Сахарный диабет 1 типа

• Сахарный диабет 
  • Большая группа сложных метаболических заболеваний, характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений
  • Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени
    • Вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена
  • У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия

• СД 1 типа 
  • Заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы
    • С последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности

• СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит к абсолютному дефициту инсулина
  • Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью 
  • Клинически значимо при разрушении примерно 70-90% β-клеток

• СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия 
  • Генетическая предрасположенность
  • Факторы окружающей среды
  • Состояние иммунной системы
    • Лежащие в основе СД1, остаются неясными

• Аутоиммунное разрушение β-клеток 
  • Сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется 
    • Клеточное и гуморальное звено иммунитета
  • В ответ на первичное повреждение β-клеток и выделение антигенов островки инфильтрируются аутореактивными Т-лимфоцитами, что вызывает 
    • Аутоиммунную активацию 
    • Дальнейшее повреждение β-клеток
• По мере прогрессирования аутоиммунного процесса островки Лангерганса инфильтрируют моноциты и макрофаги, которые выделяют 
  • Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α)
    • Цитокины индуцируют апоптоз- запрограммированная гибель трансформированных или здоровых клеток
  • Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы
    • Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток
    • Свободные радикалы вызывают денатурацию белков с деструкцией β-клеток, учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток

• Ассоциированные с СД1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток
  • К ним относятся АТ
    • К глютаматдекарбоксилазе (GADA)
    • К тирозинфосфатазе (IA-2A)
    • К инсулину (IAA) 
    • К транспортеру цинка 8 (ZnT8A)
  • Имеется возрастная диссоциация в появлении этих АТ
    • IAA и GADA чаще обнаруживаются у детей в возрасте до 10 лет
    • IA2 и ZnT8A – в более старшем возрасте
  • Значение определения антител против островковых (ICA) в прогнозировании СД1, в дифференциальной диагностике с другими типами СД, с появлением биохимических антител, снизилось
    • С учетом сложности стандартизации и выполнения исследования

• Подверженность развитию аутоиммунного СД1 определяется множеством генов
  • Полногеномный поиск ассоциаций позволил выявить более 75 локусов, связанных с развитием СД1
  • На долю главного комплекса гистосовместимости (HLA) приходится около 50% всех участвующих генетических систем 
  • В РФ наиболее сильными предрасполагающими гаплотипами HLA-DR и DQ генов являются
    • DRB1*04-DQA1*03:01-DQB1*03:02
    • DRB1*04-DQA1*03:01-DQB1*03:04
    • Гаплотипами среднего риска – DRB1*17(03)-DQA1*05:01-DQB1*02:01
    • DRB1*01-DQA1*01:01-DQB1*05:01
    • DRB1*16- DQA1*01:02-DQB1*05:02/4
    • Защитными – DRB1*15-DQA1*01:02-DQB1*06:02/8
    • DRB1*13-DQA1*01:03-DQB1*06:02/8
  • Существуют генетические различия в отношении риска СД1 в различных популяциях, в том числе на территории РФ 
  • С ростом заболеваемости СД1 в ряде стран наблюдается уменьшение относительного вклада в развитие СД1 наиболее сильных генотипов HLA
    • Свидетельствует об увеличении роли факторов внешней среды

• Среди других генов самый высокий вклад в формирование подверженности к СД1 вносят гены 
  • INS 
  • PTPN22
  • IL2RA
    • Они участвуют в формировании аутоиммунитета в отношении островковых β-клеток

• Экологические триггеры
  • Инфекционные
  • Алиментарные 
  • Химические
    • Инициируют разрушение β-клеток, остаются неизвестными
  • Имеются данные о потенциальном влиянии на возникновение островкового аутоиммунитета и/или СД1 в отношении
    • Энтеровирусной (вирус Коксаки) и ротавирусной инфекции
    • Раннего введения глютена и смесей на основе цельного коровьего молока и др
  • Вместе с тем имеющихся данных недостаточно для формирования определенных профилактических рекомендаций

• Согласно данным международной федерации сахарного диабета (IDF) на 2021 год
  • В мире общее число детей и подростков (до 19 лет) с СД1 составляет более 1,2 млн. человек 
    • Из них более половины (54%) – дети до 15 лет
  • Заболеваемость СД1 растет с каждым годом, ежегодно заболевает
    • Более 108 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет
    • Более 41 тыс. подростков в возрасте от 15 до 19 лет 

• СД1 является наиболее распространённым типом СД у детей 
  • В большинстве стран мира на долю СД1 у детей приходится до 90% всех случаев диабета
  • Среди всех возрастов распространенность СД1 составляет от 5 до 10%

• Заболеваемость СД1 у детей значительно варьирует в различных странах
  • Более чем 50 на 100 тыс. детского населения в Финляндии
  • До 2-3 случаев на 100 тыс. детского населения в странах Юго-Восточной Азии

• Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата 
  • У девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков
  • К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов

• Общая численность пациентов с СД1 в возрасте до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2023 г. составила 61 318 чел. (208 на 100 тыс. детского населения)
  • Заболеваемость 8 009 (28 на 100 тыс. детского населения)
• Распространенность СД1 в 2023 гг. у детей составила 
  • 177 на 100 тыс. детского населения
  • У подростков – 376 на 100 тыс. подросткового населения
• Заболеваемость СД1 у детей в 2022 г. составила 
  • 27 на 100 тыс. детского населения
  • У подростков –  36 на 100 тыс. подросткового населения 

• В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости СД1 в детском возрасте
  • Особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом
    • В ряде стран наблюдается непропорционально высокое нарастание заболеваемости СД1 у детей в возрасте моложе 5 лет

• E10.1 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом
• E10.2 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек
• E10.3 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз
• E10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями
• E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения
• E10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями
• E10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями
• E10.8 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями
• E10.9 – Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений
• Пример формулировки диагноза
  • Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (код по МКБ-10: E10.9)

 Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2022)

• В отличие от утвержденной в Российской Федерации классификации МКБ-10
  • В отечественной и зарубежной практике используются термины 
    • СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД)
    • СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД)

• В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД 
  • В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию ISPAD 2018 г
    • С учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10

• Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено
  • Тяжесть СД определяется наличием осложнений
    • Характеристика которых указана в диагнозе

• В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны
  • После полной формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля См. в разделе 3.1 Оценка и целевые показатели гликемического контроля

• Оригинальная версия — Сахарный диабет 1 типа у детей
• Кодирование по МКБ: E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Дети 
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

• GADA – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе)
• IAA – Insulin Autoantibodies (аутоантитела к инсулину)
• IA-2A – Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies (аутоантитела к тирозинфосфотазе)
• ICA – Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies (аутоантитела к структурам островковых клеток)
• HbA1c – гликированный гемоглобин
• HLA – Human Leukocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный антиген)
• ZnT8A – Zinc Transporter 8 Autoantibodies (аутоантитела к транспортеру цинка 8)
• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• АТ – антитела
• АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация
• ВРС – вариабельность ритма сердца
• ВВД – время выше целевого диапазона
• ВНД – время ниже целевого диапазона
• ВЦД – время в целевом диапазоне                                                                  
• ГК – глюкоза крови
• ДЗН – диск зрительного нерва
• ДКА – диабетический кетоацидоз
• ДМО – диабетический макулярный отек
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ДН – диабетическая нефропатия
• ДПП – диабетическая периферическая полинейропатия
• ДР – диабетическая ретинопатия
• ИМТ – индекс массы тела
• ИДД – инсулин длительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)
• ИКД – инсулин короткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)
• ИСБД – инсулин сверхбыстрого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)
• ИСДД – инсулин сверхдлительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)
• ИУКД – инсулин ультракороткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)
• КАН – кардиоваскулярная форма автономной нейропатии
• ЛПВП – липопротеины высокой плотности
• ЛПНП – липопротеины низкой плотности
• МИИ – множественные инъекции инсулина
• МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МНН – международное непатентованное наименование
• НМГ – непрерывное мониторирование глюкозы
• НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина
• НПХ – нейтральный протамин Хагедорна
• НСД – неонатальный сахарный диабет
• ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
• рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
• СД – сахарный диабет
• СД1 – сахарный диабет 1 типа
• СД2 – сахарный диабет 2 типа
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ФМГ – флеш-мониторирование глюкозы
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ХБП – хроническая болезнь почек
• ХЕ – хлебная единица
• ЭКГ – электрокардиография