Сахарный диабет 2 типа

• СД 2 длительно остается нераспознанным из-за отсутствия каких-либо видимых проявлений
• Могут быть неспецифические жалобы 
  • Слабость
  • Быстрая утомляемость
  • Снижение памяти
• Симптомы при хронической гипергликемии при СД 2:
  • Жажда (до 3-5 л/сут)
  • Кожный зуд
  • Полиурия
  • Никтурия
  • Снижение массы тела
  • Фурункулез
  • Грибковые инфекции
  • Плохое заживление ран
• Причины первого обращения пациента к врачу:
  • Различные проявления микро- и макроангиопатий
  • Боли в ногах
  • Эректильная дисфункция
• Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, часто имеется отягощенная наследственность по СД 2

• Специфических признаков СД 2 не существуетНеобходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования

• Исследование глюкозы плазмы натощак/случайное исследование  глюкозы плазмы/HbA1c УДД 5УУР C
  • Всем лицам с жалобами на жажду (до 3–5 л/сут), кожный зуд, никтурию, полиурию, плохое заживление ран, фурункулез, кандидоз, резкое и значительное снижение массы тела
    • Для уточнения наличия заболевания

• Исследование глюкозы плазмы натощак/случайное исследование уровня глюкозы плазмы/HbA1c/ПГТТ с 75 г глюкозы УДД 5УУР C
  • Всем лицам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска
    • С целью исключить наличие СД 2/предиабета

• Исследование глюкозы плазмы натощак/случайное исследование уровня глюкозы плазмы/HbA1c/ПГТТ с 75 г глюкозыУДД 5УУР C
  • Всем лицам старше 45 лет
    • С целью исключить наличие СД 2/предиабета

• Исследование глюкозы плазмы натощак/случайное исследование уровня глюкозы плазмы/HbA1c/ПГТТ с 75 г глюкозыУДД 5УУР C
  • Всем лицам с подозрением на СД 2
    • Для уточнения диагноза 

• Использование HbA1c в крови ≥ 6,5% (≥48 ммоль/ммоль) УДД 5УУР C
  • У лиц с подозрением на СД 2
    • Для установления диагноза СД

• Определение кетоновых тел в крови/мочеУДД 5УУР C
  • Пациентам с диагностированным СД 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации
    • Для оценки ее выраженности

• Специфическая инструментальная диагностика не проводится, но для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования
• ЭКГ в покое УДД 5УУР Cне реже 1 раза в год
  • Пациентам с диагностированным с СД 2
    • Для скрининга сердечно-сосудистой патологии 

• Диагноз СД 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови/HbA1c, превышающему границы диабетического диапазона
• Проведение дифференциальной диагностики СД 2 требуется в редких случаях для исключения других типов СД

• Определение С-пептида в кровиУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • Для дифференциальной диагностики с СД 1В редких случаях

• Определение аутоантител к антигенам островковых  клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A)УДД 4УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • Для дифференциальной диагностики с СД 1В редких случаях

• Молекулярно-генетическое исследование мутацийУДД 5УУР C

• • Пациентам с нетипичной картиной СД 2
    • Для исключения моногенных типов СДВ редких случаях 

• Скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза
  • Всем пациентам СД 2
    • Для своевременного назначения необходимого лечения

• ОАКНезамедлительно при ургентных состояниях
• • Пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для исключения/подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии

• Б/х анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, ТГ, калий, натрий) УДД 5УУР C
  • Пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений

• Оценка рСКФУДД 5УУР C

• • Всем пациентам с диагностированным СД 2
    • Для определения функции почек

• ОАМУДД 5УУР C
• • Всем пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для уточнения наличия инфекции мочевых путей
• Определение альбумина/соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочиИсследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии воспалительных изменений в ОАМ или анализе мочи по Нечипоренко
• • Всем пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для верификации диабетической нефропатии

• Осмотр врача-офтальмолога УДД 5УУР C

• • Всех пациентов c СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год
    • Для выявления диабетических изменений сетчатки

• Осмотр стоп, оценка чувствительности и пальпаторное определение пульсации периферических артерий УДД 5УУР C

• • Всем пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для верификации возможных осложнений
• ЭКГ в покое УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с диагностированным СД 2 
    • Для скрининга сердечно-сосудистой патологии

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

• Выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год В зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), риска тяжелой гипогликемииУДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2
    • Для безопасной терапии, обеспечивающей профилактику/замедление прогрессирования осложнений СД

• Оценка избранных индивидуальных целей гликемического контроля 1-2 раза в годУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • С целью обеспечить надлежащую безопасность сахароснижающей терапии в зависимости от актуальной клинической ситуации
• Использовать амбулаторный гликемический профиль и стандартизированные показатели при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозыВремя в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазонаУДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2
    • Для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД

• Для пациентов, проводящих НМГ, после формулировки диагноза в качестве индивидуальных целей гликемического контроля указывать
  • HbA1c
  • Уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды
  • Рекомендуемое время в целевом диапазоне

Целевые уровни показателей липидного обмена

• Определить целевые уровни ХЛНП УДД 1УУР A
  • Пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей
    • Для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений

Целевые уровни показателей артериального давления

• Выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД УДД 2УУР B

• • Пациентам с СД 2 с учетом возраста и переносимости
    • Для снижения риска сердечно-сосудистых событий

• Для самоконтроля  глюкозы крови необходимо применять глюкометры  для индивидуального использованияИндивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности
• В условиях ЛПУ, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные)
• Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров)
• Доступные в настоящее время системы НМГ разделены на три категории:
  • НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ 
    • Позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно
    • Основное назначение: объективная оценка гликемического профиля (в т.ч. вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, обучение пациентов
    • Необходим параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки
  • НМГ в реальном времени
    • Отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в т.ч. вариабельность)
    • Имеют сигналы тревогиАктивируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии

• • • Необходим параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки
    • Некоторые модели передают данные на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для дистанционного наблюдения

• • Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) 
    • Отображает данные об уровне глюкозы только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору)
    • Предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в т.ч. вариабельность)
    • Не требуется калибровка

• Самоконтроль гликемии с помощью глюкометров УДД 2УУР B

• • Всем пациентам с СД 2 
    • Для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения

• Использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные)УДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 в условиях ЛПУ
    • Для контроля гликемии

• HbA1c 1 раз в 3 месяцаУДД 4УУР C
  • Пациентам с СД 2 
    • Для определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений 

• НМГ в «слепом» режиме УДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2
    • Для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях 

• НМГ в реальном времени или ФМГ УДД 2УУР B

• • Пациентам с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии
    • Для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля
    • Для снижения риска гипогликемии (в т.ч. тяжелой) и вариабельности гликемии
    • Для увеличения времени в целевом диапазоне
    • Для повышения качества жизни 

• Самоконтроль гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ УДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • Для оценки точности данных мониторирования и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения 

Рекомендации по питанию

• Рассматривать питание как часть терапевтического планаУДД 5УУР C
  • У всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии
    • Для достижения метаболических целей

• Ограничение калорийности рационаУДД 1УУР A

• • Всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением
    • Для умеренного снижения массы тела

• Не определять процентное соотношение калорий из белков, жиров и углеводовУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ
    • Для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля

• Максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров, умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков, неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) УДД 2УУР A
  • Пациентам с СД 2
    • Для снижения массы тела

• Учитывать потребление углеводовУДД 2УУР B

• • Пациентам с СД 2
    • Для достижения хорошего гликемического контроля 

• Проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц»УДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД)/ультракороткого действия (ИУКД)/сверхбыстрого действия (ИСБД)
    • Для определения дозы инсулина 

• Потреблять углеводы в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктовВ противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрийУДД 2УУР B

• • Пациентам с СД 2
    • Для поддержания общего здоровья 

• Не употреблять алкогольные напитки в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в суткиУДД 4УУР C
  • Пациентов СД 2
    • Для предупреждения гипогликемии

Рекомендации по физической активности

• Регулярная физическая активностьУДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2
    • Для улучшения гликемического контроля
    • Для снижения и поддержания массы тела
    • Для уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения
    • Для улучшения дислипидемии
    • Для повышения сердечно-сосудистой тренированности 

• Аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделюУДД 2УУР B
  • Пациентам с СД 2
    • Для получения стойкого эффекта 

 Общие принципы медикаментозной терапии

• Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2 является приоритетным при выборе тактики лечения

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

• На любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующую клиническую проблему пациента 

Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента

(1)Ограниченное число исследований проведено на популяции с преобладанием пациентов, имеющих указания на высокий риск АССЗ/множественные факторы риска CC3
(2)ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)

(1)Указания на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием 50% стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка

(2)См. «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента»

(3)Исследования сахароснижающих препаратов в этой популяции продолжаются

• У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, ХСН, ХБП вид сахароснижающего лечения может существенно влиять на индивидуальный прогноз
  • Включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечениюЕсли целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность замены на препараты иНГЛТ-2 и/или арГПП-1

• При назначении сахароснижающих препаратов необходимо
  • Учитывать противопоказания 
  • Использовать актуальные действующие инструкции по медицинскому применению

Длительность действия, кратность применения и дозы сахароснижающих препаратов 

• В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c, на старте лечения могут быть избраны
  • Либо монотерапия
  • Либо комбинированное лечениеСоставной частью которого в определенных клинических ситуациях будут являться иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтвержденными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП
• Мониторинг эффективности терапии по уровню НbА1с необходимо осуществлять каждые 3 месяца
• Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 месяцевУ лиц с низким риском целесообразно не позже, чем через 3 месяца
• При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетаний препаратов
• Значительная часть сахароснижающих препаратов доступна в составе готовых комбинаций
• Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения
• Целесообразно осуществлять 1 раз в 6-12 месяцев оценку соответствияПодтверждением прежних целей лечения или их изменением, определением наличия факторов риска АССЗ или АССЗ, ХБП, ХСН, ожирения и риска гипогликемий, наличия или отсутствия противопоказаний к проводимой терапии 
  • Проводимой сахароснижающей терапии
  • Прежних индивидуальных целевых значений гликемического контроля
  • Текущего состояния здоровья пациента 

• Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%

• • Лечение начинается с монотерапии
  • Приоритетным препаратом для большинства пациентов является метформин при отсутствии противопоказанийПри непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему назначаются другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. Предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий

• • Эффективный темп снижения НbA1c —  ≥ 0,5% за 6 мес. наблюдения

• Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%
  • В качестве стартовой терапии используют комбинацию 2 сахароснижающих препаратовПредпочтительны препараты с низким риском гипогликемий

• • Эффективный темп снижения НbA1c —  ≥ 1,0% за 6 мес. наблюдения
• Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%Данная ситуация характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности
  • Необходимо начинать инсулинотерапию/комбинацию инсулина с другими сахароснижающими препаратами
  • В дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии

• Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но отсутствуют выраженные симптомы метаболической декомпенсации

• • Лечение начинается с комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии
    • ПСМ, инсулин и арГПП-1 обеспечивают быстрый сахароснижающий эффект
    • иНГЛТ-2 оказывают значимый сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, но не используются при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью
    •  Эффективный темп снижения HbA1с — ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов 

• При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов 

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Примечания: + Рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;

1. За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности 
2. Включая аналоги инсулина

• Использовать метформин в качестве приоритетного препаратаПри отсутствии противопоказаний и хорошей переносимостиУДД 1УУР A

• • У большинства пациентов с СД 2
    • Для инициации сахароснижающей терапии 

• Использовать метформин в составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратовПри отсутствии противопоказаний и хорошей переносимостиУДД 1УУР A
  • У пациентов с СД 2
    • Для достижения целевых показателей гликемического контроля 

• Использовать раннюю комбинированную терапиюУДД 1УУР A
  • У части пациентов с СД 2
    • Для достижения стабильных целевых показателей гликемического контроля и получения дополнительных преимуществ

• Использование иНГЛТ-2 или арГПП-1Обладают доказанными сердечно-сосудистыми преимуществамиУДД 1УУР A
  • Показано пациентам СД 2 c АССЗ 
    • Для снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков

• Использовать иНГЛТ-2 в составе сахароснижающей терапииУДД 1УУР A
  • У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН 
    • Для снижения риска смерти и прогрессирования ХСН

• Применять иНГЛТ-2 или арГПП-1Обладают доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществамиУДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2 и ХБП 
    • Для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий

• Рассмотреть включение в состав терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 УДД 2УУР B
  • У пациентов с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска 
    • Для получения дополнительных преимуществ

• Учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина УДД 1УУР A

• • У пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения
    • Для снижения риска гипогликемий, увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ

Инсулинотерапия

• Пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2

(1)Перед введением следует тщательно перемешать

• Правила перевода пациента с одного инсулина на другой:
  • В случае разных МНН
    • Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина
    • Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группыНапример, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот

• • В случае одного и того же МНН
    • Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулинаПри доказанной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции у особых групп пациентов экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата

• • • Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН
• В случае развития нежелательных явлений при назначении инсулинотерапии/переводе с одного препарата инсулина на другойУхудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций
  • Обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

• Решение о переводе с одного препарата инсулина на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению

• Инициация инсулинотерапииУДД 5УУР C

• • Пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации
    • Для улучшения гликемического контроля

• Инициация инсулинотерапии УДД 1УУР A

• • Пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций 
    • Для улучшения гликемического контроля

Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при СД 2

(1)Кроме нерациональных комбинаций

• Назначить базальный инсулин, либо фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1 УДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2 при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций
    • Для улучшения гликемического контроля

• Учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулинаУДД 1УУР A

• • У пациентов с СД 2, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения
    • Для снижения риска гипогликемий, увеличения массы тела, получения дополнительных преимуществ

• Назначать аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия в качестве базального инсулина УДД 1УУР A
  • Пациентам с СД 2 
    • Для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии 

• Назначать готовые смеси ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовые комбинации ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия или фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 УДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни,  при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций
    • Для улучшения гликемического контроля

• Назначать интенсифицированную инсулинотерапию УДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина
    • Для достижения целевого уровня гликемического контроля

• Распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина —  50/50%
• Базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, а ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи
• Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов 
• Самоконтроль гликемии — не менее 4 раз в сутки

Замена продуктов по системе хлебных единиц1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов

• Использовать аналоги ИУКД (ИСБД) УДД 1УУР B

• • Пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии 
    • Для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии

• Интенсификация терапииПутем добавления ИКД (ИУКД, ИСБД) один раз в день, назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия, комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина УДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля
    • Для улучшения гликемического контроля

• Обучение, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активностиУДД 5УУР C
  • Пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии
    • Для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды

• Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно 
  • С учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище
    • До достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
• Ограничений в дозе инсулина не существует
• При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую
  • Базальный и прандиальный инсулин
  • Инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы
• Устройства для введения инсулина
  • Инсулиновые шприцы 100 ЕД/млКонцентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на инсулиновом шприце 

• • Инсулиновые шприц-ручкиГотовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами 

• • Инсулиновые помпы, в т.ч с НМГ

• Техника инъекций инсулина
  • ИКД вводится за 20–30 минут до приема пищи
    • При близком к нормальному уровню гликемии 
  • ИУКД (ИСБД) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости — сразу после приема пищи
    • При близком к нормальному уровню гликемии
  • Перед приемом пищи увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи
    • При повышенном уровне гликемии
  • Предпочтительные места п/к инъекций:
  • Живот 
    • Примерно 1 см выше лонного сочленения
    • Примерно 1 см ниже нижнего ребра
    • Примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. 
    • Не смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки у худых пациентовТолщина ПЖК уменьшается

• • • Не делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота

• • Передне-наружная часть верхней трети бедер
  • Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области
  • Средняя наружная (задняя) треть плеч
    • Обычно не используется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препаратаНевозможно сформировать складку кожи

• • При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина
    • Место введения человеческого ИКД — животВ этом месте всасывание инсулина самое быстрое

• • • НПХ-инсулины — ягодица/бедроЭти места имеют более медленную скорость всасывания

• • • ИУКД (ИСБД), аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия — все рекомендуемые места инъекций

• • Инсулин должен вводиться в здоровую ПЖК, следует избегать
    • Внутрикожных и в/м инъекций
    • Шрамов
    • Участков липодистрофии
  • Большие дозы инсулина (40-50 ЕД) следует делить на две инъекции в разные места
  • Чередовать места инъекцийСледующая инъекция минимум в 1 см от предыдущей

• • Инсулиновые шприц-ручки, картриджи для инсулиновых шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использованияВо избежание передачи инфекционных заболеваний 

• • Флаконы с инсулином/инсулиновые шприц-ручки для ежедневных инъекций могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недельИнсулин детемир — 6 недель, инсулин деглудек — 8 недель 

• • • Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°
    • Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру

• • НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать

• Использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек длиной 4-5 мм/6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглыУДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2
    •  Для минимизации риска в/м введения

• Однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев УДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2 
    • Для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий

• Визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина  не реже 1 раза в 6 месяцевУДД 2УУР A
  • У пациентов с СД 2
    • Для выявления липодистрофий

• Метаболическая (бариатрическая) хирургияУДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2 с ИМТ 35 кг/м², не достигающим целевого гликемического контроля на фоне оптимальной сахароснижающей терапии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии)32,5 кг/м²для азиатской популяции

• • • Для лечения заболевания 

• Метаболические хирургические операции проводятся квалифицированными врачами-хирургами, имеющими большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение на мнении мультидисциплинарной командыВключая врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/ врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости — других специалистовУДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2 
    • Для улучшения исходов 

• Проводить частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в суткиПри возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии необходимо постепенное снижение дозы/отмена препаратовУДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2 после проведения метаболических хирургических операций в раннем послеоперационном периоде 
    • Для оптимизации гликемического контроля

• Длительное (часто пожизненное) наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов, при необходимости восполнение дефицита витаминов / нутриентовУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 после проведения метаболических хирургических операций в послеоперационном периоде
    •  Для улучшения исходов 

Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка

Терапевтическое обучение

• Проведение обучающих мероприятийУДД 5УУР C

• • Всем пациентам с СД 2 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении не реже 1 раза в 3 года
    • Для повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии
    • Для снижения рисков развития тяжелой гипогликемии
    • Для достижения целевых показателей гликемического контроля
    • Для улучшения самостоятельного управления заболеванием

• Использовать для обучения специально разработанные структурированные программыУДД 1УУР A
  • Пациентам с СД 2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах
  • Пациентам с СД 2 на инсулинотерапии
  • Беременным женщинам с СД 2 
    • Для достижения целевых показателей гликемического контроля
    • Для профилактики развития и прогрессирования осложнений
    • Для экономии ресурсов 

• Проведение обучения специально подготовленными медицинскими работникамиВрачом-эндокринологом, медицинской сестрой, с возможным участием медицинского психолога и врача-диетологаУДД 3УУР B
• • Пациентам с СД  2
    • Для улучшения качества обучения

Обезболивание

• Общие принципы обезболивающей терапии у пациентов с СД 2 не отличаются от лиц общей популяцииЧаще всего эту терапию применяют при болевой форме диабетической нейропатии
• Медикаментозная терапия УДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2 с болевой формой диабетической нейропатии
    • Для купирования ее симптомов 

• Гипогликемия — основной лимитирующий фактор в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД 2
• Классификация гипогликемий:
  • Уровень 1: глюкоза плазмы 3,0-3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию
    • Указывают на риск развития гипогликемии
    • Требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия/отсутствия симптомов
  • Уровень 2: глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л, с симптомами/без
    • Клинически значимая гипогликемия
    • Требует немедленного купирования
  • Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона 
    • С нарушением когнитивных функцийВключая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому

• • • Требуют помощи другого лица для купирования

• Клиническая картина гипогликемии:
  • Вегетативные симптомы:
    • Сердцебиение
    • Дрожь
    • Бледность кожи
    • Потливость
    • Мидриаз
    • Тошнота
    • Сильный голод
    • Беспокойство
    • Тревога
    • Агрессивность
  • Нейрогликопенические симптомы:
    • Слабость
    • Нарушение концентрации
    • Головная боль
    • Головокружение
    • Сонливость
    • Парестезии
    • Нарушения зрения
    • Растерянность
    • Дезориентация
    • Дизартрия
    • Нарушение координации движений
    • Спутанность сознания
    • Кома

• Мероприятия по купированию гипогликемии начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/лУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 
    • Для профилактики развития тяжелой гипогликемии 

• Прием 10-20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемииНе требующей помощи другого лица, глюкоза < 3,9 ммоль/лУДД 4УУР C
• • Пациентам с СД 2
    • Для профилактики развития тяжелой гипогликемии

• В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы при развитии тяжелой гипогликемииУДД 4УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • Для восстановления сознания

• Введение 1 мг глюкагона п/к или в/м или 3 мг глюкагона интраназально при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозыУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2
    • Для восстановления сознания

• У пациентов с тяжелой гипогликемией наиболее часто встречаются повреждения сердечно-сосудистой и нервной систем, в связи чем необходимы 
  • Консультация врача-невролога
  • Консультация врача-кардиолога
  • Проведение дополнительных исследованийДля дифференциальной диагностики с другими состояниями с потерей сознания 

• • • МРТ головного мозга
    • ЭКГ
    • Холтеровское мониторирование ЭКГ
    • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 

• Принципы профилактики СД 2:
  • Активное выявление групп риска
  • Активное изменение образа жизни
  • Медикаментозная терапияВозможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у лиц с предиабетом, или ранее эти попытки уже были неуспешны

• Предиабет 
  • Нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: НГН и НТГ)

Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета

Опросник для пациентов FINDRISC

• Ежегодный скрининг развития СД 2УДД 5УУР C

• • Лицам с предиабетом
    • Для своевременного выявления заболевания

• Для скрининга могут быть использованы следующие тесты:
  • Глюкоза плазмы натощак или
  • ПГТТ с 75 г глюкозы или
  • HbA1c >6,0 и <6,4%Целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением уровня глюкозы плазмы натощак
• Недостатки ПГТТ :Является единственным способом выявления НТГ
  •  Время- и трудозатратность
    • Требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения
    • Необходима явка пациента натощак
    • Необходимо соблюдение определенных правил при его выполнении
  • Высокая вариабельность
• Преимущества HbA1c:Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.)
  • Не требует предварительного голодания, может быть проведен в любое время
  • Низкая вариабельность
  • Характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени

• Проводить скрининг СД 2 не реже 1 раза в 3 годаУДД 5УУР C
  • Лицам, имеющим нормальные значения глюкозы плазмы/HbA1c, но имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска, либо высокий риск СД 2 при проведении анкетирования
  • Лицам > 45 лет даже при отсутствии факторов риска
    • Для своевременного выявления заболевания 

• Проводить оценку и коррекцию сердечно-сосудистых факторов рискаУДД 5УУР C

• • Пациентам с предиабетом
    • Для снижения риска сердечно-сосудистых событий 

• Снижение массы тела на 5–7 % от исходной, увеличение физической активности до 150 мин в неделюУДД 2УУР A

• • Лицам с предиабетом
    • Для снижения риска развития СД 2 

• Применение метформинаОсобенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ  ≥ 35 кг/м² и у женщин с гестационным СД в анамнезеУДД 2УУР A
  • Пациентам с предиабетом, если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания 

• • • Для профилактики развития СД 2 

• HbA1c в крови 1 раз в 3 месяца УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с СД 2
    • Для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля  

• ОАКУДД 5УУР C

• • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для исключения/подтверждения наличия анемии

• Б/х анализ крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, общий кальций, общий белок, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, АСТ, АЛТ, общий билирубин)УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний

• Оценка рСКФУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для оценки функции почек 

• ОАМУДД 5УУР C

• • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для уточнения наличия инфекции мочевых путей

• Б/х анализ утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин)УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для оценки функции почек 

• Осмотры врачом-офтальмологомУДД 3УУР B

• • Всех пациентов c СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год
    • Для выявления диабетических изменений сетчатки
• Комплексное обследование стопВизуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп УДД 5УУР C
• • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий

• ЭКГ в покоеУДД 5УУР C

• • Всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
    • Для скрининга сердечно-сосудистой патологии 

• Дистанционное наблюдение врача-эндокринолога с применением телемедицинских технологийУДД 1УУР A
  • Пациентам с СД 2
    • Для динамического наблюдения и достижения целевых показателей гликемии

• Вопросы профилактики осложнений СД 2 и наблюдения за такими пациентами рассмотрены в соответствующих разделах

• Подробная диагностика, клиника и лечение изложены в соответствующих клинических рекомендациях

Определение

• Диабетическая нефропатия (ДН) 

• • Специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами
    • Развивается у 20-40% пациентов с СД 2
    • Типично развитие при длительности заболевания > 10 лет
    • Возможно более раннее развитие при неблагоприятных факторах
    • Повышает риск кардиоваскулярной патологии
• Хроническая болезнь почек (ХБП) 
  • Наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья

Классификация

• Оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФПризнана как наиболее полно отражающая количество и суммарный объем работы нефронов, в т.ч. связанной с выполнением неэкскреторных функций

Стадии ХБП по уровню СКФ

(1)Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется

• Выделяют три категории альбуминурии

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

(1)А/Кр – соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи

(2)СЭА – суточная экскреция альбумина

 (3)Включая нефротический синдром (СЭА >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

• Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:
  • ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А2
  • ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3
  • ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии)
  • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)
  • В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м²
    • Диагноз сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

Клиническая картина

• На стадии ХБП С1-3 А1-2 
  • Специфические симптомы отсутствуютРедко отмечают эпизоды повышения АД 

• На стадии ХБП С4-5 
  • Слабость
  • Сонливость
  • Быстрая утомляемость
  • Выраженные стойкие отеки
  • Стабильно повышенное АД
  • Тошнота
  • Рвота без облегчения состояния
• На стадии ХБП С3-5 А3 
  • Отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица
  • Снижение аппетита
  • Постоянно повышенное АД

Диагностика

• Оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или концентрации альбумина в разовой порции мочи и рСКФ при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в годУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 типа
    • Для выявления ДН

• Оценка потенциальных осложнений ХБПАГ, перегрузка объемом, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушенияУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м²
    • Для своевременной инициации их терапии

• Незамедлительное обращение к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологииУДД 5УУР C
  • Пациентам с СД 2 типа
    • Для определения этиологии и терапии

• Диагностика основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии
• У пациентов с СД 2 ДН может диагностироваться и при отсутствии ДР, а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии

Лечение

• Потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в суткиУДД 2УУР B

• • Недиализным небеременным пациентам с СД 2 с ХБП С3-5 и/или А3
    • Для замедления прогрессирования осложнения

• Ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной солиУДД 1УУР A
  • Пациентам с СД 2 и ХБП
    • Для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска

• Ограничение потребления калияУДД 3УУР B

• • Пациентам с СД 2 и ХБП
    • Для снижения риска гиперкалиемии
• Физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантностиУДД 3УУР B
  • Пациентам с СД 2 и ХБП
    • Для снижения риска прогрессирования ДН, общей и кардиоваскулярной смертности

• Оптимизировать контроль гликемииУ пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемииУДД 2УУР A
• • Пациентам с СД 2 
    • Для снижения риска или замедления прогрессирования ДН

• Применение иНГЛТ-2УДД 1УУР A

• • Пациентам  с СД 2 и ХБП с рСКФ≥30 мл/мин/1,73 м²
    • Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий 

• Применение арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)УДД 1УУР A
  • Пациентам  с СД 2 и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий
    • Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий 

• Оптимизировать контроль АДУДД 2УУР A

• • Пациентам с СД 2 
    • Для снижения риска или замедления прогрессирования ДН

• Прием иАПФ или БРАУДД 2УУР A

• • Небеременным пациентам с СД 2 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче ≥ 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м²
    • Для замедления прогрессирования ХБП 

• Контроль креатинина и калия сыворотки кровиУДД 3УУР B

• • Пациентам с СД 2, получающим иАПФ или БРА  и диуретики
    • Для оценки безопасности терапии

• Контроль соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина мочиУДД 4УУР C

• • Пациентам с СД 2 с альбуминурией, получающим иАПФ/БРА
    • Для оценки эффективности лечения и прогрессирования ХБП

• Не применять иАПФ или БРАУДД 3УУР B

• • Пациентам с СД 2 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной рСКФ
    • Для первичной профилактики ХБП

• Не применять комбинированную терапию иАПФ и БРАУДД 2УУР B

• • Пациентам с СД 2 и ХБП
    • Для избежания гиперкалиемии или острого почечного повреждения 

• Терапия осложнений ХБПУДД 5УУР C

• • Пациентам с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м²
    • Для замедления их прогрессирования

• Определить сроки и возможности заместительной почечной терапииУДД 1УУР A

• • Пациентам с СД 2 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²
    • Для ее плановой инициации

Профилактика 

• Возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения

Диспансерное наблюдение

• Диспансерное наблюдение включает
  • Мониторинг в зависимости от стадии ДН

Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Определение

• Диабетическая ретинопатия (ДР)Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии
• Специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
• Диабетический макулярный отек (ДМО)Может развиться при любой стадии ДР 
• Утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции

Патогенез

• Поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс) в условиях гипергликемии → образование тромбов в капиллярном русле → окклюзии капилляров сетчатки →  ишемия сетчатки → повышение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF → ДМО и неоваскуляризация

Эпидемиология

• Частота развития ДР определяется длительностью СД
  • Часто выявляется на момент постановки диагнозаТ.к. СД 2 может длительное время оставаться не диагностированным
• ДР регистрировалась у 13,5% пациентов с СД 2По данным Федерального регистра СД в РФ на 01.01.2021 г

Классификация

• Три основных стадии ДР
  • Непролиферативная 
  • Препролиферативная 
  • Пролиферативная 

Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии

• Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии по ETDRS (1991)Является самой полной на сегодняшний день классификацией, которая также может быть использована в клинической практике