Ревматоидный артрит






Определение
- Ревматоидный артрит (РА)
-
- Иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание
-
- Характерна прогрессирующая деструкция суставов и поражение внутренних органов
- Развитие РА определяется взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, что ведет к нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета
- Гетерогенность патогенетических механизмов РА отражает широкий спектр фенотипов и эндотипов заболевания
- Ранний РА — длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА)
- Развернутый РА — длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010 г)
- Недифференцированный артрит (НДА)
-
- Воспалительное поражение одного или нескольких суставов
- Не может быть отнесено к какой-либо нозологии, так как не соответствует квалификационным критериям РА или другого заболевания
- Клиническая ремиссия РА — отсутствие признаков активного воспаления.
- Критерии ремиссии ≤1 из:
- Число болезненных суставов (ЧБС)
- Число припухших суставов (ЧПС)
- С-реактивный белок (СРБ, мг/%)
- Общая оценка заболевания пациентом (ООЗП, по ВАШ)
- Или CDAI ≤2,8
- Критерии ремиссии ≤1 из:
- Стойкая ремиссия РА — клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более
Этиология и патогенез
- Этиология неизвестна
- Факторы риска развития РА
-
- Генетические
-
-
- HLA-DR01/04
- Генетические полиморфизмы молекул, участвующих в ко-стимуляци Т-клеток (CD28, CD40, хемокины)
- Гены рецепторов цитокинов (например, ИЛ6 и др)
- Гены ферментов, регулирующих пост-трансляционную модификацию белков
- Гены различных белков, участвующих в иммунном ответе — PTPN22, TNFAIP3, STAT3
- Гормональные
- Связь с эстрогеном, пролактином В возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются
- Прием пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития заболевания
- Послеродовый период, кормление грудью (гиперпролактинемия) повышает риски развития РА
-
-
- Внешнесредовые
-
-
- Курение
- Загрязнение воздуха
- Инфекционные агенты
-
-
- Метаболические
-
-
- Дефицит витамина D
- Ожирение
- Низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот
- Нарушение микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие)
-
- Патогенез РА
-
- РА — классическое В-клеточное аутоиммунное заболевание
-
-
- Развитие системного аутоиммунного воспаления, затрагивающего с максимальной интенсивностью синовиальную оболочку суставов
-
-
-
- Наиболее характерное проявление — синтез широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, которые обнаруживаются более, чем у 90% пациентов с РА
-
-
-
- В-клетки участвуют в ко-стимуляции Т-клеток, вызывая активацию остеокластов и синтезируя широкий спектр “провоспалительных” цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, лимфотоксин, интерлейкин и др)
- Наиболее характерные аутоантитела
- Ревматоидные факторы IgG, IgM и IgA изотипов
- Аутоантитела, реагирующие с антигенными эпитопами
- Стадии РА
- Преклиническая
- Симптоматическая
- Ранний РА
- Развернутый РА
- Развитие “субклинического” синовита наблюдается уже в “преклинической” стадии РА и связано с
- Локальной микротравмой
- Повреждением микрососудов суставов
- Активацией системы комплемента
- Патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов)
- Активация периартикулярных остеокластов, экспрессирующих цитруллинированные белки, которые вызывают деструкцию костной ткани
- Синтез “провоспалительных” медиаторов, индуцирующих развитие боли и воспаления
- В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация “иммунными” клетками
- Т-лимфоциты
- В-лимфоциты
- Плазматические клетки
- Макрофаги
- Тучные клетки
- Активированные стромальные клетки
- Синовиальные фибробласты
- Основное значение в патогенезе РА придают цитруллинированию — конверсия положительно заряженное аминокислоты аргинин в аминокислоту цитруллин, обладающую нейтральным зарядом
-
-
- Механизмы, индуцирующие цитруллинирование
-
-
- Курение, приводящее к избыточному образованию цитруллинированных белков в ткани легких
- Периодонтит
- Дисбиоз микробиома кишечника
-
-
- Клинико-иммунологические субтипы РА
-
-
- АЦБ-позитивный
- АЦБ-негативный
-
Эпидемиология
- РА — частое и наиболее тяжелое иммуновоспалительное заболевание
- Распространенность РА среди взрослого населения колеблется от 0,5% до 2% в разных географических зонах мира
- Соотношение женщин к мужчинам — 3:1
- Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости — 40-55 лет
- РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни
- РА приводит к сокращению продолжительности жизни, как за счет высокой частоты коморбидных заболеваний (в первую очередь, инфекционных осложнений), так и характерных внесуставных (системных) проявлений и осложнений (ревматоидный васкулит, АА-амилоидоз и др)
МКБ-10
- Серопозитивный ревматоидный артрит (М05)
-
- М05.0 Синдром Фелти
- М05.1 Ревматоидная болезнь легкого (J99.0)
- М05.2 Ревматоидный васкулит
- М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением др.органов и систем
- М05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты
- М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный
- Другие ревматоидные артриты (М06)
-
- М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
- М06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
- М06.2 Ревматоидный бурсит
- М06.3 Ревматоидный узелок
- М06.4 Воспалительная полиартропатия
- М06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты
- М06.9 Ревматоидный артрит неуточненный
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика, диспансерное наблюдение, сроки нетрудоспособности
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация ревматологов России
- ОООИ “Российская ревматологическая ассоциация “Надежда””
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023