Ранняя анемия недоношенных

Определение

Ранняя анемия недоношенных – гематологический синдром, характеризующийся снижением гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста у недоношенных детей, развивающаяся на 3-10 неделе жизни

Этиология и патогенез

Заболевание носит полиэтиологический характер
Физиологические факторы

- Неадекватная продукция эритропоэтина и его низкий уровень в плазме
- Срок жизни эритроцитов (30-60 дней)
- Сдвиг кривой диссоциации кислорода влево, связанный с синтезом взрослого гемоглобина т.к. фетальный гемоглобин обладает большим сродством к кислороду
- Постнатальное увеличение концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, облегчающего высвобождение кислорода из гемоглобина
- Постнатальное увеличение концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах
- Включение адаптивных сердечно-сосудистых механизмов
- Увеличение ОЦК

Постнатальные и ятрогенные факторы
- Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
- Инфекционные заболевания
- Флеботомические потери Флеботомические потери крови в связи с большей необходимостью лабораторных исследований, на первом месяце жизни у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 граммов флеботомические потери составляют от 3,8 до 22 мл/кг/неделю
- Кровопотери при кровотечениях и кровоизлияниях
- Неадекватное питание

Эпидемиология

Частота встречаемости РАн в ОРиИТ достигает 62-68%
Чаще встречается у недоношенных ( ГВ менее 32 нед) и/или прооперированных по поводу ВПР ЖКТ/ССС, а так же при реализации ВУИ, неонатальном сепсисе

МКБ

P61.2 Анемия недоношенных

Классификация

Отдельной классификации ранней анемии недоношенных не существует

Клиническая картина

Визуально вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожных покровов и слизистых
Органные нарушения
- Со стороны ССС тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум
- Со стороны ДС тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к увеличению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
- Изменение неврологического статуса

Диагностика

Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста
Изменение показателей MCV, MCH,MCHC и ретикулоцитов
Так же характерно снижение концентрации сывороточного эритропоэтина при нормальном уровне ферритина, трансферрина, железа

Возраст	Гемоглобин (Hb), г/л		Гематокрит (Ht) %		*Эритроциты (RBC) 1012/л**		MCV, фл		MCH, пг		MCHC, г/дл
	Среднее	−2 SD	Среднее	−2 SD	Среднее	−2 SD	Среднее	−2 SD	Среднее	−2 SD	Среднее	−2 SD
Пуповина	165	135	51	42	4.7	3.9	108	98	34	31	33	30
1–3 день	185	145	56	45	5.3	4.0	108	95	34	31	33	29
1 неделя	175	135	54	42	5.1	3.9	107	88	34	28	33	28
2 недели	165	125	51	39	4.9	3.6	105	86	34	28	33	28
1 месяц	140	100	43	31	4.2	3.0	104	85	34	28	33	29
2 месяца	115	90	35	28	3.8	2.7	96	77	30	26	33	29
3-6 месяцев	115	95	35	29	3.8	3.1	91	74	30	25	33	30

→ Жалобы и анамнез

Факторы риска развития РАН
- Материнские
  - Анемия при беременности
  - Наличие острой инфекции у матери во время беременности или обострение хронической
  - Многоплодная монохориальная беременность
  - Преэклампсия
  - Внутриматочные вмешательства во время беременности
- Неонатальные
  - Недоношенность
  - Низкая масса тела при рождении
  - Течение инфекционного процесса
  - Флеботомические потери
  - Геморрагический синдром

→ Физикальное обследование

Общий осмотр ребенка

→ Лабораторная диагностика

ОАК Венозная кровь, т.к. уровень гемоглобина в капиллярной крови может быть на 10 г/л больше, чем в венозной
КОС
Газы крови
Уровень молочной кислоты крови Зависит от возможностей лаборатории
Определение уровня ретикулоцитов в крови, анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней железа, ферритина, трансферрина Для диф.диагностики
Определение калия, кальция После/во время гемотрансфузии

→ Инструментальная диагностика

НСГ, УЗИ ОБП, почек и надпочечников

→ Иная диагностика

Проводятся во время/в течение 2 часов после гемотрансфузии и включают в себя мониторирование ЧСС, ЧДД, АД, SpO2, диуреза, цвета мочи, температура тела

Лечение

→ Консервативное лечение

При тяжелой анемии гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии в объеме 10-20 мл/кг

Возраст (дни)	Тип пробы крови	Новорожденные, нуждающиеся в респираторной поддержке★ Hb г/л (Ht%)	Новорожденные без респираторной поддержки Hb г/л (Ht%)
2-7	Капиллярный Венозный	≤ 115 (35%) ≤ 104	≤ 100 (30%) ≤ 90
8-14	Капиллярный Венозный	≤ 100 (30%) ≤ 90	≤ 85 (25%) ≤ 77
≥ 15	Капиллярный Венозный	≤ 85 (25%) ≤ 77	≤ 75 (23%) ≤ 68

Эпоэтин альфа или эпоэтин бета у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели
- Эпоэтин альфа 200 МЕ/кг три раза в неделю до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель
- Эпоэтин бета 250 МЕ/кг по аналогичной схеме

Медицинская реабилитация

Не проводится

Профилактика и ДН

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины
Применение эпоэтин альфа** или эпоэтин бета** у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели в терапевтических дозировках, по схеме
Новорожденным с ОНМТ и ЭНМТ показано назначение препараттов трехвалентного железа в дозировке 2-3 мг/кг/сут, начиная с 2 недель жизни, под контролем ОАК, ферритина
Не показано рутинное назначение витамина Е
При не оптимальном питании возможно назначение фолиевой кислоты в дозе до 100 мкг/сут

Диспансерное наблюдение

В течение года на амбулаторном участке как ребенок с риском анемии

Дополнительная информация

Прогноз благоприятный, зависит от сопутствующих заболеваний
Дифференциальную диагностику следует проводить с анемиями другого генеза

Организация медицинской помощи

Гемотрансфузия в стационарных условиях
Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Состояние ребенка
- Стабилизация лабораторных показателей
- Отсутствие противопоказаний к выписке

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Выполнен визуальный терапевтический осмотр	Да/нет
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови	Да/нет
3	Выполнено исследование кислотно-основного состояния, газов крови и лактата крови при наличии дыхательных и гемодинамических нарушений	Да/нет
4	Выполнена нейросонография	Да/нет
5	Выполнено УЗИ брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников	Да/нет
6	Выполнено исследование уровня ретикулоцитов в крови	Да/нет
7	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровней железа, ферритина, трансферрина	Да/нет
8	Выполнена гемотрансфузия при снижении уровня гемоглобина крови до значений, требующих коррекции	Да/нет
9	Выполнен мониторинг ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температура тела во время и в течение 2 часов после гемотрансфузии	Да/нет
10	Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии	Да/нет
11	Выполнено профилактическое назначение препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) недоношенным новорожденным ОНМТ и ЭНМТ с двух недель жизни	Да/нет
12	Выполнено отсроченное пережатие пуповины и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку	Да/нет
13	Выполнено назначение эпоэтина альфа или эпоэтина бета(код АТХ В03ХА) недоношенным новорожденным гестационного возраста менее 31 недели	Да/нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов»
Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ )

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026