Рак желудка

• Рак желудка (РЖ)
  • Гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка

• РЖ является полиэтиологичным заболеванием, основные факторы
  • Наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ
    • Наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при котором мутации в гене CDH1, обеспечивают клеточную адгезию за счет молекулы Е‑кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака, который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин.
    • Синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки, ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %
    • Синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %
    • Синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %
    • Семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %
  • Инфицирование Helicobacter pylori
  • Вредные привычки
    • Курение
  • Алиментарные
    • Алкоголь
    • Злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей
    • Употребление продуктов, зараженных микотоксинами
    • Дефицит поступления микроэлементов и витаминов
  • Фоновые заболевания
    • Хронический атрофический гиперпластический гастрит
    • Аденоматозные полипы
    • Пернициозная анемия
    • Состояния после резекции желудка
    • Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит)

• 5‑е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и 3‑е в структуре смертности от злокачественных новообразований
• Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет

• Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16)
  • C16.1 – ЗНО дна желудка
  • C16.2 – ЗНО тела желудка
  • C16.3 – ЗНО преддверия привратника
  • C16.4 – ЗНО привратника
  • C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточненной части
  • C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточненной части
  • C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей
  • C16.9 – ЗНО желудка неуточненной локализации

Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей и прединвазивных процессов (ВОЗ, 2019) с кодами МКБ‑О

• Доброкачественные эпителиальные опухоли и прединвазивные процессы
  • 8148/0 Железистая интраэпителиальная опухоль низкого риска малигнизации
  • 8148/2 Железистая интраэпителиальная опухоль высокого риска малигнизации
  • 8213/0 Зубчатая дисплазия низкого риска малигнизации*
  • 8213/2 Зубчатая дисплазия высокого риска малигнизации*
    • Дисплазия кишечного типа
    • Дисплазия ямочного типа (желудочного типа)
    • Дисплазия желудочных крипт
  • 8144/0 Аденома кишечного типа низкого риска малигнизации*
  • 8144/2 Аденома кишечного типа высокого риска малигнизации*
    • Спорадическая желудочная аденома кишечного типа
    • Синдромная желудочная аденома кишечного типа
  • 8210/0 Аденоматозный полип с дисплазией низкого риска малигнизации*
  • 8210/2 Аденоматозный полип с дисплазией высокого риска малигнизации*
• Злокачественные эпителиальные опухоли
  • 8140/3 Аденокарцинома БДУ
  • 8211/3 Тубулярная аденокарцинома
  • 8214/3 Париетальноклеточный рак
  • 8255/3 Аденокарцинома смешанного строения
  • 8260/3 Папиллярная аденокарцинома БДУ
  • 8265/3 Микропапиллярный рак БДУ
  • 8430/3 Мукоэпидермоидный рак
  • 8480/3 Слизистая (муцинозная) аденокарцинома
  • 8490/3 Перстневидноклеточный рак
  • 8490/3 Диффузный рак (poorlycohesivecarcinoma)
  • 8512/3 Медуллярный рак с лимфоидной стромой
  • 8576/3 Гепатоидная аденокарцинома
    • Панетоклеточный рак
  • 8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ
  • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
  • 8020/3 Недифференцированный рак БДУ
  • 8014/3 Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом
  • 8022/3 Плеоморфный рак
  • 8033/3 Саркоматоидный рак
  • 8035/3 Рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
  • 8976/1 Гастробластома*
  • 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ
  • 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1
  • 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2
  • 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3
  • 8153/3 Гастринома БДУ
  • 8156/3 Соматостатинома БДУ
  • 8241/3 Энтерохромаффинноклеточный карциноид
  • 8242/3 ECL-клеточный карциноид
  • 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ
  • 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак
  • 8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
  • 8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование (MiNEN) *Нозологические единицы, впервые включенные в настоящую Классификацию ВОЗ (2019)

Гистологическая классификация инвазивного РЖ по Лаурену (P. Laurén) (1965)

• Кишечный тип
  • Аденокарцинома представлена разнокалиберными папиллярными и/или железистыми структурами, а также солидными участками. Выраженность слизеобразования значения не имеет значения (прототип – аденокарцинома кишечного типа)
• Диффузный тип
  • Аденокарцинома представлена диффузно растущими клетками с вариабельным содержанием внутри- и внеклеточного муцина, без формирования железистых, папиллярных или солидных участков строения
    • Клетки опухоли могут иметь как перстневидную, так и неперстневидную морфологию (прототип – перстневидноклеточный рак)
• Смешанный тип
  • Аденокарцинома представлена различными сочетаниями участков кишечного и диффузного типов
• Неклассифицируемый тип
  • К данному типу относятся все виды рака желудка, не имеющие морфологических характеристик ни одного из описанных выше типов Применение иных морфологических классификационных схем рака желудка (Goseki, Ming и др.) допустимо, однако не является обязательным элементом гистологического заключения

Макроскопическая классификация РЖ

• «Ранний» РЖ (T1N0–3M0)
• Тип 0 – поверхностные плоские опухоли
  • Тип 0-I – возвышенный (высота опухоли в 2 и более раза превышает толщину слизистой оболочки)
  • Тип 0-II – поверхностный
    • 0-IIa – приподнятый тип
    • 0-IIb – плоский тип
    • 0-IIc – углубленный
  • Тип 0-III – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки)

• Распространенный рак желудка
  • Тип I – грибовидный или полиповидный
  • Тип II – язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный)
  • Тип III – язвенно-инфильтративный
  • Тип IV– диффузно-инфильтративный (linitis plastica)
  • Тип V – неклассифицируемые опухоли

Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка

• Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении пациентов раком желудка, поскольку она не отражает последовательность лимфооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке 
• Возникала необходимость систематизации объемов вмешательства на лимфатической системе
  • Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998) (табл. 1)
  • В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством хирургов-онкологов и международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка
  • Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1, 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке

Таблица 1. Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1, 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли

• В соответствии с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка 
  • D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа
  • D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1–6)
  • D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1–11, 12а, 14v)*
  • D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1, 2 и 3 этапов
• Примечания 
  • * – объем D2‑лимфодиссекции варьирует в зависимости от локализации опухоли в желудке и типа хирургического вмешательства (дистальная или проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия) (более подробно см.3.1.3.3.)
  • При «раннем» РЖ допускается неполное удаление лимфатических узлов 2 этапа, так называемая лимфодиссекция D1+ (см. «Хирургическое лечение раннего рака желудка»)
  • ** – удаление 13, 14а, 15 групп лимфатических узлов (ЛУ) не входит в объем D3-лимфодиссекции в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при их метастатическом поражении
  • Согласно TNM-классификации (международная классификация стадий развития раковых опухолей), UICC поражение лимфатических узлов 3 порядка классифицируется как M1

Стадирование РЖ по системе TNM 8

• Стадирование РЖ основывается на результатах клинического обследования (cTNM)
• При отсутствии отдаленных метастазов окончательная стадия устанавливается после операции по результатам гистологического исследования операционного материала (pTNM), при котором должны быть оценены следующие параметры
  • Глубина инвазии опухоли в стенку желудка и выход за ее границы (категория «T»)
  • Количество удаленных лимфатических узлов и количество лимфоузлов, пораженных метастазами (категория «N»); для определения категории «N» необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов
• В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комбинированного или комплексного лечения, значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом «y». Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования
• При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного перехода аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту), классифицируют и лечат как РЖ
  • Если центр аденокарциномы, вовлекающей зону пищеводно-желудочного перехода, расположен на уровне зубчатой линии, т.е. в пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), процесс классифицируют и лечат как рак пищевода
  • Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм – аналогично лечению диссеминированного РЖ

• Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям согласно 8-й редакции Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC) представлены в табл. 2 и 3

Таблица 2. TNM-классификация AJCC (8 изд., 2017)

Таблица 3. Рак желудка: группировка по стадиям (прогностическим группам)

• Оригинальная версия — Рак желудка
• Кодирование по МКБ: C16
• Год утверждения (частота пересмотра): 2020
• Пересмотр не позднее: 2022
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• AJCC – Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee
  on Cancer)
• APACHE-II – шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических
• CIS – карцинома insitu
• CPS – комбинированный показатель позитивности (combined positives core)
• CTCAE–общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов (Common Terminology Criteria for Adverse Events)
• D0–3 – объем лимфодиссекции
• EBER – ранние EBV-транскрипты (EBV-earlytranscripts)
• ECL – энтерохромаффиноподобный (enterochromaffin-like)
• ECOG – Восточная объединенная группа онкологов (EasternCooperative
  OncologyGroup)
• EMR – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка
• En bloc – удаление элементов опухоли единым блоком
• ESD – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией
  подслизистого слоя
• HIPEC – внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия (Hyperthermic
  IntraperitonealChemotherapy)
• MSI – микросателлитная нестабильность (microsatelliteinstability)
• peros – внутрь (способ введения лекарственного препарата)
• PIPAC – аэрозольная внутрибрюшинная химиотерапия под давлением (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)
• RECIST – критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response Evaluation
  Criteria In Solid Tumors)
• TNM– (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация
  стадий развития раковых опухолей
• UICC – Международныйсоюзпоборьбесраком (Union for International Cancer Control)
• VEGFR – рецептор фактора роста эндотелия (vascular endothelial growth factor receptor)
• в/в – внутривенно (способ введения лекарственного препарата)
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ДПК – двенадцатиперстная кишка
• ГЭ — гастрэктомия
• ЗНО – злокачественное новообразование
• КТ – компьютерная томография
• ЛУ – лимфатический(е) узел(ы)
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МВБП – медиана выживаемости без прогрессирования
• МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации:L01XС)
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МОВ – медиана общей выживаемости
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• нарушений состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
• НП – нутритивная поддержка
• ОВ – общая выживаемость
• ОСТ – оптимальная симптоматическая терапия (best supportive care)
• ОЭ – объективный эффект
• ПЖП – пищеводно-желудочный переход
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной
  томографией
• РЖ – рак желудка
• РФ – Российская Федерация
• УЗДГ – ультразвуковая допплерография
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ХЛТ – химиолучевая терапия
• ХТ – химиотерапия
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ЭКГ – электрокардиография
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• **** – препараты, используемые для парентерального питания
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению
  и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися
  в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)