Ректоцеле

Определение Ректоцеле (rectocele: лат. rectum — прямая кишка; лат. coele — полый) Дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле) Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки Синоним — опущение (выпадение) задней стенки влагалища Источник: The diagnosis and treatment of diseases of women (1907) (14597977337) - Ректоцеле — Википедия Этиология и патогенез Ректоцеле — наиболее распространённое в колопроктологии проявление синдрома опущения тазового дна, развивающегося у женщин под действием различных факторов и характеризующегося слабостью связочно-мышечного аппарата с опущением или выпадением тазовых органов Наиболее часто дефекты тазового дна образуются в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается формированием ректоцеле Факторы риска Осложнённое течение беременности и родов (хирургические пособия, стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом) Тяжёлый физический труд и интенсивные занятия спортом за счёт повышения внутрибрюшного давления и резких вертикальных нагрузок со смещением органов таза в сагиттальной плоскости Хронический запор с частым и интенсивным натуживанием и упорный кашель, дающие многократное резкое повышение внутрибрюшного давления с перерастяжением мышечно-фасциальных структур тазового дна Гистерэктомия — после пересечения связок матки снижается поддержка тазового дна, что с течением времени приводит к опущению органов малого таза Ожирение Воздействие указанных факторов с годами приводит к изменению положения тазовых органов и нарушению их функции, поэтому синдром опущения тазового дна считается возрастным заболеванием Эпидемиология Распространённость ректоцеле среди женщин с жалобами на нарушение опорожнения прямой кишки составляет от 7,0% до 56,5% У женщин 18–83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, распространённость СОТД увеличивается примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни По данным профилактических осмотров в России, у 60% женщин выявляются ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, стрессовое недержание мочи Пациентки с синдромом опущения промежности в России составляют от 15% до 30% всех больных с гинекологическими заболеваниями МКБ Класс XIV — Болезни мочеполовой системы N81 — Невоспалительные болезни женских половых органов N81.6 — Ректоцеле Классификация По уровню дефекта ректовагинальной перегородки Нижнее ректоцеле — локализовано в нижней трети влагалища Среднее ректоцеле — локализовано в средней трети влагалища Высокое ректоцеле — локализовано в верхней трети влагалища По выраженности анатомических изменений (три степени) 1 степень — небольшой карман передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, не достигающий уровня преддверия влагалища 2 степень — выпячивание стенки прямой кишки во влагалище доходит до уровня преддверия влагалища 3 степень — выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища Источник: Ректоцеле — Медицинская энциклопедия По выраженности рентгенологических изменений 1 степень — размеры выпячивания не превышают 2 см 2 степень — 2–4 см 3 степень — выпячивание более 4 см Клиническая картина В большинстве случаев ректоцеле протекает бессимптомно При появлении симптомов клиническая картина соответствует синдрому обструктивной дефекации Ощущение неполного опорожнения прямой кишки Затруднение дефекации Необходимость ручного пособия (давление на заднюю стенку влагалища или промежность) для опорожнения прямой кишки У части пациенток единственный симптом — ощущение «инородного тела» во влагалище При выраженных формах даже после незначительной физической нагрузки может происходить выпадение задней стенки влагалища за пределы половой щели Постоянное травмирование слизистой оболочки влагалища приводит к её мацерации с явлениями зуда и дискомфорта Диагностика Для установления предварительного диагноза ректоцеле достаточно данных анамнеза болезни и клинического осмотра Для выявления сопутствующих признаков СОТД и выбора правильной тактики лечения необходимо использовать инструментальные методы диагностики Принципы формирования диагноза При формулировке диагноза важно отразить глубину выпячивания передней стенки прямой кишки Примеры формулировок диагноза «Ректоцеле 1 степени» «Ректоцеле 2 степени» «Ректоцеле 3 степени» Алгоритмы действий врача Реабилитация Динамическое наблюдение у врача-колопроктолога, профилактика и лечение запоров, периодическое выполнение гимнастических упражнений (гимнастика Кегеля) УДД 3 УУР B Всем пациентам, перенёсшим хирургическое лечение по поводу ректоцеле Профилактика запоров и выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна, может способствовать улучшению результатов хирургического лечения ректоцеле в отдалённом послеоперационном периоде Организация медицинской помощи Медицинская помощь (за исключением помощи в рамках клинической апробации) организуется и оказывается в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «колопроктология», обязательным для всех медицинских организаций РФ На основе настоящих клинических рекомендаций С учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Госпитализация пациентов с ректоцеле осуществляется в плановом порядке с целью выполнения хирургического вмешательства Лечение проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара Медицинская помощь оказывается врачами-колопроктологами Показание для госпитализации Подтверждённый диагноз ректоцеле Показания к выписке пациента Стойкое улучшение, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжать лечение амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога Отсутствие показаний к дальнейшему лечению в стационаре Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение Требование пациента или его законного представителя Несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих Дополнительная информация Отрицательно влияют на исход хирургического лечения Присоединение инфекционных осложнений Нарушение стула (диарея или запор) в послеоперационном периоде Несоблюдение пациентом ограничений физических нагрузок в послеоперационном периоде Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при ректоцеле (коды по МКБ-10: N81.6) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный (с наружным осмотром области промежности и заднего прохода и с трансректальным пальцевым исследованием) Да/Нет 2 Выполнен прием врача-колопроктолога (с оценкой качества жизни с применением опросников (после оперативного лечения через 6 и 12 месяцев)) Да/Нет 3 Назначено потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон (для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ректоцеле (коды по МКБ-10: N81.6) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнено рентгенологическое исследование эвакуаторной функции кишки (при установлении диагноза или после хирургического лечения через 6 и 12 месяцев) Да/Нет 2 Выполнена пластика ректовагинальной перегородки местными тканями (кольпоперинеоррафия и леваторопластика) либо произведено ее укрепление имплантатом трансвагинальным либо трансперинеальным доступом у пациентов с изолированным ректоцеле без сопутствующих проявлений СОТД (внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле) Да/Нет 3 Выполнена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (СТРПК) при помощи циркулярного степлера (трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки) пациентам с ректоцеле в сочетании с внутренней инвагинацией в нижнеампулярном отделе прямой кишки Да/Нет 4 Выполнена ректокольпосакропексия (ректопексия с использованием видеоэндоскопических технологий) пациентам с ректоцеле в сочетании с высокой внутренней инвагинацией (средне- и верхнеампулярный отделы прямой кишки) и/или сигмоцеле Да/Нет Информация для пациента Информация о заболевании Ректоцеле Заболевание, характеризующееся выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища Факторы риска и предрасполагающие факторы Осложненное течение беременности и родов Тяжелый физический труд Интенсивные занятия спортом Хронический запор Провоцирующий частое и интенсивное натуживание, приводящее к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна Удаление матки Частые симптомы Чувство неполного опорожнения прямой кишки Затрудненная дефекация Необходимость применения ручного пособия для опорожнения прямой кишки Тактика лечения Консервативная терапия в качестве начального этапа Регуляция стула диетой, применение слабительных средств, выполнение гимнастических упражнений Хирургическое лечение При неэффективности консервативной терапии Информация, необходимая в послеоперационном периоде Регуляция частоты и консистенции стула Пациентам в послеоперационном периоде Для достижения регулярного ежедневного стула мягкой консистенции Ограничение физических нагрузок Пациентам в послеоперационном периоде Для исключения поднятия тяжестей и повышения внутрибрюшного давления О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Ректоцеле Кодирование по МКБ: N81.6 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Список сокращений БОС-терапия — терапия биологической обратной связи ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки СОТД — синдром опущения тазового дна СОД — синдром обструктивной дефекации СРК — синдром раздражённого кишечника СТРПП — степлерная трансанальная резекция прямой кишки ЛФК — лечебная физическая культура УЗИ — ультразвуковое исследование