Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)

• Акушерский травматизм
  • Повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах

• Разрывы вульвы Иногда травматические повреждения могут возникать при  нормальных родах без всякой видимой внешней причины
  • Ограниченные возможности растяжения тканей
  • Роды крупным, гигантским и/или переношенным плодом
  • Быстрые и стремительные роды
  • Затяжное течение родов 
  • Неправильные вставления головки
  • Узкий таз
  • Тазовое предлежание плода
  • Ригидность, дисплазия соединительной ткани
  • Рубцовые или воспалительные изменения тканей
  • Применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум — экстрактора) 
  • Неправильно проведенная защита промежности
• Разрывы влагалища 
  • Недостаточная растяжимость его стенок
  • Инфантилизм
  • Инфекционно-воспалительные процессы 
  • Оперативные роды
  • Разгибательные вставления 
  • Крупная головка плода
  • Затяжные роды 
  • Дополнительные факторы
    • По мере увеличения массы тела плода увеличивается вероятность родовых травм 
    • Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности
    • Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция)
    • Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно, но чаще в результате акушерских вмешательств
• Разрывы промежности
  • Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов 
    • Инфантилизм
    • Ригидность тканей у пожилых первородящих
    • Рубцовые изменениях после предшествующих разрывов
  • Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо
  • Акушерские операции, предполагающие быстрое извлечение плода
  • Прохождение головки плода через вульварное кольцо большим размером
• Гематомы
  • Изменения сосудистой стенки 
    • Повышенная ломкость сосудов
    • Варикозная болезнь
  • Быстрое течение родов
  • Сдавливание тканей головкой плода
  • Акушерские операции (акушерские щипцы, вакуум — экстракция)
  • Проведении парацервикальной / пудендальной анестезии
  • Могут образоваться по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов
• Разрывы шейки матки
  • Ригидность
  • Чрезмерное растяжение краев маточного зева 
    • Крупный плод
    • Разгибательные вставления головки плода
  • Быстрые и стремительные роды
  • Длительное сдавление краев шейки матки при клинически узком тазе
  • Рубцовая деформация шейки матки
  • Оперативные роды 
  • Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Разрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении головки плода находятся теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные
• Разрыв матки 
  • Следствие перерастяжения нижнего сегмента матки 
    • Узкий таз 
    • Крупный плод 
    • Неправильное положение плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое)
    • Гидроцефалия 
    • Опухоли родовых путей (миома матки)
    • Затяжные роды
    • Рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств (перфорация матки, энуклеация миоматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное)
  • Группа беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности
    • Беременные с рубцом на матке после операции кесарева сечения, энуклеации миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивания стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности
    • Беременности после многочисленных абортов, особенно осложненных воспалительными процессами матки
    • Многорожавшие женщины 
  • Группа беременных с риском разрыва матки во время родов
    • Перечисленное в предшествующем разделе
    • Беременные с крупным или гигантским плодом
    • Патологическое положение плода (поперечное, косое)
    • Анатомически узкий таз 
    • Анатомические изменения шейки матки вследствие рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций
    • Опухоли матки, блокирующие выход из малого таза
  • Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких — либо затруднений изгнания плода
  • Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами
  • При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и происходит его разрыв
• Выворот матки
  • Связь между ведением третьего периода родов  не доказана 
  • Факторы риска 
    • Дисплазия соединительной ткани
    • Гипотония матки 
    • Механическое давление на нее 
• Расхождение лонных костей
  • Давление головки плода на костное кольцо таза на фоне умеренного размягчения сочленений таза во время беременности 
    • Узкий таз 
    • Самопроизвольные роды крупным плодом
  • При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения
  • Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра

• 53-79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути
• Разрывы промежности: 10-12%
  • III — IV степени (РФ): в 2005 г. – 0,34 на 1 000 родов, в 2019 г.– 0,15 на 1 000 родов, в ряде регионов максимальное значение — 1,78 на 1 000 родов
• Разрывы шейки матки: 6-15% 
• Разрыв матки: 0,02% в общей популяции
  • 0,05-0,1% от общего числа родов 
  •  В среднем в мире 0,053-0,07% (ВОЗ)
  • Чаще встречаются у многорожавших
  • Во время беременности — в 9,1% случаев от всех разрывов матки 
  • РФ: в 2005 г. – 0,14 на 1 000 родов, в 2019 г. – 0,18 на 1 000 родов
  • Частота зависит от региона, максимально 1,13 на 1000 родов, в Москве — 3,2 на 10 000 родов
  • Разрывы матки вне стационара: в 2005 г. – 25,4% от всех разрывов матки, в 2019 г. – 33,2%

• O70. Разрывы промежности при родоразрешении
  • 0-первой степени
  • 1- второй степени
  • 2-третьей степени
  • 3-четвертой степени
  • 9-неуточненный
• O71. Другие акушерские травмы
  • 0-разрыв матки до начала родов
  • 1-разрыв матки во время родов
  • 2-послеродовой выворот матки
  • 3-акушерский разрыв шейки матки
  • 4-акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
  • 5-другие акушерские травмы тазовых органов
  • 6-акушерские травмы тазовых суставов и связок
  • 7-акушерская гематома таза
  • 8-другие уточненные акушерские травмы
  • 9-акушерская травма неуточненная
• O26.Медицинская помощь матери в связи с другими состояниями, связанными преимущественно с беременностью
  • 7-подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде

• Родовые травмы матки 
  • Самопроизвольные 
  • Насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств
• Разрывы матки
  • Механические (связанные с перерастяжением тканей)
  • Морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) 
  • Смешанные (механо-гистопатические)
• Виды родовой травмы матери
  • Разрывы вульвы
  • Разрывы влагалища
  • Гематомы мягких тканей родовых путей
  • Разрывы промежности
  • Разрывы шейки матки
  • Разрывы матки
  • Выворот матки
  • Повреждения лонного сочленения
• Классификация разрывов вульвы
  • По величине
    • Поверхностные
    • Глубокие
  • По локализации
    • Разрыв малых половых губ
    • Разрыв в области преддверия влагалища
    • Разрыв в области клитора
    • Разрыв больших половых губ
• Классификация разрывов влагалища
  • По величине
    • Поверхностные
    • Глубокие
  • По локализации
    • Разрывы верхней трети влагалища
    • Разрывы средней трети влагалища
    • Разрывы нижней трети влагалища
• Классификация гематом мягких тканей родовых путей
  • По локализации
    • В области больших половых губ
    • В области промежности
    • В области стенки влагалища
    • В области околовлагалищной клетчатки
    • В области ягодичных мышц
• Гематомы 
  • Лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход
• Разрывы промежности
  • Разрыв I степени — повреждение только кожи 
  • Разрыв II степени — повреждение промежности, включающее повреждение мышц, но не включает в себя повреждение анального сфинктера
  • Разрыв III степени — повреждение промежности, включающее в себя повреждение комплекса анального сфинктера
    • IIIа – менее 50% наружного анального сфинктера
    • IIIб – более 50% наружного анального сфинктера
    • IIIс – повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера
  • Разрыв IV степени — повреждение промежности, которое включает в себя повреждение комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего) и слизистой оболочки прямой кишки
• Разрывы шейки матки
  • I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см
  • II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища
  • III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него
• Классификация разрывов матки по этиологии и патогенезу
  • Самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий)
    • Механические
    • Гистопатические
    • Смешанные
  • Насильственные (связаны с неправильно примененными вмешательствами или травмами)
    • Травматические
    • Смешанные
• Классификация разрывов матки по локализации
  • В дне матки
  • В теле матки
  • В нижнем маточном сегменте
  • Отрыв матки от сводов влагалища
• Классификация разрывов матки по характеру повреждения
  • Полный разрыв
  • Неполный разрыв
• Выворот матки
  • Частичный (выворот только тела матки или ее верхней трети)
  • Полный (матка целиком вывернута наружу)

Классификация Савельевой Г.М. (2020 г)

• Насильственный разрыв матки
• Самопроизвольный разрыв матки
  • Механический
    • Разрыв во время родов
  • Гистопатический
    • Разрыв оперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов)
    • Разрыв неоперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов)
  • Механо-гистопатический
    • Разрыв во время родов

К насильственным  разрывам матки относятся травматические, вызванные травмой, полученной извне, и ятрогенные – полученные в результате осуществления акушерских операций без соблюдения должных условий: при наложении акушерских щипцов на головку, находящуюся выше, чем в узкой части полости малого таза, или при вакуум-экстракции плода

Осмотр  → Нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением / без него

• Разрывы влагалища 
  • Кровотечение сразу после родов
• Гематома во влагалище
  • Выступает в его просвет и флюктуирует
  • При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и боль, чувство давления на прямую кишку / мочевой пузырь, тенезмы
  • Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов
• Травмы таза 
  • Боли в области лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе
  • Нарушение походки
• Угрожающий разрыв промежности во время родов
  • Выпячивание промежности, цианоз, отек и побледнение кожи
• Разрыв промежности
  • Кровяные выделения сразу после рождения ребенка
  • Клинически выделяют редкий вид разрыва промежности – центральный разрыв промежности, когда ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены — рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным — разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища

• Разрывы шейки матки
  • Неглубокие разрывы длиной 0,5-1,0 см обычно бессимптомны  → осмотр шейки матки в зеркалах обязателен для всех родильниц 
  • Более глубокие разрывы → кровотечение различной интенсивности
  • При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение обильное, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся матки

• Выворот матки
  • Внезапные сильные боли внизу живота, признаки шока, маточное кровотечение
  • Из половой щели пролабирует вывернутая матка
  • При пальпации над лоном в месте ее обычного расположения определяется воронка
  • Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие ее гипотонии и продолжаться после завершения выворота
• Угрожающий механический разрыв матки
  • Бурная родовая деятельность, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер
  • Матка недостаточно расслабляется между схватками, вытянутая в длину с отклоненным от средней линии дном, нижний сегмент матки резко растянут и истончен, ретракционное (пограничное) кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо (форма «песочных часов»)
  • Признаки дистресса плода
  • Затруднено самопроизвольное мочеиспускание, перерастянутый мочевой пузырь, пальпируется над лоном
  • При влагалищном исследовании края шейки матки отечны открытие маточного зева полное / почти полное, значительная родовая опухоль на головке плода

• Начавшийся разрыв матки 
  • Нарушение целостности стенки матки и образование в ней гематомы → симптомы как при отслойке нормально расположенной плаценты 
    • Гипертонус матки
    • Нарушение сердечной деятельности плода
    • Появление кровяных выделений из половых путей 
  • Схватки «потужного» характера 
    • Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза 
  • Кровь может не вытекать из половых путей, но ее появление всегда свидетельствует о начавшемся разрыве матки  
  • Признаки болевого шока и наружное кровотечение, возможно появление крови в моче
  • У плода возникает тахикардия или брадикардия, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах

• Свершившийся разрыв матки 
  • Сильная режущая боль в животе
  • Родовая деятельность прекращается
  • Симптомы шока
  • Плод полностью / частично выходит в брюшную полость, при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой 
  • Наружное кровотечение обычно незначительное, кровь изливается в брюшную полость
  • Возможна внутриутробная гибель плода
  • Проникающий свершившийся разрыв матки
    • Родовая деятельность прекращается («тишина»)
    • Признаки болевого шока в сочетании с геморрагическим
    • Симптомы гипоксии плода (чаще брадикардия) вплоть до его гибели
  • Непроникающий разрыв 
    • Гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки
    • Болевые ощущения внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде
    • Ухудшение общего состояния (слабость, головокружение, тахикардия, гипотония)
    • Кровотечение из половых путей

Гистопатический разрыв матки отличается отсутствием четких симптомов, «стертым» течением Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Увеличение частоты разрыва матки по рубцу связано с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 30% женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50–70%

• Разрыв матки по рубцу во время беременности 
  • Угрожающий 
    • Тошнота, рвота
    • Боли в эпигастрии и внизу живота
  • Начавшийся 
    • Надрыв стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы
    • Гипертонус матки 
    • Гипоксия плода (брадикардия)
    • Могут быть кровяные выделения
    • Боли в животе без четкой локализации и в области рубца
  • Свершившийся разрыв
    • Признаки зависят от локализации рубца и характера нарушения целостности матки: проникающий и непроникающий, клиника не отличается от таковой при механических разрывах
• Разрыв матки по рубцу во время родов 
  • Угрожающий 
    • Тошнота, рвота 
    • Боли в животе и в рубце
    • Слабость / дискоординация родовой деятельности
  • Начавшийся 
    • Боли в животе усиливаются
    • Матка в гипертонусе → нарушение плацентарного кровотока, гипоксия плода (брадикардия) 
• Совершившийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов 
  • Непроникающий (неполный)
    • Формирование гематомы под пузырноматочной складкой / между листками широкой маточной складки
    • Во время беременности появляются боли в животе, в области рубца на фоне гипертонуса матки и гипоксии плода
    • Во время родов к перечисленным симптомам присоединяется прекращение родовой деятельности
    • Объем гематомы и быстрота ее нарастания определяют выраженность симптомов: слабость, боли внизу живота, бледность кожных покровов, снижение артериального давления
  • Проникающий (полный) разрыв 
    • Выраженность клинической картины определяется величиной кровопотери
• Расползание рубца / аневризма 
  • Расхождение рубца и полупрозрачное выбухание, к которому предлежат части плода
  • Может выявляться с 17 недель гестации, беременность при этом пролонгируется
  • Диагностика: толщина нижнего маточного сегмента в области предполагаемого рубца менее 1 мм по данным УЗИ
• Симптомы разрыва матки, которые диагностируются в послеродовом периоде
  • Кровотечение из половых путей
  • Выраженная болезненность всех отделов живота
  • Сильные боли при пальпации матки
  • Иногда отсутствие отделения плаценты
  • Возможно вздутие живота, тошнота, рвота
  • Дно матки четко не контурируется (симптом «перекрытого» дна матки)
  • По ребру матки пальпируется болезненное образование (гематома)
  • Гипертермия, симптомы геморрагического и болевого шока

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2023

Пересмотр не позднее: 2025