Ретинобластома

• Ретинобластома (РБ)
  • Злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей

• Нейроэктодермальное происхождение

Выделяют две формы заболевания:

• Наследственная форма
  • Обусловлена герминальной мутацией гена RB1, передающейся по аутосомно-доминантному типу
  • Встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15 % детей с односторонней
  • Для злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1, которая происходит в клетках сетчатки глаза, но мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие клетки
    • Это увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей
• Спорадическая форма
  • Обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1
  • Мутация только в клетках сетчатки
  • Составляет 60% всех случаев заболевания
  • Диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза

• Трилатеральные РБ
  • Развитие внутричерепных опухолей у детей со структурными мутациями в гене RB1
  • Двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ
  • Третья опухоль может распространяться и на срединные структуры головного мозга
  • Выявляют у детей первых 4-х лет жизни
  • Признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться:
    • До появления видимых признаков поражения глаз
    • Одновременно с поражением глаз
    • После выявления двусторонней РБ
  • Заболевание выявляется в 5–10 % у детей с бинокулярной РБ
  • Отличается тяжелым течением и высокой смертностью

По характеру роста различают:

• Экзофитный рост РБ
  • Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием
  • На сетчатке — очаг в виде полупрозрачного облачка, постепенно увеличивающееся и образующее гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку
  • Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, под ее куполом выявляется узел опухоли, нередко с кальцификатами
  • При гистологическом исследовании — инвазия опухоли в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза
• Эндофитный рост РБ
  • Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело
  • Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами
  • Быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель»
  • Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке
  • Отличительный признак — наличие отсевов в стекловидном теле
• Смешанный рост РБ
  • Опухоль сочетает признаки первых двух форм
• Диффузный рост РБ
  • Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки
  • Не формирует крупных узлов и кальцификатов
  • Прорастает в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион

• Наиболее неблагоприятные опухоли:
  • Для витального прогноза — экзофитный и смешанный рост опухоли
  • Для возможности проведения органосохраняющего лечения — эндофитный

• Отличительная особенность РБ:
  • Наличие мультифокальных очагов на сетчатке, независимо от характера роста опухоли

• Монокулярная форма РБ
  • Частота развития:
    • У детей в возрасте до 3-х лет — 90 %
    • У детей старше 3-х лет — 10 % случаев
  • Важный аспект для раннего выявления заболевания — диспансеризация детского населения с обязательной офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом

• Клиническое течение РБ у детей в возрасте старше 60 мес:
  • Характеризуется монокулярным поражением со снижением зрения и косоглазием
  • Преобладает вовлечение переднего отрезка глаза с наличием псевдопреципитатов и псевдогипопиона
  • Характерно развитие вторичной глаукомы и отслойки сетчатки
• Такая клиническая картина нередко ошибочно расценивается как увеит, что уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни пациента

• 2,5–4,5 % среди всех злокачественных опухолей у детей
• 90–95 % от всех злокачественных опухолей глаза
• РБ встречается с частотой 1 на 15 000–22 000
• В 80% заболевание диагностируется в возрасте до 3–4 лет
• При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания
• Пик заболеваемости:
  • При односторонней РБ в возрасте 24–29 мес
  • При двусторонней — в первый год жизни
  • Наследственная РБ — до 12 мес

• С69.2 — Злокачественное новообразование сетчатки

Классификация АВС (Амстердам, 2001): В случае двустороннего поражения — для каждого глаза отдельно

• Группа А
  • Малые интраретинальные опухоли — 3 миллиметра (мм) и менее
  • Расположены не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки
• Группа В
  • Прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости
  • Менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения
• Группа С
  • Дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением
  • Менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли
• Группа D
  • Диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве
  • Более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки
• Группа Е
  • Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза:
    • Опухоль, прилежащая к хрусталику
    • Опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза
    • Диффузная инфильтративная РБ
    • Неоваскулярная глаукома
    • Непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния
    • Некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты
    • Фтизис глаза

TNM 8: Обновленная версия классификации TNM для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 2018:

Клиническая классификация:

• T — первичная опухоль:
  • cTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • cT0 — первичная опухоль(и) не определяется(ются)
  • сT1 — интраокулярная опухоль (и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли
    • cT1a — опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы
    • cT1b — опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы
  • cT2 — интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами
    • cT2a — уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли
    • cT2b — опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном пространстве
  • cT3 — запущенная внутриглазная опухоль(и)
    • cT3a — с атрофией или субатрофией глаза
    • cT3b — с массивным опухолевым распространением на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру
    • cT3c — повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма
    • cT3d — гифема или массивное кровоизлияние в стекловидном теле
    • cT3e — асептическое воспаление орбитальной клетчатки
  • cT4 — экстраокулярная опухоль с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв
    • cT4a — вовлечение ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечение тканей орбиты, подтвержденное лучевыми методами диагностики
    • cT4b — экстраокулярная опухоль с клинически доказанным проптозом и опухолью в орбите 
• N — регионарные лимфатические узлы:
  • сNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов
  • сN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • cN1 — доказанное метастатическое поражение предушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов 
• M — отдаленные метастазы:
  • сM0 — нет симптомов или признаков интракраниального или другого дистанционного метастазирования
  • cM1 — дистанционное метастазирование без гистологического подтверждения
    • cM1a — дистанционное метастазирование, (например, с поражением костей, печени), подтвержденное клинически или лучевыми методами диагностики
    • cM1b — опухоль поражает центральную нервную систему по данным лучевых методов диагностики (исключение: трилатеральная РБ)

Патоморфологическая классификация рТ:

• рТх — оценка интраокулярной опухоли невозможна
• рТ0 — интраокулярная опухоль не обнаружена
• рТ1 — интраокулярная опухоль, ограниченная сетчаткой, без локальной инвазии, поражение зрительного нерва и сосудистой оболочки отсутствует
• рТ2 — интраокулярная опухоль с локальной инвазией:
  • рТ2а — локальная инвазия хориоидеи и пре- или интраламинарная инвазия зрительного нерва
  • рТ2b — опухолевая инвазия стромы радужки или трабекулярной сети или Шлеммова канала
• рТ3 — интраокулярная опухоль со значительной локальной инвазией:
  • рТ3а — массивная инвазия хориоидеи (> 3 мм в наибольшем диаметре или множественные фокусы опухоли в хориоидее в итоге составляют > 3 мм или инвазия хориоидеи на всю толщину)
  • рТ3b — опухоль распространяется по зрительному нерву за решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции
  • рТ3с — частичная инвазия склеры до 2/3 ее толщины
  • рТ3d — инвазия наружной трети склеры или инвазия в или вокруг сосудистых эмиссарий
• рТ4 — опухоль распространяется за пределы глаза: поражение зрительного нерва, включая линию резекции; опухоль в менингеальном пространстве вокруг зрительного нерва;  инвазия склеры на всю толщину с переходом на эписклеру, инвазия околобульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц, костей орбиты, конъюнктивы и век 
• N — регионарные лимфатические узлы:
  • рNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов
  • рN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • рN1 — лимфатические узлы не вовлечены 
• М — отдаленные метастазы:
  • pM1 — дистанционные метастазы с гистологическим подтверждением
    • pM1a — все дистанционные метастазы, подтвержденные гистологическим исследованием
    • pM1b — гистологически подтверждение наличия опухоли в паренхиме ЦНС или в ликворе 
• H — генетические особенности:
  • Hx — не известно или недостаточно данных для оценки мутации в гене RB1
  • H0 — отсутствие мутаций в гене RB1, подтверждено высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови
  • H1 — двусторонняя РБ, РБ с внутричерепной срединной эмбриональной опухолью ЦНС (в том числе трилатеральная РБ), пациент с семейной формой РБ или мутация в гене RB1 подтверждена высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови

• Оригинальная версия — Ретинобластома
• Кодирование по МКБ: C69.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Российское общество детских онкологов и гематологов

• 99Tc — радиофармпрепарат технеция [99mTс] (99-m-пирофосфат)
• 67Ga — галлия [67Ga] цитрат
• ауто-ГСК — аутогемопоэтические стволовые клетки
• ауто-ТГСК — аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток
• AЛТ — аланинаминотрансфераза
• БТ — брахитерапия
• АСT — аспартатаминотрансфераза
• ВГД — внутриглазное давление
• ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
• в/в — внутривенно
• ВХТ — высокодозная химиотерапия
• ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
• ДЗН — диск зрительного нерва
• ДН — динамическое наблюдение
• ИВХТ — интравитреальная химиотерапия
• КД — криодеструкция
• КСО — краниоспинальное облучение
• ЛДГ — лактатдегидрогеназа
• ЛокТ — локальная офтальмологическая терапия
• ЛокХТ — локальная химиотерапия
• ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
• ЛТ — дистанционная лучевая терапия
• МКБ — международная классификация болезней
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• ОВ — общая выживаемость
• ОКТ — оптическая когерентная томография
• ОЦК — объем циркулирующей крови
• ПР — полная ремиссия
• ПЭ — полный эффект
• ПХТ — полихимиотерапия
• РБ — ретинобластома
• РЛИ ЗН — ретроламинарная инвазия зрительного нерва
• РКТ — рентгеновская компьютерная томография
• СИАХТ — селективная интраартериальная химиотерапия
• СЛ — симптоматическое лечение
• СОД — суммарная очаговая доза
• ТТТ — транспупиллярная термотерапия
• УЗИ — ультразвуковое исследование               
• ХЛ — хирургическое лечение
• ЦАС — центральная артерия сетчатки
• ЦНС — центральная нервная система
• ЧР — частичная ремиссия
• ЩФ — щелочная фосфатаза
• G — единица измерения диаметра иглы
• RB1 — ген ретинобластомы