Рассеянный склероз

• Рассеянный склероз  –  хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунновоспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС с последующей инвалидизацией и снижением качества жизни 

• Выделено более 200 генетических факторов, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию
• Предрасполагающие факторы
  • Вирусные инфекции (ретровирусы, вирус Эпштейн-Барр)
  • Недостаток витамина Д
  • Раннее начало курения
  • Изменения микробиома кишечника и др

• Патогенез

• • Провоспалительные цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов и приводят к аутоиммунному воспалительному поражению ткани ЦНС 
  • Рано отмечаются нейродегенеративные изменения
  • Активация клонов сенсибилизированных клеток + недостаток противовоспалительной и регуляторной систем = хронизация процесса
  • Вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины 

• Отмечается увеличение числа случаев РС вследствие
  • Улучшения диагностики 
  • Повышения возможностей патогенетической и симптоматической терапии
  • Истинного увеличения заболеваемости 

•  С 2008 по 2013 годы распространенность возросла на 10% за 5 лет с 30 до 33 случаев на 100000 населения
• Без адекватного лечения 
  • Через 10 лет до 50% пациентов имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей
  • Через 15 лет более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении
  • При длительности РС более 20 лет – проблемы в самообслуживании 

• G35.0 – Рассеянный склероз

• Типы течения рассеянного склероза 

• • Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) 

• • • Обострения

• • • Без прогрессирования инвалидизации 

• • Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) 

• • • Обострения

• • • Подтвержденное прогрессирование РС

• • Первично-прогрессирующий РС (ППРС) 

• • • Дебютирует не с обострения, а с прогрессирования

• • • Обострения

• • • Подтвержденное прогрессирование инвалидизации с момента появления первых симптомов заболевания

• • • Возможные периоды стабилизации состояния без нарастания неврологического дефицита 

• • • Непрерывное нарастание симптомов в течение 1 года

• • • Диагностика —  специальный раздел критериев МакДональда 2017 года

• • • Чаще у детей и подростков, иногда с активным началом по типу острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), с переходом в ВПРС

• • • ППРС при начале РС в возрасте до 16 лет встречается крайне редко

• С 2013 года новая классификация типов течения заболевания Постепенный переход на данную классификацию представляется целесообразным, однако, существенно затрудняет использование ПИТРС, содержащих в инструкциях по применению в разделе «показания» ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий РС
  
  • Неактивный РС (без обострений и без признаков активности РС по данным МРТ)
  • Активный РС (наличие обострений или признаков активности РС по данным МРТ)
  • РС с прогрессированием 
  • РС без прогрессирования 
• Особые формы РС

• • Злокачественный РС (болезнь Марбурга) 

• • • Острая форма тяжёлого течения РС

• • • Быстрое усиление инвалидизации без ремиссий 

• • • Развитие летального исхода в течение нескольких месяцев от момента начала заболевания

• • • Развитие массивных очагов в стволе мозга, на МРТ эти очаги, как правило, активно накапливают парамагнитный контраст

• • • Может начинаться как сразу после дебюта РС, так и сменять на определенном этапе типичное течение РС

• • • Частота — не выше 5%

• •  Быстропрогрессирующий рассеянный склероз 

• • • Без терапии ПИТРС

• • • В течение одного года наблюдения имеют место два или более обострения с подтвержденным усилением инвалидизации

• • • Выявление 1 или более контрастируемого очага на Т1-ВИ или увеличением количества очагов на Т2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предшествующим исследованием

• • • Инвалидизирующий характер обострений

• •  Высокоактивный рассеянный склероз (ВАРС) 

• • • Клинико-радиологические характеристики течения РС

• • • На фоне проводимой терапии ПИТРС 

• • • Необходимо принятие решения об эскалации терапии 

Рекомендации для определения действий врача в зависимости от ответа на терапию

Стадии заболевания

• Обострение рассеянного склероза 
  • Субъективные и/или объективные симптомы
  • Либо —  усугубления уже имеющихся неврологических симптомов
  • Либо — новые неврологические симптомы с острым или чаще подострым началом
  • Свыше 24 часов 
  • Полным или неполным регрессом симптомов
  • Без лихорадки, других признаков инфекционного заболевания, предшествующих метаболических нарушений, явлений стресса 
  • Одно обострение —  новый симптом/ухудшение симптомов в период от 24 часов до 30 дней
  • Два разных обострения — если от начала первого до начала второго имеется период стабильного или улучшающегося состояния длительностью не менее 30 дней 

• Подтверждённое прогрессирование инвалидизации 
  • Стойкое нарастание неврологических нарушений по сравнению с исходным уровнем, вне периода обострений и не связанное с перенесённым ранее обострением
  • Подтверждается при сохранении или увеличении балла EDSS по сравнению с датой первого зафиксированного нарастания неврологических нарушений минимум через 6 месяцев, при условии отсутствия обострений в период измерения 
  • Значимым нарастанием неврологических нарушений является увеличение EDSS 
    • На ≥ 1,5 балла при исходном балле EDSS = 0
    • На ≥ 1,0 балл для пациентов с исходным EDSS = 1,0 – 5,5 баллов
    • На ≥ 0,5 балла – для пациентов с исходным уровнем EDSS ≥ 6,0 
  • Самый ранний период, когда подтвержденное прогрессирование может быть зафиксировано, составляет 3 месяца 
  • Более достоверным и важным для рутинной практики можно считать подтвержденное прогрессирование инвалидизации через 6 месяцев
• Подтверждённое усиление инвалидизации 
  • Стойкое ухудшение неврологических нарушений (по шкале EDSS после окончания обострения, подтвержденное минимум двумя измерениями EDSS
    • Одно — не ранее 30 дней с момента начала обострения
    • Второе – не менее чем через 3 месяца после этого 
• Подтверждённое уменьшение инвалидизации 
  • Стойкое уменьшение неврологических нарушений по шкале EDSS по сравнению с исходным баллом
  • Уменьшение балла EDSS по сравнению с первым зафиксированным уменьшением неврологических нарушений сохраняется в течение 6 месяцев и составляет 1,0 балла по сравнению с исходным
  • У пациентов, которые имеют длительность обострения более 30 дней с постепенным снижением балла EDSS, данное снижение не может быть рассмотрено как уменьшение
  • Базовой точкой расчета для измерения улучшения является точка измерения EDSS после завершения обострения

Шкала повреждения функциональных систем (ФС) по J.F.Kurtzke

• Поражение зрительного нерва (необходимы данные осмотра офтальмолога)
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл
    • Бледность диска ЗН
    • «Маленькая» скотома (о ней пациент не знает = отрицательная)
    • Острота зрения (с коррекцией) худшего глаза меньше 1,0, но лучше, чем 0,67
  • 2 балла
    • Худший глаз с «большой» скотомой (пациент жалуется на наличие скотомы)
    • Острота зрения (с коррекцией) худшего глаза 0,67 — 0,34
  • 3 балла (для расчета EDSS конвертируется в 2 балла)
    • Худший глаз с «большой» скотомой
    • Умеренное сужение полей зрения (= пациент замечает сужение полей зрения, но гемианопсия неполная)
    • Острота зрения худшего глаза (с коррекцией) 0,33 — 0,2
  • 4 балла (для расчета EDSS конвертируется в 3 балла)
    • Худший глаз с выраженным сужением полей зрения (= полная гомонимная гемианопсия)
    • Острота зрения худшего глаза (с коррекцией) 0,2 — 0,1
    • Изменения, соответствующие 3 баллам, но острота зрения лучшего глаза 0,3 и меньше
  • 5 баллов (для расчета EDSS конвертируется в 3 балла)
    • Острота зрения худшего глаза (с коррекцией) меньше 0,1
    • Изменения, соответствующие 4 баллам, но острота зрения лучшего глаза 0,3 и меньше
  • 6 баллов (для расчета EDSS конвертируется в 4 балла)
    • Изменения, соответствующие 5 баллам, но острота зрения лучшего глаза 0,3 и меньше

• Нарушение функции других черепных нервов (функция глазодвигателей, жевательная и мимическая мускулатура лица, бульбарная группа нервов)
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл — симптомы без нарушений функций
    • Легкие нарушения, выявляемые при неврологическом осмотре, у пациента жалоб нет
    • Нистагм в крайних отведениях
    • Симптомы нарушения функции со стороны тройничного, лицевого нервов
  • 2 балла – легкие нарушения – жалобы на нарушение функции
    • Умеренно выраженный нистагм (=постоянный нистагм при отведении глаз по горизонтали или вертикали на 30 градусов, отсутствие нистагма при взгляде прямо)
    • Легкое нарушение движений глаз, пациент жалуется на двоение
    • Парез какой-либо одной наружной мышцы глаза, у пациента жалоб нет
    • Снижение чувствительности на лице, пациент жалуется на онемение
    • Пациент жалуется на асимметрию лица, она заметна при осмотре
    • Пациент жалуется на нечеткость речи, дизартрия заметна при беседе
    • Трудности при проглатывании жидкости
  • 3 балла – умеренные нарушения
    • Выраженный нистагм
    • Постоянный нистагм при взгляде прямо
    • Крупноразмашистый нистагм в любом направлении, снижающий остроту зрения
    • Полная межъядерная офтальмоплегия с постоянным нистагмом при отведении глаза
    • Осциллопсия (ощущение покачивания перед глазами окружающего пространства)
    • Умеренное нарушение движений глаз
    • Парез какой-либо одной наружной мышцы глаза, у пациента есть жалобы на двоение
    • Паралич взора в одном направлении
    • Снижена поверхностная чувствительность на лице с одной стороны
    • Тригеминальная невралгия (хотя бы один приступ за последние 24 часа)
    • Парез половины лица (слабость круговой мышцы глаза, на ночь требуется повязка на глаз слабость круговой мышцы рта со слюнотечением)
    • Снижение слуха (не слышит несколько слов при проверке различения шепотной речи)
    • Дизартрия заметна при беседе, речь пациента трудно понять
    • Трудности при глотании жидкой и твердой пищи
  • 4 балла – выраженные нарушения
    • Паралич взора в одном или более направлениях
    • Полная потеря чувствительности на лице с одной или обеих сторон
    • Паралич мышц лица с одной или обеих сторон (есть лагофтальм, вытекание жидкой пищи изо рта)
    • Не слышит шепотную речь
    • Речь пациента неразборчива из-за дизартрии
    • Постоянные трудности при глотании, может глотать только кашицеобразную пищу
  • 5 баллов — невозможность глотать или говорить

• Симптомы поражения пирамидного пути
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл — патологические пирамидные рефлексы без снижения силы
  • 2 балла – легкие нарушения
    • Пациент жалуется на утомляемость
    • Нарушение выполнения функциональных проб (проба Барре для рук и для ног, 10 прыжков на одной ноге)
    • Снижение силы до 4 баллов в одной-двух мышечных группах
  • 3 балла
    • Легкий или умеренный пара- или гемипарез
    • Снижение силы до 4 баллов в трех мышечных группах и более
    • Снижение силы в одной-двух группах до 3 баллов
    • Глубокий монопарез (снижение силы в одной группе мышц до 2 баллов)
  • 4 балла
    • Глубокий пара- или гемипарез (снижение силы до 2 баллов в двух конечностях)
    • Умеренный тетрапарез (снижение силы до 3 баллов в трех или четырех конечностях)
    • Моноплегия (снижение силы до 0 — 1 баллов в одной конечности)
  • 5 баллов
    • Параплегия
    • Гемиплегия
    • Глубокий тетрапарез (сила 2 балла и меньше в трех или четырех конечностях)
  • 6 баллов
    • Тетраплегия (сила 0 — 1 балл в руках и ногах)

• Симптомы нарушения координаторной сферы (дополнительно отмечается, если у пациента есть снижение силы до 3 баллов, влияющее на выполнение координаторных проб)
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл — неврологические симптомы без нарушения функции
  • 2 балла – легкая атаксия
    • Пошатывание в позе Ромберга и в положении сидя при закрытых глазах
    • Тремор и неловкость заметны, немного затрудняют движения
    • Ходьба по одной линии затруднена
  • 3 балла — умеренная атаксия
    • Неустойчив в позе Ромберга при закрытых глазах
    • Покачивание сидя при открытых глазах
    • Тремор и неловкость значительно затрудняют движения
    • Атаксия при обычной ходьбе
    • Требуется поддержка при ходьбе
  • 4 балла – выраженная атаксия
    • Не может сидеть без поддержки
    • Выполнение координаторных проб затруднено в трех-четырех конечностях
    • Неустойчив в позе Ромберга при открытых глазах
  • 5 баллов — координированные движения невозможны из-за атаксии

• Симптомы нарушения чувствительности
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл – легкие нарушения — в одной или двух конечностях следующие изменения
    • Вибрационная чувствительность – ощущает вибрацию больше 10 секунд, но хуже, чем врач (снижение до 5/8 – 7/8 по градуированному камертону)
    • Снижение температурной чувствительности
    • Снижение двумерно-пространственного чувства
    • Легкое снижение мышечно-суставного чувства (1 — 2 неверных ответа при проверке в дистальных суставах)
  • 2 балла – в одной или двух конечностях отмечаются следующие изменения
    • Легкое нарушение поверхностной чувствительности (пациент ощущает снижение чувствительности, но различает «острое-тупое»)
    • Умеренное нарушение вибрационной (ощущает вибрацию 2 — 10 секунд; 1/8 — 4/8 по градуированному камертону)
  • 2 балла — в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения
    • Легкое снижение вибрационной или двумерно-пространственного чувства, или температурной чувствительности
  • 3 балла —  в одной или двух конечностях отмечаются следующие изменения
    • Плохо различает «острое-тупое»
    • Много неверных ответов при проверке мышечно-суставного чувства, есть нарушения в проксимальных суставах
    • Потеря вибрационной чувствительности
  • 3 балла —  в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения
    • Легкое нарушение поверхностной чувствительности (пациент ощущает снижение чувствительности, но различает «острое-тупое»)
    • Много неверных ответов при проверке мышечно-суставного чувства, есть нарушения в проксимальных суставах
    • Умеренное нарушение вибрационной чувствительности (ощущает вибрацию 2 — 10 секунд; 1/8 — 4/8 по градуированному камертону)
  • 4 балла — в одной-двух конечностях отмечаются следующие изменения
    • Не различает «острое-тупое»
    • Потеря мышечно-суставного чувства
  • 4 балла — в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения
    • Плохо различает «острое-тупое»
    • Потеря мышечно-суставного чувства
  • 5 баллов – в одной-двух конечностях утрата всех видов чувствительности,  в трех-четырех конечностях
    • Плохо различает «острое-тупое»
    • Потеря мышечно-суставного чувства
  • 6 баллов — утрата всех видов чувствительности во всех конечностях и на туловище

• Симптомы нарушения функций тазовых органов
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл — незначительные нарушения мочеиспускания
    • Императивные позывы
    • Задержки мочеиспускания
    • Запоры, не влияющие на повседневный распорядок жизни
  • 2 балла 
    • Умеренно выраженные задержки
    • Частые инфекции мочевых путей
    • Частые императивные позывы
    • Эпизоды недержания не более 1 раза в неделю, необходимы прокладки
  • 3 балла 
    • Частые эпизоды недержания мочи (от нескольких раз в неделю до одного и более в день)
    • Пользуется памперсами или мочеприемником
    • Иногда требуется самокатетеризация
    • Для опорожнения кишечника требуется клизма
  • 4 балла — необходимость в постоянной катетеризации и постоянных дополнительных мероприятий для опорожнения кишечника (для расчета EDSS конвертируется в 3)
  • 5 баллов – потеря контроля за функцией мочевого пузыря или кишечника, требуется постоянный катетер (для расчета EDSS конвертируется в 4)
  • 6 баллов — полное недержание мочи и кала (для расчета EDSS конвертируется в 5)

• Изменения интеллекта
  • 0 баллов – нет изменений
  • 1 балл 
    • Изменения настроения (только депрессия или только эйфория, не влияет на EDSS)
    • Легкая утомляемость (не влияет на работоспособность) (учитывается при подсчете EDSS)
    • Минимальное снижение когнитивных функций (незаметны для пациента и окружающих, выявляются только при тестах) (учитывается при подсчете EDSS)
  • 2 балла – легкое снижение когнитивных функций
    • Пациент или окружающие замечают наличие расстройств
    • Снижение скорости принятия решений
    • Легкие ошибки при решении сложных задач
    • Справляется с повседневными делами, но возникают трудности в стрессовых ситуациях
    • Снижение производительности
    • Небрежность в делах, объясняемая усталостью или забывчивостью
    • Умеренная утомляемость (снижает повседневную активность не более чем на 50%)
    • Выраженная утомляемость (снижает повседневную активность более чем на 50%)
  • 3 балла- умеренное снижение когнитивных функций
    • Ориентирован в месте, времени, собственной личности, имеются явные нарушения при скрининговом тестировании
  • 4 балла– выраженное снижение когнитивных функций
    • Потеря ориентации по одному или двум параметрам (место, время, собственная личность)
    • Снижение повседневной активности
  • 5 баллов – деменция

Расширенная шкала статуса инвалидизации пациента (EDSS)

Разработчик клинической рекомендации

• Всероссийское общество неврологов
• Национальное общество нейрорадиологов
• Медицинская ассоциация врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний
• Российский комитет исследователей рассеянного склероза

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024