Ревматология

Критерии установления диагноза

• Патологические переломы крупных костей скелета в анамнезе или выявленные при обследовании
  • Независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX, при условии исключения других заболеваний скелета FRAX – fracture risk assessment tool/алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов
• Высокая индивидуальная 10-летняя вероятность основных патологических переломов независимо от показателя рентгеноденситометрии
  • Результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его
• Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках МПК — минеральная плотность кости. SD — standard deviation/стандартное отклонение
  • По данным двухэнергетической рентгеноденситометрией, у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет DXA — dual energy X-ray absorbtiometry/двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия/денситометрия

Формулировка диагноза

• Форма остеопороза
  • Первичный остеопороз
    • Постменопаузальный остеопороз, I тип
    • Сенильный, II тип
    • Идиопатический остеопороз
    • Ювенильный остеопороз
  • Вторичный остеопороз
  • Смешанный остеопороз

• Наличие или отсутствие переломов костей, их локализация
  • При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме — тяжёлый остеопороз
• Указать максимальное значение снижения МПК по Т-критерию по данным рентгеновской абсорбциометрии
• Характер течения заболевания
  • Положительная динамика
    • Прирост МПК более 2-3% в год при отсутствии новых переломов
  • Стабилизация
    • Нет новых переломов костей, нет резкого изменения МПК, ±2% в год
  • Прогрессирование или отрицательная динамика
    • Возникновение новых переломов за время лечения и/или снижение МПК более 3% в год

• Оценка индивидуальной 10-летней вероятности патологического перелома с использованием алгоритма FRAX

Примеры диагнозов

• Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках. Т-критерий «-2,6 SD»
• Сенильный остеопороз, тяжёлая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости. Т-критерий «-3,9 SD», стабилизация процесса
• Вторичный остеопороз, тяжёлая форма смешанного генеза, множественные компрессионные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей, с выраженной потерей массы кости. Т-критерий «-5,1 SD», отрицательная динамика за два года наблюдения

Источник

• Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза, 2021 год
• Национальное руководство по ревматологии под ред. Насонова Е. Л., 2008 год

Классификация

• По этиопатогенетическому признаку
  • Первичная подагра
  • Вторичная подагра, вызванная другим заболеванием или медикаментами

• По клиническому течению или стадии заболевания
  • Бессимптомтомная гиперурикемия без депозитов моноурата натрия
  • Бессимптомная гиперурикемия с депозитами моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры; отсутствие приступов артрита и тофусов
  • Острый подагрический артрит
  • Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
  • Хроническая тофусная подагра и стойкий хронический артрит

• По течению
  • Лёгкое
    • Приступы артрита возникают 1-2 раза в год
    • Моноартритические поражения
    • Единичные тофусы
    • Минимальные рентгенологические изменения в суставах
  • Средне-тяжёлое
    • Приступы артрита возникают 3-4 раза в год
    • Олигоартрит
    • Увеличение количества тофусов
    • Отчётливые рентгенологические изменения суставов
    • Выраженная нефропатия
  • Тяжёлое течение
    • Приступы артрита превышают 4 раза в год
    • Полиартрит
    • Множественные тофусы
    • Выражены внесуставные поражения

• По рентгенологической стадии поражения суставов
  • I — Крупные кисты или тофусы в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей
  • II — Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами
  • III — Обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами

• По степени функциональной недостаточности
  • 0 — сохранена профессиональная деятельность и способность к самообслуживанию
  • I — сохранена профессиональная деятельность
  • II — утрачена профессиональная деятельность
  • III — утрачена способность к самообслуживанию

Критерии подагры ACR/EULAR, 2015 год

• Диагноз подагры подтверждается при сумме баллов 8 и более из 23 возможных

Классификационные диагностические критерии острого подагрического артрита S.L. Wallace

• Кристаллы моноурата натрия в суставной жидкости
• Тофусы, содержащие кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией
• Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков
  • Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки
  • Более чем 1 острая атака артрита в анамнезе
  • Моноартикулярный характер артрита
  • Гиперемия кожи над пораженным суставом
  • Воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе
  • Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава
  • Одностороннее поражение суставов свода стопы
  • Узелковые образования, подозрительные на тофусы
  • Гиперурикемия
  • Асимметричное воспаление суставов
  • Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий
  • Отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости

Формулировка диагноза

• Клиническое течение или стадия заболевания
  • Бессимптомтомная гиперурикемия без депозитов моноурата натрия
  • Бессимптомная гиперурикемия с депозитами моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры; отсутствие приступов артрита и тофусов
  • Острый подагрический артрит
  • Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
  • Хроническая тофусная подагра и стойкий хронический артрит
• Характеристика суставного синдрома
  • Моно-, олиго-, полиартрит с указанием поражённых суставов
  • Рентгенологическая стадия поражения суставов
  • Степень функциональной недостаточности
• Тофусы
  • При наличии с указанием локализации
• Внесуставные проявления
  • Уратный нефролитиаз
  • Хронический интерстициальный нефрит с указанием функциональной способности почек
  • Острая мочекислая блокада
• Сопутствующие заболевания

Примеры диагнозов

• Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз
• Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2

Источник

• Диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики, 2015 год

Клиническая классификация

• Первичный ОА
  • Коленные суставы
  • Тазобедренные суставы
  • Суставы кистей
  • Суставы стоп
  • Позвоночник
  • Другие суставы
• Вторичный ОА
  • Посттравматический
    • Травмы суставов
    • Переломы или остеонекрозы
    • Хирургические вмешательства на суставе
    • Профессиональное заболевание суставов
  • Врожденные, приобретённые, эндемические заболевания
    • Болезнь Блаунта
    • Гемофилии
    • Болезнь Педжета
    • Синдром гипермобильности суставов
    • Болезнь Легг-Кальве-Пертеса
    • Врожденный вывих бедра
    • Врожденное утолщение вертлужной впадины
    • Эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата
  • Метаболические и эндокринные заболевания
    • Акромегалия
    • Гиперпаратиреоз
    • Охроноз
    • Гемахроматоз
    • Болезнь Вильсона-Коновалова
    • Болезнь Гоше
    • Кристалл-ассоциированные заболевания
  • Другие заболевания костей и суставов
    • Ревматоидный артрит
    • Инфекционные артриты
    • Спондилоартриты

Методы диагностики заболевания

• Диагноз ОА устанавливается на основании тщательного сбора жалоб, анамнеза и классификационных критериев Американской коллегии ревматологов

Остеоартрит коленных суставов

Остеоартрит тазобедренных суставов

Остеоартрит суставов кистей

Формулировка диагноза

• Диагноз ОА устанавливается на основании классификационных критериев ACR
• Необходимо указывать локализацию процесса
  • Коленные и тазобедренные суставы, суставы кистей, иные суставы
  • Если поражены 3 и более групп суставов, следует использовать термин «генерализованный остеоартрит»
• При формулировке диагноза необходимо указывать рентгенологическую стадию по Kellgren–Lаwrenсe
• Следует вносить в диагноз осложнения ОА и сопутствующую патологию околосуставных мягких тканей, наличие деформации

Примеры диагнозов

• Остеоартрит коленных суставов 3 ст., синовит правого коленного сустава. Варусная деформация коленных суставов. Поперечное плоскостопие. ФН 2
• Остеоартрит генерализованный: с вовлечением суставов позвоночника, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), двусторонний остеоартрит тазобедренных суставов 2 ст., двусторонний остеоартрит коленных суставов 3 ст. справа и 2 ст. слева. ФН 2

Источник

• Клинические рекомендации (проект) по диагностике и лечению первичного остеоартрита для специалистов первичного звена (врачей-терапевтов, врачей общей практики), 2022 год

Классификационные критерии СКВ (SLICC/ACR, 2012 год)

• Клинические критерии
  • Острое активное поражение кожи
    • Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
    • Буллезные высыпания
    • Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
    • Макулопапулезная сыпь
    • Фотосенсибилизация Кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет, или подострая подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями)
  • Хроническая кожная волчанка
    • Классическая дискоидная сыпь: локализованная (выше шеи), генерализованная (выше и ниже шеи)
    • Гипертрофические или бородавчатые поражения кожи
    • Панникулит
    • Поражение слизистых оболочек
    • Отечные эритематозные бляшки на туловище
    • Капилляриты Красная волчанка обморожения, болезнь Гетчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей
    • Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
  • Язвы слизистых оболочек В отсутствие следующих причин: васкулит, болезнь Бехчета, инфицирование вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов
    • Ротовой полости: нѐба, щѐк, языка
    • Носовой полости
  • Нерубцовая алопеция, в том числе диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками В отсутствие следующих причин: алопеция очаговая, вследствие приема лекарств, дефицита железа и андрогенная
  • Артрит
    • Синовит с вовлечением ≥2 суставов, характеризующиеся отеком или выпотом, или болезненность ≥2 суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут
  • Серозит В отсутствие следующих причин: инфекция, уремия и перикардит Дресслера
    • Типичный плеврит в течение >1 дня или плевральный выпот, или шум трения плевры
    • Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся в положении сидя с наклоном вперед) >1 дня или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или ЭКГ признаки перикардита
  • Поражение почек
    • Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче >500 мг мг белка за сутки или эритроциты в моче (≥5), или цилиндры в моче (≥5)
  • Нейропсихические поражения
    • Эпилептический приступ
    • Психоз
    • Моно/полиневрит В отсутствие других причин: первичный васкулит
    • Миелит
    • Патология черепно-мозговых нервов, периферическая нейропатия В отсутствие других причин: первичный васкулит, инфекции, сахарный диабет
    • Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин: токсические/метаболические, уремия, прием лекарств)
  • Гемолитическая анемия
  • Лейкопения <4,0х109/л по крайней мере 1 раз или В отсутствие других причин: синдром Фелти, прием лекарств, портальная гипертензия 
    • Лимфопения <1,0х109/л по крайней мере 1 раз В отсутствие других причин: прием глюкокортикоидов, других лекарств, инфекция
  • Тромбоцитопения <100х109/л по крайней мере 1 раз В отсутствие других причин: прием лекарств, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Иммунологические критерии
  • АНФ выше референсного уровня
  • Анти-дс-ДНК выше референсного уровня (или >2-кратное увеличение, определяемое методом ELISA)
  • АнтиSm выше референсного уровня
  • Положительные антифосфолипидные антитела (АФЛ), определенные любым из следующих способов
    • Положительный волчаночный антикоагулянт
    • Ложноположительная реакция Вассермана
    • Средний или высокий титр АКЛ (IgA, IgG или IgM)
    • Положительный результат тест на анти-β2-гликопротеин-1 (IgA, IgG или IgM)
  • Низкий уровень компонентов комплемента
    • С3
    • С4
    • СН50
  • Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

• Диагноз устанавливается в случае наличия подтвержденного биопсией волчаночного нефрита с положительными АНФ или анти-дс-ДНК, или при наличии 4 критериев, 1 из которых должен быть обязательно иммунологическим (любой из АНФ, анти-дс-ДНК, антиSm, АФЛ, С3, С4, СН50) и 1 – клиническим

Клиническая классификация

• По течению
  • Рецидивирующе-интермиттирующее течение
    • От 2-х и более обострений СКВ по индексу SLEDAI-2К в течение одного года
  • Хроническое активное течение
    • Персистирующая активность заболевания в течение одного года (SLEDAI-2К ≥6 баллов)
  • Ремиссия СКВ
    • Полное отсутствие клинических проявлений СКВ в течение одного года при возможном незначительном увеличении уровня анти-дс-ДНК, снижении С3 или С4 компонентов комплемента (SLEDAI-2К 0-4 балла за счёт иммунологических составляющих индекса)
• По степени активности СКФ (SLEDAI-2K)
  • Нет активности (0 баллов)
  • Низкая активность (1-5 баллов)
  • Средняя степень активности (6-10 баллов)
  • Высокая степень активности (11-19 баллов)
  • Очень высокая степень активности (более 20 баллов)

• Шкала активности СКФ по SLEDAI-2K
  • В колонку SLEDAI-счёт вносят баллы, если данное проявление выявлено на момент осмотра или присутствовало в течение 10 предшествующих осмотру дней
  • В конце идёт подсчёт выставленных баллов

• По индексу повреждения (SLICC/SDI)
  • Отсутствие повреждений — 0 баллов
  • Низкий индекс повреждений — 1 балл
  • Средний индекс повреждений — 2-4 балла
  • Высокий индекс повреждений — более 4 баллов

• Индекс повреждения Systemic Lupus International Collaborating Clinics(SLICC)/Damage Index (SDI)
  • Индекс повреждения устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов
  • Включает описание состояния 12 систем органов
  • Максимальный счёт по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов в зависимости от количества оцениваемых параметров, общий максимально возможный счет — 47 баллов
  • В балльную оценку включаются все типы повреждения с момента установленного диагноза СКВ (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес и более

Пример диагноза

• М32.1 Системная красная волчанка рецидивирующе-интермиттирующего течения, активность очень высокая (SLEDAI-2К 28 баллов), ИП 2 балла: с поражением кожи (эритема лица в форме «бабочки», эритематозные высыпания на коже голеней, зоны декольте, грудной клетки и спины), суставов (полиартрит), почек (люпус-нефрит III класса, индекс активности 3, индекс хронизации 2, мочевой синдром, без нарушения функции почек), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) и иммунологическими нарушениями (повышение анти-дс-ДНК, гипокомплементемия по C3, C4 компонентам, положительный Кумбс-тест), АНФ+

Источник

• Методические рекомендации (проект). Системная красная волчанка: диагностика, лечение и мониторинг, 2022 год

Классификация

• Клинические формы
  • Диффузная форма
    • Имеет острое начало и быстро прогрессирующее течение
    • Поражение кожи начинается с пальцев и распространяется выше локтевых и коленных суставов, захватывая кожу лица, груди, живота
    • В дебюте часто: артрит, миозит, лихорадка и значительная потеря веса
    • Рано вовлекаются жизненно важные органы – сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт
    • Характерна циркуляция в крови антител к топоизомеразе 1 (Scl-70)
    • Пятилетняя выживаемость составляет 50-60%
  • Лимитированная форма
    • Проявляется феноменом Рейно, а первые клинические признаки поражения кожи (в области кистей, стоп и лица) появляются в среднем через 5 лет от начала синдрома Рейно
    • Преобладают ишемические сосудистые расстройства на пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение объема мягких тканей дистальных фаланг)
    • Склеротическое поражение внутренних органов выражено умеренно, примерно в 6-10% случаев обнаруживают легочную артериальную гипертензию (ЛАГ)
    • Характерны антицентромерные антитела (АЦА)
    • Течение медленно прогрессирующее и относительно доброкачественное
    • Пятилетняя выживаемость составляет 85-90%
  • ССД без склеродермы или висцеральная форма
    • Имеет все характерные проявления, кроме уплотнения кожи
    • Самыми частыми проявлениями оказываются синдром Рейно, фиброзирующий процесс в паренхиме легких и поражение сердца
    • В отсутствие уплотнения кожи диагноз часто запаздывает, лечение начинается поздно, и прогноз болезни хуже, чем при других формах
  • Ювенильная ССД
    • У детей реже встречается феномен Рейно и поражение внутренних органов, поражение кожи может быть представлено очаговым или линейным поражением, гемиформами
    • Специфичные для ССД иммунологические маркёры встречается только у половины больных
    • Прогноз более благоприятный, чем у заболевших в возрасте старше 16 лет
  • Перекрестная форма
    • У больного ССД одновременно имеются признаки другого ревматического заболевания, удовлетворяющего соответствующим критериям диагноза: РА, ДМ/ПМ, СКВ и др

• Варианты течения
  • Острое, быстро прогрессирующее
    • Развитие генерализованного фиброза кожи и внутренних органов в первые 1-2 года от начала заболевания, быстро приводящее к органной недостаточности (легких, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта)
  • Подострое
    • Умеренное прогрессирование заболевания с признаками иммунного воспаления (плотный отек кожи, миозит, артрит), нередки перекрестные формы
  • Хроническое
    • Медленно прогрессирующее течение с преобладанием сосудистой патологии, нарастанием периферических ишемических расстройств (язвы, некрозы), умеренных кожных появлений (склеродактилия, «склеродермическое» лицо) и висцеральной патологии (поражение ЖКТ, интерстициальное поражение легких, ЛАГ)

• Активность заболевания
  • Высокая
    • Преобладают экссудативные, острые и подострые, интерстициальные и сосудистые проявления в виде плотного отека кожи, эритемы и капилляритов, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальной пневмонии, миокардита, эзофагита и/или дуоденита, почечной патологии (острая склеродермическая нефропатия) и др
    • Определяют повышение СОЭ, CРБ, гипергаммаглобулинемию, снижение компонентов комплемента
  • Умеренная
    • Фиброзные изменения различной локализации с преобладанием пролиферации: индурация кожи, индуративно-пролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит, субклиническая нефропатия и др
  • Низкая
    • Преимущественно функциональные, дистрофические и склеротические изменения различной локализации, сосудистые расстройства

• Стадии
  • Очень ранняя или доклиническая
    • У больного с феноменом Рейно выявляют позитивный АНФ (> 1:160 в НРИФ) и/или «склеродермические» аутоантитела, а также склеродермический тип изменений при капилляроскопии
  • Начальная
    • Кроме феномена Рейно, выявляют 1-3 локализации болезни
  • Стадия развернутых клинических появлений
    • Отражают системный полисиндромный характер процесса
  • Поздняя или терминальная
    • При развитии необратимой недостаточности жизненно важных органов

• Параметры общего индекса активности ССД
  • Для объективной оценки используют суммарный индекс активности
    • Сумма баллов ≥ 3 — активное
    • Менее 3 — неактивное
  • Выраженность уплотнения кожи оценивается методом кожного счёта по 3-х балльной системе
    • 0 – отсутствие изменений
    • 1 – незначительное уплотнение кожи (кожа легко собирается в складку)
    • 2 – умеренное уплотнение кожи (кожа с трудом собирается в складку)
    • 3 – выраженное уплотнение кожи (в складку не собирается, «доскообразная»)
    • Изменения оцениваются в трех непарных зонах: лицо, грудь, живот, и 7 парных зонах: пальцы рук, кисти, предплечья, плечи, бедра, голени, стопы
    • Сумма выявленных показателей составляет общий «кожный» счёт
  • Δ – дельта
    • Ухудшение проявлений (со стороны кожи, феномена Рейно, сердечно-легочной системы) в течение последнего месяца, оцениваемое пациентом
  • ДСЛ
    • Диффузионная способность легких для оксида углерода, % от должного

Примеры диагнозов

• Системная склеродермия острого течения, диффузная форма: феномен Рейно (дигитальные язвы, некроз ногтевой фаланги III пальца левой кисти), склеродактилия, интерстициальное поражение легких, кардиопатия (нарушения ритма и проводимости), гипотония пищевода, эрозивный эзофагит. Серопозитивность по антителам к Скл-70. Дыхательная недостаточность 1 ст
• Системная склеродермия подострого течения, лимитированная форма: феномен Рейно, склеродактилия, полиартрит (неэрозивный), миопатия, поражение сердца(миокардит?), ЖКТ. Позитивность по АНФ (в высоком титре)
• Системная склеродермия хронического течения, лимитированная форма: феномен Рейно, склередема (отек кистей), телеангиэктазии, легочная артериальная гипертензия, гипотония пищевода. Позитивность по антицентромерным антителам. Сердечная недостаточность 2 ст.
• Системная склеродермия, доклиническая стадия: феномен Рейно, и иммунологические (+АНФ) и капилляроскопические нарушения

Источник

• Клинические рекомендации. Диагностика и лечение прогрессирующего системного склероза (системной склеродермии), 2016 год

Классификация

• Специальной классификации анкилозирующего спондилита (АС) в настоящее время не существует, для использования предлагается временная клиническая классификация
• Диагноз устанавливается по Модифицированным Нью-Йоркским критериям, 1984 г. Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и одного клинического критерия
  • Клинические критерии
    • Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)
    • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и во фронтальной плоскостях
    • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц
  • Рентгенологический критерий
    • Сакроилиит (СИ): двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4)

• Клиническая стадия
  • Ранняя или нерентгенологическая стадия
    • Отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных суставах (КПС) и в позвоночнике Достоверными рентгенологическими изменениями являются: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4) СИ и синдесмофиты в позвоночнике
    • Имеется достоверный СИ по МРТ
  • Развернутая стадия
    • На обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ
    • Отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов
  • Поздняя стадия
    • На обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ
    • Имеются четкие структурные изменения в позвоночнике по типу синдесмофитов
• Ранняя или нерентгенологическая стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS, 2009 г. для аксСпА ASAS — Assessment of SpondyloArthritis international Society, аксСпА —  аксиальный спондилоартрит
  • Выявление СИ методом МРТ
    • Активное воспаление или остеит в области КПС, характерное для СИ при спондилоартритах (СпА)
  • Наличие 1 и более клинических признаков, характерных для СпА
    • Воспалительная боль в спине
    • Артрит
    • Энтезит в области пяток
    • Увеит
    • Дактилит
    • Псориаз
    • Болезнь Крона/язвенный колит
    • Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты
    • Семейный анамнез по СпА
    • HLAB27
    • Повышенный уровень С-реактивного белка
• Активность болезни определяется по индексам ASDAS и BASDAI ASDAS — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

• Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больным и отражает его субъективные ощущения
• Индекс ASDAS основан на комбинированной оценке субъективных ощущений пациента и лабораторных признаков воспаления: СОЭ или СРБ
  • ASDAS СРБ — с использованием лабораторного маркера воспаления СРБ, определяемого количественным методом (мг/л) — является предпочтительным индексом
  • ASDAS СОЭ — с использованием лабораторного маркера воспаления СОЭ, определяемого методом Вестергрена (мм/ч) — может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно

• Внеаксиальные проявления
  • Артрит (отдельно отмечается коксит)
  • Энтезит
  • Дактилит

• Внескелетные проявления
  • Увеит
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
  • Псориаз
  • IgA-нефропатия
  • Нарушение проводимости сердца и аортит

• Дополнительная иммуногенетическая характеристика
  • HLA-B27 — позитивный
  • HLA-B27 — негативный

• Функциональный класс
  • I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • II — сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность
  • III — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

• Осложнения
  • Вторичный системный амилоидоз
  • Остеопороз (системный)
  • Атеросклероз
  • Аортальный порок сердца
  • Нарушение ритма сердца
  • Перелом синдесмофита
  • Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника
  • Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
  • Контрактура периферических суставов
  • Нарушение функций тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)
  • Шейно-грудной кифоз (расстояние “затылок-стена” >5 см)

Развернутая характеристика сакроилиита по Келлгрену

• 0 ст. — рентгенологическая норма
  • Нормальная равномерная ширина суставных щелей
  • Суставные поверхности четкие, ровные
  • Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости с четким и ровным контуром
  • Нет субхондрального остеосклероза
• 1 ст. — подозрительные изменения
  • Слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей
  • Суставная щель равномерная на всем протяжении
  • Суставные поверхности нечеткие и/или неровные
  • Патологические изменения определяются на ограниченных участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС
• 2 ст. — минимальные изменения
  • Незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели
  • Отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения
  • Суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью контуров на всем протяжении
  • Патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей со стороны крестца и подвздошных костей
• 3 ст. — умеренные изменения
  • Выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели
    • Возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах
  • Суставная щель с участками расширения, чередующиеся с участками сужения
    • В отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок
    • Значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах
  • На суставных поверхностях выявляются множественные эрозии, проявлением которых служат неровные контуры на всем протяжении
    • Часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей
  • Патологические изменения локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей со стороны крестца и подвздошных костей
  • Могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС
  • В процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует
    • Уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза
    • Могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики — частичный костный анкилоз суставов
    • Сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены
• 4 ст. — выраженные или терминальные изменения
  • Субхондральный остеосклероз полностью регрессирует и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС
  • Суставная щель и суставные поверхности подвергаются полному костному анкилозу суставов
    • В верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей
    • В нижней половине суставы полностью анкилозированы

Примеры диагнозов

• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II
• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II
• Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см)

Источник

• Клинические рекомендации. Анкилозирующий спондилит, 2018 год

Классификация болезни Шёгрена

• По форме
  • Хроническая
  • Подострая
• По степени выраженности
  • Минимальная степень активности
  • Умеренная степень активности
  • Выраженная степень активности

Отечественные критерии диагноза (ФГБУ НИИР РАМН, 2001 г.)

• Сухой кератоконъюнктивит
  • Снижение слезовыделения по тесту Ширмера < 10мм за 5 минут
  • Окрашивание эпителия роговицы/конъюнктивы флюоресцеином (I-IIIст.)
  • Снижение времени разрыва прекорнеальной слёзной плёнки < 10 секунд
• Паренхимотозный сиаладенит
  • Сиалометрия стимулированная < 2,5 мл за 5 мин
  • Сиалография — обнаружение полостей > 1 мм
  • Очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желез ( ≥ 2 фокусов в 4 мм²) Фокус — скопление не менее 50 лимфоидных клеток в 4мм2 поверхности слюнной железы. Средний фокус оценивается по 4 малым слюнным железам
• Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания
  • Положительный РФ или
  • Положительный АНФ или
  • Наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител

• Болезнь Шёгрена может быть поставлена при наличии первых двух критериев и не менее одного признака из третьего критерия, при исключении СКВ, ССД, РА и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний
• Синдром Шёгрена может быть поставлен при наличии чётко верифицированного аутоиммунного заболевания и одного из первых двух критериев

Классификационные критерии синдрома Шёгрена (SICCA, 2012 г.)

• Наличие анти-SSA/Ro и/или анти-SSB/La антиядерных антител или позитивный РФ и АНФ
• В биоптате малых слюнных желез – очаговая лимфоцитарная инфильтрация ( ≥ 1 фокус в 4 мм²)
• Сухой кератоконъюнктивит ≥ 3 балла по шкале окраски глазного эпителия флюоресцеином и лиссаминовым зелёным
  • Перед исследованием нужно исключить антиглаукомные глазные капли, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости, операции на роговице и блефаропластику

• Оценочная шкала окраски глазного эпителия
  • Оценка от 0 до 12 баллов для каждого глаза

• Заболевание может быть классифицировано как синдром Шёгрена при соответствии двум из трёх пунктов критериев при исключении
  • Облучения головы и шеи
  • HCV-инфекции
  • ВИЧ-инфекции
  • Саркоидоза
  • Амилоидоза
  • IgG4-связанного заболевания
  • Ревматоидного артрита
  • Системной красной волчанки
  • Системной склеродермии и других аутоиммунных заболеваний

Пример диагноза

• БШ, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия

Источник

• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Шёгрена, 2016 год
• Клиническая ревматология, 2021 год

Классификация

• В зависимости от выявленных изменений выделяют 4 рентгенологические стадии РА (по Steinbrocker,1949)
  • I стадия: выявляется только остеопороз в эпифизах (околосуставной остеопороз) без деструктивных изменений

• • II стадия
    • А. Околосуставной остеопороз и появление небольшого сужения суставной щели без эрозий

• • • Б. Появление к имеющимся изменениям единичных эрозии (от 1 до 5)

• • III стадия: предыдущие изменения и множественные (5 и более) костные эрозии, выраженное сужение суставной щели, подвывихи в суставах

• • IV стадия определяются симптомы 3 стадии в сочетании с костным анкилозом

• Диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 года
  • Критерии 1 — 4 должны существовать не менее 6 недель
  • У пациента, имеющего 4 из 7 критериев, можно предположить наличие ревматоидного артрита

• Новые диагностические критерии Европейской антиревматической лиги (European Liege Against Rheumatism – EULAR) и ACR 

• Общее число баллов более или равное 6 указывает на определенный диагноз РА
• Индекс активности болезни (Disease Activity Score) с использованием подсчета 28 суставов (DAS28), который базируется

• • На выявлении СОЭ
  • Выраженности  активности процесса по визуальной аналоговой шкале с расчетом по формуле
  • DAS28 = 0,56 х \/_(ЧБС28)+0,28 х \/_(ЧПС28)+0,70 х ln(СОЭ)+0,014 х ООСЗ
    • ЧБС – число болезненных суставов
    • ЧПС – число припухших суставов из следующих 28 плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные
    • СОЭ по методу Вестергрена
    • ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

• Степень активности болезни определяется по значению индекса, как
  • 0 – ремиссия: DAS28 < 2,6
  • I – низкая: 2,6 < DAS28 < 3,2
  • II – умеренная: 3,2 < DAS28 < 5,1
  • III – высокая: DAS28 > 5,1

• Оценка функциональной способности проводят по возможности больного выполнять 3 жизненно важные функции
  • Самообслуживание (одевание, принятие пищи, уход за сбой и т.д.),
  • Непрофессиональная деятельность (элементы досуга, отдыха, занятия спортом)
  • Профессиональная деятельность (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для дом. работников)

• Классификация по функциональному классу
  • I функциональный класс
    • Полностью сохранены все 3 функции
  • II функциональный класс
    • Сохранены самомобслуживание и непрофессиональная деятельность
    • Ограничена профессиональная деятельность
  • III функциональный класс

• • • Сохранено самообслуживание
    • Ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность

• • IV функциональный класс
    • Все три жизненно важные функции ограничены

Формулировка диагноза

• Основной диагноз (с учетом иммунологической характеристики)
  • РА серопозитивный
    • В сыворотке крови выявляется РФ
  • РА серонегативный
    • РФ в сыворотке крови отсутствует
  • Особые клинические формы РА
    • Синдром Фелти
    • Синдром Стилла взрослых
  • РА вероятный

• Клиническая стадия
  • Очень ранняя стадия
    • Длительность болезни менее 6 месяцев
  • Ранняя стадия 
    • Длительность болезни от 6 месяцев до 1 года
  • Развернутая стадия
    • Длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики РА
  • Поздняя стадия
    • Длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких ( III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

• Активность болезни
  • Ремиссия
    • DAS 28 < 2,6
  • Низкая степень активности
    • 2,6 <DAS 28 <3,2
  • Умеренная степень активности
    • 3,2 <DAS 28 <5,1
  • Высокая степень активности
    • DAS 28 >5,1
• Внесуставные (системные) проявления РА 
  • С внесуставными проявлениями
    • Ревматоидные узелки
    • Кожный васкулит
    • Васкулиты других органов
    • Невропатия (мононеврит, полиневропатия)
    • Плеврит (сухой, экссудативный), перикардит (сухой,
    • экссудативный)
    • Синдром Шегрена
    • Поражение глаз (склерит, эписклерит)
    • Интерстициальное заболевание легких .
  • Без внесуставных проявлений

• Инструментальная характеристика
  • Наличие эрозий (выявленные при рентгенографии, МРТ, УЗИ)
    • Неэрозивный РА
    • Эрозивный РА
  • Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)
• Дополнительная иммунологическая характеристика
  • АЦЦП-позитивный
  • АЦЦП-негативный
• Функциональный класс 
  • I
  • II
  • III
  • IV 

Примеры формулировки диагноза

• Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, развернутая клиническая стадия, активность II степени (DAS 28 4,67), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия IIб), АЦЦП-позитивный, ФК II

• Ревматоидный артрит, серонегативный вариант, ранняя клиническая стадия, активность III степени (DAS 28 6,57), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП-позитивный, ФК I

Источник

• Клинические рекомендации. Ревматоидный артрит, 2021 год
• Клиническая ревматология, 2021 год