Сахарный диабет 1 типа у детей

Определение Сахарный диабет Большая группа сложных метаболических заболеваний, характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени Вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия СД 1 типа Заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы С последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности Этиология и патогенез СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит к абсолютному дефициту инсулина Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью Клинически значимо при разрушении примерно 70-90% β-клеток СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия Генетическая предрасположенность Факторы окружающей среды Состояние иммунной системы Лежащие в основе СД1, остаются неясными Аутоиммунное разрушение β-клеток Сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется Клеточное и гуморальное звено иммунитета В ответ на первичное повреждение β-клеток и выделение антигенов островки инфильтрируются аутореактивными Т-лимфоцитами, что вызывает Аутоиммунную активацию Дальнейшее повреждение β-клеток По мере прогрессирования аутоиммунного процесса островки Лангерганса инфильтрируют моноциты и макрофаги, которые выделяют Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) Цитокины индуцируют апоптоз- запрограммированная гибель трансформированных или здоровых клеток Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток Свободные радикалы вызывают денатурацию белков с деструкцией β-клеток, учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток Ассоциированные с СД1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток К ним относятся АТ К глютаматдекарбоксилазе (GADA) К тирозинфосфатазе (IA-2A) К инсулину (IAA) К транспортеру цинка 8 (ZnT8A) Имеется возрастная диссоциация в появлении этих АТ IAA и GADA чаще обнаруживаются у детей в возрасте до 10 лет IA2 и ZnT8A – в более старшем возрасте Значение определения антител против островковых (ICA) в прогнозировании СД1, в дифференциальной диагностике с другими типами СД, с появлением биохимических антител, снизилось С учетом сложности стандартизации и выполнения исследования Подверженность развитию аутоиммунного СД1 определяется множеством генов Полногеномный поиск ассоциаций позволил выявить более 75 локусов, связанных с развитием СД1 На долю главного комплекса гистосовместимости (HLA) приходится около 50% всех участвующих генетических систем В РФ наиболее сильными предрасполагающими гаплотипами HLA-DR и DQ генов являются DRB1*04-DQA1*03:01-DQB1*03:02 DRB1*04-DQA1*03:01-DQB1*03:04 Гаплотипами среднего риска – DRB1*17(03)-DQA1*05:01-DQB1*02:01 DRB1*01-DQA1*01:01-DQB1*05:01 DRB1*16- DQA1*01:02-DQB1*05:02/4 Защитными – DRB1*15-DQA1*01:02-DQB1*06:02/8 DRB1*13-DQA1*01:03-DQB1*06:02/8 Существуют генетические различия в отношении риска СД1 в различных популяциях, в том числе на территории РФ С ростом заболеваемости СД1 в ряде стран наблюдается уменьшение относительного вклада в развитие СД1 наиболее сильных генотипов HLA Свидетельствует об увеличении роли факторов внешней среды Среди других генов самый высокий вклад в формирование подверженности к СД1 вносят гены INS PTPN22 IL2RA Они участвуют в формировании аутоиммунитета в отношении островковых β-клеток Экологические триггеры Инфекционные Алиментарные Химические Инициируют разрушение β-клеток, остаются неизвестными Имеются данные о потенциальном влиянии на возникновение островкового аутоиммунитета и/или СД1 в отношении Энтеровирусной (вирус Коксаки) и ротавирусной инфекции Раннего введения глютена и смесей на основе цельного коровьего молока и др Вместе с тем имеющихся данных недостаточно для формирования определенных профилактических рекомендаций Эпидемиология Согласно данным международной федерации сахарного диабета (IDF) на 2021 год В мире общее число детей и подростков (до 19 лет) с СД1 составляет более 1,2 млн. человек Из них более половины (54%) – дети до 15 лет Заболеваемость СД1 растет с каждым годом, ежегодно заболевает Более 108 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет Более 41 тыс. подростков в возрасте от 15 до 19 лет СД1 является наиболее распространённым типом СД у детей В большинстве стран мира на долю СД1 у детей приходится до 90% всех случаев диабета Среди всех возрастов распространенность СД1 составляет от 5 до 10% Заболеваемость СД1 у детей значительно варьирует в различных странах Более чем 50 на 100 тыс. детского населения в Финляндии До 2-3 случаев на 100 тыс. детского населения в странах Юго-Восточной Азии Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата У девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов Общая численность пациентов с СД1 в возрасте до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2023 г. составила 61 318 чел. (208 на 100 тыс. детского населения) Заболеваемость 8 009 (28 на 100 тыс. детского населения) Распространенность СД1 в 2023 гг. у детей составила 177 на 100 тыс. детского населения У подростков – 376 на 100 тыс. подросткового населения Заболеваемость СД1 у детей в 2022 г. составила 27 на 100 тыс. детского населения У подростков – 36 на 100 тыс. подросткового населения В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости СД1 в детском возрасте Особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом В ряде стран наблюдается непропорционально высокое нарастание заболеваемости СД1 у детей в возрасте моложе 5 лет МКБ E10.1 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом E10.2 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек E10.3 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз E10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения E10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями E10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями E10.8 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями E10.9 – Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений Пример формулировки диагноза Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (код по МКБ-10: E10.9) Классификация Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2022) Тип сахарного диабета I. Сахарный диабет 1 типа Иммуноопосредованный (характеризуется наличием одного или более аутоиммунных маркеров) Идиопатический II. Сахарный диабет 2 типа С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью III. Другие специфические типы Наиболее распространенные моногенные формы Генетические дефекты действия инсулина Болезни экзокринной функции поджелудочной железы Эндокринопатии СД, индуцированный приемом лекарственных препаратов или химическими веществами Инфекции Редкие формы иммунологически опосредованного СД Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД IV. Гестационный СД Возникает во время беременности* *Кроме манифестного СД В отличие от утвержденной в Российской Федерации классификации МКБ-10 В отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД) В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию ISPAD 2018 г С учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10 Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено Тяжесть СД определяется наличием осложнений Характеристика которых указана в диагнозе В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны После полной формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля См. в разделе 3.1 Оценка и целевые показатели гликемического контроля О рекомендации Оригинальная версия - Сахарный диабет 1 типа у детей Кодирование по МКБ: E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений GADA – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе) IAA – Insulin Autoantibodies (аутоантитела к инсулину) IA-2A – Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies (аутоантитела к тирозинфосфотазе) ICA – Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies (аутоантитела к структурам островковых клеток) HbA1c – гликированный гемоглобин HLA – Human Leukocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный антиген) ZnT8A – Zinc Transporter 8 Autoantibodies (аутоантитела к транспортеру цинка 8) АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТ – антитела АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВРС – вариабельность ритма сердца ВВД – время выше целевого диапазона ВНД – время ниже целевого диапазона ВЦД – время в целевом диапазоне ГК – глюкоза крови ДЗН – диск зрительного нерва ДКА – диабетический кетоацидоз ДМО – диабетический макулярный отек ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДН – диабетическая нефропатия ДПП – диабетическая периферическая полинейропатия ДР – диабетическая ретинопатия ИМТ – индекс массы тела ИДД – инсулин длительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) ИКД – инсулин короткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИСБД – инсулин сверхбыстрого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИСДД – инсулин сверхдлительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) ИУКД – инсулин ультракороткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) КАН – кардиоваскулярная форма автономной нейропатии ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности МИИ – множественные инъекции инсулина МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование НМГ – непрерывное мониторирование глюкозы НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина НПХ – нейтральный протамин Хагедорна НСД – неонатальный сахарный диабет ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации СД – сахарный диабет СД1 – сахарный диабет 1 типа СД2 – сахарный диабет 2 типа СКФ – скорость клубочковой фильтрации УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФМГ – флеш-мониторирование глюкозы ЧСС – частота сердечных сокращений ХБП – хроническая болезнь почек ХЕ – хлебная единица ЭКГ – электрокардиография