Сальмонеллез у взрослых

Определение

Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития генерализованных форм В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты)
- Тифоподобная
- Септицемическая
- Септикопиемическая

Этиология и патогенез

Возбудители
- Salmonella enterica
- Salmonella bongori
- Серотипы S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum
- Клинические проявления, вызванные различными сероварами
  - Существенно не отличаются друг от друга В настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар
Особенности возбудителя
- Грамотрицательные палочки
- Жгутики 8-20
- Подвижны
- Спор не образуют
- Факультативные анаэробы
- Антигенная структура
  - О-соматический (термостабильный)
  - Н-жгутиковый (термолабильный)
  - К-поверхностный (капсульный)
  - Vi-антиген, или антиген «вирулентности»
  - М-антиген (слизистый)

Электронограмма сальмонеллы.Источник: В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 279 с.

Продолжительность жизни
- Длительно в окружающей среде
- При низкой температуре несколько месяцев
- 60° С погибают через 20-30 минут, 100° С мгновенно
- В белье 14-80 дней
- В испражнениях до 30 дней
- В высушенных фекалиях до 4-х лет
- В проточной воде до 10 дней
- В водопроводной воде до 4-5 месяцев
- В пыли до 6 месяцев
- В пищевых продуктах Хорошо сохраняются и размножаются
  - Замороженное мясо до 3-6 месяцев
  - Замороженные тушки птиц до 1 года
  - Колбасы, сосиски до 2-3 месяцев
  - Сливочное масло, сыр, яичный порошок 9-12 месяцев
Основное место развития патологического процесса
- ЖКТ
  - Чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника
При генерализованной форме
- Поражение других органов и систем
  - Печень
  - Селезенка
  - Легкие
  - Лимфатические узлы
  - Кости
Хронические формы на фоне первичного иммунодефицита
- Гиперплазия лимфоидной ткани
- Очаговый склероз
- Признаки хронического воспаления
- Изменения слизистой ЖКТ Катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
Генерализованные формы
- Дистрофические изменения
  - Почки
  - Надпочечники
  - Миокард
5 основных островков патогенности SPI: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5
Факторы патогенности
- Адгезия
- Инвазия
- Персистенция в цитоплазме клеток
- Бактериемия
- Токсинообразование
За счет жгутиков преодолевают слой слизи
- Быстро прикрепляются к энтероцитам Быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой
Факторы инвазии SРI-1, SРI-2, SРI-4
- Способность возбудителя к инвазии
Проникают в СО кишечника через М-клетки слизистой
- В результате инвазии М-клетки погибают
- Бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника
- Сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток
Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4
- Проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз
- Фагоцитоз приобретает незавершенный характер Фактор генерализации
В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии Быстро погибают
Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально-гистиоцитарной системе
При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина
- Неспецифические реакции макроорганизма Лихорадка, рвота, боль в животе, неспецифическая активация клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови
Диарейный синдром
- Продукты генов пятого «острова патогенности» — SРI-5
- Секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора
- Меньшее значение — способность к образованию термостабильного энтеротоксина
Воспалительная реакция
- Липополисахарид, высвобождающийся после гибели бактерий
Иммунитет
- Нестойкий (3-6 месяцев)
- Сероспецифический

Эпидемиология

Спорадический характер
Вспышки
- Пищевые
- Водные Редко
- Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения и для детей раннего возраста
- Закрытые учреждения Дома престарелых, психоневрологические интернаты
Источник
- Животные Большая опасность животные-бактериовыделители
- Человек
  - Больные
  - Бактерионосители
Пути передачи
- Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина
  - Основной
- Водный
- Контактно-бытовой Руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода
  - S. typhimurium
Распространенность
- Развивающиеся и развитые страны Увеличилась в 6-10 раз
- Первое-второе место в структуре инвазивных диарей
Сезонность
- В течение всего года
- Летне-осенний подъем
Динамика заболеваемости
- Общая тенденция к снижению показателя
- Уровень заболеваемости
  - В 2021 году — 13,61 на 100 тыс. населения
  - В 2022 году — 17,1 на 100 тыс. населения
  - В 2023 году стал выше — 21,45 на 100 тыс. населения
Этиологическая структура
- Преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д
Третье место после ОКИ вирусной этиологии
Восприимчивость
- Все возрастные группы
- Чаще
  - - Дети раннего возраста
    - Дошкольный возраст

МКБ

A02 – Другие сальмонеллезные инфекции
А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Классификация

Клиническая классификация сальмонеллеза
- Гастроинтестинальная форма
  - Гастритический вариант
  - Гастроэнтеритический вариант
  - Гастроэнтероколитический вариант
- Генерализованная форма
  - Тифоподобный вариант
  - Септикопиемический вариант
- Бактериовыделение
  - Острое
  - Хроническое
  - Транзиторное

Клиническая картина

Инкубационный период
- От 6 ч до 3 суток
  - Чаще 12-24 ч
Гастритический вариант
- Острое начало
- Повторная рвота
- Боль в эпигастрии
- Синдром интоксикации выражен слабо
- Обычно заболевание продолжается 2-3 дня
Гастроэнтеритический вариант Наиболее распространен
- Остро
- Симптомы интоксикации
  - Повышение температуры до высоких цифр 38,5-39,5ºС
  - Головная боль
  - Озноб
  - Схваткообразная боль в животе
- Тошнота, рвота, предшествующие диарее
- Испражнения
  - Сперва каловый характер
  - Затем обильные, водянистые, пенистые, зловонные
  - Иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины»
  - Иногда с примесью слизи

- Тенезмы и ложные позывы отсутствуют
- Бледность кожных покровов
- Язык сухой, обложен налетом
- Живот вздут
  - При пальпации
  - Болезнен во всех отделах Больше в эпигастрии и правой подвздошной области
  - Урчит под рукой
- Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено
- Уменьшение выделения мочи
- Возможны судороги
Гастроэнтероколитический вариант
- Клиническая картина та же
- Но на 2-3 день уменьшается объем испражнений
  - Появляется примесь слизи, иногда и крови
- При пальпации
  - Спазм и болезненность сигмовидной кишки
- Возможны тенезмы
Тифоподобный вариант
- Температурная кривая
  - Постоянный или волнообразный характер
- Выраженная головная боль, бессонница, головокружение
- Кожные покровы
  - Бледные
  - На 5-7 дней может появиться розеолезная сыпь
- Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы
- ССС
  - Приглушенность сердечных тонов, тахикардия
  - Редко брадикардия
- Живот вздут
- Гепатомегалия и спленомегалия
  - К 5-7 дню
- Со стороны почек
  - Олигурия
Генерализованный септикопиемический вариант
- Начальные проявления схожи с тифоподобным
- В дальнейшем состояние ухудшается
- Колебания температуры
  - Неправильные, большие
  - Повторный озноб
  - Обильное потоотделение
  - Тахикардия, миалгия
- Формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени
- Болезнь длительно и может закончится летально
После перенесенного сальмонеллеза часть больных
- Бактерионосители
- Острое бактериовыделение
  - Заканчивается в течение 3 месяцев
- Хроническое бактериовыделение
  - Продолжается более 3 месяцев
- Транзиторное бактериовыделение
  - Однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений
  - Без клиники и образования антител
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
- Наличие и выраженность синдрома дегидратации
- Выраженность поражения ЖКТ
- Выраженность общеинфекционных симптомов
- Поражение внутренних органов с недостаточностью их функции
- Развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока
Критерии оценки степени тяжести по результатам клинико-лабораторной диагностики
Специфические осложнения сальмонеллеза
- Токсико-инфекционный шок
- Дегидратационный шок
- Острая почечная недостаточность
Неспецифические осложнения
- Нарушение кровообращения в сосудах
  - Коронарный, мезентериальные, мозговые
- Абсцесс
- Инфекционный психоз
- Инфекционно-токсическая энцефалопатия
- Анемия
- Панкреатит
- Менингит
- Миокардит
- Пневмония
- Тромбофлебит
- Холецистит
- Остеомиелит

Дифференциальная диагностика

Гастроинтестинальные формы
- ОКИ, обусловленные другими возбудителями Кампилобактерии, шигеллы, патогенные эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы
- Бактериальные пищевые отравления Стафилококковый токсин, токсин C. perfrigens, токсин B. cereus
Генерализованные формы
- Сепсис различной этиологии
- Острый аппендицит
- Псевдотуберкулез и иерсиниоз
- Инвагинация кишечника
- Болезнь Крона, НЯК
Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с шигеллезом

Диагностика

Критерии установления диагноза
- Анамнестические данные
  - Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами за 8–72 ч
  - Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею
- Жалобы и данные физикального обследования
  - Острое начало, высокая лихорадка
  - Выраженные симптомы интоксикации
  - Боли в животе, чаще спастического характера
  - Тошнота, многократная рвота, диарея
  - Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком
  - Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами
- Лабораторные исследования
  - Выделение из клинического материала сальмонеллы
- Данные инструментального обследования
  - Не используются для рутинной диагностики

→ Жалобы и анамнез

Уточнить употребление инфицированных сальмонеллами пищевых продуктов за 8-72 ч Продукты птицеводства, мясные и молочные продукты
Уточнить употребление инфицированной сальмонеллами воды за 8-72 часа
Уточнить контакт с больным, имеющим инфекционную диарею
- Употребление
  - Инфицированной воды
  - Контаминированных мясных и молочных продуктов
- Загрязненные руки и предметы бытовой обстановки
- В учреждениях круглосуточного пребывания пациента

→ Физикальное обследование

Определение наличия лихорадки Определение тяжести течения заболевания
Выявление признаков дегидратационного шока
- Процент острой потери массы тела
- Снижение тургора тканей
- Сухость кожи и слизистых
- Состояние глазных яблок
- Диурез
Выявление признаков ТИШ
- АД на периферических артериях
- Пульс
- Индекс Альговера

- ЧДД
- Состояние кожных покровов Бледность, холодные на ощупь, акроцианоз
- Объем мочи Олигурия, олигоанурия
Определение размеров печени и селезенки
Определение характера и частоты диареи

→ Лабораторная диагностика

ОАК развернутый, ОАМ
- Умеренный лейкоцитоз
  - В первые 2-3 дня болезни
- Может быть повышен гемоглобин, тромбоциты, ускорение СОЭ
- В разгар болезни в ОАМ
  - Увеличение относительной плотности мочи
  - Микропротеинурия, микрогематурия, цилиндрурия
- ОАК при генерализованной форме
  - Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ
- ОАМ при генерализованной форме
  - Протеинурия
  - Микрогематурия
  - Цилиндрурия
  - Бактериурия
Биохимический анализ крови Среднетяжелая и тяжелая формы
- Мочевина, креатинин Небольшое повышение
- Общий билирубин
- АЛАТ, АСАТ Умеренная гиперферментемия
- Электролиты крови
  - Калий, натрий, хлор, общий кальций
Исследование КОС и газов крови
- pH крови
  - Снижение
- рСО2
  - Увеличение
- Стандартный бикарбонат плазмы крови
  - Снижение
- Буферные вещества
Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты — рвотных масс и промывных вод желудка Подтверждение этиологии
- На микроорганизмы рода сальмонелла
- На возбудители брюшного тифа и паратифов A, В
- В ранние сроки заболевания до начала АБТ
- Выделение сальмонелл из стерильных при нормальных условиях сред
  - Обычные среды
- Посев фекалий
  - Селективные среды для подавления роста сопутствующей флоры С низкой селективностью: среда Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, среда Левина; умеренно селективные: агар «сальмонелла-шигелла», ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар; высокоселективная: висмут-сульфитный агар
Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на сальмонеллу
Подтверждение этиологии
- Молекулярно-биологическое исследование фекалий на сальмонеллу
- ПЦР ДНК микроорганизмов рода сальмонелла в образцах фекалий Экспресс-диагностика
Микробиологическое исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева Тяжелое течение и подозрение на генерализацию
При отрицательных результатах бактериологических исследований
- Определение антител к сальмонелле паратифа A в крови
- Определение антител к сальмонелла паратифа B в крови
- Определение антител к сальмонелле паратифа C в крови
- Определение антител к сальмонелле тифи в крови
- Определение антигенов сальмонелл в фекалиях
  - Серологическая диагностика (РНГА, ИФА, РИФ) имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией

→ Инструментальная диагностика

УЗИ ОБП, лимфатических узлов, почек
КТ ОБП и МРТ ОБП
Рентгенографические исследования
- Рентгенография легких Дифференциальная диагностики пневмонии
- Рентгенография брюшной полости Хирургическая патология

→ Иная диагностика

Ректороманоскопия, колоноскопия
- При длительной диареи инвазивного типа
ЭКГ
- При подозрении на поражение сердца
- При наличии аускультативных изменений
Колоноскопия, видеоколоноскопия
- У пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога
- Пациентам с наличием неотложных состоянии до 30 минут от момента поступления в стационар Показания к переводу в ОРИТ
Осмотр врача-хирурга
- Пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар
Коагулограмма Оценка параметров гемостаза с развитием ДВС-синдрома
- Время свертывания нестабилизированной крови
- Время кровотечения
- Протромбиновое время в крови или в плазме
- Тромбиновое время
- МНО
Спинномозговая пункция Исключение поражения ЦНС
- Пациентам с тяжелой формой
Микроскопическое исследование СМЖ, подсчет клеток в счетной камере Определение цитоза
Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
Исключение генерализации
- Микробиологическое исследование крови на стерильность
- Микробиологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости
  - На аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Исследование иммунологического статуса Исключение иммунодефицита
Проведение комплекса исследований для оценки общевоспалительных реакций Исключение НЯК, болезни Крона
- Нетипичное течение заболевания

Лечение

Комплексное и разнонаправленное лечение
- Охранительный режим
- Тщательный гигиенический уход за больными в тяжелом состоянии
- Лечебное питание
- Воздействие на возбудителя
- Дезинтоксикация и восстановление гомеостаза
- Ликвидация структурно-функциональных изменений ЖКТ
При выраженных общих инфекционных и местных симптомах
- Учет водного баланса Объем жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием
- Соблюдение щадящей диеты 2–4 дня
  - Протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы/первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами
  - Различные мясные блюда из нежирных сортов мяса
  - Отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов
  - Подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье
  - Яблоки печеные, в протертом виде

→ Консервативное лечение

Этиотропная (противовирусная терапия)

Не показана антимикробная терапия
- Пациентам с гастроинтестинальном сальмонеллезом, протекающем в легкой форме
АБТ
- При развитии генерализованных форм и тяжелом течении
- При среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном
АБТ
- Нифуроксазид
- Рифаксимин
- Цефалоспорины третьего поколения
  - Цефотаксима
  - Цефтриаксон
  - Цефтазидим
- Фторхинолоны
  - Ципрофлоксацин
- Длительность курса 7-14 дней
- После установления клинико-эпидемиологического диагноза
- С учетом чувствительности к АБП системного действия
- До получения анализов на резистентность с учетом лекарственной устойчивости штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе
- После получения результатов и резистентности к АБП системного действия, при необходимости, препараты заменяют
- Комбинированная АБТ для лечения с тяжелым, осложненным течением Фторхинолоны и аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды

Патогенетическая терапия

Оральная регидратация и инфузионная терапия Пациентам с признаками дегидратации, включая с целью возмещения ОЦК, уменьшения интоксикации, профилактики специфических осложнений (ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром), коррекции нарушений водно-электролитного баланса
- Растворы с оптимальным составом со сниженной осмолярность 200–240 мосмоль/л
- Оральная регидратация проводится в два этапа
  - I этап – в первые 6 часов после поступления пациента ликвидируют водно-солевой дефицит до начала лечения
  - II этап – поддерживающая оральная регидратация, весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов
- Эффективность оральной регидратации
  - Уменьшение объема потерь жидкости
  - Снижение скорости потери массы тела
  - Исчезновение клинических признаков обезвоживания
  - Нормализация диуреза
  - Улучшение общего состояния
- Парентеральная регидратация
  - При отсутствии эффекта от оральной регидратации
  - При развитии дегидратации II и II–III степени
  - При дегидратации III степени в сочетании с симптомами интоксикации
  - При развитии неотложных состояний
- Коррекция дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии
  - Введение солевых растворов Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид
Своевременно диагностировать ТИШ, дегидратационный шок в течение 10 минут Своевременная стабилизация состояния в течение 6–8 часов
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
- 800–1200 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно
- Меглюмина натрия сукцинат со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут
- Средняя суточная доза — 10 мл/кг
- Объем и длительность зависит от степени тяжести
Пероральный прием адсорбирующих кишечных препаратов Связывание и элиминация из ЖКТ токсичных продуктов обмена и воспалительного процесса
- Активированный уголь
  - 1-2 г 3 или 4 р/сут
- Смектит диоктаэдрический
  - По 1 пакетику 3 р/сут, растворяя содержимое в 1/2 стакана воды
- Кремния диоксид коллоидный
  - Средняя суточная доза у взрослых 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г) 3-4 р/сут, растворить в 1/4-1/2 стакана воды
- Лигнин гидролизный
  - Внутрь, в виде гранул, порошка, таблеток (перед едой) 3–4 р/сут
  - Перед употреблением размешивают/растворяют в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают
  - Доза индивидуально
  - Средняя доза для взрослых 5–7 г/сут
- Длительность
  - 3–5 дней при легких и среднетяжелых формах
  - До 10-14 дней при тяжелых формах
Препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ, спазмолитики
- При наличии болевого синдрома
Противодиарейные микроорганизмы
- Бифидобактерии бифидум
- Лактобактерии
- Сахаромицеты буларди
- В течение 3-4 недель Коррекция микробиоценоза кишечника
- В периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция
Пребиотики После нормализации стула в период реконвалесценции
- Фруктозо-олигосахариды
- Галакто-олигосахариды
- Лактулоза
- В течение 10–14 дней Стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника
Препараты, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты При недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы с заместительной целью
Противорвотные препараты С выраженной рвотой в первые дни заболевания
- Ослабляют чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от желудка и ДПК к рвотному центру

→ Хирургическое лечение

Не проводится

→ Иное лечение

Не проводится

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции
Комплексный характер восстановительных мероприятий
Последовательность и преемственность проводимых мероприятий
Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий
- Постепенность возрастания физических и умственных нагрузок
- Дифференцированное применение различных методов воздействия
Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий

Профилактика и ДН

Профилактика

Экстренное извещение
Эпидемиологическое обследование эпидемического очага
- Установление границ очага
- Выявление источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц
- Выявление лиц, подвергшихся риску заражения
- Определение путей и факторов передачи возбудителя
Изоляция больных, подозрительных на сальмонеллез
Госпитализация выявленных пациентов и с подозрением на сальмонеллез
Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез
- Больные с симптомами
- Лица, общавшиеся с больными
- Работники отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов
Лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря
- В эпидемическом очаге
Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных ЛПУ
- Длительность 7 дней Опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия
Дезинфекция в квартирном очаге
- Текущая дезинфекция осуществляется членами семьи
- Заключительная дезинфекция
  - Специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью
Экстренная профилактика иммунобиологическим препаратом
- Бактериофаг сальмонеллезный Лицам, подвергшимся риску заражения
Соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, противоэпидемического режима в ЛПО
- Контроль и оценка соблюдения
  - Проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор
  - Врач-эпидемиолог ЛПО
Противоэпидемические мероприятия Предотвращение внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО
- Выделение в отделениях неинфекционного профиля
  - Диагностические палаты (боксы)
  - Госпитализация пациентов с неустойчивым стулом
- Обследование пациентов при поступлении в стационар
  - Дети до 2-х лет, матери и другие лица, госпитализированные по уходу за пациентами
  - Лица, поступающие в стационары психоневрологического профиля
- Обследование лиц при поступлении в специализированные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и детей до 2-х лет при поступлении в дома ребенка
- Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл, лечение и диспансерное наблюдение
- Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл
- Соблюдение установленных требований по проведению профилактической дезинфекции, гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала, дезинсекции и дератизации
- Контроль
  - За полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез
  - За организацией питания и качества пищи в соответствии с нормативно-методическими документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста
  - За работой приточно-вытяжной вентиляции, состоянием подвалов и чердаков
  - За соблюдением ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу
- При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий
  - На 15 дней
  - Не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания
  - С работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания
Однократное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла
- В течение этих 15-ти дней
- При отрицательном результате
  - Лица допускаются к основной работе
- При положительном
  - Исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней
- При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев
  - Отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года
  - По истечении этого срока 3-кратное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и однократное желчи на микроорганизмы рода сальмонелла с интервалом 1-2 дня
- При получении хотя бы одного положительного результата
  - Хронические бактерионосители
  - Отстраняются от работы, где могут представлять эпидемическую опасность
Работников отдельных профессий, производств и организаций, взрослых и детей, пребывающих в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов
- Допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому
  - Справка врача о выздоровлении
  - Наличие отрицательного результата лабораторного обследования

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов Амбулаторное лечение с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний
- Со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания
- Обезвоживание III-IV степени
- Генерализация осложнений
- По эпидемиологическим показаниям
Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления
Выписка из инфекционного отделения
- По клиническим и лабораторным показаниям
- Положительная динамика
  - Отсутствие жалоб, клинических симптомов
  - Нормализация характера стула
  - Отрицательные бактериологические анализы кала

Медицинская помощь оказывается в виде
- ПМСП
- Скорая, в том числе скорая специализированная МП
- Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
Медицинская помощь оказывается
- Амбулаторно
- Стационарно
ПМСП
- Первичная доврачебная МСП
- Первичная врачебная МСП
- Первичная специализированная МСП
ПМСП
- В амбулаторных условиях
Первичная доврачебная СМП
- В амбулаторных условиях
  - ФАП
  - Родильные дома
  - Учреждения начального и СПО
Первичная врачебная МСП в амбулаторных условиях
- Врач-терапевт участковый
- Врач общей практики
Первичная специализированная ПСМ осуществляется
- Врач-инфекционист
Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
- Врач-инфекционист Профилактика, диагностика, лечение
Лечение осуществляется
- Стационар (по направлению)
  - Врач-терапевт участковый
  - Врач-инфекционист
  - Врач общей практики (семейный врач)

Дополнительная информация

Отрицательно влияют на исход заболевания
- Позднее обращение и позднее поступление в стационар
- Наличие специфических осложнений
  - ТИШ
  - ДВС-синдром
  - Дегидратационный шок
- Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза
  - ВИЧ-инфекция
  - Онкопатология

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1. Этап постановки диагноза
1	Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар	Да/Нет
2	Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 30 минут от момента поступления в стационар пациентам с наличием неотложных состояний для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)	Да/Нет
3	Выполнен осмотр врачом-хирургом пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений к переводу в хирургическое отделение	Да/Нет
4	Выполнен общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов	Да/Нет
5	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	Да/Нет
6	Выполнен пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) аспартатаминотрансферазы (АСАТ) в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови)	Да/Нет
7	Выполнено пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН крови, рСО2, стандартный бикарбонат плазмы крови, буферные основания капиллярной крови)	Да/Нет
8	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) при тяжелых и осложненных формах заболевания	Да/Нет
9	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты — рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), паратифа A (Salmonella Paratyphi 5 С 34 A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), иммунохроматографическое экспрессисследование кала на сальмонеллу (Salmonella spp.)	Да/Нет
10	Выполнено пациентам с тяжелым течением и подозрением на генерализацию инфекции микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева	Да/Нет
11	Выполнено при возможности лаборатории молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), определение ДНК микроорганизмов рода сальмонелла (Salmonella spp.) в образцах фекалий методом ПЦР	Да/Нет
12	Выполнена ректороманоскопия и/или колоноскопия у пациентов с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии длительной диареи инвазивного типа	Да/Нет
2. Этап лечения
13	Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (производные нитрофурана, фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения)	Да/Нет
14	Проведена регидратационная терапия пациентам с признаками дегидратации	Да/Нет
15	Своевременно диагностированы (в течение 10 мин) и достигнута стабилизация состояния (6-8 часов) при ТИШ, дегидратационном шоке	Да/Нет
16	Достигнута к моменту выписки из стационара положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула, отрицательные бактериологические анализы кала	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026