Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей

Определение

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ)
- Острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся катаральным синдромом, с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта, с умеренно выраженной температурной реакцией и интоксикацией, с частым развитием бронхита, бронхиолита и пневмонии, нередко с острой бронхиальной обструкцией (ОБО) и дыхательной недостаточностью (ДН)

Этиология и патогенез

Этиология

РНК-содержащий вирус
Семейство Paramyxoviridae, род Pneumovirus
Стабильный антигенный состав
Патогенные для человека относятся к одному серотипу
- 2 подтипа возбудителя — А и В
  - Отличаются по поверхностному белку G
  - Не отличаются по степени тяжести
Впервые выделен в США в 1956 году от обезьян G.Morris

Патогенез

Фазы патогенеза
- Адсорбция и внедрение РСВ в эпителиальные клетки респираторного тракта
- Проникновение патогенов в другие отделы организма
- Формирование воспалительного очага, в т.ч. и в нижних отделах респираторного тракта
- Исход РСВИ

Адсорбция и внедрение РСВ в эпителиальные клетки респираторного тракта
- Входные ворота эпителиальные клетки слизистой респираторного тракта В том числе бронхов и альвеол
- Внедрение вируса в клетки
  - При наличии на них специфического рецептора — гепарансульфата
- Прикрепление РСВ
  - Посредством G-белка
- Слияние с клеткой
  - Опосредовано F-белком
- Оболочка вируса встраивается в клеточную мембрану
  - Нуклеокапсид высвобождается в цитоплазму клетки
- Репродукция новых вирионов
  - Цитопатический эффект
  - Разрушение и отторжение клеток вместе с вновь образующимися вирусами

Проникновение патогенов в другие отделы организма
- РСВ может проникать из клетки в клетку
  - Посредством слияния клеточных мембран с образованием синцития
- Не выходит из клеток
  - Скрывается от антител
  - Возможна репродукция вируса в макрофагах Медленнее, чем в эпителиоцитах
- Макрофаги
  - Участвуют в инвазивной инфекции
  - Содействуют развитию интерстициальной пневмонии
- Распространение РСВ в нижние отделы респираторного тракта
  - Гематогенное
  - Бронхогенное
- Наибольшие изменения в эпителии
  - Бронхов среднего и мелкого калибра
  - Бронхиолах
  - Альвеолах
- Морфологические изменения
  - Диффузное разрастание эпителия клеток в виде сосочков или выпячиваний
  - Вокруг крупных бронхов и в трахее круглоклеточные и лимфоидные инфильтраты
  - Синцитий и многоядерные псевдогигантские клетки
  - Легкие увеличены в объеме
  - Небольшие ателектазы и эмфизема
  - Полнокровие
  - В просветах бронхов слущенный эпителий и воспалительный экссудат
  - В альвеолах густой экссудат, из макрофагальных клеток с примесью нейтрофилов и мелкозернистых белковых масс

Респираторно-синтициальный вирус (РСВ) у ребёнка. На картинке показаны гигантские клетки, которые являются частью вирусного цитопатического эффекта. На врезке показана типичная гигантская клетка с круглым розовым внутрицитоплазматическим включением. Источник -https://webpath.med.utah.edu/LUNGHTML/LUNG158.html

- Заполнение просвета бронхов
  - Нарушение бронхиальной проводимости
  - Развитие бронхитов и бронхиолитов с обструкцией дыхательных путей
- Клапанный механизм бронхиальной обструкции
  - Задержка воздуха в легких
- Полная обструкция бронхиол или бронхов
  - Ателектазы
- Маленький калибр бронхов и бронхиол
  - Дети особенно уязвимы для развития ОБО Отек слизистой мелких воздухоносных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50%
- Неравномерность вентиляции лёгких
  - Альвеолярная гиповентиляция
  - Повышение внутриальвеолярного давления
  - Нарушение эластичности лёгких, ухудшение их растяжимости
  - Затруднение газообмена
  - Развитие гипоксемии и гиперкапнии
  - Респираторный ацидоз

Формирование воспалительного очага, в том числе и в нижних отделах респираторного тракта
- Развиваются следующие поражения и их сочетания
  - Ринит
  - Фарингит
  - Трахеит
  - Ларингит
  - Бронхит
  - Бронхиолит
  - Пневмония с ОБО и отеком легкого Нередко требует перевода в ОРИТ

Возможна генерализация процесса Особенно у детей первых месяцев жизни
- В других органах — специфические разрастания эпителиальных и ретикулярных клеток
  - Сосочковидные выросты в кровеносных и лимфатических сосудах Печени и желчевыводящих путях, протоках поджелудочной железы, почечных канальцах и т. д.
- Поражения кишечника
  - В виде ограниченных участков вакуолизации эпителия и его сосочковых разрастаний

Исход РСВИ
- Наиболее часто выздоровление
- У детей первых месяцев жизни и у детей более старшего возраста при наличии факторов риска
  - Возможен летальный исход

Эпидемиология

Распространена повсеместно
Ежегодная заболеваемость в мире до 33 млн случаев РСВ-инфекции с поражением нижних дыхательных путей
- У детей первых 5 лет жизни
Наиболее тяжело протекает
- У детей первых 6 месяцев жизни
До 63% от всех респираторных вирусных инфекций
- У детей первого года жизни
РСВИ составляет
- 30-33% случаев госпитализации детей 1-ого года жизни с ОРВИ
- 22-30% случаев тяжелого поражения нижних дыхательных путей
- 60-62% случаев внебольничных вирусных пневмоний

Высоко контагиозна
Инкубационный период 3-5 (до 8) дней
Дети 1-ого года жизни вовлекаются в процесс практически в 100% случаев
- Более старшего возраста – в 70-80 % случаев
Иммунитет после перенесенной инфекции
- Нестойкий
  - Возможны неоднократные РСВИ за один эпидемический сезон
- При реинфекции протекает менее тяжело

Путь передачи
- Воздушно-капельный
- Контактный
Источник инфекции
- Больные в остром периоде заболевания Независимо от степени тяжести
Взрослые
- Вовлекаются вторично
- Переносят в легкой или бессимптомной форме
  - Часто служат источником внутрибольничных вспышек РСВИ

Длительность выделения вируса в среднем 10-14 дней
Сезонность
- Осень-зима-весна
- Максимальный подъем в феврале-марте
- Больше всего случаев среди всех возрастных групп
  - В зимний период – 30-35%

В период пандемии COVID-19 (2020-2022 гг.)
- РСВИ утратила свой типичный сезонный характер
  - Встречалась круглогодично с максимальным подъемом в осенне-зимний период
  - Выявление случаев РСВИ в нетипичный для нее летний период

Группы риска госпитализации в ОРИТ и перевода на ИВЛ
- Недоношенные дети с массой тела ≤ 2,5кг дети с
  - Бронхолегочной дисплазией
  - Врожденными пороками сердца
- Пациенты после трансплантации органов
- Пациенты с системными и хроническими заболеваниями

МКБ

В97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках
J00 – Острый назофарингит
J02.8 – Острый фарингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06.0 – Острый ларингофарингит
J20.5 – Острый бронхит
J21.0 – Острый бронхиолит

Классификация

По степени тяжести заболевания
- Легкая
- Среднетяжелая
- Тяжелая
По характеру течения
- Гладкое (неосложненное)
- Негладкое (осложненное)

По наличию симптомов
- Типичная
- Атипичная (бессимптомная)
По локализации поражения
- Острый ринит
- Острый фарингит
- Острый трахеит
- Острый ларингит
- Острый бронхит
- Острый бронхиолит
- Острая пневмония
- Сочетания анатомических локализаций (например, ларинготрахеобронхит)

Проявления РСВИ варьируют в широких пределах
- От бессимптомных и легких форм
- До тяжелых поражений нижних дыхательных с летальным исходом

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Респираторно-синцитиальная инфекция у детей
Кодирование по МКБ: B97.4, J00, J02.8, J04.1, J04.2, J06.0, J20.5, J21.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Дети
Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины», Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БЛД – бронхолегочная дисплазия
БОС – бронхообструктивный синдром
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВПС – врожденный порок сердца
ГКС – глюкокортикоиды
ДН – дыхательная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КПС – кардиоваскулярная синкопа
КУФ – короткое ультрафиолетовое излучение
КОС – кислотно-основное состояние
КПС – кардиопульмональная синкопа
МКБ-10 – международная классификация болезней, 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОБО – острая бронхиальная обструкция
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит
ОТ ПЦР – метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
РНК – рибонуклеиновая кислота
РСВ – респираторно-синцитиальный вирус
РСВИ – респираторно-синцитиальная вирусная инфекциях
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях
ХОБЛ – хроническая обструктивная легочная болезнь
ЧДД – частота дыхательных движений
ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Иммуномодулирующие препараты	Интерферон альфа 2b	РИНОФЕРОН®, Гриппферон®	Спрей назальный дозированный		500 МЕ/доза	Интраназально Дети старше 15 лет: по 3 дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в сутки в течение 5 дней. Дети от 3 лет до 14 лет: по 2 дозы (1000 ME) в каждый носовой ход 4 – 5 раз в сутки в течение 5 дней. Разовая доза 2000 ME, суточная доза 8000 – 10000 ME. Дети от 1 года до 3 лет: по 2 дозы (1000 ME) в каждый носовой ход 3 – 4 раза в сутки в течение 5 дней. Разовая доза 2000 ME, суточная доза 6000 – 8000 ME. Дети от 0 до 1 года: по 1 дозе (500 ME) в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 5 дней. Разовая доза 1000 ME, суточная доза 5000 ME. С целью профилактики: • При контакте с больным и/или при переохлаждении препарат впрыскивать в разовой возрастной дозе 2 раза в сутки. • При сезонном повышении заболеваемости препарат впрыскивать в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24 – 48 часов
		Гриппферон®	Капли назальные		10000 МЕ/мл	Интраназально в течение 5 дней: в возрасте от 0 до 1 года по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза1000 МЕ, суточная доза 5000 ME); в возрасте от 1 до 3 лет по 2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная доза 6000-8000 ME); в возрасте от 3 до 14 лет по 2 капли в каждый носовой ход 4-5 раз в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная доза 8000-10000 ME); старше 14 лет по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3000 ME,суточная доза 15000-18000 ME). С целью профилактики ОРВИ и гриппа: при контакте с больным и/или при переохлаждении в разовой возрастной дозе 2 раза в день. при сезонном повышении заболеваемости в возрастной дозе однократно утром с интервалом 24-48 часов	Rp.: Grippferoni 10 000 МЕ — 5 ml D.t.d. № 1 S. по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза 1000 ME , суточная доза 5000 ME )
		ВИФЕРОН®	Мазь назальная		40000 МЕ/г	Мазь наносят тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 3 — 4 раза в сутки: Детям от 1 года до 2-х лет 2500 МЕ (1 горошина диаметром 0,5 см) 3 раза в сутки, От 2-х до 12 лет 2500 ME (1 горошина диаметром 0,5 см) 4 раза в сутки, От 12 до 18 лет 5000 МЕ (1 горошина диаметром 1 см) 4 раза в сутки. Длительность лечения составляет 5 дней	Rp: Ung. Interferoni alpha-2b 40000 ME/g – 12g D.S. смазывать 3 раза в сутки
		ВИФЕРОН®, Гиаферон	Суппозитории ректальные		500000 МЕ,150000 МЕ	Ректально. Детям старше 7 лет по 1 суппозиторию 500 000 ME 2 раза в сутки (каждые 12 часов) ежедневно в течение 5 суток. Детям до 7 лет, в т.ч. новорожденным и недоношенным с гестационным возрастом более 34 недель, по 1 суппозиторию 150 000 МЕ 2 раза в сутки (каждые 12 часов) ежедневно в течение 5 суток. Недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недель по 1 суппозиторию 150 000 ME 3 раза в сутки (каждые 8 часов) ежедневно в течение 5 суток	Rp: Interferoni alpha-2b 150000 ME D.t.d. in supp. S. По 1 свече ректально 2 р/с 5 дней
		ВИФЕРОН®, Инфагель®	Гель для наружного и местного применения		36000 МЕ/г, 10000 МЕ/г	Препарат применяют наружно и местно. Полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность небных миндалин 3-5 раз в день при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки. На слизистую оболочку носовой полости гель наносят после очищения носовых проходов, на поверхность небных миндалин — через 30 мин после принятия пищи. При нанесении геля на небные миндалины не прикасаться к миндалинам ватным тампоном, а лишь гелем, гель при этом самостоятельно стекает вниз по поверхности миндалины. Курс лечения 5 дней, при необходимости курс может быть продлен	Rp: Gel. Interferoni alpha-2b 36000 ME/g – 12g D.S. смазывать 3-4 раза в сутки
Растворы для в/в введения	Натрия хлорид	Натрия хлорид,Натрия хлорид Браун, Натрия хлорид-СОЛОфарм,	Раствор для инфузий		0,90%	Внутривенно (капельно), доза и кратность определяются клинической ситуацией. Детям при выраженном снижении артериального давления на фоне дегидратации (до определения лабораторных параметров, а именно: определение натрия, калия, хлора в крови и моче; исследование кислотно-основного равновесия; определение остаточного азота и концентрации креатинина в плазме крови) вводят 20-30 мл/кг. В дальнейшем режим дозирования корректируется в зависимости от лабораторных показателей. При длительном введении больших доз 0,9 % раствора натрия хлорида необходимо проводить контроль лабораторных параметров	Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml D. S. Внутривенно (капельно) по 1 флакону 1 раз в день
Растворы для в/в введения	Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]	Раствор Рингера, Раствор Рингера Реневал, Рингер, Рингер-СОЛОфарм	Раствор для инфузий		—	Внутривенно (в/в) капельно, со скоростью 60–80 кап/мин, при тяжелом состоянии пациента – 70–90 кап/мин или струйно. Объем вводимой жидкости зависит от вида дегидратации, степени обезвоживания и массы тела пациента, причины возникновения шока. Суточная доза для детей – 5–10 мл/кг, скорость введения – 30–60 кап/мин, при шоковой дегидратации первоначально вводят 20–30 мл/кг. Курс лечения – 3–5 дней. Максимальный объем вводимого раствора – 3 л/сут. При длительном введении больших доз препарата необходим контроль электролитного состава плазмы крови и мочи	Rp.: Sol. «Ringer-Locke» 10% — 400 ml D. S. Внутривенно (капельно) по 10 мл/кг/сут 5 дней
Анальгетики и антипиретики	Парацетамол	Детский Панадол, Парацетамол детский, Парацетамол-ЭКОлаб, Парацетамол-АКОС, ПАРАЦЕТАМОЛ ФортеКидс	Суспензия для приема внутрь		24 мг/мл, 120 мг/5 мл	Препарат принимают внутрь, в неразведенном виде. Для детей старше 3-х месяцев разовая доза составляет 10–15 мг/кг массы тела, 3–4 раза в сутки. При необходимости можно давать ребенку рекомендованную дозу каждые 4–6 часов, но не более 4-х доз в течение 24 часов	Rp.: Susp. Paracetamoli 120 mg/5ml — 100 ml D.S: Внутрь, по 5 мл 2 раза в день, с большим количеством жидкости, через 1–2 ч после приема пищи
	Парацетамол	Апап, Парацетамол, Парацетамол Авексима, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол-ЛекТ, Парацетамол-УБФ, Панадол®, Парацетамол-Фармстандарт	Таблетки		500 мг, 200 мг	Применяют внутрь с большим количеством жидкости, через 1–2 ч после приема пищи. Детям старше 12 лет (масса тела более 40 кг) по 500 мг–1 г до 4 раз в сутки (при необходимости) с интервалами не менее 4 часов. Максимальная разовая доза составляет 1 г, максимальная суточная доза – 4 г. Детям от 6 до 12 лет дозу рассчитывают исходя из массы тела ребенка: максимальная разовая доза – 15 мг/кг массы тела 4 раза в сутки, максимальная суточная доза – 60 мг/кг массы тела. Интервал между приемами – не менее 4 часов	Rp.: «Paracetamol» 500 mg D.t.d. №10 in tab. S. Внутрь, по 1 табл. до 4 раз в день, при высокой температуре, независимо от приема пищи
	Ибупрофен	Бумидол®, Ибупирин Кидс, ИБУПРОФЕН, Темпонет®,	Суспензия	Нурофен®	100 мг/5 мл	Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка с интервалами между приемами препарата 6-8 часов. Дети в возрасте 3-6 месяцев (вес ребенка от 5 до 7,6 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки. Дети в возрасте 6-12 месяцев (вес ребенка 7,7 — 9 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 — 4 раз в течение 24 часов, не более 10 мл (200 мг) в сутки. Дети в возрасте 1-3 года {вес ребенка 10 — 16 кг): по 5,0 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 15 мл (300 мг) в сутки. Дети в возрасте 4-6 лет {вес ребенка 17 — 20 кг): по 7,5 мл (150 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 22,5 мл (450 мг) в сутки. Дети в возрасте 7-9 лет (вес ребенка 21 — 30 кг): по 10 мл (200 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 30 мл (600 мг) в сутки. Дети в возрасте 10-12 лет {вес ребенка 31 — 40 кг): по 15 мл (300 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 45 мл (900 мг) в сутки. Продолжительность лечения — не более 3 дней
	Ибупрофен	Адвил, АртроКам, Деблок, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен-Хемофарм, Ибупрофен-АКОС, МИГ® 400, Нурофаст®, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Экспресс, Нурофен® Форте, Фаспик	Таблетки	Нурофен®	400 мг, 200 мг	Дети от 6 до 12 лет: по 1 таблетке (200 мг) до 3 ‒ 4 р/с. Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 6 до 9 лет (20 ‒ 30 кг) –3 таблетки, от 10 до 12 лет (31 ‒ 40 кг) – 4 таблетки. Дети старше 12 лет и взрослые: по 1 таблетке(200 мг) до 3 ‒ 4 р/с. Интервал между приемом таблеток не менее 6 часов. Максимальная суточная доза для детей старше 12 лет – 4 ‒ 6 таблеток. Препарат Ибупрофен не следует давать детям с массой тела менее 20 кг	Rp.: «Ibuprofen» 400 mg D.t.d. № 20 in tab. S. по 1 таблетке до 3 раз в день, проглатывать, запивая водой, во время или после еды
Гомеопатические препараты	—	Вибуркол®	Суппозитории ректальные гомеопатические		—	Ректально. Детям от 6 месяцев по 1 суппозиторию 2 р/с; Детям от 6 месяцев при температуре тела свыше 37.5 градусов по 1 суппозиторию 4 р/с; При температуре тела свыше 38 градусов по 1 суппозиторию до 6 р/с. При нормализации температуры тела по 1 суппозиторию 1-2 р/с еще3-4 дня	Rp.: Supp. Viburcoli №12 D.S. по 1 суппозиторию 2 р/сут
Противовирусные моноклональные антитела	Паливизумаб	Синагис®	Раствор для внутримышечного введения		100 мг/мл	Внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Рекомендованная разовая доза препарата Синагис® составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ. Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъема заболеваемости. Если ребенок перенес операцию на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, дозу препарата Синагис® (15 мг/кг массы тела) вводят по достижении стабильного состояния после операции. Месячная доза (мл) препарата Синагис рассчитывается по формуле: Вес пациента (кг) × 15 мг/кг/100 мг/мл	Rp.: Sol. Palivizumabi 50 mg/ml-0,5 ml D.t.d. №5 in flac. S. По 1 флакону 1 раз в месяц в/м, предпочтительно в наружную боковую область бедра

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план