Саркома Капоши

• Саркома Капоши В соответствии с определением ВОЗ 
  • Представляет собой локально агрессивную пролиферацию эндотелия
  • Проявляется кожными изменениями в виде
    • Множественных пятен, бляшек или узелков
  • Может поражать
    • Участки слизистых оболочек
    • Лимфатические узлы
    • Внутренние органы
  • СК всегда ассоциирована с инфекцией HHV8 и представляет собой пример индуцированной вирусом пролиферации сосудов
  • Относится к разделу сосудистых опухолей По классификации ВОЗ 
• Наиболее часто поражаются кожные покровы 
• Могут поражаться слизистые оболочки, лимфатические узлы и внутренние органы, иногда без поражения кожных покровов
• Изменения, затрагивающие головной мозг и кости встречаются редко даже при диссеминированном процессе

• Причина развития саркомы Капоши (СК)
  • Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8, KSHV – Kaposhi sarсoma herpes virus)
    • Подсемейство Gammaherpesvirinae
    • Род Rhadinovirus

• HHV8

• • Обнаруживается в  клетках эндотелия при всех формах заболевания
  • Представляет собой ДНК-вирус, кодирующий латентный ядерный антиген, продукт вирусного гена ORF73
• Ротоглотка является резервуаром наиболее выраженной репликации вируса
  • В слюне находится большое число копий вируса HHV-8
• HHV-8 подразделяют на три варианта (А, В, С) — на основании различий в нуклеотидных последовательностях субсегментов генома
  • А связывают с классической СК и СПИД-ассоциированными поражениями кожи и внутренних органов
  • В и С — с лимфопролиферативными заболеваниями
    • Лимфомами
    • Генерализованными лимфаденопатиями
    • Болезнью Кастлемана
• Экспрессия генов зависит от стадии инфекции – латентной или литической
• Во время латентной инфекции, геном HHV-8 представлен в виде эписомы и экспрессируются продукты 3 вирусных генов:
  • ORF 72
    • Вирусный циклин D, угнетающий апоптоз инфицированных клеток
  • ORF 73 (LANA-1)
    • Способствует распространению и транскрипции вируса в клетках за счет прикрепления ДНК HHV-8 к H1 гистону хроматина
    • Угнетает транскрипционную активность р53
  • К13 (vFLIP)  
    • Защищает клетки, латентно инфицированные HHV-8 от апоптоза путем блокады Fas-рецептора и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами
• Продукт гена ORF 50 (RTA) инициирует литическую фазу жизненного цикла HHV-8
  • После инициации литической репликации, генные продукты производятся в упорядоченной последовательности, типичной для других герпесвирусов человека
  • Установлено, что до 10% вирусов HHV-8, выявляемых в очагах СК, находятся в литической фазе, однако HHV-8 в лимфоцитах периферической крови выявляется, как правило, только у больных с выраженной иммуносупрессией СПИД-ассоциированным и иммуносупрессивным типом заболевания
• При секвенировании была выявлена взаимосвязь между генетическими вариантами HHV8 и по HHV8 передается в основном половым путем
• ДНК HHV8 обнаруживается во всех формах СК (> 95% СК, связанных и не связанных со СПИДом) популяциями пациентов (Европа, Африка, Северная Америка)
• Антитела против ядерных антигенов HHV8 появляются раньше, еще до  клинических проявлений СК и могут быть обнаружены в периферической крови
• Не все инфекции HHV8 приводят к клиническим проявлениям СК, а большинство первичных инфекций протекает бессимптомно
• Не у всех серопозитивных лиц развивается СК
• Наличие инфекции HHV8 необходимо, но недостаточно для развития СК
  • Является результатом комплексного сложного взаимодействия генетических, иммунологических и окружающих факторов

• Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК)
  • Варьирует в различных географических областях
    • От 0,14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин)
    • До 10,5 на 1 млн. мужчин и 2,7 на 1 млн. женщин
• Мужчины болеют в 3-10 раз чаще
• Начало заболевания регистрируется
  • 35-39 лет у мужчин
  • 25-39 лет у женщин
• Большая частота СК наблюдается в странах, расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши)
• В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) –1, частота выявляемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации
  • Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих гомосексуальные отношения и наблюдается у 20% больных СПИДом
• Трансплантационная СК
  • Наблюдается при трансплантации органов
    • Преимущественно при пересадке почки
• Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний

• Пути передачи

• • Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой
    • Риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов
  • Неполовой механизм передачи через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях
  • Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса
  • Также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций
• Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта
• Вирус широко распространен в популяции:
  • Примерно от 1-3% доноров крови в Северной Америке
  • До 70% в регионах Африки, где HHV-8 является эндемичным
  • 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к литическим белкам HHV-8
  • Сывороточные антитела к этому вирусу у здоровых доноров из России обнаруживались в 9,6% случаев
• Распространенность HHV-8 инфекции примерно отражает распространенность СК

• По МКБ-10 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения
• Саркома Капоши (С46, В21.0) 
  • С46.0 – СК кожи
  • С46.1 – СК мягких тканей
  • С46.2 – СК неба
  • С46.3 – СК лимфатических узлов
  • С46.7 – СК других локализаций
  • С46.8 – СК множественных органов
  • С46.9 – СК неуточненной локализации
  • В21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением СК

• Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, опухоли костей и мягких тканей, 5 издание, 2020 год) В соответствии с МКБ-0 морфологический код 9140/3
• • Классическая СК (идиопатическая, спорадическая, европейская)
  • Эндемическая СК (африканская)
  • Эпидемическая СК, ассоциированная со СПИДом
  • СК на фоне иммуносупрессии (ятрогенная, возникающая при проведении иммуносупрессивной терапии, особенно после трансплантации органа)
• Не существует общепринятой классификации по стадиям саркомы Капоши для классического, эндемического и иммуносупрессивного вариантов
• Разделяют 3 клинические ситуации:
  • 1) Локально-распространенная неагрессивная форма
  • 2) Локально-распространенная агрессивная форма
  • 3) Диссеминированная форма СК
• Единственная утвержденная и валидированная система стадирования для СПИД-ассоциированной СК Таблица1
  • Была разработана комитетом по онкологии группы клинических исследований СПИДа еще в эру до появления комбинированной антиретровирусной терапии
  • Включала в себя
    • Измерение степени распространенности болезни (T-tumor – опухоль) как локализованную или диссеминированную формы
    • По состоянию иммунной системы  (I-immunodeficiency – состояние иммунодефицита) – по количеству CD4 клеток – высокое или низкое
    • По наличию или отсутствию симптомов и системных заболеваний  (S-systemic – системные заболевания/ состояния)
  • В эру после появления комбинированной антиретровирусной терапии только T и S необходимо использовать для выявления пациентов с плохим прогнозом

Таблица 1. Классификация стадирования СПИД-ассоциированной СК

СК классическая (идиопатическая)

• Типичная локализация – кожа дистальных отделов нижних конечностей
• Характерно
  • Появление симметричных или ассиметричных пятнистых элементов
  • Синюшно-красного цвета
  • Склонные к периферическому и постепенному вертикальному росту
• В большинстве случаев определяется субъективно — асимптомное течение
• При прогрессии СК, пятнистые элементы последовательно трансформируются в папулезные и бляшечные формы и реже узловые
• Рост новообразований
  • Происходит медленно
  • Без субъективных ощущений
  • Некоторые годами могут оставаться неизменными в размерах
    • Однако также описаны и быстро прогрессирующие формы
• Появление болей может быть через 2-10 лет
• При изъязвлении узлов, их прогрессировании СК сопровождается диссеминацией поражений кожи и редко метастазированием в лимфатические узлы и слизистую ЖКТ

СК эндемическая (африканская)

• Преимущественно поражаются дети и молодые люди
• Характеризуется
  • Более «агрессивным» и молниеносным течением
• Могут беспокоить появление большого числа болезненных подкожных узлов и язв
• Развиваются нарушения внутренних органов

СК, ассоциированная со СПИДом

• Для этой формы характерно как быстрое течение, так и индолентное
  • Зависит от уровня контроля ВИЧ инфекции
• Вначале появляются высыпания на коже головы (носа, век, ушных раковин) и на туловище
• Высыпания вначале безболезненные, далее сопровождаются болью и приводят к нарушению функции органов
• По локализации процесса
  • Встречаются как локализованные, так и диссеминированные формы
• Клиническая картина характеризуется
  • Симптомокомплексом зон поражения – кожные проявления или поражение висцеральных органов или слизистых

СК на фоне иммуносупрессии

• Кожные высыпания имеют ограниченный характер, не беспокоят
• В дальнейшем распространение высыпаний сопровождается образованием узлов и их изъязвлением
  • Что приводит к интенсивной локальной боли и напоминают проявления при СПИД-ассоциированной СК
• Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больны
  • Однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания

Таблица 2. Клинические проявления СК

• Общие комментарии по лечению

• • Методы лечения зависят от
    • Клинической формы заболевания
    • Размера поражений
    • Вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем
    • Состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG
  • Несмотря на доказанную роль онкогенной герпесвирусной инфекции, вызываемой HHV-8, в патогенезе саркомы Капоши, J05AB нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (противогерпетические) не применяют вследствие их низкой эффективности
• При выявлении СК у пациентов, получающих иммунодепрессанты L04A, производить коррекцию дозы и /или схемы иммунодепрессантов 

• Различные виды медицинской реабилитации
  • Значительно ускоряют функциональное восстановление
  • Сокращают сроки пребывания в стационаре после операции
  • Снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями

• Предреабилитация
  • Всем пациентам с саркомой Капоши в целях
    • Ускорения функционального восстановления
    • Сокращения сроков пребывания в стационаре после операции
    • Снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения меланомы
  • Включает
    • Физическую подготовку (ЛФК)
    • Психологическую и нутритивную поддержку
    • Информирование пациентов
  • Целесообразно советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде

• Первый этап реабилитации
  • Мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением
    • Двигательной реабилитации
    • Психологической поддержки
    • Работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии)
  • Предпочтительно раннее начало восстановительного лечения
    • Поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в онкодерматологии
  • Комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции
• Второй этап реабилитации
  • Методики, направленные на мобилизацию рубцов для профилактики формирования грубых рубцовых изменений, в том числе в глубоких слоях мягких тканей:
    • Глубокий медицинский массаж
    • Упражнения на растяжку
    • Ультразвуковую терапию с целью размягчения рубцовых изменений
• Третий этап реабилитации
  • Выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки
    • Улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни
  • Медицинский массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости

• Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики С00-D09 МКБ-10
• Диспансерное наблюдение организуется
  • В центре амбулаторной онкологической помощи
  • В первичном онкологическом кабинете медицинской организации
  • Онкологическом диспансере (онкологической больнице)
  • Иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями
    • На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с саркомой Капоши
    • Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания, ранее выявление 2-х опухолей, а также психосоциальную поддержку пациентов
• Необходимый объем обследования в период наблюдения за пациентами с саркомой Капоши зависит от подтипа СК Таблица 4

Таблица 4. Объем обследования в период наблюдения за пациентами с СК после окончания терапии

• При диссеминированных формах, а также жизнеугрожающих клинических ситуациях (ВИЧ-ассоциированная СК с обширным поражением, формы СК после трансплантации органа)
  • Клинический осмотр и наблюдение
    • Не реже 1 раза в месяц и 1 раза в 3 месяца выполнение КТ всего тела до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация заболевания
• Для классической формы СК с индолентным течением проводить клинический осмотр
  • 1 раз в 6 — 12 месяцев
• Задачей наблюдения является наиболее раннее выявление прогрессирования заболевания в целях раннего начала ХТ или ЛТ, или хирургического лечения в зависимости от выявленной ситуации

• При подозрении на СК врач-дерматовенеролог выполняет
  • Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия)
  • Забор материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи
• При подозрении или выявлении у пациента саркомы Капоши врачи-дерматовенерологи А также врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники 
  • Направляют пациента на консультацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи в
    • Центр амбулаторной онкологической помощи
    • Первичный онкологический кабинет
    • Поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы)
  • Консультация должна быть проведена
    • Не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления
• Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи/первичного онкологического кабинета/поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы) организует
  • Взятие биопсийного (операционного) материала
  • Выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая
    • Распространенность онкологического процесса
    • Стадию заболевания
  • В случае невозможности взятия биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований
    • Пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями
• Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета)
  • Направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями В том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация) 
    • Для уточнения диагноза В случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания
    • Определения тактики лечения
    • В случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
• Срок выполнения патологоанатомических исследований
  • Не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение)
• Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований
  • Не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований Срок, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации
• Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом
  • На основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза За исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным
• При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики: С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10; Онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3
  • Врач-онколог онкологического диспансера или иной медицинской организации, для определения лечебной тактики
    • Организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь
• В сложных клинических случаях для уточнения диагноза врач-онколог организует направление:
  • Цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия
    • В том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой
  • Цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия,
    • В том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой
  • Биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований:
    • В патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)
    • В молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований
• Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим
  • Врачей-онкологов
  • Врача-радиотерапевта
  • Врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы)
    • Медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум)
    • В том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов
• Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями
• С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания
  • Направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз
  • В онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
  • В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента

• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях
  • Оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача
  • В случае, если в реализации программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций
    • Лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации В том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
  • Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи
    • Не должны превышать 7 рабочих дней Сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации 
• При наличии у пациента показаний для проведения медицинской реабилитации
  • Врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых
• При наличии у пациента показаний к санаторно-курортному лечению
  • Врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения
• Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая
  • Порядок взаимодействия медицинских организаций
  • Организаций социального обслуживания и общественных объединений
  • Иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья
• При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи
  • Его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями
    • Для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения

• Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
  • Наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
  • Наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
• Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
  • Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств,  а также проведение эндоскопических исследований при невозможности выполнить их амбулаторно, требуют последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
  • Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
• Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
  • Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
  • Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь
  • В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих
  • Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи
• Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется
  • После предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод

• Известные на сегодняшний день прогностические факторы, используемые для стадирования, приведены в Таблице 5 

Таблица 5. Классификация стадирования СПИД-ассоциированной СК 

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация онкологов России
• Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
• Автономная некоммерческая организация «Восточно-Европейская группа по изучению сарком»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026