Сальмонеллез у детей
0/0
0/0
Определение
- Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением ЖКТ, в редких случаях развитием генерализованных форм (тифоподобной, септицемической и септикопиемической)
Этиология и патогенез
- Возбудители
-
- Salmonella enterica
- Salmonella bongori
- Серотипы S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum
- Особенности возбудителя
-
- Грамотрицательные палочки
- Жгутики 8-20
- Подвижны
- Спор не образуют
- Факультативные анаэробы
- Антигенная структура О, Н, Vi, М, К
- Продолжительность жизни
-
- Длительно в окружающей среде
- При низкой температуре несколько месяцев
- 60° С погибают через 20-30 минут, 100° С — мгновенно
- В белье 14-80 дней
- В испражнениях до 30 дней
- В высушенных фекалиях до 4-х лет
- В проточной воде до 10 дней
- В водопроводной воде до 4-5 месяцев
- В пыли до 6 месяцев
- В пищевых продуктах Хорошо сохраняются и размножаются
- Замороженное мясо до 3-6 месяцев
- Замороженные тушки птиц до 1 года
- Колбасы, сосиски до 2-3 месяцев
- Сливочное масло, сыр, яичный порошок 9-12 месяцев
- Первичная колонизация
- Тонкая кишка Возможно поражение и толстой кишки
- Пять “островков патогенности” Кодируют хромосомные гены
- SРI-1-SРI-5
- Гастроинтестинальная форма
- ЖКТ
- Септикопиемическая и септицемическая формы
- Печень
- Селезенка
- Легкие
- Лимфатические узлы
- Кости
- Хронические формы на фоне первичного иммунодефицита
- Гиперплазия лимфоидной ткани
- Очаговый склероз
- Признаки хронического воспаления
- Изменения слизистой ЖКТ Катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
- Генерализованные формы
- Дистрофические изменения
- Почки
- Надпочечники
- Миокард
- Дистрофические изменения
- Иммунитет
-
- Нестойкий (3-6 месяцев)
- Сероспецифический
- Факторы патогенности и способы их реализации
| Факторы патогенности |
Способ реализации
|
| Адгезия |
За счет имеющихся жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам за счет наличия мощного фимбриального аппарата. Они обеспечивают быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой
|
| Инвазия |
В патогенезе сальмонеллеза большое значение имеет инвазивная активность возбудителей. Факторы инвазии (SРI-1, SРI-2, SРI-4) определяют способность возбудителя к инвазии. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника, далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток
|
| Факторы персистенции в цитоплазме клеток (SРI-1, SРI-2, SРI-4) |
Вещества, продуцирующиеся под влиянием SРI-1, обуславливают инвазию сальмонелл в нефагоцитирующие клетки, SРI-2 и SРI-4 – проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз. В результате фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции
|
| Бактериемия |
В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии, так как они быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки. Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагальногистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления
|
| Выработка токсинов |
При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина, что обусловливает неспецифические реакции макроорганизма: лихорадку, рвоту, боли в животе, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д. В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов пятого «острова патогенности» -SРI-5. Под их действием секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи. В развитии воспалительной реакции существенно значение имеет липополисахарид (ЛПС), высвобождающийся после гибели бактерий, меньшее значение в развитии диарейного синдрома играет способность к образованию термостабильного энтеротоксина, поражающая способность которого реализуется через повышение уровня цАМФ с нарушением секреции ионов натрия и хлора
|
Эпидемиология
- Спорадический характер
- Вспышки
-
- Пищевые
- Водные Редко
- Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения и для детей раннего возраста
- Закрытые учреждения Дома престарелых, психоневрологические интернаты
- Источник
- ЖивотныеБольшая опасность животные-бактериовыделители
- Человек
- Больные
- Бактерионосители
- Пути передачи
- Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина
- Основной
- Водный
- Контактно-бытовой Руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода
- S. typhimurium вариант kopengagen Госпитальные штаммы
- S. haifa Дискуссия о воздушно-пылевом пути
- Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина
- Распространенность
-
- Развивающиеся и развитые страны Увеличилась в 6-10 раз
- Первое-второе место в структуре инвазивных диарей
- Восприимчивость
-
- Все возрастные группы
- Чаще
- Дети раннего возраста
- Дошкольный возраст
- Сезонность
-
- В течение всего года
- Летне-осенний подъем
МКБ
- A02.0 Сальмонеллезный энтерит
- А02.1 Сальмонеллезный сепсис
- А02.2.Локализованная сальмонеллезная инфекция
- Сальмонеллезный(-ая)
- Артрит (M01.3)
- Менингит (G01)
- Остеомиелит (M90.2)
- Пневмония (J17.0)
- Тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0)
- A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
- A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Классификация
По типу
- Типичный
- Манифестная форма
- Атипичный
- Латентная форма
- Носительство
По форме
- Моноинфекция
- Сочетанная форма
По тяжести
- Легкая
- Среднетяжелая
- Тяжелая
По наличию осложнений
- Без осложнений
- С осложнениями
По характеру течения
- Острое
- До 14 дней
- Хроническое
Классификация сальмонеллеза
| Клиническая форма | Вариант заболевания | Течение |
| Гастроинтестинальная (97-98% случаев) |
Гастритический Гастроэнтеритический Энтеритический Гастроэнтероколитический Колитический Гемоколит |
Легкое Среднетяжелое Тяжелое |
| Генерализованная | Тифоподобный Септицемический Септикопиемический |
Тяжелое |
| Бактерионосительство | Хроническое Реконвалесцентное Транзиторное |
Клиническая картина
- Инкубационный период
-
- От нескольких часов до 5-7 суток
- Типичные формы Доброкачественное циклическое течение
- Гастроинтестинальная форма 97-98%
- Генерализованная форма 2-3%
- Тифоподобная
- Септическая
- Атипичные формы
-
- Стертая и субклиническая формы
- Слабо выраженные и быстро проходящие симптомы
- В эпидемических очагах
- Бессимптомная форма
- Отсутствие клиники
- Нарастание титров специфических антител в крови
- Очаги инфекции, работники с/х, контактирующие с птицей
- Носительство
- Реконвалесцентное (после острого сальмонеллеза)
- Транзиторное (у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей)
- Хроническое (более 3-х месяцев)
- Стертая и субклиническая формы
Синдромы при сальмонеллезе
| Синдром | Характеристика |
| Общеинфекционный |
|
| Местных изменений |
|
| Дегидратации |
|
|
|
Локализованная (гастроинтестинальная) форма
- Начало
-
- Острое 80%
- В 1-е сутки болезни
- Подострое начало
- К 1-2 симптомам на 2-3 день диарея, рвота, лихорадка
- Острое 80%
- Варианты
-
- Гастроэнтероколит
- Гастроэнтерит
- Энтероколит
- Энтерит
- Мезаденит
- Аппендицит
- Гастритический вариант
-
- По типу бактериального пищевого отравления
- Короткий ИП
- Многократная рвота
- Боли в животе
- Головная боль, слабость
- Стул не изменяется
- Выздоровление за 2-3 дня
- Диарейный синдром
- Обильный
- Жидкий
- Пенистый
- С примесью слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»)
- Схваткообразные разлитые боли в животе
- Синдром дегидратации
- Гастроэнтероколит и энтероколит
-
- Обильный стул
- С примесями слизи, зелени
- Со 2-3-го дня примесь крови в виде прожилок
- Длительно боли в животе
- Метеоризм
- Повторные рвоты
- К 5-7-му дню увеличение печени, возможно спленомегалия
- Колитическая форма и гемоколит
-
- Сходны с шигеллезом
- Стул с примесью слизи, гноя, крови
- Тенезмы и императивные позывы мало характерны
- Не определяется спазмированная и болезненная сигмовидная кишка
- Боли в животе разлитого характера
Формы сальмонеллеза
- По характеру течения
- Гладкое
- Негладкое
- С обострениями
- С рецидивами
- По продолжительности заболевания и его исходу
- Острое до 1 месяца
- Затяжное до 3-х месяцев
- Хроническое более 3-х месяцев
- Формы сальмонеллеза по течению
| Форма | Характеристика |
| Легкая форма (30-40%) |
|
| Среднетяжелая форма (50-70%) |
|
| Тяжелая форма (3-7%) |
|
Генерализованная форма
- Тифоподобная форма
-
- Редко
- Острейшее начало
- Выраженные симптомы интоксикации
- Длительная фебрильная лихорадка
- Поражение ЦНС
- Головная боль
- Вялость
- Оглушенность
- Поражение ЖКТ
- Диарейный синдром
- Метеоризм
- Экзантема
- Септическая форма
-
- Контингент
- Дети раннего возраста Отягощенный преморбидный фон
- Пожилые люди
- Иммуннокомпроментированные лица
- Септицемия и септикопиемия
- Гнойные очаги в различных органах
- Тромбогеморрагический синдром
- Стойкая лихорадка до 40°С и выше с большими суточными размахами
- Озноб
- Профузный пот
- Постепенное расстройство трофического статуса
- Анемизация
- Выраженные диспептические явления
- Диарея
- Гепатоспленомегалия
- Может без поражения ЖКТ, но будет клиника органных поражений
- Менингит
- Эндокардит
- Гепатит
- Плеврит
- Контингент
Копроцитограмма и гемограмма
| Копроцитограмма | Гемограмма |
|
|
|
Сальмонеллез с контактным путем инфицирования
- Подостро
- К 3-5 дню нарастает интоксикация
- Кишечный синдром
- Гемоколит
- Водянистая диарея
- Наиболее тяжело при микст-инфекции
Диагностика
→ Жалобы и анамнез
- Данные эпиданамнеза
- Жалобы
- Рвота
- Боли в животе
- Расстройства стула Часто по типу болотной тины, возможна примесь крови
- Наличие/отсутствие снижения диуреза и жажда
- Признаки интоксикации
→ Физикальное обследование
- Описано в разделе «Клиническая картина»
- Измерение температуры тела утром и вечером Выше 40 С и/или сохранение лихорадки более 3 дней — возможны осложнения
- Измерение ЧСС, ЧДД, АД
- Измерение массы тела Синдром дегидратации
- Оценка степени дегидратации, в том числе с использование шкалы СDS
- Шкала дегидратации СDS
- Интерпретация
- 0 баллов – дегидратация отсутствует
- От 1 до 4 баллов – легкая дегидратация
- 5–8 баллов средняя и тяжелая степени тяжести
→ Лабораторная диагностика
- ОАК развернутый с оценкой гематокрита Гематокрит – маркер сгущения крови при дегидратации
- Копрологическое исследование
- Кислая рН
- Ферментативные нарушения
- Прозрачная слизь
- Примесь лейкоцитов и эритроцитов
- Этиологическая диагностика
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы
- Рода сальмонелла
- Рода шигелла
- Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы с определением чувствительности к АБТ
- Рода сальмонелла
- Рода шигелла
- Диареегенные эшерихии
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы
- Этиологическая диагностика для исключения вирусной этиологии
- Исследование биологических объектов, обнаруженных в фекалиях
- Определение в образцах фекалий
- Антигенов ротавирусов
- Антигенов норовирусов
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на
- Ротавирусы
- Норовирусы
- Определение в образцах фекалий методом ПЦР
- РНК ротавирусов
- РНК норовирусов
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на
- Ротавирус
- Норовирус
- Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и простейшие
- Определение электролитов крови (калий, натрий)
- ОАК развернутый с определением гематокрита в динамике
- БАК (глюкоза, СРБ, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, амилаза)
- ОАМ
→ Инструментальная диагностика
- УЗИ ОБП
- ЭКГ Осложнения со стороны ССС
→ Иная диагностика
- Не используется
Лечение
→ Консервативное лечение
- Оральная регидратация
- Растворы со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л)
- Инфузионная терапия При неэффективности оральной регидратации
- Растворы для внутривенного введения
- Растворы электролитов
- Электролиты в комбинации с углеводами
- Углеводы
- Растворы для внутривенного введения
- Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием До купирования диареи
- Адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического До купирования диареи
- Противодиарейные микроорганизмы
- Bifidobacterium animalis subsp. Lactis
- Lactobacillus acidophilus
- S. boulardii CNCM I-745
- Lactobacillus GG
- В острую фазу и фазу реконвалесценции
- Антимикробная терапия При инвазивном течении средней и тяжелой степени
- В острую фазу болезни
- Нифуроксазид
- Азитромицин
- 10 мг/кг веса в сутки 5 дней
- Цефтриаксон
- Бактериофаг сальмонеллезный или интести-бактериофаг При транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
- После определения чувствительности штамма
- Иммуностимуляторы При транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
- Для коррекции иммунодефицитов
- Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]
- Глюкозаминилмурамилдипептид
- 1 мг/сутки 10 дней
- 3 курса с перерывом 20 дней При необходимости
- Азоксимера бромид
- 10 дней
- Иммуностимуляторы При тяжелой степени и сопутствующих заболеваниях
- Иммунокорригирующая цель
- Глюкозаминилмурамилдипептид
- 1 мг/сутки 10 дней
- Азоксимера бромид
- Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]
Диетотерапия
- Диета с механическим и химическим щажением У детей старше 2-х лет
- Сохранение естественного вскармливания
- Искусственное вскармливание
- Смесь сухая молочная безлактозная/низколактозная при средней степени
- Смесь на основе полного гидролиза белка безлактозная при тяжелой степени и выраженном синдроме мальабсорбции
→ Иное лечение
- Мероприятия, направленные на предупреждение боли, связанной с проведением медицинских манипуляций
-
- Аппликация местных анестетиков для наружного применения
- Крем/пластырь
- За 1 час до процедуры При постановке периферического катетера
- Аппликация местных анестетиков для наружного применения
→ Алгоритм действий врача
Медицинская реабилитация
- Не разработана
- Реконвалесценты тяжелых форм
- МО
- Центры восстановительной медицины и реабилитации
- Санаторно-курортное лечение
Профилактика и ДН
Неспецифическая профилактика
- Профилактические мероприятия
- СанПиН 3.3686-21
-
- Ранняя и активная диагностика
- Изоляция
- Учет и регистрация
- Информирование по телефону из ЛПУ в течение 2 часов
- Экстренное извещение в течение 12 часов
- Медицинское наблюдение
-
- Контактные лица
- Декретированный контингент
- Дети ДО, летние оздоровительные организации
- Длительность 7 дней
- Включает
- Опрос
- Осмотр
- Наблюдение за характером стула
- Термометрия
- Контактные лица
- Выписка
- Декретированные лица
- Клиническое выздоровление
- Однократное лабораторное обследование с отрицательным результатом Через 1- 2 дня после лечения
- Не декретированные лица
- Клиническое выздоровление
- Декретированные лица
- Контрольное лабораторное обследование после повторного курса лечения
- Допуск на работу
-
- Справка врача о выздоровлении
- Отрицательный результат лабораторного обследования
- Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов не допускаются к дежурствам в столовой
- 1 месяц
Специфическая профилактика
- Не разработана
Диспансерное наблюдение
- 1 месяц
Организация медицинской помощи
- Лечение
- Амбулаторно
- При легкой и средней степени при отсутствии ФР
- В условиях стационара
- При тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или ФР
- ОРИТ
- При развитии угрожающих жизни осложнений
- Амбулаторно
- Госпитализация
-
- По клиническим и эпидемиологическим показаниям
- Тяжелые и среднетяжелые формы до 2 лет
- Отягощенный преморбидный фон
- Тяжелые сопутствующие заболевания
- Затяжные формы болезни
- При невозможности соблюдения противоэпидемического режима
- Декретированный контингент
- В учреждениях закрытого типа
- Показания к выписке
-
- Купирование синдрома дегидратации
- Нормализация температуры
- Нормализация характера стула
Дополнительная информация
- Не предусмотрена
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнено измерение массы тела | Да/Нет |
| 2 | Проведена оценка степени дегидратации | Да/Нет |
| 3 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита | Да/Нет |
| 4 | Выполнено молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) и\или микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) и\или микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диареегенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) | Да/Нет |
| 5 | Выполнена оральная регидратация, с использованием пероральных солевых составов для регидратации (в зависимости от возраста и типа дегидратации) | Да/Нет |
| 6 | Проведена инфузионная терапия при неэффективности пероральной регидратации | Да/Нет |
| 7 | Выполнена назначение адсорбирующих кишечных препаратов | Да/Нет |
| 8 | Выполнено назначение противодиарейных микроорганизмов с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с гастроинтестинальным сальмонеллезом (с учетом возраста детей и показаний) | Да/Нет |
| 9 | Выполнено при инвазивном течении сальмонеллеза средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести назначение антибактериальных препаратов системного действия | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»
- Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
