Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический

• Сахарный диабет (СД)

• • Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов
  • Хроническая гипергликемия при СД сопровождается
    • • Повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов

• Диабетическая ретинопатия (ДР)

• • Специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
  • Одно из проявлений генерализованной микроангиопатии

• Диабетический макулярный отек (ДМО)

• • Утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции

• Диабетическая ретинопатия

• • Заболевание, входящее в группу ишемических ретинопатий, которые характеризуются
    • Значительным нарушением капиллярной перфузии
    • Развитием внутриглазных новообразованных сосудов
    • Ретинальным отеком

• Окклюзия и отек

• • Основные патологические проявления диабетического поражения сетчатки
  • Окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки
  • Отек преобладает в макулярной зоне

• Окклюзия сосудов

• • Причина появления неперфузируемых зон сетчатки
    • Стимулируют выброс  ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов

• В условиях гипергликемии возникает каскад патологических биохимических процессов

• • Образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, вызывающие
    • Повреждение сосудистой стенки
    • Гибель эндотелиальных клеток

• Поражению эндотелия сосудов способствует

• • Резкое усиление ретинального кровотока Эндотелиальный стресс
    • В условиях гипергликемии
  • Воздействие свободных радикалов

• Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию

• • Воспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, ФНО
  • Хемокинов
  • Молекул клеточной адгезии Intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1, vascular cell adhesion molecule-1 – VCAM-1
    • Которые приводят к миграции лейкоцитов и лейкостазу
• Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции 
  • Окклюзия капилляров и ретинальная ишемия
    • Запускается повышенная экспрессия эндотелиального фактора роста сосудов Vascular endothelial growth factor – VEGF. Один из самых значимых звеньев в патогенезе ДМО и ДР

• Открытие шунтов — интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА)

• • В ответ на значительное снижение кровоснабжения усугубляет ситуацию
    • Перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки

• Увеличение выработки VEGF выше критического уровня

• • Развитие макулярного отека и неоваскуляризации

• VEGF воздействует на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов

• • Повышается сосудистая проницаемость
    • Усиление экссудации и накопления экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки

• Жидкость проходя через стенку капилляров

• • В норме реабсорбируется
    • Пигментным эпителием Наружный гематоретинальный барьер
    • Соседними капиллярами сетчатки

• При превышении потенциальных возможностей диффузии пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкости

• • Возникают клинические признаки макулярного отека

• Значимое влияние на развитие ДМО оказывает

• • Увеличение выработки провоспалительных цитокинов выше критического уровня
  • Активация мюллеровских клеток
• Повышенная экспрессия VEGF инициирует процесс ангиогенеза ,что представляет собой упорядоченную последовательность сложных механизмов
  • Активация эндотелиальных клеток и изменение их формы
  • Перицеллюлярная секреция протеаз и деградация внеклеточного матрикса
  • Пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, инвазия ими внеклеточного матрикса
  • Дифференцировка тяжей мигрирующих эндотелиальных клеток в новообразованные сосуды, имеющие просвет, но лишенные базальной мембраны

• Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела

• • Их стенка неполноценна, что приводит к выходу за его пределы компонентов плазмы и цельной крови
    • Стимуляция разрастания соединительной ткани в зонах неоваскуляризации

• Соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела 

• • Развивается отслойка стекловидного тела

• При разрыве отслойки стекловидного тела

• • Происходит разрыв новообразованных сосудов с развитием кровоизлияний
    • Преретинальных Перед поверхностью сетчатки
    • Витреальных В полость стекловидного тела

• При рецидивирующих кровоизлияниях, рубцевании задних отделов стекловидного тела

• • Образуются патологические витреоретинальные сращения
    • Могут вызывать тракционную отслойку сетчатки

• В дальнейшем возможно

• • Разрастание новообразованных сосудов по радужной оболочке (рубеоз) и в углу передней камеры
    • Развитие неоваскулярной глаукомы
    • Некупируемое повышение ВГД

• Пять основных процессов в развитии ДР

• • Формирование микроаневризм
  • Патологическая сосудистая проницаемость
  • Сосудистая окклюзия
  • Неоваскуляризация и фиброзная пролиферация
  • Сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела
    

    

• Диабетическая ретинопатия — основная причина слепоты у трудоспособного населения развитых стран

• • Ведущая причина снижения зрения
    • В возрасте старше 65 лет

• Слепота у больных с СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции

• Распространенность СД за последние три десятилетия стандартизированная по возрасту
  • Существенный рост в странах с любым уровнем дохода
    • Что отражает рост числа людей с избыточным весом или ожирением во всем мире

• Глобальная распространенность диабета выросла

• • С 4,7% в 1980 году
  • До 8,5% в 2014 году

• Основная причина снижения зрения при СД

• • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)
  • Диабетический макулярный отек (ДМО)

• Висконсинское эпидемиологическое исследование

• • Корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД
  • СД 1 типа с длительностью заболевания более 20 лет
    • ДР более чем у 88% пациентов
  • СД 2 типа наибольшая распространенность при длительности 15-20 лет
    • 65,2% пациентов
  • При некомпенсированном СД симптомы ДР в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД
  • На каком-то этапе жизни более чем у трети людей с СД разовьется ДР

• Различия частоты заболевания ДР между мужчинами и женщинами

• • • Не выявлено Несколько большее абсолютное число женщин с ДР из-за большей обращаемости к врачам и заботе о собственном здоровье
• Результаты глобального метаанализа В США, Европе, Австралии и Азии
  • У каждого третьего больного СД (34,6%)
    • Какая-либо ДР
  • У каждого десятого (10,2%)
    • Угрожающая потерей зрения форма (ПДР и/иди ДМО)

• В 2010 году в мире

• • Какая либо ретинопатия более 92 млн взрослых
  • ПДР — 17 млн
  • ДМЛ — 20 млн
  • Угрожающая потерей зрения ДР — 28 млн

• В 2015 году

• • ДР у 145 млн человек
    • В т.ч. на стадии, угрожающей потерей зрения — 45 млн

• Распространенность ДР в РФ в 2016 году

• • СД 1 типа — 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых)
  • СД 2 типа — 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых)

• Структура новых случаев ДР

• • Непролиферативная стадия 
    • СД 1 типа — 71,4%
    • СД 2 типа — 80,3%
  • Препролиферативная ДР (ППДР) 
    • СД 1 типа — 16,4%
    • СД 2 типа — 13,8%
  • ПДР
    • СД 1 типа — 12,1%
    • СД 2 типа — 5,8%
  • Терминальная
    • СД 1 типа — 0,2%
    • СД 2 типа — 0,1%

• Официальная статистика на 31.12.2017

• • Число пациентов с ДР в РФ превысило 580000 человек
• В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз

• H36.0 — Диабетическая ретинопатия

• E10.3 — Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз

• E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз

• Е12.3 — Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с поражением глаз

• E13.3 — Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз
• Е14.3 — Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз

• Стадии заболевания по Kohner E. и Porta M. (1991)

• • Непролиферативная ДР
  • Препролиферативная ДР
  • Пролиферативная ДР
• Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР

Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР

• Классификация Исследовательской группы по изучению раннего лечения ДР 1991 года Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – ETDRS

Классификация и клинические проявления ДР ETDRS (1991)

• Клинические формы диабетической макулопатии В настоящее время не существует общепризнанной классификации. Диабетическая макулопатия, в том числе ДМО, возможна на любой стадии ДР 
  • ДМО (Отечная макулопатия)
    • Фокальный отек — локальный изолированный прорыв внутреннего гематоретинального барьера (группа микроаневризм) с нарушением ауторегуляции
      

      

      
      

      

      • Диффузный отек — гиперпроницаемость капилляров в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера
        

        

        
        

        

  • Тракционная макулопатия
    • Тракционный отек — нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки
  • Ишемическая макулопатия
    • Ишемический отек — окклюзия капилляров
  • Кистовидный отек
    • При значительных размерах интраретинальных полостей скопления жидкости
      

      

      
      

      

• Клинически значимое ДМО  (ETDRS)
  • Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, захватывающие центр макулы
  • Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, расположенные ближе 500 мкм от центра макулы, но на него не распространяющиеся
  • Утолщение сетчатки площадью 1 ДЗН или более, расположенное хотя бы частично, ближе 1 диаметра диска от центра макулы

• Выделяют ДМО

• • С вовлечением центра
    • Утолщение сетчатки (ретинальный отек), затрагивающий центральную зону диаметром в 1000 мкм
  • Без вовлечения центра

• Изменения на глазном дне развиваются последовательно

• • От состояний, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов
  • До появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани

• Осложненные формы пролиферативной ДР

• • Рубеоз радужки
    • Вторичная неоваскулярная глаукома
  • Кровоизлияния
    • Преретинальные
    • Интравитреальные
  • Тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт

Диабетическая макулопатия

• Диабетическая макулопатия

• • Поражение области желтого пятна на любой стадии СД
  • Основная причина снижения зрения

• Биомикроскопия глазного дна

• • Деформация или утрата фовеолярного рефлекса
  • Утолщение сетчатки в макулярной зоне
  • Отложение липидных экссудатов

• Длительно существующий макулярный отек приводит к изменениям сетчатки

• • Кистовидные
  • Фиброзные
  • Атрофические

• Ишемическая макулопатия

• • Резкое нарушение кровотока перифовеолярной зоны
  • Практически не проявляет себя при офтальмоскопии
  • Предположение наличия
    • Несоответствие между низкой остротой зрения и незначительными изменениями на глазном дне в области желтого пятна
  • Достоверная оценка
    • Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в сосудистом режиме (ОКТ-ангиография)
    • Флюоресцентная ангиография
  • Дает наихудший прогноз в отношении остроты зрения

• Тракционная макулопатия

• • Развивается вследствие
    • Нарушения витреоретинальных взаимоотношений (вертикальные тракции)
    • Плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (горизонтальные тракции)
  • Биомикроскопия
    • Патологические макулярные рефлексы
    • Деформация ретинальных структур
  • Возможно появление ретинального отека (тракционный отек)

Транзиторная диабетическая ретинопатия

• Развивается на фоне быстрого снижения уровня гликемии

• • При выраженной декомпенсацией СД

• Характеризуется доброкачественным течением

• Для правильной трактовки офтальмоскопической картины и постановки диагноза

• • Тщательный сбор анамнеза с выяснением эпизода (эпизодов) резкого снижения уровня гликемии

• Клинические проявления

• • Вариабельны
  • Появление или увеличение
    • Ретинальных геморрагий
    • «Ватных» экссудатов
    • Макулярного отека
  • Тяжелое проявление — ишемическая макулопатия
    • Лечение без наличия ретинального отека нецелесообразно

• Изменения подвергаются самопроизвольному регрессу

• • В течение нескольких месяцев

• Лазерная коагуляция сетчатки

• • Не требуется
• Состояние ДЗН Уделять особое внимание
  • Диабетический папиллит (иногда изолированный)
    • Частое, но плохо фиксируемое проявление

• Диабетическая папиллопатия (диабетический папиллит)

• • В поверхностных слоях сетчатки по краю ДЗН характеризуется
    • Преходящим отеком диска зрительного нерва
    • Наличием «мягких» экссудатов
    • Наличием ретинальных геморрагий
  • Течение
    • Обычно доброкачественное
  • Специфическое лечение
    • Не требуется

Другие поражения органа зрения

• Раннее появление и более интенсивное прогрессирование катаракты

• • Особенно при декомпенсированном СД
    • Вследствие метаболических нарушений

• Поражение глазодвигательных и отводящих нервов

• • Частое проявление мононейропатии
  • Жалобы Подтверждаются при офтальмологическом осмотре
    • Отклонение глазного яблока
    • Двоение
    • Опущение верхнего века
• Эпителиопатия роговицы
  • Вследствие нарушения иннервации роговицы
  • Может приводить к рецидивирующим эрозиям роговицы

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
• Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2023

Пересмотр не позднее: 2025