Сальмонеллез у взрослых






Определение
- Сальмонеллез — острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития в редких случаях генерализованных форм Тифоподобной, септицемической и септикопиемической
Этиология и патогенез
- Возбудители сальмонеллеза — семейство Enterobacteriaceae роду Salmonella, который включает 2 вида:
- Salmonella enterica
- Salmonella bongori
- Практическое значение имеют 10–15 серотипов, которые обусловливают до 90% заболеваемости в мире S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum.
- Клинические проявления, вызванные различными сероварами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции
- Сальмонеллы:
- Грам (-) палочки 0,7-1,5х2-5 мкм, имеют от 8 до 20 жгутиков, подвижны
- Спор не образуют
- Факультативные анаэробы Хорошо растут на питательных средах при температуре от +6 до +46° С (оптимум роста +37° С, при рН составляет 7,2-7,4)
- Длительно сохраняются в окружающей среде, низкую температуру переносят в течение нескольких месяцев
- При 60°С погибают через 20-30 минут, при 100°С — мгновенно
- Могут сохранятся:
- На белье — 14-80 дней
- В испражнениях до 30 дней
- В высушенных фекалиях – до 4-х лет
- В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – до 4-5 месяцев
- В пыли – до 6 месяцев.
- В замороженном мясе — до 3-6 мес., в замороженных тушках птиц — до 1 года, в колбасах, сосисках — до 2-3 мес., в сливочном масле, сыре, яичном порошке — 9-12 мес., но и размножаются
- Способны быстро вырабатывать резистентность ко многим противомикробным препаратам
- Основным местом развития патологического процесса — желудочно-кишечный тракт, чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника
- При генерализованной форме характерно поражение других органов и систем — печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы, кости
- При хронических формах сальмонеллеза на фоне первичного иммунодефицита при гистологическом исследовании паренхиматозных органов выявляют:
- Гиперплазию лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности
- В слизистой ЖКТ изменения от катаральных, эрозивных до язвенных и язвенно-некротических характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов тонкой кишки
- В собственной пластинке — гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация
- При генерализованных формах развиваются дистрофические изменения в почках, надпочечниках, в миокарде
- Факторы патогенности — способность :
- Адгезии
- Инвазии
- персистенции в цитоплазме клеток
- Бактериемии
- Токсинообразованию
Патогенез
- За жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам
- Проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника
- далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4 – обуславливают проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз
- Фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции
- Часть бактерий быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки
- Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально — гистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления
- При гибели сальмонелл высвобождается эндотоксины
- Неспецифические реакции макроорганизма: лихорадка, рвота, боли в живота, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д
- В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов — «острова патогенности» -SРI-5.
- Секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи
Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий (3-6 месяцев), сероспецифический
Эпидемиология
- Являются одной из основных причин ОКИ как развивающихся, так и развитых стран, за короткое время в мире заболеваемость увеличилась в 6-10 раз
- В большинстве стран сальмонеллы занимают первое — второе место в структуре инвазивных диарей
- В настоящее время в России отмечается рост заболеваемости сальмонеллезами за последний год на 2,7%:
- В 2015 году заболеваемость составила 25,39 на 100 000 тыс. населения
- В 2016г. – 26,08 на 100 000 тыс. населения, а у детей в возрасте до 14 лет в 2016 году – 70,99 на 100 тыс.,
- На всей территории РФ преобладает S. enteritidis (S. enterica) (до 80%)
- Заболевание встречается во всех возрастных группах, но в большей степени сальмонеллезу подвержены дети дошкольного и школьного возраста
- Заболеваемостьносит спорадический характер
- Также регистрируются:
- Крупные пищевые, реже водные вспышки
- Очаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения, отделения для детей раннего возраста
- Вспышки в закрытых учреждениях Дома престарелых, психоневрологические интернаты
- Наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом характерна для детей раннего и дошкольного возраста. Источником инфекции при сальмонеллезе являются животные и человек (больные и бактерионосители), причем большую опасность представляют животные бактериовыделители — инфицирующая доза 105-108
- Заболеваемость регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осеннее время.
- Основной путь распространения инфекции:
- Пищевой Причем ведущим фактором передачи является инфицированные продукты птицеводства: мясо кур, индеек, водоплавающих птиц и яйца, меньшую эпидемиологическую значимость имеют свинина, говядина
- Реже инфекция передается:
- Водным
- Контактно-бытовым путем Характерена для госпитальных штаммов сальмонелл, несущих множественные плазмиды антибиотикорезистентности: на первом месте — S. typhimurium
МКБ
- A02 – Другие сальмонеллезные инфекции:
- А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
- A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
- A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
- A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
- A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Классификация
Клиническая классификация:
- Гастроинтестинальная форма:
- Гастритический вариант
- Гастроэнтеритический вариант
- Гастроэнтероколитический вариант
- Генерализованная форма:
- Тифоподобный вариант
- Септикопиемический вариант
- Бактериовыделение:
- Острое
- Хронической
- Транзиторное
Клиническая картина
Инкубационный период — длится от 6 ч до 3 суток (чаще 12-24 ч)
Гастритический вариант — заболевание продолжается 2-3 дня
- Острое начало
- Повторная рвота
- Боль в эпигастрии
- Синдром интоксикации выражен слабо
Гастроэнтеритический вариант
- Начинается остро, с симптомов интоксикации:
- Повышения температуры тела до высоких цифр с первых часов заболевания 38,5-39,5ºС,
- Головной боли
- Озноба
- Схваткообразных болей в животе
- Тошнота, рвота, как правило предшествующие диарее
- Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся обильными, водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины», иногда с примесью слизи
- Тенезмы и ложные позывы отсутствуют
- Бледность кожных покровов
- Язык сухой, обложен налетом
- Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах
- Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальное давление снижено
- Уменьшение выделения мочи
- Возможны судороги.
Гастоэнтероколитический вариант
- Клиническая картина та же, как и при гастроэнтеритическом варианте, но уже на 2-3 день уменьшается объем испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда и крови.
- При пальпации отмечаются спазм и болезненность сигмовидной кишки
- Возможны тенезмы
Тифоподобный вариант
- Температурная кривая принимает постоянный или волнообразный характер
- Выраженная головная боль, бессоница, головокружение
- Кожные покровы бледные на 5-7 дней может появится розеолезная сыпь
- При аускультации могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы
- Могут наблюдаются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, редко брадикардия.
- Живот вздут
- К 5-7 дню наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия
- Олигоурия
Генерализованный септикопиемический вариант
- Начальные проявления схожи с тифоподобным в дальнейшем состояние пациента ухудшается
- Колебания температуры становятся неправильными с большими суточными колебаниями, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией
- Формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени и других органах.
- Возможен летальный исход
После перенесенного сальмонеллеза часть больных становится бактерионосителями
- Острое бактериовыделение — заканчивается в течение 3 месяцев
- Хроническое — если оно продолжается более 3-х месяцев
- При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
- Наличие и выраженность синдрома дегидратации
- Выраженность поражения ЖКТ
- Выраженность общеинфекционных симптомов
- Поражение внутренних органов с недостаточностью их функции
- Развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока
Осложнения
- Специфические
- Токсико-инфекционный шок
- Дегидратационный шок
- Острая почечная недостаточность
- Неспецифические
- Нарушение кровообращения в сосудах (коронарный, мезентериальные, мозговые)
- Абсцесс
- Инфекционный психоз
- Инфекционно-токсическая энцефалопатия
- Анемия
- Панкреатит
- Менингит
- Миокардит
- Пневмония
- Тромбофлебит
- Холецистит
- Остеомиелит и др
Диагностика
Критерии установления заболевания или состояния
- Основывается на основании патогномоничных данных
-
- Анамнестических данных Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные продукты) пищевых продуктов или воды за 8–72 ч. до начала заболевания, контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею
- Жалобах и данных физикального обследования Острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, боли в животе, чаще спастического характера, локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком. Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами
- Лабораторных исследований Выделение из клинического материала сальмонеллы определенного серовара
- Данные инструментальных обследовании не используются для рутинной диагностики
→ Жалобы и анамнез
- Уточнить употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами пищевых продуктов, воды за 8-72 ч до начала заболевания
- Уточнить контакт с больным имеющий инфекционную диарею
→ Физикальное обследование
- Определение:
- Наличие лихорадки
- Процента острой потери массы тела
- Тургора тканей, сухости кожи и слизистых
- Диуреза с целью выявления признаков дегидратационного шока
- АД и пульса, их соотношения — индекс Алговера
- ЧДД
- Состояния кожных покровов: бледность, холодные на ощупь, акроцианоз, объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ
- Размеров печени и селезенки
- Характера диареи
→ Лабораторная диагностика
- ОАК с лейкоцитарной формулой
- В первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом
- Может быть повышено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ
- ОАМ
- Ввеличение относительной плотности мочи
- Микропротеинурия
- Микрогематурия
- Цилиндрурия
- Биохимический общетерапевтический: Мочевина; Креатинин; Билирубин; АЛАТ; АСАТ; Электролиты крови — калий, натрий, хлор, кальций
-
- Лабораторные сдвиги:
- Повышение креатинина, мочевины,
- Умеренной гиперферментемией
- АЛАТ, АСАТ
- изменением содержания электролитов — калия, натрия, хлора, кальция
- Лабораторные сдвиги:
- Кислотно-основного состояния и газов крови рН крови, рСО2, стандартный бикарбонат плазмы крови, буферные основания капиллярной крови
- Как правило характеризуется развитием ацидоза
- Лабораторные сдвиги характеризуются снижением рН крови, увеличением рСО2, снижением стандартного бикарбоната крови
- Микробиологическое культуральное исследование Золотой стандарт диагностики.:
- Желчи на:
- Сальмонеллу тифа (Salmonella Typhi)
- Паратифа A (Salmonella Paratyphi A),
- паратифа B (Salmonella Paratyphi B)
- Фекалий/ректального мазка, крови, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.)
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала
- Желчи на:
- ПЦР фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.) Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики
- Определение антител в крови:
- Salmonella enterica в крови,
- Паратифа A
- Паратифа B
- Паратифа C
- Сальмонела тифа
- Определение антигенов сальмонелл в фекалиях
- Выявление специфических антител в периферической крови и их нарастание в динамике с помощью ИФА, РНГА Определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или РНГА. Показано при отрицательных результатах бактериологического обследования. Серологическая диагностика имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией
→ Инструментальная диагностика
- УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, почек
- КТ и МРТ ОБП пациентам с неясными очаговыми изменениями в брюшной полости или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ
- ЭКГ При подозрении на поражение сердца, при наличии аускультативных изменений
- Рентгенограмма ОГК У пациентов с катаральными проявлениями в острый период или их появлении на фоне проводимой терапии, аускультативных изменениях в легких, при подозрении на пневмонию
- Для дифференциальной диагностика
- Эхокардиография У пациентов с клиническими симптомами в острый период, аускультативными изменениями в сердце
- Ректороманоскопии, фиброколоноскопии При наличии длительной диареи инвазивного типа
- Нейросонография и электроэнцефалография При наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
→ Иная диагностика
- Коагулограмма при тяжелых и осложненных формах заболевания При тяжелом течение возможно развитие ДВС-синдрома
- Спинномозговая пункция для исключения поражения ЦНС при тяжелых формах сальмонеллеза Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)
- Исследования уровня белка в спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС
- Микробиологическое исследование на стерильность для исключения генерализации процесса:
- Крови
- Ликвора
- Мочи
- Микробиологического исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов инфекции мочевой системы
- Иммунограмма для исключения первичного/вторичного иммунодефицита при тяжелых формах
- Исследования крови на маркеры воспалительных заболеваний ЖКТ для исключения неспецифического язвенного колита, болезни Крона
- Консультация врача анестезиолога-реаниматолога при наличии неотложных состояний до 30 минут от момента поступления в стационар для определений показаний к переводу в ОРИТ
- Осмотр врачом-хирургом при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений к переводу в хирургическое отделение
→ Дифференциальная диагностика
- Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от :
- Острых кишечных инфекции Кампилобактерии, шигеллы, патогенные эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, калицивируы и т.д
- Бактериальных пищевых отравлений Стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus
- Генерализованные формы дифференцируют от сепсиса различной этиологии
- При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.
- При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит
Дифференциальная диагностика сальмоноеллеза с шигеллезом
Диф.диагностика с другими заболеваниями
Глистные инвазии
- Трихинеллез
- Эпиданамнез: употребление зараженного личинками трихинелл свиного мяса
- Клиника:
- Понос, боли в животе, рвота
- Высокой температуры тела
- Через неделю появляются и отечность век
- Миозиты
- Диагноз подтверждается:
- Анализом употребляемой свинины
- Биопсией пораженных мышц Спустя месяц
- В анализах крови выраженная эозинофилия
- Аскаридоз
- Клиника:
- Астенизация, нарушение сна
- Субфебрилитет
- Потеря аппетита, тошнота
- При миграции личинок через легкие может появиться одышка, боль в груди, кашель, кровохарканье
- Аллергические реакции: отек лица, зуд, крапивница
- В легких могут появляться эозинофильные летучие инфильтраты
- У детей боли в животе, повышение температуры тела, астенизация, анемия.
- Неврологические нарушения
- Клиника:
- Диагностика
- Яица в кале
- В анализах — эозинофилия
Хирургические заболевания
- Острый аппендицит
- Как осложнение возможен при:
- Иерсиниозах
- Сальмонеллезе и ПТИ
- Клиника:
- Постоянный характер болей в правой подвздошной области
- Появление или нарастание аппендикулярной симптоматики, повышение температуры тела
- Лабораторная диагностика
- Лейкоцитоз
- УЗИ — на наличие инфильтрата
- Дифференциальные критерии:
- При аппендиците болезнь начинается с болей в животе, затем присоединяются лихорадка, рвота, диарея в отличие от ОКИ
- Боли имеют постоянный, а не схваткообразный характер, они усиливаются при кашле, ходьбе, перемене положения, в связи с чем пациенты «щадят» живот
- При ОКИ боли схваткообразные, непостоянные, не связаны с движением, обычно разлитые
- Независимо от локализации болей при сложных случаях можно использовать УЗИ или КТ ОБП
- Аппендикулярная симптоматика возможна при ОКИ, но она нестойкая и без тенденции к нарастанию.
- В аппендиците почти всегда удается при тщательной пальпации обнаружить болевую точку в аппендикулярной области или в других частях живота при атипичной локализации аппендикса
- Рвота при аппендиците бывает обычно пищей и прекращается после опорожнения желудка
- Стул при ПТИ в отличие от ОКИ каловый, разжиженный, без патологических примесей
- Как осложнение возможен при:
- Внематочная беременность
- Клиника
- Может напоминать ОКИ
- Имеют значение:
- Скудность и кратковременность выделений во время последней менструации
- Положительные тесты на беременность
- Отсутствие лихорадки и интоксикации
- Каловый характер стула и отсутствие в нем патологических примесей
- Болезненности внизу живота,
- Признаки свободной жидкости в брюшной полости Подтвержденное УЗИ
- Резкая бледность кожи,
- Возбуждение, падение АД и тахикардия
- Признаки сгущения крови Нормальные, а затем сниженные показатели гемоглобина и гематокрита
- Клиника
- Тромбоэмболические осложнения Инфаркт миокарда, тромботический инфаркт мозга, мезентериальный тромбоз
- Развиваются обычно у лиц с
- АКС
- Церебральными нарушениями,
- Ишемическим колитом
- Развиваются обычно у лиц с
- ОНМК в связи с достаточно яркой симптоматикой редко приходится дифференцировать с ОКИ
- Мезентериалый тромбоз
- При ОКИ возникает на фоне стихания симптомов
- Клиника
- Коликообразные боли в животе
- Парез кишечника
- Появление в кале прожилок крови.
- Диспепсические расстройства и лихорадка возникают позже
- Острые токсические гастроэнтериты— отравления токсинами, содержащимися в продуктах питания растительного и животного происхождения
- Отравления грибами.
- Несъедобные грибы Бледная поганка, мухомор и др. содержат мускарин
- Слезотечение, слюнотечение, миоз и потливость
- Рвота, понос и схваткообразные боли в животе
- Спустя 6—24 ч развивается олигурия или анурия.
- Через 2—3 дня желтуха вследствие повреждения печени
- В тяжелых случаях развитие комы и смерть без лечения
- Отравления растениями Многие дикие и садовые растения и кустарники (паслен, некоторые разновидности бобов, орехов и каштанов и др.) содержат в листьях и плодах токсичные вещества. Листья и клубни брюссельской капусты содержат соланин — вещество, которое может у чувствительных к нему людей вызывать приступы тошноты, рвоту, диарею и слабость. Употребление желтых бобов восприимчивыми людьми может вызвать острый гемолиз. Хлебные злаки могут поражаться грибком, содержащим эрготамин.
- Отравления рыбой и морскими животными
- Симптомыпоявляются через несколько часов после еды
- Характерны тошнота, рвота и диарея
- Часто появляются кожный зуд, парестезии, головная боль, боли в мышцах, потеря температурной чувствительности
Медикаментозная диарея
- Диарею могут вызывать слабительные средства по осмотическому механизуму:
- Маннитол
- Лактулоза
- Непосредственным подтверждающим действием на энтероциты препараты с развитием синдрома мальабсорбции и диареи
-
- Золота
- Колхицин
-
- Стимулирующим кишечную секрецию
- Фуросемид
- Тиазидные диуретики
- Этанол
- Повышение как секреции и моторики ЖКТ вызывают
- Парасимпатомиметики и стимуляторы моторики
- Пилокарпин Метоклопрамид
- Антихолинэстеразные средства
- Неостигмина метилсульфат
- Ксантины
- Теофиллин и его комбинированные препараты
- Кофеин и другие производные ксантина и продукты
- Эритромицин
- Парасимпатомиметики и стимуляторы моторики
- Противоопухолевые препараты — вызывает повреждение энтероцитов В зависимости от дозы препарата, его типа и длительности применения повреждения могут варьировать от незначительных нарушений функций щеточной каймы энтероцита и (или) ферментной активности до степени язвообразования. Поэтому диарейный синдром при их использовании также варьирует в значительной степени.
- Метотрескат
- 6-меркаптопурин
- Даунорубицин и др.
Диарейный синдром при гормональных нарушениях
- При недостаточности коры надпочечников, при Аддисоновой болезни
- Сопровождается поносами
- Пигментации кожи и слизистых Бурая окраска кожных складок, ладоней, коленей, сосков, слизистой рта, в перианальной области, области гениталий
- Гипотония, слабость, адинамия.
- Диагноз потверждается снижением уровня 17 – оксикортикостеридов в крови, уменьшением экскреции 17 – оксикортикостеридов и 17 – кетостероидов.
- Выявляется гиперкалиемия и гипогликемия
- При недостаточности паращитовых желез.
- Операции на щитовидной железе в анамнезе
- Лечение радиоактивным йодом токсичекого зоба
- Типичные признаки гипопаратиреоза Тетанический симптомокомплекс, повышение чувствительности к шуму.
- Вегетативные дисфункции Ощущение жара, потливость, похолодание конечностей, приступы мигрени, ночные поты
- Эпилептиформные припадки.
- При гипопаратиреозе содержание общего кальция в сыворотке крови снижается ниже 2,25 ммоль/л, контцентрация фосфора в крови повышается
- При тиреотоксикозе.
- Повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара
- Тахикардия До 150 и более ударов в минуту
- Вовышение пульсового давления За счет увеличения систолического и уменьшения диастолического
- Похудание
- Диффузное увеличение щитовидной железы. Расширение глазных щелей, дрожание рук
- Диагноз подтверждается повышением уровня основного обмена и белково-связанного йода
- Поносы при метастазирующем карциноиде тонкой кишки
- Поносы не всегда одинаково интенсивные. Многократно повторяющиеся приливы с пурпурным окрашиванием лица, шеи, груди, длящиеся 2–3 минуты
- Повышенное выделение с мочой оксииндолуксусной кислоты Является продуктом расщепления 5 – гидрокситриптамина
- Аллергические поносы
- Возникают после употреблении пищи, к которым у данного человека имеется аллергия.
- Проявляются другие симптомы аллергии
- Испражнения имеют слизистый характер Можно обнаружить эозинофилы и кристаллы Шарко–Лейдена
Лечение
Тактика ведения пациентов с сальмонеллезом:
- Госпитализация пациентов со средне — тяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания, по эпидемиологическим показаниям
- Амбулаторное лечение пациентов с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний для госпитализации
- Постельный или палатный режим в зависимости от тяжести заболевания
- Учет водного баланса Объема жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь пациента с рвотой, диареей, мочеиспусканием
- Щадящая диета — диета назначается в острый период сальмонеллеза при выраженных общих инфекционных и местных симптомах (2–4 дня)
- Разрешаются:
- Протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами
- Различные мясные блюда из нежирных сортов мяса
- Отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов
- Подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье
- Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде
- Разрешаются:
→ Консервативное лечение
Этиотропная терапия
- Лечение назначается после установления клинико-эпидемиологического диагноза
- АБ терапия проводится с учетом чувствительности Salmonella spp. к антибактериальным препаратам
- До получения анализов на резистентность — с учетом лекарственной устойчивости штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе — при необходимости, препараты заменяют Комбинированная АБ терапия у пациентов с тяжелым, осложненным течением Фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды
- Длительность курса антибактериальной терапии определяется формой и тяжестью заболевания.
Цель терапии:
- Воздействие на Salmonella spp. с целью снижения их патологического влияния на организм
- Снижение тяжести течения заболевания
- Уменьшение риска развития специфических осложнений.
- Не рекомендована антимикробная терапия при гастроинтестинальном сальмонеллезе, протекающем в легкой форме
Рекомендовано:
- Антибактериальная терапия При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе
- При развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза
- при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном
- Стартовые АБ препараты:
- Нифуроксазид
- Фуразолидон
- Триметоприм/сульфаметоксазол
- Канамицин
- Длительность терапии 5–7 дней
- Препараты резерва:
- Нетилмицин
- Цефотаксим
- Цефтриаксон
- Цефтазидим
- Рифампицин
- Ципрофлоксацин
- Длительность терапии 7 -14 дней
Патогенетическая терапия
Цель патогенетической терапии Объем и интенсивность терапии определяется формой, степенью тяжести заболевания, наличия осложнений:
- Возмещение объема циркулирующей крови
- Уменьшение интоксикации
- Профилактика специфических осложнений ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром
- Коррекция нарушений водно-электролитного баланса
- Нормализация функционирования желудочно-кишечного тракта
- Восстановление нормальной микрофлоры кишечника
Рекомендовано:
- Регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапия
- Оральная регидратация проводится в два этапа:
- I этап – в первые 6 часов ликвидируются водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения
- II этап – поддерживающая оральная регидратация
- Эффективность оральной регидратации оценивается по признакам:
- Уменьшению объема потерь жидкости
- Снижению скорости потери массы тела
- Исчезновению признаков обезвоживания
- Нормализации диуреза
- Улучшению общего состояния
- Парентеральная регидратация
- При отсутствии эффекта от оральной регидратации
- При развитии дегидратации II и II–III степени
- При дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации
- При развитии неотложных состояний ТИШ, дегидратационный шок, ОПН и др.
- Коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии рекомендуются введение солевых растворов Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид, Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид
- Своевременно диагностировать ТИШ, дегидратационный шок в течение 10 мин и добиться стабилизации состояния в течение 6–8 часов
- Адсорбирующие кишечные препараты
- Длительность применения при:
- Легкой и среднетяжелой форме в среднем 3–5 дней
- При тяжелой форме заболевания до 10-14 дней
- Противодиарейные микрооганизмы
- Пробиотики Оказывают антимикробное действие, обусловленное антогонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают цито- и энтеротоксинным действием, повышают ферментативную функцию кишечника
- Бифидобактерии бифидум
- Лактобактерии,
- Сахаромицеты Boulardii и др
- Курс лечения 10 -28 дней
- Пребиотики Создают благоприятные условия и стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника
- Фруктозо-олигосахариды
- Галакто-олигосахариды
- Лактулоза
- Лактитол
- Назначаются после нормализации стула в период реконвалесценции в течение 10–14 дней
- Пробиотики Оказывают антимикробное действие, обусловленное антогонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обладают цито- и энтеротоксинным действием, повышают ферментативную функцию кишечника
- Ферменты при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы
- Противорвотные препараты — агонисты дофаминовых рецепторов
Медицинская реабилитация
Рекомендуется :
- Начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции
- Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия
- Соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации
- Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий
- Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий
Профилактика и диспансерное наблюдение, сроки временно нетрудоспособности
Профилактика
- Обязательное направление экстренного извещения в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор всем лечебно-профилактическим учреждениям, независимо от формы собственности, выявившим больного или бактерионосителя сальмонеллеза
- Эпидемиологическое обследование эпидемического очага сальмонеллеза органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора с целью установления границ очага, выявления источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц, а также лиц, подвергшихся риску заражения, определение путей и факторов передачи возбудителя, а также условий, способствовавших возникновению очага
- Больных, подозрительных на сальмонеллез, изолировать из организованных коллективов
- Госпитализация выявленных пациентов (пациентов с подозрением на сальмонеллез) сальмонеллезами и бактерионосителей по клиническим и эпидемиологическим показаниям
- Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллезы в эпидемическом очаге выявленных больных с симптомами, лиц, общавшиеся с больными, работников отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов
- Лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря и других объектов внешней среды
- Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных лечебно-профилактических учреждени Длительность наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию
- Проведение дезинфекции в квартирном очаге
- Проведение экстренной профилактики бактериофагом лицам, подвергшимся риску заражения
- В ЛПО соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами профилактики внутрибольничного инфицирования сальмонеллами
- Противоэпидемических мероприятия для предотвращения внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО
Диспансерное наблюдение
- При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания
- В течение этих 15-ти дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез
- При отрицательном результате — лица допускаются к основной работе
- При положительном — исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней
- При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года
- По истечении этого срока проводится 3-кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1 — 2 дня
- При получении отрицательных результатов — эти лица допускаются к основной работе
- При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы
- Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также взрослых и детей, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов, допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез
Сроки временной нетрудоспособности
Организация медицинской помощи
- Госпитализация в инфекционное отделение пациентам с сальмонеллезом в случаи:
- Тяжелого течения
- Обезвоживания III-IV степени
- Генерализации осложнений
- Эпидемиологических показаний
- Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар
- Выписка из инфекционного отделения по клиническим и лабораторным показаниям:
- Достигнута положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула
- Отрицательные бактериологические анализы кала
- Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом оказывается в виде:
- Первичной медико-санитарной помощи
- Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
- Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
- Медицинская помощь пациентам с сальмонеллезом может оказываться в следующих условиях:
- Амбулаторно
- Стационарно
- Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
- Первичную доврачебную медико-санитарную помощь -в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, учреждениях начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом
- Первичную врачебную медико-санитарную помощь — врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у пациента инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья направляют пациента на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний
- Первичную специализированную медико-санитарную помощь -врачом-инфекционистом.
- Включает в себя:
- Профилактику
- Диагностику
- Лечение заболеваний и состояний
- Включает в себя:
Дополнительная информация
- Отрицательно влияют на исход заболевания:
- Позднее обращение и позднее поступление в стационар
- Наличие специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, дегидратационный шок
- Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023