Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)
Определение
- Акушерский травматизм
- Повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах
Этиология и патогенез
- Разрывы вульвы Иногда травматические повреждения могут возникать при нормальных родах без всякой видимой внешней причины
- Ограниченные возможности растяжения тканей
- Роды крупным, гигантским и/или переношенным плодом
- Быстрые и стремительные роды
- Затяжное течение родов
- Неправильные вставления головки
- Узкий таз
- Тазовое предлежание плода
- Ригидность, дисплазия соединительной ткани
- Рубцовые или воспалительные изменения тканей
- Применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум — экстрактора)
- Неправильно проведенная защита промежности
- Разрывы влагалища
- Недостаточная растяжимость его стенок
- Инфантилизм
- Инфекционно-воспалительные процессы
- Оперативные роды
- Разгибательные вставления
- Крупная головка плода
- Затяжные роды
- Дополнительные факторы
- По мере увеличения массы тела плода увеличивается вероятность родовых травм
- Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности
- Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция)
- Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно, но чаще в результате акушерских вмешательств
- Разрывы промежности
- Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов
- Инфантилизм
- Ригидность тканей у пожилых первородящих
- Рубцовые изменениях после предшествующих разрывов
- Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо
- Акушерские операции, предполагающие быстрое извлечение плода
- Прохождение головки плода через вульварное кольцо большим размером
- Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов
- Гематомы
- Изменения сосудистой стенки
- Повышенная ломкость сосудов
- Варикозная болезнь
- Быстрое течение родов
- Сдавливание тканей головкой плода
- Акушерские операции (акушерские щипцы, вакуум — экстракция)
- Проведении парацервикальной / пудендальной анестезии
- Могут образоваться по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов
- Изменения сосудистой стенки
- Разрывы шейки матки
- Ригидность
- Чрезмерное растяжение краев маточного зева
- Крупный плод
- Разгибательные вставления головки плода
- Быстрые и стремительные роды
- Длительное сдавление краев шейки матки при клинически узком тазе
- Рубцовая деформация шейки матки
- Оперативные роды
- Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Разрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении головки плода находятся теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные
- Разрыв матки
- Следствие перерастяжения нижнего сегмента матки
- Узкий таз
- Крупный плод
- Неправильное положение плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое)
- Гидроцефалия
- Опухоли родовых путей (миома матки)
- Затяжные роды
- Рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств (перфорация матки, энуклеация миоматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное)
- Группа беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности
- Беременные с рубцом на матке после операции кесарева сечения, энуклеации миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивания стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности
- Беременности после многочисленных абортов, особенно осложненных воспалительными процессами матки
- Многорожавшие женщины
- Группа беременных с риском разрыва матки во время родов
- Перечисленное в предшествующем разделе
- Беременные с крупным или гигантским плодом
- Патологическое положение плода (поперечное, косое)
- Анатомически узкий таз
- Анатомические изменения шейки матки вследствие рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций
- Опухоли матки, блокирующие выход из малого таза
- Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких — либо затруднений изгнания плода
- Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами
- При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и происходит его разрыв
- Следствие перерастяжения нижнего сегмента матки
- Выворот матки
- Связь между ведением третьего периода родов не доказана
- Факторы риска
- Дисплазия соединительной ткани
- Гипотония матки
- Механическое давление на нее
- Расхождение лонных костей
- Давление головки плода на костное кольцо таза на фоне умеренного размягчения сочленений таза во время беременности
- Узкий таз
- Самопроизвольные роды крупным плодом
- При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения
- Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра
- Давление головки плода на костное кольцо таза на фоне умеренного размягчения сочленений таза во время беременности
Эпидемиология
- 53-79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути
- Разрывы промежности: 10-12%
- III — IV степени (РФ): в 2005 г. – 0,34 на 1 000 родов, в 2019 г.– 0,15 на 1 000 родов, в ряде регионов максимальное значение — 1,78 на 1 000 родов
- Разрывы шейки матки: 6-15%
- Разрыв матки: 0,02% в общей популяции
- 0,05-0,1% от общего числа родов
- В среднем в мире 0,053-0,07% (ВОЗ)
- Чаще встречаются у многорожавших
- Во время беременности — в 9,1% случаев от всех разрывов матки
- РФ: в 2005 г. – 0,14 на 1 000 родов, в 2019 г. – 0,18 на 1 000 родов
- Частота зависит от региона, максимально 1,13 на 1000 родов, в Москве — 3,2 на 10 000 родов
- Разрывы матки вне стационара: в 2005 г. – 25,4% от всех разрывов матки, в 2019 г. – 33,2%
МКБ
- O70. Разрывы промежности при родоразрешении
- 0-первой степени
- 1- второй степени
- 2-третьей степени
- 3-четвертой степени
- 9-неуточненный
- O71. Другие акушерские травмы
- 0-разрыв матки до начала родов
- 1-разрыв матки во время родов
- 2-послеродовой выворот матки
- 3-акушерский разрыв шейки матки
- 4-акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
- 5-другие акушерские травмы тазовых органов
- 6-акушерские травмы тазовых суставов и связок
- 7-акушерская гематома таза
- 8-другие уточненные акушерские травмы
- 9-акушерская травма неуточненная
- O26.Медицинская помощь матери в связи с другими состояниями, связанными преимущественно с беременностью
- 7-подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Классификация
- Родовые травмы матки
- Самопроизвольные
- Насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств
- Разрывы матки
- Механические (связанные с перерастяжением тканей)
- Морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях)
- Смешанные (механо-гистопатические)
- Виды родовой травмы матери
- Разрывы вульвы
- Разрывы влагалища
- Гематомы мягких тканей родовых путей
- Разрывы промежности
- Разрывы шейки матки
- Разрывы матки
- Выворот матки
- Повреждения лонного сочленения
- Классификация разрывов вульвы
- По величине
- Поверхностные
- Глубокие
- По локализации
- Разрыв малых половых губ
- Разрыв в области преддверия влагалища
- Разрыв в области клитора
- Разрыв больших половых губ
- По величине
- Классификация разрывов влагалища
- По величине
- Поверхностные
- Глубокие
- По локализации
- Разрывы верхней трети влагалища
- Разрывы средней трети влагалища
- Разрывы нижней трети влагалища
- По величине
- Классификация гематом мягких тканей родовых путей
- По локализации
- В области больших половых губ
- В области промежности
- В области стенки влагалища
- В области околовлагалищной клетчатки
- В области ягодичных мышц
- По локализации
- Гематомы
- Лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход
- Разрывы промежности
- Разрыв I степени — повреждение только кожи
- Разрыв II степени — повреждение промежности, включающее повреждение мышц, но не включает в себя повреждение анального сфинктера
- Разрыв III степени — повреждение промежности, включающее в себя повреждение комплекса анального сфинктера
- IIIа – менее 50% наружного анального сфинктера
- IIIб – более 50% наружного анального сфинктера
- IIIс – повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера
- Разрыв IV степени — повреждение промежности, которое включает в себя повреждение комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего) и слизистой оболочки прямой кишки
- Разрывы шейки матки
- I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см
- II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища
- III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него
- Классификация разрывов матки по этиологии и патогенезу
- Самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий)
- Механические
- Гистопатические
- Смешанные
- Насильственные (связаны с неправильно примененными вмешательствами или травмами)
- Травматические
- Смешанные
- Самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий)
- Классификация разрывов матки по локализации
- В дне матки
- В теле матки
- В нижнем маточном сегменте
- Отрыв матки от сводов влагалища
- Классификация разрывов матки по характеру повреждения
- Полный разрыв
- Неполный разрыв
- Выворот матки
- Частичный (выворот только тела матки или ее верхней трети)
- Полный (матка целиком вывернута наружу)
Классификация Савельевой Г.М. (2020 г)
- Насильственный разрыв матки
- Самопроизвольный разрыв матки
- Механический
- Разрыв во время родов
- Гистопатический
- Разрыв оперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов)
- Разрыв неоперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов)
- Механо-гистопатический
- Разрыв во время родов
- Механический
К насильственным разрывам матки относятся травматические, вызванные травмой, полученной извне, и ятрогенные – полученные в результате осуществления акушерских операций без соблюдения должных условий: при наложении акушерских щипцов на головку, находящуюся выше, чем в узкой части полости малого таза, или при вакуум-экстракции плода
Клиническая картина
Осмотр → Нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением / без него
- Разрывы влагалища
- Кровотечение сразу после родов
- Гематома во влагалище
- Выступает в его просвет и флюктуирует
- При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и боль, чувство давления на прямую кишку / мочевой пузырь, тенезмы
- Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов
- Травмы таза
- Боли в области лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе
- Нарушение походки
- Угрожающий разрыв промежности во время родов
- Выпячивание промежности, цианоз, отек и побледнение кожи
- Разрыв промежности
- Кровяные выделения сразу после рождения ребенка
- Клинически выделяют редкий вид разрыва промежности – центральный разрыв промежности, когда ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены — рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным — разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища
- Разрывы шейки матки
- Неглубокие разрывы длиной 0,5-1,0 см обычно бессимптомны → осмотр шейки матки в зеркалах обязателен для всех родильниц
- Более глубокие разрывы → кровотечение различной интенсивности
- При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение обильное, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся матки
- Выворот матки
- Внезапные сильные боли внизу живота, признаки шока, маточное кровотечение
- Из половой щели пролабирует вывернутая матка
- При пальпации над лоном в месте ее обычного расположения определяется воронка
- Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие ее гипотонии и продолжаться после завершения выворота
- Угрожающий механический разрыв матки
- Бурная родовая деятельность, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер
- Матка недостаточно расслабляется между схватками, вытянутая в длину с отклоненным от средней линии дном, нижний сегмент матки резко растянут и истончен, ретракционное (пограничное) кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо (форма «песочных часов»)
- Признаки дистресса плода
- Затруднено самопроизвольное мочеиспускание, перерастянутый мочевой пузырь, пальпируется над лоном
- При влагалищном исследовании края шейки матки отечны открытие маточного зева полное / почти полное, значительная родовая опухоль на головке плода
- Начавшийся разрыв матки
- Нарушение целостности стенки матки и образование в ней гематомы → симптомы как при отслойке нормально расположенной плаценты
- Гипертонус матки
- Нарушение сердечной деятельности плода
- Появление кровяных выделений из половых путей
- Схватки «потужного» характера
- Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза
- Кровь может не вытекать из половых путей, но ее появление всегда свидетельствует о начавшемся разрыве матки
- Признаки болевого шока и наружное кровотечение, возможно появление крови в моче
- У плода возникает тахикардия или брадикардия, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах
- Нарушение целостности стенки матки и образование в ней гематомы → симптомы как при отслойке нормально расположенной плаценты
- Свершившийся разрыв матки
- Сильная режущая боль в животе
- Родовая деятельность прекращается
- Симптомы шока
- Плод полностью / частично выходит в брюшную полость, при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой
- Наружное кровотечение обычно незначительное, кровь изливается в брюшную полость
- Возможна внутриутробная гибель плода
- Проникающий свершившийся разрыв матки
- Родовая деятельность прекращается («тишина»)
- Признаки болевого шока в сочетании с геморрагическим
- Симптомы гипоксии плода (чаще брадикардия) вплоть до его гибели
- Непроникающий разрыв
- Гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки
- Болевые ощущения внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде
- Ухудшение общего состояния (слабость, головокружение, тахикардия, гипотония)
- Кровотечение из половых путей
Гистопатический разрыв матки отличается отсутствием четких симптомов, «стертым» течением Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Увеличение частоты разрыва матки по рубцу связано с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 30% женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50–70%
- Разрыв матки по рубцу во время беременности
- Угрожающий
- Тошнота, рвота
- Боли в эпигастрии и внизу живота
- Начавшийся
- Надрыв стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы
- Гипертонус матки
- Гипоксия плода (брадикардия)
- Могут быть кровяные выделения
- Боли в животе без четкой локализации и в области рубца
- Свершившийся разрыв
- Признаки зависят от локализации рубца и характера нарушения целостности матки: проникающий и непроникающий, клиника не отличается от таковой при механических разрывах
- Угрожающий
- Разрыв матки по рубцу во время родов
- Угрожающий
- Тошнота, рвота
- Боли в животе и в рубце
- Слабость / дискоординация родовой деятельности
- Начавшийся
- Боли в животе усиливаются
- Матка в гипертонусе → нарушение плацентарного кровотока, гипоксия плода (брадикардия)
- Угрожающий
- Совершившийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов
- Непроникающий (неполный)
- Формирование гематомы под пузырноматочной складкой / между листками широкой маточной складки
- Во время беременности появляются боли в животе, в области рубца на фоне гипертонуса матки и гипоксии плода
- Во время родов к перечисленным симптомам присоединяется прекращение родовой деятельности
- Объем гематомы и быстрота ее нарастания определяют выраженность симптомов: слабость, боли внизу живота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления
- Проникающий (полный) разрыв
- Выраженность клинической картины определяется величиной кровопотери
- Непроникающий (неполный)
- Расползание рубца / аневризма
- Расхождение рубца и полупрозрачное выбухание, к которому предлежат части плода
- Может выявляться с 17 недель гестации, беременность при этом пролонгируется
- Диагностика: толщина нижнего маточного сегмента в области предполагаемого рубца менее 1 мм по данным УЗИ
- Симптомы разрыва матки, которые диагностируются в послеродовом периоде
- Кровотечение из половых путей
- Выраженная болезненность всех отделов живота
- Сильные боли при пальпации матки
- Иногда отсутствие отделения плаценты
- Возможно вздутие живота, тошнота, рвота
- Дно матки четко не контурируется (симптом «перекрытого» дна матки)
- По ребру матки пальпируется болезненное образование (гематома)
- Гипертермия, симптомы геморрагического и болевого шока
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациента
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2023
Пересмотр не позднее: 2025