Розацеа

• Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражения глаз
• Ангионевроз
• Локализующийся преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва

• Группы причин
  • Сосудистые нарушения
  • Изменения в соединительной ткани дермы
  • Микроорганизмы
  • Дисфункция пищеварительного тракта
  • Иммунные нарушения
  • Изменения сально-волосяного аппарата
  • Оксидативный стресс
  • Климатические факторы
  • Психовегетативные расстройства
• Предрасполагающие факторы
  • Конституциональная ангиопатия 
  • Эмоциональные стрессы 
  • Нарушения гормонального равновесия
  • Воздействие химических агентов
• Триггерные факторы
  • Инсоляция 
  • Стрессы
  • Влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур 
    • Работа на открытом воздухе, в т.н. горячих цехах 
    • Профессиональное занятие зимними видами спорта
  • Диета 
    • С употреблением большого количества горячей пищи и напитков 
    • Экстрактивных, тонизирующих веществ и специй
  • Злоупотребление алкоголем
• В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов 
• Обсуждается взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori
• Кателицидины
  • В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа 
  • Кателицидины – семейство многофункциональных белков, которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфекционных агентов, влияя на местные воспалительные реакции и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет
  • У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз, которые активируют кателицидины 
  • Была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папулопустулезной розацеа

• Чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30-50 лет
• Чаще подвержены лица 1 и 2 фототипов
• Распространенность 
  • В странах Европы – 1,5-10%
  • В России – 5% 

• L71.1 – Ринофима
• L71.8 – Другой вид розацеа
• L71.9 – Розацеа неуточненного вида

• Подтипы/субтипы розацеа
  • Подтип I – эритемато-телеангиэктатический (эритематозная стадия)
  • Подтип II – папуло-пустулезный (папулопустулезная стадия)
  • Подтип III – фиматозный (гипертрофическая стадия)
  • Подтип IV – глазной (офтальморозацеа)
• Вариант – гранулематозная розацеа

• Течение заболевания 
  • Хроническое
  • C выраженной стадийностью клинических проявлений
• Локализация
  • Высыпания, как правило, локализуются на коже лица и располагаются преимущественно центральной его части
• Эритематозно-телеангиэктатический подтип 
  • Возникновение сначала транзиторной, а затем – стойкой эритемы 
  • Характерно усиление транзиторной эритемы приливами
  • Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни
  • На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии в области щек и крыльев носа и отечность кожи
  • Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы
  • Повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и ультрафиолетовому облучению

• Папуло-пустулезный подтип 
  • Эритема и телеангиэктазии, которые выражены меньше, чем при I подтипе
  • Приливы не характерны
  • Полушаровидные ярко-красного цвета милиарные папулы
  • Акнеиформные папуло-пустулы
  • Высыпания склонны к слиянию в бляшки
  • Безболезненные при пальпации
  • Ярко-красная окраска 
  • Перифолликулярное расположение
  • Шелушение обычно отсутствует
  • Возможно формирование стойкого отека в участках распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин

• Фиматозный подтип
  • Значительное утолщение ткани 
  • Неравномерная бугристость поверхности кожи носа (ринофима)
    • Реже – подбородка (гнатофима)
    • Лба (метафима)
    • Ушных раковин (отофима) 
    • Век (блефарофима)

• Глазной подтип
  • Выявляют телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века
  • Часто сопровождают рецидивирующие халязион и мейбомиит
  • Офтальморозацеа может иногда осложняться 
    • Кератитом
    • Склеритом 
    • Иритом
  • Глазные симптомы сопровождают кожные проявления, но в ряде случаев могут опережать кожную симптоматику
  • Субъективные симптомы
    • Жжение
    • Зуд
    • Светобоязнь
    • Ощущение инородного тела
    • Покраснение глаз

• Гранулематозная розацеа
  • Плотные, желтоватые, коричневатые или красноватые папулы
    • 2-4 мм в диаметре
    • После разрешения могут оставлять рубчики
    • При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»)
  • Эритема при этом варианте выражена существенно меньше, чем при классической розацеа
    • Преимущественная локализация – щеки и периорифициальная область

Консервативное лечение

Наружная терапия =  предпочтительна для всех типов розацеа, за исключением фиматозного подтипа

• Ивермектин
  • Крем 1% 
  • 1 раз в сутки (на ночь) 
  • До 4 месяцев
  • При необходимости курс лечения можно повторить 
  • Показания
    • Папуло-пустулезный подтип розацеа
• Бримонидина тартрат
  • Гель 0,5%
  • Небольшое (размером со спичечную головку) количество геля тонким слоем наносят на кожу каждой из 5 зон лица (лоб, подбородок, нос, щеки) 
  • 1 раз в сутки (утром) 
  • Эффект 
    • Через 30 минут
    • Максимум – через 3-6 часов 
    • Длится до 12 часов
  • Средняя продолжительность лечения 
    • 3-4 месяца
  • Показания
    • Лечение стойкой эритемы лица 
• Возможна комбинированная наружная терапия 
  • Ивермектин – 1 раз в сутки (на ночь) 
  • Бримонидина тартрат – 1 раз в сутки (утром)
• Метронидазол
  • Гель 0,75%
  • Крем 1% 
  • Наносят на предварительно очищенную кожу 
  • 2 раза в сутки
  • 3-9 недель
  • Нанесение крема и геля можно чередовать
  • Средняя продолжительность лечения 
    • 3-4 месяца

• Азелаиновая кислота
  • Крем 15%
  • Гель 
  • 2 раза в сутки 
  • Приблизительно 2,5 см крема достаточно для всей поверхности лица
  • Улучшение обычно через 4 недели лечения
  • Рекомендуется продолжить лечение в течение нескольких месяцев 
• Наружные антибактериальные средства
  • Препараты
    • Клиндамицина фосфат
    • Гель 1% 
    • Клиндамицина гидрохлорид
    • Раствор 1%
  • Наносят на предварительно очищенную кожу
  • 2 раза в день
  • Курс – не более 6-8 недель 
• Такролимус
  • Мазь 0,03%, 0,1 % 
  • Улучшение наблюдается в течение недели
  • Признаки улучшения отсутствуют в течение двух недель → смена терапевтической тактики
  • Начало терапии
    • Необходимо начинать с мази 0,1% 
    • 2 раза в сутки
    • Продолжать до полного очищения очагов поражения
  • По мере улучшения состояния кожи 
    • Уменьшают частоту нанесения мази 
    • Или переходят на использование мази 0,03%
  • Повторное возникновение симптомов 
    • Возобновить использование мази 0,1% 2 раза в сутки
  • При папулопустулезной розацеа 
    • Приводит к уменьшению эритемы, но не папулопустулезных высыпаний

• Пимекролимус
  • Крем 1% 
  • 2 раза в сутки 
  • Смягчающие средства
    • Возможно применение смягчающих средств сразу после нанесения крема
    • После водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема
• Бензоилпероксид
  • 2,5-5-10% гель 
  • 2 раза в сутки 
  • На чистую сухую кожу 
  • Терапевтический эффект через 4 недели 
  • Стойкое улучшение через 3 месяца

Системная терапия

• Доксициклин
  • Препарат выбора
  • 100-200 мг в сутки 
  • 14-21 дней 
  • Поддерживающая доза 
    • 100 мг в сутки в течение 
    • До 12 недель 
  • Показания
    • Кроме фиматозного подтипа
• Изотретиноин 
  • Хорошо переносится и безопасен
  • Схема лечения
    • 0,1-0,3 мг/кг 
    • 1 раз в сутки 
    • После еды 
    • 4-6 месяцев
  • Контроль лабораторных показателей
    • Перед назначением препарата 
    • На протяжении всего курса 
    • Ежемесячно 
    • Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2-4 недели
  • Перечень лабораторных маркеров
    • Общий билирубин
    • АЛТ/АСТ
    • Триглицериды
    • Общий холестерин
    • Глюкоза
    • Креатинин
    • Щелочная фосфатаза
  • Контрацептивный период после лечения – 5 недель 
  • Побочные явления 
    • Со стороны кожи и слизистых оболочек – часто (обратимы, не требуют отмены препарата, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии)
    • Со стороны костно-мышечной системы являются – редко
    • Иногда небольшие отклонения при лабораторных исследованиях (не требуют отмены препарата)
  • Показания
    • Тяжелая, резистентная к лечению розацеа
    • При начальных проявлениях фиматозного подтипа
• Белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин 
  • 1 таблетка 2 раза в сутки 
  • 4 недели
  • Показания
    • Эритемато-телеангиэктаическая розацеа 
    • > 40 лет
    • Частые обострения 
    • Базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей
• Ксантинола никотинат 
  • 300 мг 2 раза в сутки 
  • 4 недели
  • Показания
    • Эритемато-телеангиэктаическая розацеа 
    • < 40 лет

Фиматозный подтип

• Наиболее эффективные методы лечения 
  • Хирургическое лечение 
  • Системные ретиноиды

Хирургическое лечение

• Фиматозный подтип розацеа
  • Хирургическое иссечение
  • Лазерная дермабразия 

Иное лечение

• Фототерапия и лазеры
  • Источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL) 
  • Лазеры
    • Диодные
    • Калий-титанил-фосфатный (КТР)
    • Александритовые
    • Длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd:YAG-лазеры) 
• Микротоковая терапия
  • Для повышения эффективности медикаментозной терапии 
  • Режим лимфодренажа
  • 2-3 раза в неделю
  • Курс – 10 процедур 
• Криотерапия
  • С целью противовоспалительного, сосудосуживающего, антидемодекозного действия
  • 2-3 раза в неделю
  • Курс – 10 процедур 
• Диетотерапия не показана
• Обезболивание не проводится

• Не проводится

• Профилактика обострений розацеа = ограничение/исключение воздействия триггерных факторов, индуцирующих эритему лица
  • Метеорологических факторов
  • Инсоляции
  • Продуктов питания
  • Напитков 
  • Фармакологических препаратов
  • Агрессивных косметологических процедур 
    • Физические и химические пилинги
    • Дермабразия 
    • Растирающие процедуры
    • Термоактивные маски
• Бережный уход за кожей 
  • Использование мягкого очищения
  • Увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи
• Поддерживающая терапия 
  • Наружным ивермектином
  • Метронидазолом 
  • Азелаиновой кислотой 
• Лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта

• Лечение пациентов с розацеа осуществляется амбулаторно
• Госпитализация показана при тяжелом течении розацеа и отсутствии эффекта от амбулаторного лечения

• Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринная патология могут влиять на исход заболевания

О рекомендации  

• Проект клинической рекомендации «Розацеа»
• Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”