Ретинопатия недоношенных

• Ретинопатия недоношенных РН
  • Вазопролиферативное витреоретинальное заболевание глаз глубоко недоношенных детей, в основе — незрелость структур глазного яблока, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка

• В основе клинических проявлений РН 
  • Нарушение нормального ангиогенеза сетчатки, который завершается лишь к моменту планового рождения ребенка 38-40 недель ГВ
    • Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей
• На глазном дне недоношенных выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки В норме
  • Их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра
• Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН свидетельствует о:
  • Недоразвитии сетчатки
  • Незавершенности васкуляризации 
  • Возможности развития РН в дальнейшем

• Ключевая роль в развитии РН  
  • Дисбаланс факторов, регулирующих ретинальный ангиогенез: 
    • Различные ростовые факторы
    • Компоненты межклеточ­ного матрикса и нейроэндокринной системы
    • Ряд цитокинов, состоящие в сложной системе взаимодействия друг с другом
• Развивающийся дис­баланс следствие того, что процесс васкуляризации сетчатки при преждевременном рождение ребенка «вынужден» осуществляться на фоне биохимических и иммунологических нарушений гомеостаза ребенка вследствие 
  • Общесоматической патологии
  • Воздействия факторов «внешней» среды

• Слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах
  • Несмотря на все достижения науки и практической медицины 
• Внедрение современных научно-обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и ГВ более 32 недель
• При относительно стабильных показателях частоты преждевременных родов в год от 5 до 12% повышается выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении
  • РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее, приводя к 
    • Неблагоприятным исходам
    • Необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику 

• Частота и тяжесть РН в отдельных странах, регионах и городах зависит от: 
  • Числа выживших глубоко недо­ношенных детей
  • Условий выхаживания 
  • Соматической отяго­щенности младенцев 
• При средней частоте РН в «группе риска» равной 27-37%
  • Удельный вес у детей с массой тела при рождении менее 
    • 1500 г достигает 40-50%
    • 1000 г – 52-73%
    • 750 г возрастает до 81-95%
• Тяжелые формы заболевания с существенным на­рушением зрения возникают не у всех заболевших, а лишь у 10-40% де­тей
• По данным ВОЗ, слепота вследствие РН составляет 
  • 60 человек на 10 млн. детей в развитых странах
  • 450 на 10 млн. в развивающихся странах 
  • Практически не встречается в странах с низким уровнем жизни
    • Недоношенные не выживают
• За последнее десятилетие, в связи с активным внедрением системы мониторинга и лечения активной РН, в РФ ситуация коренным образом изменилась
  • На сегодняшний день тяжелые, инвалидизирующие формы РН развива­ются у 9,1-20,5%
    • По данным различных регионов, что сопоставимо с по­казателями других развитых стран

• H35.1 – Преретинопатия Незаконченная васкуляризация сетчатки
• H35.2 – Другая пролиферативная ретинопатия Ретинопатия недоношенных

• В клиническом течении 
  • Активная 
  • Регрессивная или рубцовая 
• Международная классификация активной РН Принята в 1984 г., расширена в 1987 г., дополнена в 2005 г. и пересмотрена в 2021 г учитывает: 
  • Стадию патологического про­цесса
  • Локализацию на сетчатке и протяженность
  • На­личие или отсутствие признаков «плюс-болезни»
    • Позволяет про­гнозировать течение заболевания 
• В 1987 г. МКРН расширена за счет включения отслойки сетчатки
• В 2005 г. МКРН дополнена 
  • «Преплюс-болезнь» 
  • «Задняя агрессивная РН» 
• В 2021 г. опубликована пересмотренная МКРН3 
  • Новая редакция сохраняет текущие определения 
    • Зона
    • Стадия 
    • Протяженность болезни
  • Ключевые обновления включают 
    • Уточненные показатели классификации Например, задняя область зоны II, выемка, плюс-болезнь, агрессивная РН, подкатегории стадии 5
  • Подробно охарактеризованы 
    • Регресс 
    • Реактивация РН с дополнительным описанием долгосрочных последствий 

Локализация васкуляризации сетчатки или РН: зона глазного дна

• Состояние васкуляризации сетчатки или признаки РН регистрируются в виде кругов с диском зрительного нерва в центре
  • Выделяют три зоны, расположенные концентрич­но вокруг диска зрительного нерва и доходящие до зубчатого края:
    • Зона I Задняя – условный круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от центра диска зрительного нерва до фовеа
    • Зона II – кольцеобразная область, простирающаяся назально от внешней границы зоны I до носового зубчатого края и проходящее на такое же расстояние темпорально, сверху и снизу
    • Зона III – оставшаяся область периферической сетчатки в виде серпа, выходящая кпереди за пределы зоны II

• Отдельно выделена и определена задняя область зоны II
  • Начинается на границе между зоной I и зоной II 
  • Простирается в зону II на 2 диаметра диска зрительного нерва
    • Чтобы указать на потенциально более опасное заболевание, чем РН в более периферической зоне II

• Предложен термин «выемка» для описания проникновения поражения РН в сегменте 1–2 часа вдоль горизонтального меридиана в более заднюю зону
  • Если присутствует выемка, РН должна регистрироваться по самой задней зоне васкуляризации сетчатки с квалификатором «вторичная, из-за выемки»
    • Например, РН в основном сосредоточенная в зоне II, но с темпоральной выемкой, переходящей в зону I, должна отмечаться как «зона I, вторичная, из-за выемки», чтобы отличать такой глаз от глаза, в котором большая часть болезни находится в зоне I 

Стадии активной РН

• У недоношенного младенца сетчатка не полностью васкуляризирована
  • При офтальмоскопии могут выявляться аваскулярные зоны различной локализации и площади
    • Эти клинические особенности не являются заболеванием
    • При отсутствии признаков РН использовать термин «неполная васкуляризация сетчатки» с указанием локализации аваскулярной зоны Например, «неполная васкуляризация в зоне II» или «аваскулярная зона II», а не такие термины, как «отсутствие РН» или «незрелая сетчатка»

• Выделяют 5 стадий активной РН, в основе лежит степень выражен­ности сосудистых нарушений Если в одном глазу присутствует более одной стадии РН, глаз классифицируется по самой тяжелой стадии:
  • 1 стадия – появление демаркационной линии плоской, белого цвета на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки
    • Область заднего полюса глаза при этом может быть практически не изменена
    • Изредка отмечается из­витость и расширение сосудов на периферии сетчат­ки, перед линией
  • 2 стадия – формирование гребня или вала на месте демаркационной линии, которая увеличивает­ся в объеме и приподнимается над сетчаткой
    • Сетчатка утолщает­ся, проминирует в стекловидное тело
    • Цвет гребня может варьировать от белого до розового гиперемиро­ванного за счет проникновения в него сосудов
    • Сосуды сетчатки перед гребнем, как правило, расширены, извиты, беспорядоч­но делятся и образуют артериове­нозные шунты – симптом «щетки» на концах сосудов
  • 3 стадия – появление экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области гребня
    • Часто усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, более мощными стано­вятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяжен­ные аркады и сплетения
    • Экстра­ретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосу­дами или плотной ткани, располо­женных за пределами сетчатки над гребнем
  • 4 стадия – частичная отслойка сетчатки 
    • 4A Без вовлечения в процесс макулярной области
    • 4B С отслойкой сетчатки в макуле
    • Развивающаяся отслойка сет­чатки носит экссудативно-трак­ционный характер
    • Возникает за счет серозно-геморрагического компонента и форми­рующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани

• • 5 стадия – полная или тотальная отслойка сетчатки. Подкатегории: 
    • 5A — диск зрительного нерва виден при офтальмоскопии Свидетельствует об отслойке в виде открытой воронки
    • 5B — диск зрительного нерва не виден из-за ретролентальной фиброваскулярной ткани, или отслойка в виде закрытой воронки
    • 5C, на которой стадия 5B сопровождается аномалиями переднего отдела глаза Например, передним смещением хрусталика, заметным уменьшением глубины передней камеры, иридокорнеолентикулярными спайками, помутнением роговицы или их комбинация, похожими на конфигурацию закрытой воронки
    • Могут применяться дополнительные идентификаторы конфигурации воронки Например, открыто-закрытая, если это клинически полезно 

• «Плюс-болезнь» 
  • Показатель выраженной сосудистой активности процесса, которая характеризуется расширением и извитостью центральных( зона I) и концевых сосудов сетчатки

• «Преплюс-болезнь»
  • Расширение и извитость сосудов сетчатки, но менее выраженными, чем при плюс-болезни 

• Использовать термины «преплюс-болезнь» и «плюс-болезнь», как представляющие собой непрерывный спектр сосудистых изменений сетчатки от нормального состояния до преплюс- и плюс-болезни, с изображениями, демонстрирующими эту динамику
  • Эти изменения оцениваются по сосудам в зоне I
• Первоначальное описание плюс-болезни в МКРН 1984 года включало признаки 
  • Полнокровия сосудов радужки
  • Плохого расширения зрачков 
  • Полнокровия периферических сосудов сетчатки с помутнением стекловидного тела
    • Считаются признаками прогрессирующей болезни, но не являются необходимыми для диагностики плюс-болезни 

• Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма течения активной РН, получившая название «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных» 
  • Характерные признаки: 
    • Раннее начало
    • Быстрое прогрессирование заболевания при отсутствии стадийности Минуя 1 и 2 стадии и локализация сосудистых аномалий Сосуды приобретают замкнутый круговой вид в заднем полюсе глаза Зона I или задняя область зоны II

• • Протекает с: 
    • Выраженной сосудистой активностью
    • Резким расширением 
    • Извитостью центральных сосудов сетчатки
    • Образованием мощных сосудистых аркад, артерио-венозных шунтов, экстраретинальным ростом фиброваскулярной пролиферативной ткани по всей окружности 1-12 часовых меридианов
    • Формированием плоской неоваскуляризации, ретинальными и вит­реальными геморрагиями, опалесценцией сред, рубеозом ра­дужки и, нередко, ригидным зрачком

• Распространение и протяженность патологического процесса на глаз­ном дне оценивают по часовым меридианам От одного до 12 меридианов
• Предусмотрено выделе­ние двух типов РН, отличающихся характером течения и прогнозом
  • Тип 1 РН 
    • Зона I: любая ста­дия РН с плюс-болезнью или стадия 3 без плюс-болезни
    • Зона II: ста­дии 2-3 с плюс-болезнью
    • Контроль однократно через 3 дня
  • Тип 2 РН 
    • Зона I: стадия 1-2 без плюс-болезни
    • Зона II: стадия 3 без плюс-болезни
    • Контроль 1 раз в 7 дней

• Активная фаза РН при классическом течении
  • Длится в среднем 3-6 месяцев 
  • Переходит в регрессивную или рубцовую фазу с разной сте­пенью выраженности остаточных изменений на глазном дне

• Регресс РН или регрессивная фаза РН 
  • Наступает  
    • Вследствие самопроизвольной остановки заболевания и регрессии клинических признаков активной РН Самопроизвольный регресс 
    • После лазерного лечения 
    • После анти-VEGFтерапии Индуцированный регресс
  • В результате на глазном дне могут оставаться клинические изменения различной степени
  • Васкуляризация периферической аваскулярной сетчатки может быть полной или неполной, которая называется «персистентной аваскулярной сетчаткой» ПАС
    • Локализация Например, задняя зона II и распространение ПАС должны быть задокументированы

• Реактивация РН может наступить после анти-VEGF терапии, которая включает появление новых признаков РН и сосудистые изменения
  • Признаки реактивации варьируют 
    • От развития новой самоограничивающейся демаркационной линии
    • До реактивации стадии 3 с плюс-болезнью
  • Указывать наличие и локализацию новых признаков РН Стадия и зона с использованием модификатора «реактивированный» Например, реактивированная стадия 2

• Единой клинико-функциональной классификации рубцовой РН в настоящее время нет
  • Целесообразно использовать рабочую классифика­цию рубцовой РН, разработанную в 2009 году сотрудниками МНИИГБ им. Гельмгольца
    • Оценивает степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной активной РН

• I степень 
  • Минимальные сосудистые и интраретинальные изменения на периферии сетчатки
    • Практически не влияющие на зрительные функции
    • В центральных отделах сетчатки специфические изменения отсутствуют
• II степень 
  • Отсутствие деформаций и рубцовых изменений макулы
    • На периферии глазного дна остаточные аваскулярные зоны, более грубые отложения пигмента
    • Зоны интра- и преретинального фиброза протяженностью не более 5-6 часовых меридианов, дистрофические изменения, коагуляты после проведенного лечения в активной фазе РН
    • Зрительные функ­ции также остаются на довольно высоком уровне

• III степень 
  • Деформация ДЗН и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы, обусловленные наличием остаточной фиброваскулярной ткани за пределами сетчатки
    • Зрительные функции могут быть существенно снижены

• IV степень 
  • Складки сет­чатки Дупликатуры различной протяженностью, с: 
    • Проминенцией в стекловидное тело без захвата макулы 4а
    • Захватом макулы 4б и фиксацией кпереди от экватора в сочетании с ограниченной отслойкой сет­чатки
    • Зрительные функции существенно снижены, особенно в случаях вовлечения в складку макулярной зоны

• V степень 
  • Тотальная отслойка сетчатки: воронкообразного харак­тера открытого, закрытого или по­лузакрытого типа
  • Определяется лишь оста­точное светоощущение или, в ред­ких случаях, светопроекции

• 0 степень РН 
  • Отсутствие остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН в результате самопроизвольного регресса

• Оригинальная версия — Ретинопатия недоношенных
• Кодирование по МКБ: H35.2, H35.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2026 
• Пересмотр не позднее: 2028 
• Возрастная категория: Дети 
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

• анти-VEGF терапия/анти-VEGF препараты – препараты из группы АТХ: S01LA Средства, препятствующие новообразованию сосудов
• г – грамм
• ГВ – гестационный возраст
• МТ – масса тела
• ДЗН – диск зрительного нерва
• Дптр. – диоптрий
• ЗАРН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных
• МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
• НБО – налобный бинокулярный офтальмоскоп
• ПКВ – постконцептуальный возраст
• РН – ретинопатия недоношенных
• ЛКС – секторальная лазеркоагуляция сетчатки
• соавт. – соавторы
• ЦНС – центральная нервная система
• ЭНМТ – экстремально низкая масса тела
• VEGF – фактор роста эндотелия сосудов
• ОКТ – оптическая когерентная томография
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФАГ – флюоресцентная ангиография
• ЭФИ – электрофизиологические исследования
• ЭРГ – электроретинограмма
• ЗВКП – зрительные вызванные потенциалы коры головного мозга