Сальмонеллез у взрослых

• Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития генерализованных форм В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты)
  •  Тифоподобная
  •  Септицемическая
  •  Септикопиемическая

• Возбудители 
  • Salmonella enterica
  • Salmonella bongori 
  • Серотипы S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum
  • Клинические проявления, вызванные различными сероварами 
    • Существенно не отличаются друг от друга В настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар
• Особенности возбудителя
  • Грамотрицательные палочки 
  • Жгутики 8-20
  • Подвижны
  • Спор не образуют
  • Факультативные анаэробы
  • Антигенная структура 
    • О-соматический (термостабильный)
    • Н-жгутиковый (термолабильный)
    • К-поверхностный (капсульный)
    • Vi-антиген, или антиген «вирулентности»
    • М-антиген (слизистый)

• Продолжительность жизни
  • Длительно в окружающей среде
  • При низкой температуре несколько месяцев 
  • 60° С погибают через 20-30 минут, 100° С мгновенно
  • В белье 14-80 дней
  • В испражнениях до 30 дней
  • В высушенных фекалиях до 4-х лет
  • В проточной воде до 10 дней
  • В водопроводной воде до 4-5 месяцев
  • В пыли до 6 месяцев
  • В пищевых продуктах Хорошо сохраняются и размножаются
    • Замороженное мясо до 3-6 месяцев
    • Замороженные тушки птиц до 1 года
    • Колбасы, сосиски до 2-3 месяцев
    • Сливочное масло, сыр, яичный порошок 9-12 месяцев
• Основное место развития патологического процесса
  • ЖКТ
    • Чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника
• При генерализованной форме
  • Поражение других органов и систем
    • Печень
    • Селезенка
    • Легкие
    • Лимфатические узлы
    • Кости
• Хронические формы на фоне первичного иммунодефицита 
  • Гиперплазия лимфоидной ткани
  • Очаговый склероз
  • Признаки хронического воспаления 
  • Изменения слизистой ЖКТ Катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
• Генерализованные формы
  • Дистрофические изменения
    • Почки
    • Надпочечники
    • Миокард
• 5 основных островков патогенности SPI: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5
• Факторы патогенности
  • Адгезия
  • Инвазия
  • Персистенция в цитоплазме клеток
  • Бактериемия
  • Токсинообразование
• За счет жгутиков преодолевают слой слизи
  • Быстро прикрепляются к энтероцитам Быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой
• Факторы инвазии SРI-1, SРI-2, SРI-4 
  • Способность возбудителя к инвазии
• Проникают в СО кишечника через М-клетки слизистой
  • В результате инвазии М-клетки погибают
  • Бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника
  • Сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток
• Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4
  • Проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз
  • Фагоцитоз приобретает незавершенный характер Фактор генерализации 
• В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии Быстро погибают 
• Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально-гистиоцитарной системе
• При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина
  • Неспецифические реакции макроорганизма Лихорадка, рвота, боль в животе, неспецифическая активация клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови 
• Диарейный синдром
  • Продукты генов пятого «острова патогенности» — SРI-5
  • Секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора
  • Меньшее значение — способность к образованию термостабильного энтеротоксина
• Воспалительная реакция
  • Липополисахарид, высвобождающийся после гибели бактерий
• Иммунитет
  • Нестойкий (3-6 месяцев)
  • Сероспецифический

• Спорадический характер
• Вспышки
  • Пищевые
  • Водные Редко
  • Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения и для детей раннего возраста
  • Закрытые учреждения Дома престарелых, психоневрологические интернаты
• Источник 
  • Животные Большая опасность животные-бактериовыделители
  • Человек
    • Больные
    • Бактерионосители
• Пути передачи
  • Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина
    • Основной
  • Водный
  • Контактно-бытовой Руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода
    • S. typhimurium
• Распространенность
  • Развивающиеся и развитые страны Увеличилась в 6-10 раз
  • Первое-второе место в структуре инвазивных диарей
• Сезонность
  • В течение всего года 
  • Летне-осенний подъем 
• Динамика заболеваемости 
  • Общая тенденция к снижению показателя
  • Уровень заболеваемости 
    • В 2021 году — 13,61 на 100 тыс. населения
    • В 2022 году — 17,1 на 100 тыс. населения
    • В 2023 году стал выше — 21,45 на 100 тыс. населения 
• Этиологическая структура
  • Преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д 
• Третье место после ОКИ вирусной этиологии
• Восприимчивость
  • Все возрастные группы
  • Чаще
    • • Дети раннего возраста
      • Дошкольный возраст

• A02 – Другие сальмонеллезные инфекции
• А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
• A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
• A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
• A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
• A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

• Клиническая классификация сальмонеллеза 
  • Гастроинтестинальная форма
    • Гастритический вариант
    • Гастроэнтеритический вариант
    • Гастроэнтероколитический вариант
  • Генерализованная форма
    • Тифоподобный вариант
    • Септикопиемический вариант
  • Бактериовыделение 
    • Острое
    • Хроническое
    • Транзиторное

• Инкубационный период
  • От 6 ч до 3 суток
    • Чаще 12-24 ч
• Гастритический вариант 
  • Острое начало
  • Повторная рвота
  • Боль в эпигастрии
  • Синдром интоксикации выражен слабо
  • Обычно заболевание продолжается 2-3 дня
• Гастроэнтеритический вариант Наиболее распространен
  • Остро
  • Симптомы интоксикации
    • Повышение температуры до высоких цифр 38,5-39,5ºС
    • Головная боль
    • Озноб
    • Схваткообразная боль в животе
  • Тошнота, рвота, предшествующие диарее
  • Испражнения 
    • Сперва каловый характер
    • Затем обильные, водянистые, пенистые, зловонные
    • Иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины»
    • Иногда с примесью слизи

• • Тенезмы и ложные позывы отсутствуют
  • Бледность кожных покровов
  • Язык сухой, обложен налетом
  • Живот вздут
    • При пальпации
    • Болезнен во всех отделах Больше в эпигастрии и правой подвздошной области
    • Урчит под рукой
  • Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено
  • Уменьшение выделения мочи
  • Возможны судороги
• Гастроэнтероколитический вариант
  • Клиническая картина та же
  • Но на 2-3 день уменьшается объем испражнений
    • Появляется примесь слизи, иногда и крови
  • При пальпации
    • Спазм и болезненность сигмовидной кишки
  • Возможны тенезмы
• Тифоподобный вариант
  • Температурная кривая
    • Постоянный или волнообразный характер
  • Выраженная головная боль, бессонница, головокружение
  • Кожные покровы
    • Бледные
    • На 5-7 дней может появиться розеолезная сыпь
  • Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы
  • ССС
    • Приглушенность сердечных тонов, тахикардия
    • Редко брадикардия
  • Живот вздут
  • Гепатомегалия и спленомегалия
    • К 5-7 дню 
  • Со стороны почек
    • Олигурия 
• Генерализованный септикопиемический вариант
  • Начальные проявления схожи с тифоподобным
  • В дальнейшем состояние ухудшается
  • Колебания температуры
    • Неправильные, большие
    • Повторный озноб
    • Обильное потоотделение
    • Тахикардия, миалгия
  • Формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени
  • Болезнь длительно и может закончится летально
• После перенесенного сальмонеллеза часть больных
  • Бактерионосители
  • Острое бактериовыделение
    • Заканчивается в течение 3 месяцев
  • Хроническое бактериовыделение
    • Продолжается более 3 месяцев
  • Транзиторное бактериовыделение 
    • Однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений
    • Без клиники и образования антител    
• Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
  • Наличие и выраженность синдрома дегидратации
  • Выраженность поражения ЖКТ
  • Выраженность общеинфекционных симптомов
  • Поражение внутренних органов с недостаточностью их функции
  • Развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока
• Критерии оценки степени тяжести по результатам клинико-лабораторной диагностики
• Специфические осложнения сальмонеллеза
  • Токсико-инфекционный шок
  • Дегидратационный шок
  • Острая почечная недостаточность
• Неспецифические осложнения
  • Нарушение кровообращения в сосудах
    • Коронарный, мезентериальные, мозговые
  • Абсцесс
  • Инфекционный психоз
  • Инфекционно-токсическая энцефалопатия
  • Анемия
  • Панкреатит
  • Менингит
  • Миокардит
  • Пневмония
  • Тромбофлебит
  • Холецистит
  • Остеомиелит  

Дифференциальная диагностика

• Гастроинтестинальные формы 
  • ОКИ, обусловленные другими возбудителями Кампилобактерии, шигеллы, патогенные эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы
  • Бактериальные пищевые отравления Стафилококковый токсин, токсин C. perfrigens, токсин B. cereus
• Генерализованные формы 
  • Сепсис различной этиологии
  • Острый аппендицит
  • Псевдотуберкулез и иерсиниоз
  • Инвагинация кишечника
  • Болезнь Крона, НЯК
• Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с шигеллезом

• Критерии установления диагноза
  • Анамнестические данные
    • Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами за 8–72 ч 
    • Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею 
  • Жалобы и данные физикального обследования
    • Острое начало, высокая лихорадка
    • Выраженные симптомы интоксикации
    • Боли в животе, чаще спастического характера
    • Тошнота, многократная рвота, диарея
    • Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком
    • Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами 
  • Лабораторные исследования
    • Выделение из клинического материала сальмонеллы
  • Данные инструментального обследования
    • Не используются для рутинной диагностики 

• Комплексное и разнонаправленное лечение
  • Охранительный режим
  • Тщательный гигиенический уход за больными в тяжелом состоянии
  • Лечебное питание
  • Воздействие на возбудителя
  • Дезинтоксикация и восстановление гомеостаза
  • Ликвидация структурно-функциональных изменений ЖКТ
• При выраженных общих инфекционных и местных симптомах
  • Учет водного баланса Объем жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием
  • Соблюдение щадящей диеты 2–4 дня 
    • Протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы/первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами
    • Различные мясные блюда из нежирных сортов мяса
    • Отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов
    • Подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье
    • Яблоки печеные, в протертом виде

• Реабилитационные мероприятия в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции
• Комплексный характер восстановительных мероприятий
• Последовательность и преемственность проводимых мероприятий
• Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий
  • Постепенность возрастания физических и умственных нагрузок
  • Дифференцированное применение различных методов воздействия
• Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий 

Профилактика

• Экстренное извещение 
• Эпидемиологическое обследование эпидемического очага 
  • Установление границ очага
  • Выявление источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц
  • Выявление лиц, подвергшихся риску заражения
  • Определение путей и факторов передачи возбудителя
• Изоляция больных, подозрительных на сальмонеллез 
• Госпитализация выявленных пациентов и с подозрением на сальмонеллез
• Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез 
  • Больные с симптомами
  • Лица, общавшиеся с больными
  • Работники отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов
• Лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря
  • В эпидемическом очаге 
• Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных ЛПУ
  • Длительность 7 дней Опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия
• Дезинфекция в квартирном очаге 
  • Текущая дезинфекция осуществляется членами семьи 
  • Заключительная дезинфекция
    • Специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью  
• Экстренная профилактика иммунобиологическим препаратом
  • Бактериофаг сальмонеллезный Лицам, подвергшимся риску заражения
• Соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, противоэпидемического режима в ЛПО
  • Контроль и оценка соблюдения 
    • Проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор
    • Врач-эпидемиолог ЛПО
• Противоэпидемические мероприятия Предотвращение внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО 
  • Выделение в отделениях неинфекционного профиля 
    • Диагностические палаты (боксы) 
    • Госпитализация пациентов с неустойчивым стулом
  • Обследование пациентов при поступлении в стационар
    • Дети до 2-х лет, матери и другие лица, госпитализированные по уходу за пациентами
    • Лица, поступающие в стационары психоневрологического профиля
  • Обследование лиц при поступлении в специализированные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и детей до 2-х лет при поступлении в дома ребенка
  • Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл, лечение и диспансерное наблюдение
  • Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл
  • Соблюдение установленных требований по проведению профилактической дезинфекции, гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала, дезинсекции и дератизации
  • Контроль
    • За полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез
    • За организацией питания и качества пищи в соответствии с нормативно-методическими документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста
    • За работой приточно-вытяжной вентиляции, состоянием подвалов и чердаков
    • За соблюдением ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями

Диспансерное наблюдение

• Диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу
  • При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий
    • На 15 дней
    • Не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания
    • С работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания
• Однократное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла 
  • В течение этих 15-ти дней
  • При отрицательном результате
    • Лица допускаются к основной работе
  • При положительном 
    • Исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней
  • При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев
    • Отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года
    • По истечении этого срока 3-кратное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и однократное желчи на микроорганизмы рода сальмонелла с интервалом 1-2 дня
  • При получении хотя бы одного положительного результата
    • Хронические бактерионосители
    • Отстраняются от работы, где могут представлять эпидемическую опасность
• Работников отдельных профессий, производств и организаций, взрослых и детей, пребывающих в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов
  • Допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому
    • Справка врача о выздоровлении
    • Наличие отрицательного результата лабораторного обследования

• Госпитализация пациентов Амбулаторное лечение с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний 
  • Со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания
  • Обезвоживание III-IV степени
  • Генерализация осложнений
  • По эпидемиологическим показаниям
• Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления
• Выписка из инфекционного отделения
  • По клиническим и лабораторным показаниям
  • Положительная динамика
    • Отсутствие жалоб, клинических симптомов
    • Нормализация характера стула
    • Отрицательные бактериологические анализы кала

• Медицинская помощь оказывается в виде
  • ПМСП
  • Скорая, в том числе скорая специализированная МП
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
• Медицинская помощь оказывается
  • Амбулаторно
  • Стационарно
• ПМСП
  • Первичная доврачебная МСП
  • Первичная врачебная МСП
  • Первичная специализированная МСП
• ПМСП
  • В амбулаторных условиях
• Первичная доврачебная СМП
  • В амбулаторных условиях
    • ФАП
    • Родильные дома
    • Учреждения начального и СПО
• Первичная врачебная МСП в амбулаторных условиях
  • Врач-терапевт участковый
  • Врач общей практики
• Первичная специализированная ПСМ осуществляется
  • Врач-инфекционист
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
  • Врач-инфекционист Профилактика, диагностика, лечение
• Лечение осуществляется 
  • Стационар (по направлению) 
    • Врач-терапевт участковый
    • Врач-инфекционист
    • Врач общей практики (семейный врач)

• Отрицательно влияют на исход заболевания
  • Позднее обращение и позднее поступление в стационар
  • Наличие специфических осложнений
    • ТИШ
    • ДВС-синдром
    • Дегидратационный шок
  • Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза
    • ВИЧ-инфекция
    • Онкопатология

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026