Сахарный диабет (СД) 

• Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией
• Является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов
• Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов

Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)

Пояснения к таблице:

• Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл
• Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
• Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
• ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

• • Правила проведения ПГТТ:

• • • • ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности
      • Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду)
      • Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов
      • После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды
      • Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г)
      • В процессе теста не разрешается курение
      • Через 2 часа осуществляется повторный забор крови
      • Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована 

• • ПГТТ не проводится:

• • • На фоне острого заболевания

• • • На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
• Транзиторная гипергликемия — гипергликемия
  • Выявленная на фоне
    • Острой инфекции
    • Травмы
    • Стресса
    • Инфаркта миокарда
    • Острого нарушения мозгового кровообращения
    • Обширных оперативных вмешательств
  • Может быть транзиторной (стресс-индуцированной)
  • Обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СДЧерез 4–12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена

НbA1с как диагностический критерий СД

• В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (≥48 ммоль/моль)
• Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови
• Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль
• Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,09148 × HbA1c ммоль/моль) + 2,152 = HbA1c %
• В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне:
  • Дважды определенный HbA1c
  •  Или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови
• HbA1c ≥6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов со стресс-индуцированной гипергликемией
• Ограничения в использовании HbA1c:
  • При стремительном развитии СД
  • Лабораторная и индивидуальная вариабельность
  • Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c
    • Повышают уровень HbA1c: возраст, анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия
    • Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия
    • Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин

Дифференциальная диагностика

• Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено:
  • Определение базального и стимулированного уровня С-пептида
  • Определение аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA- 2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8)
  • Выполнение молекулярно-генетического исследования

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

• Выбор индивидуальных целей лечения зависит от:
  • Возраста пациента
  • Ожидаемой продолжительности жизни
  • Функциональной зависимости 
  • Наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) 
  • Риска тяжелой гипогликемии
• Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%
• Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

• Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы

Методы контроля уровня глюкозы

Глюкометрия:

• Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования
• В условиях лечебно-профилактических учреждений также необходимо использовать глюкометры для профессионального применения

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ):

• Измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров)
• Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8- 10 минут, максимально до 20 минут)Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно
• Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:
  • НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективноОсновным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов
  • НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность)Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии
  • Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш- мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность)
• В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии! 
• Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача
• Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов при:
  • HbA1с > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя
  • Тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год)
  • Частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день)
  • При нарушении распознавания гипогликемии
  • Высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с
  • Времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.
• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ для оценки точности и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения

Целевые уровни показателей липидного обмена

Целевые уровни показателей артериального давления (при условии хорошей переносимости)

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
• Диабетические микроангиопатии:
  • Диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу)
  • Состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
  • Диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
• Диабетическая нейропатия (указать форму)
• Синдром диабетической стопы (указать форму)
• Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
• Диабетические макроангиопатии:
  • ИБС (указать форму)
  • Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
  • Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)
• Сопутствующие заболевания, в том числе:
  • Ожирение (указать степень)
  • Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
  • Дислипидемия
  • Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
  • Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени (указать форму)

Важно! 

• Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе
• В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразнs
• После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне

Сахарный диабет (CД) 1 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности

• Инсулинотерапия
• Самоконтроль гликемии
• Обучение принципам управления заболеванием

Инсулинотерапия

• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа
• Рекомендуемые режимы инсулинотерапии:
  • В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис- болюсная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или непрерывной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:
    • Фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты инсулина ультракороткого действия (ИУКД) и инсулина сверхбыстрого действия (ИСБД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина
    • Пищевой, или прандиальный (используются препараты инсулина короткого действия (ИКД), ИУКД и ИСБД). Следует вычислить углеводной коэффициент — количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина
    • Коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД, ИУКД и ИСБД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину — на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.
• Дозы инсулина:
  • Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля
• Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа:
  • Препаратами выбора являются аналоги генно- инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия

• Алгоритм замены одних препаратов инсулина на другие

• • Требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента:
    • В случае разных МНН
      • Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина
      • Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).
    • В случае одного и того же МНН
      • Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
      • Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.
    • В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
• Рекомендованные устройства для введения инсулина:

Помповая инсулинотерапия:

• Помповая инсулинотерапия или непрерывная (постоянная) подкожная инфузия инсулина (НПИИ) – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемииВ режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии

• Преимущества помповой инсулинотерапии:

• • Низкая вариабельность действия инсулина

• • Профиль введения инсулина в базальном (фоновом) режиме точно соответствует потребности

• • Высокая точность дозирования (до 0,01 ЕД)

• • Разные типы болюсов (можно растянуть во времени введение всей дозы или её части)

• • Наличие помощника (калькулятора) болюса, который помогает точно рассчитать дозу инсулина

• • Наличие у некоторых моделей пульта управления, совмещенного с глюкометром, который передает информацию об измеренном уровне глюкозы крови в помпу

• • Возможность поставить временную базальную скорость (например, при физической активности)

• • Уменьшение количества инъекций

• Недостатки помповой инсулинотерапии:
  • Потенциально высокий риск гипергликемии и кетоацидоза, особенно при подаче малых доз
  • Необходимость постоянного ношения внешнего устройства, связанный с этим дискомфорт
  • Возможные неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина в тело
  • Высокая стоимость
• Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при:
  • HbA1c >7,0 % или другого индивидуального целевого показателя
  • Наличии тяжелых гипогликемий (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие нарушенного распознавания гипогликемии
  • Высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (≥1 раза в день)
  • Наличии выраженного феномена «утренней зари»
  • Низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина
• Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно при:
  • Впервые выявленном СД (менее 6 мес. после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина)
  • Отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.
  • Недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии
  • Выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии)
  • Выраженном психоэмоциональном стрессе. Обучение принципам работы инсулиновой помпы и проведения НПИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на НПИИ следует отложить
  • Остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на НПИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно
• Применение помповой инсулинотерапии целесообразно при следующих условиях:
  • Желание пациента активно управлять помповой инсулинотерапией
  • Консультация эндокринолога перед переводом пациента с СД на НПИИ 
  • Инициация помповой инсулинотерапии должна проводиться в лечебно- профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии
  • Перевод на НПИИ может осуществляться в рамках госпитализации в специализированный эндокринологический стационар, а также в амбулаторных условиях, при этом необходимым условием является возможность беспрепятственного контакта пациента с лечащим врачом после инициации помповой инсулинотерапии
  • Обучение техническим особенностям обращения с устройством, функциям и способам программирования инсулинового дозатора, правилам смены настроек, отключения/подключения, смены инфузионных систем и ношения устройства должен проводить сертифицированный тренер по помповой инсулинотерапии. При возможности, функции тренера может выполнить врач или средний медперсонал. Обучение пациента может занять от нескольких часов до нескольких дней – в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и исходного уровня знаний. В дальнейшем могут потребоваться дополнительные занятия по отдельным вопросам НПИИ. При необходимости возможно повторное терапевтическое обучение пациентов в группе или индивидуально по структурированной программе в «Школе для пациентов с сахарным диабетом»

Техника инъекций и инфузии инсулина:

• ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи
• Аналог ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи
• При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи
• Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются:
  •  Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линииСмещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая
    • Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки
    • В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки
  • Передне-наружная часть верхней трети бедер
  • Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области
  • Средняя наружная (задняя) треть плечОбычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи)
• При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина:
  • Предпочтительное место введения человеческого ИКД — это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое)
  • НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания
  • Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД
  • Аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций
• Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии)
• В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл
• Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек / инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения. Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения
• Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций
• Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель)

Питание

• Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека

• Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой
  • 1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов

Физическая активность

• Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа
• ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФАРиск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента
• Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) — дополнительный прием углеводов:
  • Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА
  • При исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется
  • В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА
• Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:
  • Уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
  • При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
  • Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л)
• Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА

Временные противопоказания к ФА

• Уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию)
• Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом)

Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:

• Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.)
• Нарушении распознавания гипогликемии
• Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия)
• Нефропатии (возможность повышения АД)
• Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.)

Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

Сахарный диабет (СД) 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Лечение

• Питание
• Физическая активность
• Сахароснижающие препараты
• Самоконтроль гликемии
• Обучение принципам управления заболеванием
• Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении

Питание

• Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии
• Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы телаЭто обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ
• Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
• Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей
  • Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров
  • Умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков
  • Неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей)
• Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД, ИСБД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц»
• С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
• Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД.
• Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
• Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимостиОдна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин

Физическая активность

• Регулярная ФА при СД 2 типа: 
  • Способствует достижению целевых уровней гликемического контроля
  • Помогает снизить и поддержать массу тела
  • Помогает уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения
  • Способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности
• ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
• Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний

• К диабетическим микроангиопатиям относятся:
  • Диабетическая ретинопатия
  • Диабетическая нефропатия
• Основные факторы риска

• Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Цереброваскулярные заболевания
• Заболевания артерий нижних конечностей

Стратификация сердечно-сосудистого риска

•  Шкала SCORE
• У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется.
• Больные СД с АССЗ или ХБП С3б-5 или протеинурией или основными ФР относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску
• Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без основных ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску
• Молодые больные СД 1 типа без основных ФР относятся к среднему сердечнососудистому риску

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
  • Синдром
    • Развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению
    • Протекает в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем
    • Сопровождается недостаточностью перфузии органов и систем
    • Проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом)
• СД является мощным фактором риска развития ХСН
  • Сочетание СД и ХСН ассоциируется с более высоким риском общей и сердечнососудистой смертности, а также с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов

Классификация

• Классификация ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ):
  • ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) – ФВ менее 40%
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ФВ 40-49%
  • ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ФВ 50% и более

Диагностика

• Диагностика ХСН при СД не отличается от диагностики без СД

Ведение ХСН при СД

• Лечение ХСН у пациентов с СД в основном такое же, как и лечение ХСН у пациентов без СД
• Сахароснижающая терапия при ХСН
  • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
    • Пациентам с ХСН и СД 2 типа в качестве терапии первой линии терапии
    • Пациентам с СД с высоким риском развития ХСН
  • Метформин
    • Назначение метформина безопасно у пациентов с СД и ХСН при стабильном уровне рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2
  • Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
    • арГПП-1 являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации вследствие ХСН
  • Препараты сульфонилмочевины
    • Могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью
  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
    • Терапия саксаглиптином  не рекомендуется Ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу ХСН, в связи с чем она не рекомендуется для лечения СД у пациентов с ХСН или высоким риском развития ХСН
  • Тиазолидиндионы
    • Тиазолидиндионы не рекомендованы Эти препараты приводят к задержке натрия и воды и повышают риск декомпенсации ХСН
  • Инсулины
    • Инсулинотерапия может быть рассмотрена у пациентов с выраженной систолической ХСНнФВ для достижения целевых значений гликемииИнсулин является гормоном, задерживающим натрий, что в совокупности с подавлением глюкозурии задерживает выведение жидкости и может привести к нарастанию ХСН

• Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД

Классификация

Диффузная нейропатия

• Дистальная нейропатия
  • С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)
  • С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)
  • Смешанная (сенсо-моторная — наиболее распространенная)
• Автономная нейропатия
  • Кардиоваскулярная
    • Снижение вариабельности сердечного ритма
    • Тахикардия покоя
    • Ортостатическая гипотензия
    • Внезапная смерть (злокачественная аритмия)
  • Гастроинтестинальная
    • Диабетический гастропарез (гастропатия)
    • Диабетическая энтеропатия (диарея)
    • Снижение моторики толстого кишечника (констипация)
  • Урогенитальная
    • Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)
    • Эректильная дисфункция
    • Женская сексуальная дисфункция
  • Судомоторная дисфункция
    • Дистальный гипогидроз, ангидроз
  • Нарушение распознавания гипогликемий

Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

• Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов
• Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

• Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)
• Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

• Туннельные синдромы
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
• Радикулоплексопатия
• Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

Стадии

• Доклиническая
• Клинических проявлений
• Осложнений

Группы риска

• Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания
• Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания
• Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания
• Скрининг при СД 2 типа – с момента установления диагноза
  • Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно

Диагностика

• Оценка клинических симптомов (жалоб) Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп
• Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности)
• Для оценки периферической чувствительности используются следующие методики

• Оценивается периферическая чувствительность
• Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно
  • Тщательно собранного анамнеза
  • Определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Г
• Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г
• Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы
  • Шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS)
    • Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии
  • Визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома)
  • Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI)
    • Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии
  • Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии
    • Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли

Лечение

• Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля

• Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП, артропатия Шарко) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом
• Клинические стадии стадии ДНОАП
  • Острая
  • Хроническая

Классификация

• Группы риска
  • Длительно болеющие СД
  • Пациенты с периферической нейропатией любого генеза
  • Перенесшие хирургическое вмешательство на стопе
  • Получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами
  • Больные на заместительной почечной терапии (гемодиализ)

Диагностика

Лечение

• Принципы лечения ДНОАП
  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля
  • Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длительность использования повязки – 6 мес., частота замены – каждые 3–4 недели
  • Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже (по Wagner)
  • При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
• Лечение острой стадии ДНОАП
  • Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast
    • Должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза
  • Дополнительный метод — назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат)
• Лечение хронической стадии ДНОАП:
  • Постоянное ношение сложной ортопедической обуви
  • При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза
  • Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе
  • При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция

• Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы
• Группы риска СДС
  • Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений
  • Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза
  • Больные с деформациями стоп любого генеза
  • Слепые и слабовидящие
  • Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5
  • Одинокие и пожилые пациенты
  • Злоупотребляющие алкоголем
  • Курильщики

Классификация

• Нейропатическая форма СДС
  • Трофическая язва стопы
  • Диабетическая нейроостеоартропатия
• Ишемическая форма СДС
• Нейроишемическая форма СДС

Диагностика

• Этапы диагностики
  • Сбор анамнеза
  • Осмотр нижних конечностей
  • Оценка неврологического статуса
  • Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей
  • Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях
  • Бактериологическое исследование тканей раны
• Анамнез

• Осмотр нижних конечностей

• При осмотре раны следует учитывать:
  • Локализация раны
  • Размер раны:
    • Длина и ширина
    • Площадь
    • Глубина
    • Объём
  • Тип ткани, присутствующий в ране:
    • Струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости)
    • Оценить цвет и консистенцию
    • Процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани
  • Экссудат:
    • Количество (+, ++, +++)
    • Цвет
    • Вязкость
    • Наличие гнойного отделяемого
  • Края раны:
    • Приподнятый край
    • Гиперкератоз
    • Карманы (глубина, длина)
  • окружающая кожа:
    • Мацерация
    • Гиперемия
    • Отёк
  • Запах
  • Боль (локальная болезненность, степень)
  • Признаки инфекции (местные, системные)
• Алгоритм местного лечения ран при СДС

Лечение

• Принципы местного лечения
  • Хирургическая обработка
    • Направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны
  • Очищение
    • Рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных
  • Контроль экссудации
    • Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны
  • Разгрузка конечности с помощью
    • Кресло-каталка
    • Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast)
    • Разгрузочный полубашмак
    • Пневмоортез (AirCast), тутор
    • Специализированные ячеистые стельки
    • Волкеры
  • Адъювантная терапия Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию.
    • Использование генно-инженерных аналогов кожи
    • Местное введение факторов роста
    • Ацеллюлярный матрикс
    • Терапия стволовыми плюрипотентными клетками
    • Использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением
  • Устранение инфекции. Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков: Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение βгемолитического стрептококка.
    • Местный отёк или уплотнение тканей
    • Локальная гиперемия
    • Повышенная чувствительность или боль
    • Локальная гипертермия
    • Гнойное отделяемое

• • Устранение ишемии
    • Проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство)
  • Устранение отёка
    • Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточностиЭто снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств.

Профилактика

• Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля
• Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви
• Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС
• Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы
• Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода

• АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа

Лечение

• Модификация образа жизни
  • Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.
  • Увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю
  • Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин)
  • Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива)
  • Отказ от курения
  • Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю
• Медикаментозное лечение

• Целевые значения АД

• Основные принципы терапии
  • Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции
  • Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы
  • Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств
  • Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек
  • Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке
  • При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда – агонисты имидозалиновых рецепторов или спиронолактон или АБ или ББ

Планирование беременности

• Зачатие нежелательно при:
  • Уровне HbA1c > 7,0 %
  • Уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 , суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией
  • Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС
  • ИБС
  • Неконтролируемой артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертезивной терапии)
  • Тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии
  • Наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний
• Подготовка к беременности
  • Обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом»
  • Информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода
  • Перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа
  • Достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия:
    • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л
    • Глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л
    • HbA1c < 6,5%
  • контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности)
  • Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО) у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы)
  • Фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки
  • Йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли
  • Консультация офтальмолога — оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком)
  • Оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости
  • Отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности
  • Отказ от курения
  • Максимально точное подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию
• Ведение беременности
  • Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: Питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии
  • Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия
  • Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч
  • Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л
  • Цели гликемического контроля:
    • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л
    • Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л
    • HbA1c < 6,0 %
    • Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с СД 1 типа
    • 
  • Контроль HbA1c – 1 раз в 6-8 недель
  • Продолжение приема фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям
  • Осмотр офтальмологом (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция
  • Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности
  • Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр
  • При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар
  • Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах)
  • Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога)
• Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
  • Любые пероральные сахароснижающие препараты
  • Ингибиторы АПФ и БРА
  • Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.)
  • Статины

Ведение родов при СД 1 типа

• Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности)
• Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями
• Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути
  • Контроль гликемии в родах проводится каждые 1-2 часа с целю профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов
  • В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, необходима своевременная коррекция инсулинотерапии.
  • Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,0 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода)
  • При гипергликемии более 7,9 ммоль/л необходимо введение коррекционного болюса под контролем гликемии
  • При уровне глюкозы плазмы < 4,5 ммоль/л: в I периоде родов прием 12 г углеводов, во II и III периоде родов в/в введение 5% или 10% раствора глюкозы
  • При уровне глюкозы плазмы > 11,0 ммоль/л и признаках кетоацидоза начать в/в инфузию инсулина (инфузомат) из расчета 0,1-0,13 ЕД/кг/ч.
• Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения
  • При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить
  • После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза
  • При использовании инсулинотерапии в режиме непрерывной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1-2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии)
• Инсулинотерапия при экстренном родоразрешении
  • При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12-24 часов
  • При использовании режима непрерывной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа)
• Ведение послеродового периода
  • Контроль гликемии каждые 2-4 часа
  • Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л.
  • Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ЕД ИУКД (ИСБД, ИКД) на 10-12 г углеводов (1 ХЕ)
  • У больных СД 2 типа инсулин отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты
• Грудное вскармливание
  • СД не является противопоказанием для лактации. При грудном вскармливании доза болюсного инсулина уменьшается на 30 – 50%
  • При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней).

• Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД
• Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа:
  • При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак
  • При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c
  • Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)

Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности

Лечение

• Модификация образа жизни:
  • Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров
    • Рекомендованное количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче
    • При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов
    • Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день
    • Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм
  • Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба
• Ежедневный самоконтроль гликемии При назначении инсулинотерапии – ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.
• Цели гликемического контроля:
  • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л
  • Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л.
• Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели
• Показания к инсулинотерапии:
  • Невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля
• Стартовые дозы инсулинов
  • При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД (ИСБД, ИКД)
    • Стартовая доза ИУКД (ИСБД, ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД (ИСБД) за 20-30 минут до еды, ИКД — за 40-60 минут до еды.
  • При повышении гликемии натощак выше целевого уровня — инициация терапии инсулином длительного/средней продолжительности действия
    • Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).
  • При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии
    • Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД, ИСБД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином
• При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется
  • Немедленная коррекция питания
  • Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевой уровень менее 6,7 ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии

Ведение родов при ГСД

• Плановая госпитализация в стационар
• Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниям
• ГСД не является показанием для операции кесарева сечения
• Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению

Тактика после родов при ГСД

• После родов у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета
• В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена
• Через 4–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена
• Диета, направленная на снижение массы при ее избытке
• Расширение физической активности
• Планирование последующих беременностейНеобходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, Пятое издание, 2015 г.)

Классификация категорий и использование шкал категорий на практике

Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки

Выбор метода контрацепции

• Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:
  • Чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме ЛНГ-ВМС «Мирена»)
  • Влагалищная диафрагма
  • Ритмический метод контрацепции
• Негормональные методы контрацепции у больных СД
  • Больные СД могут успешно и безопасно применять барьерные методы контрацепции
  • Хирургическая стерилизация у больных СД представляет собой эффективный метод контрацепции Однако само оперативное вмешательство у больных СД даже в отсутствие сосудистых осложнений чревато более медленным заживлением операционной раны, а наличие таких осложнений повышает риск осложненного течения послеоперационного периода (в частности, инфекционных осложнений). В связи с этим, в случае решения использовать этот метод контрацепции рекомендуется назначение профилактических курсов антибиотиков.
• В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции:
  • Прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта»)
  • Механические (безусые Cu-ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов
  • ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов
  • Химические (спринцевания, пасты)

Диагностика  

• Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом
• У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов

Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста

• Клинические
  • Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)
  • Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД
  • Множественная коморбидная патология
• Лабораторные
  • Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных
  • Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии
  • Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом
• Психосоциальные
  • Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность
  • Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.) У пожилых пациентов с СД 2 типа необходимо проводить регулярный скрининг когнитивных нарушений, депрессии и основных гериатрических синдромов. 

Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:

• Ожидаемой продолжительности жизни больного
• Коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы
• Риска гипогликемических состояний
• Сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия
• Категории функциональной активности

Функциональные категории пожилых больных СД

• Категория пациентов: функционально независимые 
  • Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности Или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции)
• Категория пациентов: функционально зависимые 
  • Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций
  • Также выделяют 2 подкатегории:
    • Подкатегория А — старческая астения
    • Подкатегория В — деменция
• Категория пациентов: завершающий этап жизни
  • Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте 

• Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c1 

²ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 

³Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. При хорошем общем состоянии здоровья у некоторых пожилых пациентов с СД 2 типа могут быть избраны более низкие индивидуальные целевые уровни HbA1c. Кроме того, необходимо учитывать, что в пожилом возрасте значимо чаще встречаются состояния, при которых уровень HbA1c может быть искажен (например, анемия и ХБП)

Лечение 

• Особенности питания
  • Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении
  • Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище
• Особенности физической активности
  • Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний
  • Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день
• Медикаментозная терапия
  • У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий
  • В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа
  • Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа:
    • Минимальный риск гипогликемии
    • Отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности
    • Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
    • Удобство применения
  • Препараты у пожилых
    • Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата. В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов
    • Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов Обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий
    • ПСМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения Прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; У лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты. Глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012)
    • иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста
    • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ, однако у некоторых пациентов снижение массы тела, характерное для этих препаратов, может быть нежелательно
    • ТЗД не показаны. Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН, а также увеличивать риск переломов
    • Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа 

• Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови
• Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л
• Распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%
• Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа вне зависимости от наличия симптомов
• Лечение 
  • В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания
  • При невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия
  • В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

• В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

• Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями
• Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+ , Na+
• Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
  • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1)
  • Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии
• Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, рСКФ, сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря
• Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)
• Офтальмоскопия с расширением зрачка
• Коагулограмма

Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана

Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии 

• У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8 – 10,0 ммоль/л
• У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий
• Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется
• Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать

Управление гликемией в периоперационном периоде 

• Экстренные операции
  • При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН
• Плановые операции 
  • Накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:
    • Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется
    • Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза)

• В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля

• При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ

Алгоритм НВИИ (непрерывной внутривенной инфузии)

• НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД, ИСБД) с концентрацией 1 ЕД/1 мл 0,9 % раствора NaCl. В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД, ИСБД) вводится в/в капельно
• Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП
• Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде (GPP):

• Более низкая начальная скорость (<0,5 ЕД/ч у взрослых и <0,3 ЕД/ч у детей и подростков) используется при дефиците массы тела, почечной, печёночной или надпочечниковой недостаточности
• Более высокая начальная скорость (> 3 ЕД/ч у взрослых и > 1 ЕД/ч у детей и подростков) используется при очень высокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.)
• Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина

Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки. Алгоритм 3: если на алгоритме 2 не достигнут контроль. Алгоритм 4: если на алгоритме 3 не достигнут контроль. На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд

• При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня ГП ≥ 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью
• В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) или через 2-3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия
• Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые
• Обязательно определение уровня К + до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном уровне К + – по 18–20 мл 4 % раствора KCl на каждый литр 5 % раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше)

Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД

• Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД
• Средняя суточная потребность таких больных в углеводах составляет 200 – 300 г.
• Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ
• Применять только безуглеводные смеси для питания неправильно и может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного
• ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание
• Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ЕД/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам
• При энтеральном болюсном питании вводится 1 ЕД инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

• Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи
• Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина
• Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов)

Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией

• Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь)
• С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа
• Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД
• Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии
• Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД

Метаболическая (бариатрическая) хирургия

• Цель —  не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена)
• Показания 
  • Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ  35 кг/м2 ( 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии)
  • Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ  30 кг/м2 ( 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения
  • Метаболическая хирургия не рекомендована
    • Лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
    • Онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет
    • Психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями)
    • Заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.)
    • Беременным женщинам
• Хирургическое лечение СД 1 типа не рекомендовано
  • За исключением пациентов с ИМТ  40 кг/м2 
• В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. 
  • При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов
• В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов

Определение ремиссии СД 2 типа:

• Частичная 
  • Поддержание уровня HbA1c<6,5%
  • Поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии
• Полная
  • Поддержание уровня HbA1c<6,0%
  • Поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии
• Длительная
  • Наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения

Послеоперационное наблюдение

Факторы риска развития СД 2 типа

• Возраст ≥ 45 лет
• Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2*)
• Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа)
• Привычно низкая физическая активность
• Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе
• Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе
• Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)
• Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л
• Синдром поликистозных яичников
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Предиабет

• Любое из ранних нарушений углеводного обмена:
  • Нарушенная гликемия натощак (НГН)
  • Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)

Скрининг

• Скрининговые тесты:
  • Глюкоза плазмы натощак* или
  • ПГТТ с 75 г глюкозы* или
  • HbA1c 6,0-6,4%* (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением глюкозы плазмы натощак)

Принципы профилактики

• Активное выявление групп риска
• Активное изменение образа жизни
• Медикаментозная терапия
• Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом (!) 

Изменение образа жизни 

• Снижение массы тела Умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной
• Регулярная физическая активность умеренной интенсивности Быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости
• Рекомендации по питанию
  • В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа

Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны
• Применение метформина по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформина с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки (в зависимости от переносимости) 
  • Может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥35 кг/м2 и у женщин с ГСД в анамнезе
  • При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12

Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально

• Взрослым пациентам с СД следует делать прививки в соответствии с возрастными рекомендациями и эпидемическими показаниями
• Вакцинация против:
  • Заболевания гриппом Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании
  • Пневмококковой инфекции Лица с СД имеют повышенный риск бактериальной формы пневмонии, преимущественно внутрибольничной, с высоким риском смертности (до 50%). Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года
  • Гепатита В По сравнению с населением в целом, лица с СД чаще заболевают гепатитом B. Это может быть связано с контактом с инфицированной кровью или с неправильным использованием оборудования (устройств для измерения уровня глюкозы крови или инфицированных игл). Вакцинация против гепатита В в связи с более высокой вероятностью передачи рекомендуется взрослым с СД в возрасте до 60 лет. Взрослым в возрасте 60 лет и старше вакцина против гепатита В может вводиться по усмотрению лечащего врача, исходя из вероятности заражения пациента гепатитом В
  • Новой коронавирусной инфекции Пациенты с СД имеют в 3-4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов.Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у больных СД являются недостижение целевых значений гликемического контроля (HbA1c>9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения, осложнений СД)
• Общие противопоказания к вакцинации:
  • Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты
  • Тяжелые аллергические реакции в анамнезе
  • Тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.д.) на введение первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента вакцины
  • Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний В этих случаях вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры
• Дополнительные противопоказания к вакцинации пациентов с СД
  • Острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз)
• Осторожность при проведении вакцинации:
  • Требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД

Диспансерное наблюдение врачом участковым терапевтом 

Сроки временной нетрудоспособности

• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск (дополненный). – М.; 2021.
• doi: https://doi.org/10.14341/DM12802