Аденома желчных протоков (билиарная аденома)
    • 9013/0 – Аденофиброма, БДУ
    • 8148/0 – Билиарная интраэпителиальная неоплазия, low grade
    • 8148/2 – Билиарная интраэпителиальная неоплазия, high grade
    • 8503/0 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, low grade
    • 8503/2 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, high grade
    • 8503/3 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой
    • 8470/0 – Муцинозная кистозная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, low grade
    • 8470/2 – Муцинозная кистозная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, high grade
    • 8470/3 – Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой
  • Злокачественные билиарные опухоли
    • 8160/3 – Холангиокарцинома
    • Крупнопротоковая внутрипеченочная холангиокарцинома
    • Мелкопротоковая внутрипеченочная холангиокарцинома
    • 8020/3 – Рак, недифференцированный, БДУ
    • 8180/3 – Комбинированный гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома
    • 8240/3 –Нейроэндокринная опухоль, БДУ
    • 8240/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 1
    • 8249/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 2
    • 8249/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 3
    • 8246/3 – Нейроэндокринный рак, БДУ
    • 8013/3 – Крупноклеточный нейроэндокринный рак
    • 8041/3 – Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
    • 8154/3 – Смешанная нейроэндокринная/не нейроэндокринная опухоль (MiNEN)
  • Опухоли внепеченочных желчных протоков
    • 8160/3 –Холангиокарцинома
    • 8070/3– Плоскоклеточный рак БДУ
    • 8560/3– Железисто-плоскоклеточный рак
    • 8020/3– Недифференцированный рак БДУ
  • Опухоли желчного пузыря
    • 8140/3– Аденокарцинома БДУ
    • 8070/3– Плоскоклеточный рак БДУ
    • 8020/3 – Карцинома недифференцированная БДУ

• Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще внутрипеченочной холангиокарциномы
  • На опухолевое поражение проксимального отдела внепеченочных желчных протоков приходится 50% от числа холангиокарцином
  • На опухоли дистальной локализации – 42%
  • Внутрипеченочное поражение встречается в 8% случаев
• Среди опухолей желчного пузыря чаще всего (80%) встречаются аденокарциномы, возможны и другие варианты
  • Плоскоклеточный
  • Анапластический
  • Мелкоклеточный рак
  • Лимфомы
  • Саркомы

• Рак желчного характеризуется местной и сосудистой инвазией, обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием
• Более 90% случаев холангиокарцином составляют аденокарциномы, часто (>80%) муцинозные.  Ранее опухоли макроскопически подразделялись по характеру роста на 4 типа
  • Инфильтративный
  • Нодулярный
  • Нодулярно-инфильтративный
  • Папиллярный

• Оригинальная версия — Рак желчевыводящей системы
• Кодирование по МКБ: C23, C24.0, C22, C24.8, C24.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• AJCC – Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer)
• DCR – Контроль опухолевого процесса (disease control rate)
• ECOG – Восточная Кооперативная Онкологическая Группа (The Eastern Cooperative Oncology Group)
• EGFR – Рецептор эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor)
• HR – Отношение рисков (hazard ratio)
• MSI-H – Высокая микросателлитная нестабильность (microsatellitein stable – high)
• OR – Отношение шансов (odds ratio)
• PD-L1 – Лиганд программируемой клеточной гибели 1 (programmed cell death 1-ligand 1)
• RR – Относительный риск (risk ratio)
• АФП – Альфа-фетопротеин
• ВБП – Выживаемость без прогрессирования
• ГЦР – Гепатоцеллюлярный рак
• ДИ – Доверительный интервал
• КТ – Компьютерная томография
• ЛТ – Лучевая терапия
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• МРХПГ – Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
• ОВ – Общая выживаемость
• ПЭТ-КТ – Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
• РЖП – Рак желчного пузыря
• РЧА – Радиочастотная абляция
• РЭА – Раковый эмбриональный антиген
• ТАХЭ –Трансартериальная химиоэмболизация
• УЗИ – Ультразвуковое исследование
• УЗКТ – Ультразвуковая компьютерная томография
• РКТ– Рентгеновская компьютерная томография
• ФДТ – Фотодинамическая терапия
• ХЛТ– Химиолучевая терапия