Главная / Категории / Инфекционные болезни / Сальмонеллез у взрослых
Сальмонеллез у взрослых
search
search
0/0
Предыдущий
Следующий
Очистить
Предыдущий
Следующий
0/0
Очистить
Определение
  • Сальмонеллез — острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития в редких случаях генерализованных форм Тифоподобной, септицемической и септикопиемической
Этиология и патогенез
  • Возбудители сальмонеллеза —  семейство Enterobacteriaceae роду Salmonella, который включает 2 вида:
    • Salmonella enterica
    • Salmonella bongori
  • Практическое значение имеют 10–15 серотипов, которые обусловливают до 90% заболеваемости в мире S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum.
  • Клинические проявления, вызванные различными сероварами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции
  • Сальмонеллы:
    • Грам (-) палочки 0,7-1,5х2-5 мкм, имеют от 8 до 20 жгутиков, подвижны
    • Спор не образуют
    • Факультативные анаэробы Хорошо растут на питательных средах при температуре от +6 до +46° С (оптимум роста +37° С, при рН составляет 7,2-7,4)
    • Длительно сохраняются в окружающей среде, низкую температуру переносят в течение нескольких месяцев
    • При 60°С погибают через 20-30 минут, при 100°С — мгновенно
    • Могут сохранятся:
      • На белье  —  14-80 дней
      • В испражнениях до 30 дней
      • В  высушенных фекалиях – до 4-х лет
      • В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – до 4-5 месяцев
      • В пыли – до 6 месяцев.
      • В  замороженном мясе — до 3-6 мес., в замороженных тушках птиц — до 1 года, в колбасах, сосисках — до 2-3 мес., в сливочном масле, сыре, яичном порошке — 9-12 мес., но и размножаются
    • Способны  быстро вырабатывать резистентность ко многим противомикробным препаратам
  • Основным местом развития патологического процесса —  желудочно-кишечный тракт, чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника
    • При генерализованной форме характерно поражение других органов и систем  — печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы, кости
    • При хронических формах сальмонеллеза на фоне первичного иммунодефицита при гистологическом исследовании паренхиматозных органов выявляют:
      • Гиперплазию лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности
      • В слизистой ЖКТ   изменения от катаральных, эрозивных до язвенных и язвенно-некротических характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов тонкой кишки
      • В собственной пластинке — гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
    • При генерализованных формах развиваются дистрофические изменения в почках, надпочечниках, в миокарде
  • Факторы патогенности — способность :
    • Адгезии
    • Инвазии
    • персистенции в цитоплазме клеток
    • Бактериемии
    • Токсинообразованию

 

Патогенез

  • За жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам
  • Проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника
  • далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4 – обуславливают проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз
  • Фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции
  • Часть бактерий  быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки
  • Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально — гистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления
  • При гибели сальмонелл высвобождается  эндотоксины
    • Неспецифические реакции макроорганизма: лихорадка, рвота, боли в живота, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д
    •  В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов  —  «острова патогенности» -SРI-5.
      • Секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий (3-6 месяцев), сероспецифический

Эпидемиология
  • Являются одной из основных причин ОКИ  как развивающихся, так и развитых стран, за короткое время в мире заболеваемость увеличилась в 6-10 раз
  • В большинстве стран сальмонеллы занимают первое — второе место в структуре инвазивных диарей
  • В настоящее время в России отмечается рост заболеваемости сальмонеллезами за последний год на 2,7%:
    • В 2015 году заболеваемость составила 25,39 на 100 000 тыс. населения
    • В 2016г. – 26,08 на 100 000 тыс. населения, а у детей в возрасте до 14 лет в 2016 году – 70,99 на 100 тыс.,
    • На всей территории РФ преобладает S. enteritidis (S. enterica) (до 80%)
    • Заболевание встречается во всех возрастных группах, но в большей степени сальмонеллезу подвержены дети дошкольного и школьного возраста

 

  • Заболеваемостьносит спорадический характер
  • Также регистрируются:
    • Крупные пищевые, реже водные вспышки
    • Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения, отделения для детей раннего возраста
    • Вспышки в закрытых учреждениях Дома престарелых, психоневрологические интернаты
  • Наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом характерна для детей раннего и дошкольного возраста. Источником инфекции при сальмонеллезе являются животные и человек (больные и бактерионосители), причем большую опасность представляют животные бактериовыделители —  инфицирующая доза 105-108
  • Заболеваемость  регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осеннее время.
  • Основной путь распространения инфекции:
    • Пищевой Причем ведущим фактором передачи является инфицированные продукты птицеводства: мясо кур, индеек, водоплавающих птиц и яйца, меньшую эпидемиологическую значимость имеют свинина, говядина
    • Реже инфекция передается:
      • Водным
      • Контактно-бытовым путем  Характерена для госпитальных штаммов сальмонелл, несущих множественные плазмиды антибиотикорезистентности: на первом месте — S. typhimurium

 

МКБ
  • A02 – Другие сальмонеллезные инфекции:
  • А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
  • A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
  • A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
  • A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
  • A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Классификация

Клиническая классификация:

  • Гастроинтестинальная форма:
    • Гастритический вариант
    • Гастроэнтеритический вариант
    • Гастроэнтероколитический вариант
  • Генерализованная форма:
    • Тифоподобный вариант
    • Септикопиемический вариант
  • Бактериовыделение: 
    • Острое
    • Хронической
    • Транзиторное
Клиническая картина

Инкубационный период  —  длится от 6 ч до 3 суток (чаще 12-24 ч)

Гастритический  вариант —  заболевание продолжается 2-3 дня

  • Острое начало
  • Повторная рвота
  • Боль в эпигастрии
  • Синдром интоксикации выражен слабо

 

Гастроэнтеритический вариант

  • Начинается остро, с симптомов интоксикации:
    • Повышения температуры тела до высоких цифр с первых часов заболевания 38,5-39,5ºС,
    • Головной боли
    • Озноба
    • Схваткообразных  болей в животе
  • Тошнота, рвота, как правило предшествующие диарее
  • Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся обильными, водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины», иногда с примесью слизи
  • Тенезмы и ложные позывы отсутствуют
  • Бледность кожных покровов
  • Язык сухой, обложен налетом
  • Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах
  • Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальное давление снижено
  • Уменьшение выделения мочи
  • Возможны судороги.

 

Гастоэнтероколитический  вариант

  • Клиническая картина та же,  как и при гастроэнтеритическом варианте, но уже на 2-3 день уменьшается объем испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда и крови.
  • При пальпации отмечаются спазм и болезненность сигмовидной кишки
  • Возможны тенезмы

 

Тифоподобный вариант 

  • Температурная кривая принимает постоянный или волнообразный характер
  • Выраженная головная боль, бессоница, головокружение
  • Кожные покровы бледные на 5-7 дней может появится розеолезная сыпь
  • При аускультации могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы
  • Могут наблюдаются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, редко брадикардия.
  • Живот вздут
  • К 5-7 дню наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия
  • Олигоурия

 

Генерализованный септикопиемический вариант

  • Начальные проявления схожи с тифоподобным в дальнейшем состояние пациента ухудшается
  • Колебания температуры становятся неправильными с большими суточными колебаниями, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией
  • Формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени и других органах.
  • Возможен летальный исход

 

После перенесенного сальмонеллеза часть больных становится бактерионосителями

  • Острое бактериовыделение  —  заканчивается в течение 3 месяцев
  • Хроническое  — если оно продолжается более 3-х месяцев
  • При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител

 

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам 

  • Наличие и выраженность синдрома дегидратации
  • Выраженность поражения ЖКТ
  • Выраженность общеинфекционных симптомов
  • Поражение внутренних органов с недостаточностью их функции
  • Развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока

 

Осложнения

  •  Специфические
    • Токсико-инфекционный шок
    • Дегидратационный шок
    • Острая почечная недостаточность
  • Неспецифические
    • Нарушение кровообращения в сосудах (коронарный, мезентериальные, мозговые)
    • Абсцесс
    • Инфекционный психоз
    • Инфекционно-токсическая энцефалопатия
    • Анемия
    • Панкреатит
    • Менингит
    • Миокардит
    • Пневмония
    • Тромбофлебит
    • Холецистит
    • Остеомиелит и др
Диагностика

Критерии установления заболевания или состояния

  • Основывается на основании патогномоничных данных
    • Анамнестических данных Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные продукты) пищевых продуктов или воды за 8–72 ч. до начала заболевания, контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею
    • Жалобах и данных физикального обследования  Острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, боли в животе, чаще спастического характера, локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком. Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами
    • Лабораторных исследований Выделение из клинического материала сальмонеллы определенного серовара
    • Данные инструментальных обследовании не используются для рутинной диагностики
→ Жалобы и анамнез
  • Уточнить употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами  пищевых продуктов, воды  за 8-72 ч до начала заболевания
  • Уточнить контакт с больным имеющий инфекционную диарею
→ Физикальное обследование
  •  Определение:
    • Наличие лихорадки
    • Процента острой потери массы тела
    • Тургора тканей, сухости кожи и слизистых
    • Диуреза с целью выявления признаков дегидратационного шока
    • АД и пульса, их соотношения  — индекс Алговера
    • ЧДД
    • Состояния кожных покровов:  бледность, холодные на ощупь, акроцианоз, объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ
    • Размеров печени и селезенки
    • Характера диареи
→ Лабораторная диагностика
  • ОАК с лейкоцитарной формулой
    • В первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом
    • Может быть повышено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ
  • ОАМ
    • Ввеличение относительной плотности мочи
    • Микропротеинурия
    • Микрогематурия
    • Цилиндрурия
  • Биохимический общетерапевтический: Мочевина; Креатинин; Билирубин; АЛАТ; АСАТ; Электролиты крови  — калий, натрий, хлор, кальций
    • Лабораторные сдвиги:
      • Повышение  креатинина, мочевины,
      • Умеренной гиперферментемией
      • АЛАТ, АСАТ
      • изменением содержания электролитов — калия, натрия, хлора, кальция
  • Кислотно-основного состояния и газов крови  рН крови, рСО2, стандартный бикарбонат плазмы крови, буферные основания капиллярной крови 
    • Как правило характеризуется развитием ацидоза
    • Лабораторные сдвиги характеризуются снижением рН крови, увеличением рСО2, снижением стандартного бикарбоната крови
  • Микробиологическое культуральное исследование  Золотой стандарт диагностики.:
    • Желчи на:
      • Сальмонеллу тифа (Salmonella Typhi)
      • Паратифа A (Salmonella Paratyphi A),
      • паратифа B (Salmonella Paratyphi B)
    • Фекалий/ректального мазка, крови, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.)
    • Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала
  • ПЦР фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики
  • Определение антител в крови:
    • Salmonella enterica в крови,
    • Паратифа A
    • Паратифа B
    • Паратифа C
    • Сальмонела тифа
    • Определение антигенов сальмонелл в фекалиях
    • Выявление специфических антител в периферической крови и их нарастание в динамике с помощью ИФА, РНГА  Определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или  РНГА. Показано при отрицательных результатах бактериологического обследования. Серологическая диагностика имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией
→ Инструментальная диагностика
  • УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, почек
  • КТ и МРТ ОБП  пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости  или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ
  • ЭКГ При подозрении на поражение сердца, при наличии аускультативных изменений
  •  Рентгенограмма ОГК У пациентов с катаральными проявлениями в острый период  или их появлении на фоне проводимой терапии, аускультативных изменениях в легких, при подозрении на пневмонию
  • Для дифференциальной диагностика
    • Эхокардиография  У пациентов с клиническими симптомами  в острый период, аускультативными изменениями в сердце
    • Ректороманоскопии, фиброколоноскопии    При наличии длительной диареи инвазивного типа
    • Нейросонография и  электроэнцефалография При наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
→ Иная диагностика
  • Коагулограмма при тяжелых и осложненных формах заболевания При тяжелом течение возможно развитие ДВС-синдрома
  • Спинномозговая пункция для исключения поражения ЦНС при тяжелых формах сальмонеллеза Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)
  • Исследования уровня белка в спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС
  • Микробиологическое исследование на стерильность для исключения генерализации процесса:
    • Крови
    • Ликвора
    • Мочи
  • Микробиологического исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов инфекции мочевой системы
  • Иммунограмма для исключения первичного/вторичного иммунодефицита при тяжелых формах
  • Исследования крови на маркеры воспалительных заболеваний ЖКТ для исключения неспецифического язвенного колита, болезни Крона
  • Консультация врача анестезиолога-реаниматолога  при наличии неотложных состояний до 30 минут от момента поступления в стационар для определений показаний к переводу в ОРИТ
  • Осмотр врачом-хирургом при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений к переводу в хирургическое отделение
→ Дифференциальная диагностика
  • Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от :
    • Острых кишечных инфекции Кампилобактерии, шигеллы, патогенные эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, калицивируы и т.д
    • Бактериальных пищевых отравлений Стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus 
  • Генерализованные формы  дифференцируют от сепсиса различной этиологии
    • При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.
    • При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит

 

Дифференциальная диагностика сальмоноеллеза  с шигеллезом 

Диф.диагностика с другими заболеваниями

  • Холера
  • Брюшной тиф
  • Ротавирусный гастроэнтерит

 

Глистные инвазии

  • Трихинеллез
    • Эпиданамнез: употребление зараженного личинками трихинелл свиного мяса
    • Клиника:
      • Понос, боли в животе, рвота
      • Высокой температуры тела
      • Через неделю появляются и отечность век
      • Миозиты
    • Диагноз подтверждается:
      • Анализом употребляемой свинины
      • Биопсией пораженных мышц Спустя месяц
      • В анализах крови выраженная эозинофилия
  • Аскаридоз
    • Клиника:
      • Астенизация, нарушение сна
      • Субфебрилитет
      • Потеря аппетита, тошнота
      • При миграции личинок через легкие может появиться одышка, боль в груди, кашель, кровохарканье
      • Аллергические реакции: отек лица, зуд, крапивница
      • В легких могут появляться эозинофильные  летучие инфильтраты
      • У детей боли в животе, повышение температуры тела, астенизация, анемия.
    • Неврологические нарушения
  • Диагностика
    • Яица в кале
    • В анализах — эозинофилия

 

Хирургические заболевания

  • Острый аппендицит
    • Как осложнение возможен при:
      • Иерсиниозах
      • Сальмонеллезе и ПТИ
    • Клиника:
      • Постоянный характер болей в правой подвздошной области
      • Появление или нарастание аппендикулярной симптоматики, повышение температуры тела
    • Лабораторная диагностика
      • Лейкоцитоз
      • УЗИ —  на наличие инфильтрата
    • Дифференциальные критерии:
      • При аппендиците болезнь начинается с болей в животе, затем присоединяются лихорадка, рвота, диарея в отличие от ОКИ
      • Боли имеют постоянный, а не схваткообразный характер, они усиливаются при кашле, ходьбе, перемене положения, в связи с чем пациенты «щадят» живот
      • При ОКИ боли схваткообразные, непостоянные, не связаны с движением, обычно разлитые
      • Независимо от локализации болей при сложных случаях можно использовать УЗИ или КТ ОБП
      • Аппендикулярная симптоматика возможна при ОКИ, но она нестойкая и без тенденции к нарастанию.
      • В аппендиците почти всегда удается при тщательной пальпации обнаружить болевую точку в аппендикулярной области или в других частях живота при атипичной локализации аппендикса
      • Рвота при аппендиците бывает обычно пищей и прекращается после опорожнения желудка
      • Стул при ПТИ в отличие от ОКИ каловый, разжиженный, без патологических примесей
  • Внематочная беременность
    • Клиника
      • Может напоминать ОКИ
      • Имеют значение:
        • Скудность и кратковременность выделений во время последней менструации
        • Положительные тесты на беременность
        • Отсутствие лихорадки и интоксикации
        • Каловый характер стула и отсутствие в нем патологических примесей
        • Болезненности внизу живота,
        • Признаки свободной жидкости в брюшной полости Подтвержденное УЗИ
        • Резкая бледность кожи,
        • Возбуждение, падение АД и тахикардия
        • Признаки сгущения крови Нормальные, а затем сниженные показатели гемоглобина и гематокрита
  • Тромбоэмболические осложнения Инфаркт миокарда, тромботический инфаркт мозга, мезентериальный тромбоз
    • Развиваются обычно у лиц с
      • АКС
      • Церебральными нарушениями,
      • Ишемическим колитом
  • ОНМК в связи с достаточно яркой симптоматикой редко приходится дифференцировать с ОКИ
  • Мезентериалый тромбоз
    • При ОКИ возникает на фоне стихания симптомов
    • Клиника
      • Коликообразные боли в животе
      • Парез кишечника
      • Появление в кале прожилок крови.
      • Диспепсические расстройства и лихорадка возникают позже
  • Острые токсические гастроэнтериты— отравления токсинами, содержащи­мися в продуктах питания растительного и животного происхождения
  • Отравления грибами.
    • Несъедобные грибы Бледная поганка, мухомор и др. содержат мускарин
    • Слезотече­ние, слюнотечение, миоз и потливость
    • Рвота, понос и схват­кообразные боли в животе
    • Спустя 6—24 ч развивается олигурия или анурия.
    • Через 2—3 дня желтуха вследствие повреждения печени
    • В тяжелых случаях развитие комы и смерть без лечения
  • Отравления растениями Многие дикие и садовые растения и кустарники (паслен, некоторые разно­видности бобов, орехов и каштанов и др.) содержат в листьях и плодах токсич­ные вещества. Листья и клубни брюссельской капусты содержат соланин — вещество, ко­торое может у чувствительных к нему людей вызывать приступы тошноты, рвоту, диарею и слабость. Употребление желтых бобов восприимчивыми людьми может вызвать ост­рый гемолиз. Хлебные злаки могут поражаться грибком, содержащим эрготамин.
  • Отравления рыбой и морскими животными
    • Симптомыпоявляются через несколько часов после еды
    • Харак­терны тошнота, рвота и диарея
    • Часто появляются кожный зуд, парестезии, го­ловная боль, боли в мышцах, потеря температурной чувствительности

 

Медикаментозная диарея 

  • Диарею могут вызывать слабительные средства по осмотическому механизуму:
    •  Маннитол
    •  Лактулоза
  • Непосредственным подтверждающим действием на энтероциты препараты с развитием синдрома мальабсорбции и диареи
      • Золота
      • Колхицин
  • Стимулирующим кишечную секрецию
    • Фуросемид
    • Тиазидные диуретики
    • Этанол
  • Повышение как секреции и моторики ЖКТ вызывают
    • Парасимпатомиметики и стимуляторы моторики
      • Пилокарпин Метоклопрамид
    • Антихолинэстеразные средства
      • Неостигмина метилсульфат
    • Ксантины
      • Теофиллин и его комбинированные препараты
      • Кофеин и другие производные ксантина и продукты
    • Эритромицин
  • Противоопухолевые препараты — вызывает повреждение энтероцитов В зависимости от дозы препарата, его типа и длительности применения повреждения могут варьировать от незначительных нарушений функций щеточной каймы энтероцита и (или) ферментной активности до степени язвообразования. Поэтому диарейный синдром при их использовании также варьирует в значительной степени.
    • Метотрескат
    • 6-меркаптопурин
    • Даунорубицин и др.

 

Диарейный синдром при гормональных нарушениях

  • При недостаточности коры надпочечников, при Аддисоновой болезни
    • Сопровождается поносами
    • Пигментации кожи и слизистых Бурая окраска кожных складок, ладоней, коленей, сосков, слизистой рта, в перианальной области, области гениталий
    • Гипотония, слабость, адинамия.
    • Диагноз потверждается снижением уровня 17 – оксикортикостеридов в крови, уменьшением экскреции 17 – оксикортикостеридов и 17 – кетостероидов.
    • Выявляется гиперкалиемия и гипогликемия
  • При недостаточности паращитовых желез.
    •  Операции на щитовидной железе в анамнезе
    • Лечение радиоактивным йодом токсичекого зоба
    • Типичные признаки гипопаратиреоза Тетанический симптомокомплекс, повышение чувствительности к шуму.
    • Вегетативные дисфункции Ощущение жара, потливость, похолодание конечностей, приступы мигрени, ночные поты
    • Эпилептиформные припадки.
    • При гипопаратиреозе  содержание общего кальция в сыворотке крови снижается ниже 2,25 ммоль/л, контцентрация фосфора в крови повышается
  • При тиреотоксикозе.
    • Повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара
    • Тахикардия До 150 и более ударов в минуту
    • Вовышение пульсового давления За счет увеличения систолического и уменьшения диастолического
    • Похудание
    • Диффузное увеличение щитовидной железы. Расширение глазных щелей, дрожание рук
    • Диагноз подтверждается повышением уровня основного обмена и белково-связанного йода
  • Поносы при метастазирующем карциноиде тонкой кишки
    • Поносы не всегда одинаково интенсивные. Многократно повторяющиеся приливы с пурпурным окрашиванием лица, шеи, груди, длящиеся 2–3 минуты
    • Повышенное выделение с мочой оксииндолуксусной кислоты Является продуктом расщепления 5 – гидрокситриптамина
  • Аллергические поносы
  • Возникают после употреблении пищи, к которым у данного человека имеется аллергия.
  • Проявляются другие симптомы аллергии
  • Испражнения имеют слизистый характер  Можно обнаружить эозинофилы и кристаллы Шарко–Лейдена
Лечение

Тактика ведения пациентов с сальмонеллезом:

  • Госпитализация пациентов со средне — тяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания, по эпидемиологическим показаниям
  • Амбулаторное лечение пациентов с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний для госпитализации
  • Постельный или палатный режим в зависимости от тяжести заболевания
  • Учет водного баланса Объема жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь пациента с рвотой, диареей, мочеиспусканием
  •  Щадящая диета — диета назначается в острый период сальмонеллеза при выраженных общих инфекционных и местных симптомах (2–4 дня)
    • Разрешаются:
      • Протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами
      • Различные мясные блюда из нежирных сортов мяса
      • Отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов
      • Подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье
      • Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде

 

→ Консервативное лечение

Этиотропная терапия

 

  • Лечение  назначается после установления клинико-эпидемиологического диагноза
  • АБ терапия проводится с учетом чувствительности Salmonella spp. к антибактериальным препаратам
  • До получения анализов на резистентность — с учетом лекарственной устойчивости штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе —  при необходимости, препараты заменяют Комбинированная АБ терапия у  пациентов с тяжелым, осложненным течением Фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды
  • Длительность курса антибактериальной терапии определяется формой и тяжестью заболевания.

 

Цель терапии:

  • Воздействие на Salmonella spp. с целью снижения их патологического влияния на организм
  • Снижение тяжести течения заболевания
  • Уменьшение риска развития специфических осложнений.
  • Не рекомендована антимикробная терапия при гастроинтестинальном сальмонеллезе, протекающем в легкой форме

 

Рекомендовано:

  • Антибактериальная терапия При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе
    • При развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза
    • при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном
  • Стартовые АБ препараты:
    • Нифуроксазид
    • Фуразолидон
    • Триметоприм/сульфаметоксазол
    • Канамицин
      • Длительность терапии 5–7 дней
  • Препараты резерва:
    • Нетилмицин
    • Цефотаксим
    • Цефтриаксон
    • Цефтазидим
    • Рифампицин
    • Ципрофлоксацин
      • Длительность терапии 7 -14 дней

 

Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии Объем и интенсивность терапии определяется формой, степенью тяжести заболевания, наличия осложнений:

  • Возмещение объема циркулирующей крови
  • Уменьшение интоксикации
  • Профилактика специфических осложнений ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром 
  • Коррекция нарушений водно-электролитного баланса
  • Нормализация функционирования желудочно-кишечного тракта
  • Восстановление нормальной микрофлоры кишечника

Рекомендовано: 

  • Регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапия
  • Оральная регидратация проводится в два этапа:
    • I этап – в первые 6 часов  ликвидируются водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения
    • II этап – поддерживающая оральная регидратация
    • Эффективность оральной регидратации оценивается по  признакам:
      • Уменьшению объема потерь жидкости
      • Снижению скорости потери массы тела
      • Исчезновению  признаков обезвоживания
      • Нормализации диуреза
      • Улучшению общего состояния
  • Парентеральная регидратация
    • При отсутствии эффекта от оральной регидратации
    • При развитии дегидратации II и II–III степени
    • При дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации
    • При развитии неотложных состояний ТИШ, дегидратационный шок, ОПН и др.
  • Коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии рекомендуются введение солевых растворов Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид
  • Своевременно диагностировать ТИШ, дегидратационный шок в течение 10 мин и добиться стабилизации состояния в течение 6–8  часов
  • Адсорбирующие кишечные препараты
    • Длительность применения при:
    • Легкой  и среднетяжелой форме в среднем 3–5  дней
    • При тяжелой форме заболевания до 10-14 дней
  • Противодиарейные микрооганизмы
    • Пробиотики Оказывают антимикробное действие, обусловленное антогонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают цито- и энтеротоксинным действием, повышают ферментативную функцию кишечника
      • Бифидобактерии бифидум
      • Лактобактерии,
      • Сахаромицеты Boulardii и др
      • Курс лечения 10 -28 дней
    • Пребиотики Создают благоприятные условия и стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника
      • Фруктозо-олигосахариды
      • Галакто-олигосахариды
      • Лактулоза
      • Лактитол
      • Назначаются после нормализации стула в период реконвалесценции в течение 10–14  дней
  • Ферменты при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы
  • Противорвотные препараты — агонисты дофаминовых рецепторов
Медицинская реабилитация

Рекомендуется :

  • Начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара  или в периоде ранней реконвалесценции
  • Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия
  • Соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации
  • Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий
  • Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий
Профилактика и диспансерное наблюдение, сроки временно нетрудоспособности

Профилактика

  • Обязательное направление экстренного извещения в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор всем лечебно-профилактическим учреждениям, независимо от формы собственности, выявившим больного или бактерионосителя сальмонеллеза
  • Эпидемиологическое обследование эпидемического очага сальмонеллеза органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора с целью установления границ очага, выявления источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц, а также лиц, подвергшихся риску заражения, определение путей и факторов передачи возбудителя, а также условий, способствовавших возникновению очага
  • Больных, подозрительных на сальмонеллез, изолировать из организованных коллективов
  • Госпитализация выявленных пациентов (пациентов с подозрением на сальмонеллез) сальмонеллезами и бактерионосителей по клиническим и эпидемиологическим показаниям
  • Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллезы в эпидемическом очаге выявленных больных с симптомами, лиц, общавшиеся с больными, работников отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов
  • Лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря и других объектов внешней среды
  • Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных лечебно-профилактических учреждени Длительность наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию
  • Проведение дезинфекции в квартирном очаге
  • Проведение экстренной профилактики бактериофагом лицам, подвергшимся риску заражения
  • В ЛПО соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами профилактики внутрибольничного инфицирования сальмонеллами
  • Противоэпидемических мероприятия для предотвращения внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО

 

Диспансерное наблюдение

  • При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания
  • В течение этих 15-ти дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез
    • При отрицательном результате — лица допускаются к основной работе
    • При положительном — исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней
    • При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года
    • По истечении этого срока проводится 3-кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1 — 2 дня
      • При получении отрицательных результатов — эти лица допускаются к основной работе
      • При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы
  • Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также взрослых и детей, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов, допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез

 

 

Сроки временной нетрудоспособности 

 

Организация медицинской помощи
  • Госпитализация в инфекционное отделение пациентам с сальмонеллезом в случаи:
    • Тяжелого течения
    • Обезвоживания III-IV степени
    • Генерализации осложнений
    • Эпидемиологических показаний
  • Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар
  • Выписка из инфекционного отделения по клиническим и лабораторным показаниям:
    • Достигнута положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула
    • Отрицательные бактериологические анализы кала
  • Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом оказывается в виде:
    • Первичной медико-санитарной помощи
    • Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
    • Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
  • Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом может оказываться в следующих условиях:
    • Амбулаторно
    • Стационарно
  • Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
    • Первичную доврачебную медико-санитарную помощь -в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, учреждениях начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом
    • Первичную врачебную медико-санитарную помощь  — врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики  в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у пациента инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья направляют  пациента на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний
    • Первичную специализированную медико-санитарную помощь -врачом-инфекционистом.
      • Включает в себя:
        • Профилактику
        • Диагностику
        • Лечение заболеваний и состояний
Дополнительная информация
  • Отрицательно влияют на исход заболевания:
    • Позднее обращение и позднее поступление в стационар
    • Наличие специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, дегидратационный шок
    • Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза
Критерии качества медицинской помощи

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации:

  • Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»

Год утверждения: 202

Пересмотр не позднее: 2023

+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» во соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

    Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!