Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический

• Сахарный диабет (СД)
  • Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов

• Диабетическая ретинопатия (ДР) Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии
  • Специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани

• Диабетический макулярный отек (ДМО) 
  • Утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции

• Диабетическая ретинопатия (ДР) 
  • Входит в группу ишемических ретинопатий, характеризующихся
    • Значительным нарушением капиллярной перфузии
    • Развитием внутриглазных новообразованных сосудов
    • Ретинальным отеком
• Основные проявления диабетического поражения сетчатки
  • Окклюзия Окклюзия сосудов — причина появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов
    • Поражает периферические отделы сетчатки
  • Отек
    • Преобладает в макулярной зоне

• В условиях гипергликемии возникает каскад патологических биохимических процессов
  • В результате образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, вызывающие
    • Повреждение сосудистой стенки
    • Гибель эндотелиальных клеток
• Поражению эндотелия сосудов способствует также
  • Резкое усиление ретинального кровотока в условиях гипергликемии Эндотелиальный стресс
  • Воздействие свободных радикалов

• Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию
  • Воспалительных цитокинов Интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли
  • Хемокинов
  • Молекул клеточной адгезии
    • Приводят к миграции лейкоцитов и лейкостазу

• Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции приводят к:
  • Окклюзии капилляров
  • Ретинальной ишемии
    • Запускает повышенную экспрессию эндотелиального фактора роста сосудов Один из самых значимых звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека (ДМО) и ДР

• Открытие шунтов – интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) 
  • В ответ на значительное снижение кровоснабжения усугубляет ситуацию
    • Т.к. перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки

• Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует
  • Развитию макулярного отека и неоваскуляризации
• VEGF, воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов
  • Способствует повышению сосудистой проницаемости
    • Усиливается экссудация и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки
• При превышении потенциальных возможностей диффузии пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкости Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки
  • Возникают клинические признаки макулярного отека

• Значимое влияние на развитие ДМО оказывает
  • Увеличение выработки провоспалительных цитокинов выше критического уровня
  • Активация мюллеровских клеток
• Повышенная экспрессия VEGF инициирует процесс ангиогенеза — упорядоченную последовательность сложных процессов:
  • Активация эндотелиальных клеток и изменение их формы
  • Перицеллюлярная секреция протеаз и деградация внеклеточного матрикса
  • Пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, инвазия ими внеклеточного матрикса
  • Дифференцировка тяжей мигрирующих эндотелиальных клеток в новообразованные сосуды, имеющие просвет, но лишенные базальной мембраны
• Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела
  • Стенка новообразованного сосуда неполноценна → выход за его пределы компонентов плазмы и цельной крови → разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации
• Развивается отслойка стекловидного тела
  • Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная
  • В этот момент происходит разрыв новообразованных сосудов с развитием кровоизлияний
    • Преретинальных — перед поверхностью сетчатки 
    • Витреальных — в полость стекловидного тела

• При рецидивирующих кровоизлияниях, рубцевании задних отделов стекловидного тела 
  • Образуются  патологические витреоретинальные сращения
    • Могут вызвать тракционную отслойку сетчатки

• В дальнейшем возможно разрастание новооб­разованных сосудов по радужной оболочке (ру­беоз) и в углу передней камеры с:
  • Развитием неоваскулярной глаукомы
  • Некупируемым повышением внутриглазного давления (ВГД)

• 5 основных процессов в развитии ДР:
  • Формирование микроаневризм
  • Патологическая сосудистая проницаемость
  • Сосудистая окклюзия
  • Неоваскуляризация и фиброзная пролиферация
  • Сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела

• Диабетическая ретинопатия (ДР) 
  • Основная причина слепоты у трудоспособного населения развитых стран 
  • Входит в число ведущих причин снижения зрения в возрастной группе > 65 лет
• Слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции 
• За последние три десятилетия распространенность СД существенно возросла
  • В странах с любым уровнем дохода
    • Отражает рост числа людей с избыточным весом/ожирением во всем мире
• Глобальная распространенность диабета выросла с 4,7% в 1980 году до 8,5% в 2014 году 
• Основные причины снижения зрения 
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)
  • Диабетический макулярный отек (ДМО) 
• В Висконсинском эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД 
  •  При СД 1 типа с длительностью заболевания > 20 лет
    •  ДР диагностируется более чем у 88% пациентов
  • При СД 2 типа в группе пациентов с 15-20-летним стажем диабета 
    • Отмечается наибольшая распространенность — 65,2%
  • При некомпенсированном СД симптомы ДР
    • Встречаются практически в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД 
  • Статистически достоверного различия частоты заболеваемости ДР между мужчинами и женщинами не выявлено Несколько большее абсолютное число женщин обусловлено их большей обращаемостью к врачам и заботой о собственном здоровье

• Результаты глобального метаанализа показали В США, Европе, Австралии и Азии
  • У каждого третьего больного СД наблюдалась какая-либо ДР (34,6%)
  • У каждого десятого была угрожающая потерей зрения форма — ПДР и/или ДМО (10,2%)

• В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 млн взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию
  • 17 млн с ПДР
  • 20 млн с ДМО
  • 28 млн с угрожающей потерей зрения ДР
• В 2015 г. 145 млн человек имели ДР
  • В т.ч.  45 млн человек – на стадии, угрожающей потерей зрения
• В РФ в 2016 г. распространенность ДР составила
  • При СД 1 типа – 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых)
  • При СД 2 типа – 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых)
• Структура новых случаев ДР: 
  • Непролиферативная стадия
    • При СД 1 типа – 71,4%
    • При СД 2 типа – 80,3%
  • Препролиферативная ДР (ППДР)
    • При СД 1 типа – 16,4%
    • При СД 2 типа – 13,8%
  • ПДР
    • При СД 1 типа – 12,1%
    • При СД 2 типа –  5,8%
  • Терминальная 
    • При СД 1 типа – 0,2%
    • При СД 2 типа – 0,1%
• Число пациентов с ДР в РФ на 31.12.2017 г. — превысило 580000 человек
• В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз

• H36.0 — Диабетическая ретинопатия
• E10.3 — Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз
• E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз
• Е12.3 — Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с поражением глаз
• E13.3 — Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз
• Е14.3 — Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз

• Классификация ДР выделяет три основных стадии заболевания: Предложена Kohner E. и Porta M. (1991)
  • Непролиферативная ДР
  • Препролиферативная ДР
  • Пролиферативная ДР 

Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР

Классификация и клинические проявления ДР ETDRS (1991) Является самой полной классификацией на сегодняшний день, может быть использована в клинической практике

• Диабетическая макулопатия, в т.ч. ДМО, возможна на любой стадии ДР В настоящее время не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии и ДМО
• Основные клинические формы поражения:
  • ДМО или отечная макулопатия
    • Локальный изолированный прорыв внутреннего гематоретинального барьера (группа микроаневризм) с нарушением ауторегуляции (фокальный отек)
    • Гиперпроницаемость капилляров в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (диффузный отек)
  • Тракционная макулопатия
    • Нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (тракционный отек)
  • Ишемическая макулопатия
    • Окклюзия капилляров (ишемический отек)
• При значительных размерах интраретинальных полостей скопления жидкости отек называют кистовидным
• Критерии клинически значимого ДМО:
  • Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, захватывающие центр макулы
  • Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, расположенные ближе 500 мкм от центра макулы, но на него не распространяющиеся
  • Утолщение сетчатки площадью 1 ДЗН или более, расположенное хотя бы частично, ближе 1 диаметра диска от центра макулы
• Принято выделять также ДМО с вовлечением или без вовлечения центра
• Макулярный отек с вовлечением центра определяется как утолщение сетчатки (ретинальный отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм

• Оригинальная версия — Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический
• Кодирование по МКБ: H36.0, E10.3, E11.3, E12.3, E14.3, E13.3
• Год утверждения (частота пересмотра): 2023
• Пересмотр не позднее: 2025
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Российская ассоциация эндокринологов

• АД — артериальное давление
• ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
• ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
• ГКС — глюкокортикостероиды
• ДЗН — диск зрительного нерва
• ДМО — диабетический макулярный отек
• ДР — диабетическая ретинопатия
• ИРМА — интраретинальные микрососудистые аномалии
• ИФА — иммуноферментный анализ
• МКБ 10 — международная классификация 10-го пересмотра
• НПДР — непролиферативная диабетическая ретинопатия                                                          
• ОКТ — оптическая когерентная томография
• ОКТ-А — оптическая когерентная томография в режиме ангиографии
• ППДР — препролиферативная диабетическая ретинопатия
• ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия
• ПЦР — полимеразная цепная реакция
• РНК — рибонуклеиновая кислота
• СД — сахарный диабет
• ФАГ — флюоресцентная ангиография
• ХБП — хроническая болезнь почек
• ETDRS — Еarly Тreatment Diabetic Retinopathy Study – Исследование [по изучению] раннего лечения ДР
• HbA1c — hemoglobin A1c, гликированный гемоглобин A1c
• ICAM-1 — intercellular adhesion molecule-1, молекула межклеточной адгезии 1-го типа
• PIGF — placental growth factor,плацентарный фактор роста
• VCAM-1 — vascular cell adhesion molecule-1, молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа
• VEGF — vascular endothelial growth factor, сосудистый эндотелиальный фактор роста