Сальмонеллез у детей

Определение

Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением ЖКТ, в редких случаях развитием генерализованных форм (тифоподобной, септицемической и септикопиемической)

Этиология и патогенез

Возбудители

- Salmonella enterica
- Salmonella bongori
- Серотипы S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum

Особенности возбудителя

- Грамотрицательные палочки
- Жгутики 8-20
- Подвижны
- Спор не образуют
- Факультативные анаэробы
- Антигенная структура О, Н, Vi, М, К

Электронограмма сальмонеллы. Источник — В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 279 с

Продолжительность жизни

- Длительно в окружающей среде
- При низкой температуре несколько месяцев
- 60° С погибают через 20-30 минут, 100° С — мгновенно
- В белье 14-80 дней
- В испражнениях до 30 дней
- В высушенных фекалиях до 4-х лет
- В проточной воде до 10 дней
- В водопроводной воде до 4-5 месяцев
- В пыли до 6 месяцев
- В пищевых продуктах Хорошо сохраняются и размножаются
  - Замороженное мясо до 3-6 месяцев
  - Замороженные тушки птиц до 1 года
  - Колбасы, сосиски до 2-3 месяцев
  - Сливочное масло, сыр, яичный порошок 9-12 месяцев

Первичная колонизация
- Тонкая кишка Возможно поражение и толстой кишки
Пять “островков патогенности” Кодируют хромосомные гены
- SРI-1-SРI-5
Гастроинтестинальная форма
- ЖКТ
Септикопиемическая и септицемическая формы
- Печень
- Селезенка
- Легкие
- Лимфатические узлы
- Кости
Хронические формы на фоне первичного иммунодефицита
- Гиперплазия лимфоидной ткани
- Очаговый склероз
- Признаки хронического воспаления
- Изменения слизистой ЖКТ Катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
Генерализованные формы
- Дистрофические изменения
  - Почки
  - Надпочечники
  - Миокард

Иммунитет

- Нестойкий (3-6 месяцев)
- Сероспецифический

Факторы патогенности и способы их реализации

Факторы патогенности	Способ реализации
Адгезия	За счет имеющихся жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам за счет наличия мощного фимбриального аппарата. Они обеспечивают быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой
Инвазия	В патогенезе сальмонеллеза большое значение имеет инвазивная активность возбудителей. Факторы инвазии (SРI-1, SРI-2, SРI-4) определяют способность возбудителя к инвазии. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника, далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток
Факторы персистенции в цитоплазме клеток (SРI-1, SРI-2, SРI-4)	Вещества, продуцирующиеся под влиянием SРI-1, обуславливают инвазию сальмонелл в нефагоцитирующие клетки, SРI-2 и SРI-4 – проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз. В результате фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции
Бактериемия	В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии, так как они быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки. Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагальногистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления
Выработка токсинов	При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина, что обусловливает неспецифические реакции макроорганизма: лихорадку, рвоту, боли в животе, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д. В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов пятого «острова патогенности» -SРI-5. Под их действием секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи. В развитии воспалительной реакции существенно значение имеет липополисахарид (ЛПС), высвобождающийся после гибели бактерий, меньшее значение в развитии диарейного синдрома играет способность к образованию термостабильного энтеротоксина, поражающая способность которого реализуется через повышение уровня цАМФ с нарушением секреции ионов натрия и хлора

Эпидемиология

Спорадический характер

Вспышки

- Пищевые
- Водные Редко
- Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения и для детей раннего возраста
- Закрытые учреждения Дома престарелых, психоневрологические интернаты
Источник
- ЖивотныеБольшая опасность животные-бактериовыделители
- Человек
  - Больные
  - Бактерионосители
Пути передачи
- Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина
  - Основной
- Водный
- Контактно-бытовой Руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода
  - S. typhimurium вариант kopengagen Госпитальные штаммы
  - S. haifa Дискуссия о воздушно-пылевом пути

Распространенность

- Развивающиеся и развитые страны Увеличилась в 6-10 раз
- Первое-второе место в структуре инвазивных диарей

Восприимчивость

- Все возрастные группы
- Чаще
  - Дети раннего возраста
  - Дошкольный возраст

Сезонность

- В течение всего года
- Летне-осенний подъем

МКБ

A02.0 Сальмонеллезный энтерит
А02.1 Сальмонеллезный сепсис
А02.2.Локализованная сальмонеллезная инфекция
Сальмонеллезный(-ая)
- Артрит (M01.3)
- Менингит (G01)
- Остеомиелит (M90.2)
- Пневмония (J17.0)
- Тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0)
A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Классификация

По типу

Типичный
- Манифестная форма
Атипичный
- Латентная форма
- Носительство

По форме

Моноинфекция
Сочетанная форма

По тяжести

Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая

По наличию осложнений

Без осложнений
С осложнениями

По характеру течения

Острое
- До 14 дней
Хроническое

Классификация сальмонеллеза

Клиническая форма	Вариант заболевания	Течение
Гастроинтестинальная (97-98% случаев)	Гастритический Гастроэнтеритический Энтеритический Гастроэнтероколитический Колитический Гемоколит	Легкое Среднетяжелое Тяжелое
Генерализованная	Тифоподобный Септицемический Септикопиемический	Тяжелое
Бактерионосительство		Хроническое Реконвалесцентное Транзиторное

Клиническая картина

Инкубационный период

- От нескольких часов до 5-7 суток

Типичные формы Доброкачественное циклическое течение
- Гастроинтестинальная форма 97-98%
- Генерализованная форма 2-3%
  - Тифоподобная
  - Септическая
Атипичные формы

- Стертая и субклиническая формы
  - Слабо выраженные и быстро проходящие симптомы
  - В эпидемических очагах
- Бессимптомная форма
  - Отсутствие клиники
  - Нарастание титров специфических антител в крови
  - Очаги инфекции, работники с/х, контактирующие с птицей
- Носительство
  - Реконвалесцентное (после острого сальмонеллеза)
  - Транзиторное (у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей)
  - Хроническое (более 3-х месяцев)

Синдромы при сальмонеллезе

Синдром	Характеристика
Общеинфекционный	Лихорадка различной степени выраженности Озноб Проливной пот Выраженный интоксикационный синдром Вялость, слабость Снижение аппетита, отказ от еды
Местных изменений	Поражение ЖКТ Виды Гастрит Гастроэнтерит Энтерит Гастроэнтероколит Энтероколит Колит Гемоколит Боли в животе Различная степень, чаще разлитой характер Могут усиливаться перед актом дефекации Спазм толстой кишки Тенезмы и ложные позывы редко Тошнота и повторная рвота редко Типы диареи Инвазивный Секреторный Инвазивно-секреторный
Дегидратации	Различная степень Вследствие потерь жидкости с жидким стулом и рвотой По гастроэнтеритическому и энтеритическому типу
Гепатоспленомегалии	2/3 случаев с конца первой – начала второй недели заболевания Сохраняется до 2-3-х недель Увеличение селезенки

Локализованная (гастроинтестинальная) форма

Начало

- Острое 80%
  - В 1-е сутки болезни
- Подострое начало
  - К 1-2 симптомам на 2-3 день диарея, рвота, лихорадка

Варианты

- Гастроэнтероколит
- Гастроэнтерит
- Энтероколит
- Энтерит
- Мезаденит
- Аппендицит

Гастритический вариант

- По типу бактериального пищевого отравления
- Короткий ИП
- Многократная рвота
- Боли в животе
- Головная боль, слабость
- Стул не изменяется
- Выздоровление за 2-3 дня
- Диарейный синдром
  - Обильный
  - Жидкий
  - Пенистый
  - С примесью слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»)
- Схваткообразные разлитые боли в животе
- Синдром дегидратации

Стул типа “болотной тины”. Источник — В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 280 с

Гастроэнтероколит и энтероколит

- Обильный стул
- С примесями слизи, зелени
- Со 2-3-го дня примесь крови в виде прожилок
- Длительно боли в животе
- Метеоризм
- Повторные рвоты
- К 5-7-му дню увеличение печени, возможно спленомегалия

Колитическая форма и гемоколит

- Сходны с шигеллезом
- Стул с примесью слизи, гноя, крови
- Тенезмы и императивные позывы мало характерны
- Не определяется спазмированная и болезненная сигмовидная кишка
- Боли в животе разлитого характера

Формы сальмонеллеза

По характеру течения
- Гладкое
- Негладкое
- С обострениями
- С рецидивами
По продолжительности заболевания и его исходу
- Острое до 1 месяца
- Затяжное до 3-х месяцев
- Хроническое более 3-х месяцев

Формы сальмонеллеза по течению

Форма	Характеристика
Легкая форма (30-40%)	Лихорадка до 38°С Умеренные симптомы интоксикации Слабовыраженный болевой абдоминальный синдром Диарейный синдром до 4-5 раз в сутки
Среднетяжелая форма (50-70%)	Лихорадка до 40°С Озноб Потливость Симптомы интоксикации Поражение ЖКТ Диарея До 10-20 раз в сутки Стул обильный Водянистый С зеленью Массивная примесь слизи Стул «болотной тины» или «лягушачьей икры» Колитический вариант Испражнения скудные Слизь и прожилки крови У четверти больных вид «ректального плевка» Тошнота и рвота Болевой синдром От нескольких часов до 10 и более дней Иногда предшествует диарее Болезненность в околопупочной области, по ходу кишечника, сигмовидной кишки Спазм Ложные позывы мало характерны
Тяжелая форма (3-7%)	Значительная интоксикация Может быть делирий Явления менингизма Судороги Лихорадка Упорный характер До 7-10 дней Нарушение функций ССС Печени Поджелудочной железы Почек Выраженная диарея Водянистая Инвазивный или смешанный тип Стул свыше 15-25 раз в сутки Выраженный болевой синдром Мезаденит Гепатосплегомегалия Нейротоксикоз у части детей Беспокойство Тремор конечностей Судорожная готовность Судороги Положительные менингеальные симптомы Септический или гиповолемический шок Снижение АД Тахикардия Нарушение сознания Оглушенность Сопор Симптомы дегидратации II-III степени, токсикоза II-III степени

Сальмонеллез, тяжелая форма, нейротоксикоз с эксикозом 3-й степени, клонико-тонические судороги. Источник — В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 281 с

Тяжелая форма, потеря сознания. Источник — В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 281 с

Генерализованная форма

Тифоподобная форма

- Редко
- Острейшее начало
- Выраженные симптомы интоксикации
- Длительная фебрильная лихорадка
- Поражение ЦНС
  - Головная боль
  - Вялость
  - Оглушенность
- Поражение ЖКТ
  - Диарейный синдром
  - Метеоризм
- Экзантема

Септическая форма

- Контингент
  - Дети раннего возраста Отягощенный преморбидный фон
  - Пожилые люди
  - Иммуннокомпроментированные лица
- Септицемия и септикопиемия
  - Гнойные очаги в различных органах
  - Тромбогеморрагический синдром
- Стойкая лихорадка до 40°С и выше с большими суточными размахами
- Озноб
- Профузный пот
- Постепенное расстройство трофического статуса
- Анемизация
- Выраженные диспептические явления
- Диарея
- Гепатоспленомегалия
- Может без поражения ЖКТ, но будет клиника органных поражений
  - Менингит
  - Эндокардит
  - Гепатит
  - Плеврит

Сальмонеллезный сепсис. Дактилит. Источник — В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 279 с

Копроцитограмма и гемограмма

Копроцитограмма	Гемограмма
Энтерит Вне- и внутриклеточный крахмал Нейтральный жир Жирные кислоты Мышечные волокна	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево Моноцитоз Анемия, анэозинофилия в тяжелых случаях
Колит Слизь Лейкоциты Эритроциты

Сальмонеллез с контактным путем инфицирования

Подостро
К 3-5 дню нарастает интоксикация
Кишечный синдром
- Гемоколит
- Водянистая диарея
- Наиболее тяжело при микст-инфекции

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

Данные эпиданамнеза
Жалобы
- Рвота
- Боли в животе
- Расстройства стула Часто по типу болотной тины, возможна примесь крови
Наличие/отсутствие снижения диуреза и жажда
Признаки интоксикации

→ Физикальное обследование

Описано в разделе «Клиническая картина»
Измерение температуры тела утром и вечером Выше 40 С и/или сохранение лихорадки более 3 дней — возможны осложнения
Измерение ЧСС, ЧДД, АД
Измерение массы тела Синдром дегидратации
Оценка степени дегидратации, в том числе с использование шкалы СDS
Шкала дегидратации СDS
Интерпретация
- 0 баллов – дегидратация отсутствует
- От 1 до 4 баллов – легкая дегидратация
- 5–8 баллов средняя и тяжелая степени тяжести

→ Лабораторная диагностика

ОАК развернутый с оценкой гематокрита Гематокрит – маркер сгущения крови при дегидратации
Копрологическое исследование
- Кислая рН
- Ферментативные нарушения
- Прозрачная слизь
- Примесь лейкоцитов и эритроцитов
Этиологическая диагностика
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы
  - Рода сальмонелла
  - Рода шигелла
- Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы с определением чувствительности к АБТ
  - Рода сальмонелла
  - Рода шигелла
  - Диареегенные эшерихии
Этиологическая диагностика для исключения вирусной этиологии
- Исследование биологических объектов, обнаруженных в фекалиях
- Определение в образцах фекалий
  - Антигенов ротавирусов
  - Антигенов норовирусов
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на
  - Ротавирусы
  - Норовирусы
- Определение в образцах фекалий методом ПЦР
  - РНК ротавирусов
  - РНК норовирусов
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на
  - Ротавирус
  - Норовирус
Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и простейшие
Определение электролитов крови (калий, натрий)
ОАК развернутый с определением гематокрита в динамике
БАК (глюкоза, СРБ, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, амилаза)
ОАМ

→ Инструментальная диагностика

УЗИ ОБП
ЭКГ Осложнения со стороны ССС

→ Иная диагностика

Не используется

Лечение

→ Консервативное лечение

Оральная регидратация
- Растворы со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л)
Инфузионная терапия При неэффективности оральной регидратации
- Растворы для внутривенного введения
  - Растворы электролитов
  - Электролиты в комбинации с углеводами
  - Углеводы
Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием До купирования диареи
Адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического До купирования диареи
Противодиарейные микроорганизмы
- Bifidobacterium animalis subsp. Lactis
- Lactobacillus acidophilus
- S. boulardii CNCM I-745
- Lactobacillus GG
- В острую фазу и фазу реконвалесценции
Антимикробная терапия При инвазивном течении средней и тяжелой степени
- В острую фазу болезни
- Нифуроксазид
- Азитромицин
  - 10 мг/кг веса в сутки 5 дней
- Цефтриаксон
Бактериофаг сальмонеллезный или интести-бактериофаг При транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
- После определения чувствительности штамма
Иммуностимуляторы При транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении
- Для коррекции иммунодефицитов
- Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]
- Глюкозаминилмурамилдипептид
  - 1 мг/сутки 10 дней
  - 3 курса с перерывом 20 дней При необходимости
- Азоксимера бромид
  - 10 дней
Иммуностимуляторы При тяжелой степени и сопутствующих заболеваниях
- Иммунокорригирующая цель
- Глюкозаминилмурамилдипептид
  - 1 мг/сутки 10 дней
- Азоксимера бромид
- Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]

Диетотерапия

Диета с механическим и химическим щажением У детей старше 2-х лет
- Сохранение естественного вскармливания
- Искусственное вскармливание
  - Смесь сухая молочная безлактозная/низколактозная при средней степени
  - Смесь на основе полного гидролиза белка безлактозная при тяжелой степени и выраженном синдроме мальабсорбции

→ Иное лечение

Мероприятия, направленные на предупреждение боли, связанной с проведением медицинских манипуляций
- Аппликация местных анестетиков для наружного применения
  - Крем/пластырь
  - За 1 час до процедуры При постановке периферического катетера

Алгоритмы действий врача

Контрольное лабораторное обследование после повторного курса лечения

Медицинская реабилитация

Не разработана
Реконвалесценты тяжелых форм
- МО
- Центры восстановительной медицины и реабилитации
- Санаторно-курортное лечение

Профилактика и ДН

Неспецифическая профилактика

Профилактические мероприятия
- СанПиН 3.3686-21

- Ранняя и активная диагностика
- Изоляция
- Учет и регистрация
- Информирование по телефону из ЛПУ в течение 2 часов
- Экстренное извещение в течение 12 часов

Медицинское наблюдение

- Контактные лица
  - Декретированный контингент
  - Дети ДО, летние оздоровительные организации
  - Длительность 7 дней
- Включает
  - Опрос
  - Осмотр
  - Наблюдение за характером стула
  - Термометрия
Выписка
- Декретированные лица
  - Клиническое выздоровление
  - Однократное лабораторное обследование с отрицательным результатом Через 1- 2 дня после лечения
- Не декретированные лица
  - Клиническое выздоровление

Контрольное лабораторное обследование после повторного курса лечения

Допуск на работу

- Справка врача о выздоровлении
- Отрицательный результат лабораторного обследования
Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов не допускаются к дежурствам в столовой
- 1 месяц

Специфическая профилактика

Не разработана

Диспансерное наблюдение

1 месяц

Организация медицинской помощи

Лечение
- Амбулаторно
  - При легкой и средней степени при отсутствии ФР
- В условиях стационара
  - При тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или ФР
- ОРИТ
  - При развитии угрожающих жизни осложнений

Госпитализация

- По клиническим и эпидемиологическим показаниям
- Тяжелые и среднетяжелые формы до 2 лет
- Отягощенный преморбидный фон
- Тяжелые сопутствующие заболевания
- Затяжные формы болезни
- При невозможности соблюдения противоэпидемического режима
- Декретированный контингент
- В учреждениях закрытого типа

Показания к выписке

- Купирование синдрома дегидратации
- Нормализация температуры
- Нормализация характера стула

Дополнительная информация

Не предусмотрена

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено измерение массы тела	Да/Нет
2	Проведена оценка степени дегидратации	Да/Нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита	Да/Нет
4	Выполнено молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) и\или микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) и\или микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диареегенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC)	Да/Нет
5	Выполнена оральная регидратация, с использованием пероральных солевых составов для регидратации (в зависимости от возраста и типа дегидратации)	Да/Нет
6	Проведена инфузионная терапия при неэффективности пероральной регидратации	Да/Нет
7	Выполнена назначение адсорбирующих кишечных препаратов	Да/Нет
8	Выполнено назначение противодиарейных микроорганизмов с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с гастроинтестинальным сальмонеллезом (с учетом возраста детей и показаний)	Да/Нет
9	Выполнено при инвазивном течении сальмонеллеза средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести назначение антибактериальных препаратов системного действия	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»
Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026