Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода

• Резус-изоиммунизация — наличие в крови матери IgG-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус Синонимы — резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация
• Гемолитическая болезнь плода (ГБП) — заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов  Синонимы — эритробластоз плода, гемолитическая желтуха

• Резус-изоиммунизация, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD
• ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам С, с, E, e
• Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток Rh(D) антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови
• Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение 1-го триместра у 5-7%, во 2-м триместре у 15-16% и в 3-м триместре — у 29-30% женщин 
• Патогенез
  • Первый этап иммунного ответа матери — выработка IgM антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода
  • Второй этап — образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер В том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fc-рецепторами (FcR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода
  • ГБП при 1-й беременности встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться
  • ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе
  • При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ: IgG антитела проникают к плоду => гемолиз => анемия => активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия
  • Вследствие «перегрузки» клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается ее белковая синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, усилению проницаемости стенок сосудов
  • На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки
  • При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода
  • Легкая анемия обусловлена более поздним началом гемолиза эритроцитов плода незадолго до родов или сразу после рождения ребенка

• Гемолитическая болезнь новорожденного (следствие ГБП) в РФ диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не имеет существенной тенденции к снижению 
• Перинатальная смертность при ГБН составляет 0,037‰
• ГБН в России была диагностирована у 0,9–1,0% новорожденных
• Летальность при ГБН в России составляет около 0,22%
• Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100 000 новорожденных

• Формы ГРП по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода
  • Несовместимость по резус-фактору
  • Несовместимость по другим антигенам эритроцитов
  • Несовместимость по системе АВО
• Формы ГБП по тяжести анемии и наличию водянки плода
  • Умеренная анемия
  • Тяжелая анемия
  • Тяжелая анемия с водянкой плода
• Формы ГБП по уровню гемоглобина/гематокрита у плода
  • Легкая анемия —  дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 Мом)
  • Умеренно тяжелая анемия – дефицит гемоглобина 20-70 г/л (Hb <0,65 Мом)
  • Тяжелая анемия — дефицит гемоглобина более 70 г/л (Hb <0,55 Мом)

• Основная роль в диагностике ГБП отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым диагностируется ГБП и устанавливается ее форма

Разработчик клинической рекомендации 

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2020